2 基本信息
《卵巢癌診療指南（2022年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2022年4月3日《國家衛生健康委辦公廳關於印發腫瘤和血液病相關病種診療指南（2022年版）的通知》（國衛辦醫函〔2022〕104號）印發，要求各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委組織做好實施工作。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發腫瘤和血液病相關病種診療指南（2022年版）的通知
國衛辦醫函〔2022〕104號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步提高腫瘤和血液病診療規範化水平，保障醫療質量安全，維護患者健康權益，我委委託有關單位制修訂了腫瘤和血液病相關病種診療指南。現印發給你們（見附件，可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），請各地衛生健康行政部門組織做好實施工作。
附件：
2.膀胱癌診療指南（2022年版）
5.胰腺癌診治指南（2022年版）
6.腎癌診療指南（2022年版）
7.乳腺癌診療指南（2022年版）
8.子宮內膜癌診療指南（2022年版）
12.甲狀腺癌診療指南（2022版）
13.腦膠質瘤診療指南（2022年版）
16.瀰漫性大B細胞淋巴瘤診療指南（2022年版）
17.骨髓增生異常綜合徵伴原始細胞增多（MDS-EB）診療指南（2022年版）
18.慢性髓性白血病診療指南（2022年版）
19.血友病A診療指南（2022年版）
20.慢性淋巴細胞白血病-小淋巴細胞淋巴瘤診療指南（2022年版）
國家衛生健康委辦公廳
2022年4月3日
4 診療指南全文
4.1 一、概述
在我國，卵巢癌年發病率居女性生殖系統腫瘤第3位，位於子宮頸癌和子宮體惡性腫瘤之後，呈逐年上升的趨勢，而病死率位於女性生殖道惡性腫瘤之首，是嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤。卵巢惡性腫瘤包括多種病理類型，其中最常見的是上皮性癌，約佔卵巢惡性腫瘤的80%，其次是惡性生殖細胞腫瘤和性索間質腫瘤，各約佔10%和5%，本診治指南主要針對卵巢上皮性癌和惡性生殖細胞腫瘤。輸卵管癌和原發腹膜癌發病率低，其生物學行爲與卵巢上皮性癌類似，診治原則可參照卵巢上皮性癌診療指南。對於本指南未涵蓋的臨牀病例，建議主管醫師根據患者情況，給予合理的個體化治療，鼓勵參加臨牀試驗。
4.2 二、診斷技術和應用
4.2.1 （一）篩查方法和高危人羣。
卵巢深處盆腔，卵巢病變處於早期時常無特異臨牀症狀，因出現症狀就診時，70%的患者已處於晚期。因此卵巢癌的早期診斷具有重大意義。可是現有基於普通人羣的研究資料顯示，無論是糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）125、經陰道超聲單獨篩查還是二者聯合，均不能達到滿意的篩查效果。對於普通人羣的篩查方法，還需要進一步的探索。
流行病學統計結果表明普通婦女一生中患卵巢癌的風險僅爲 1%左右。而卵巢癌具有一定的遺傳性和家族聚集特徵，目前已知與卵巢癌相關的遺傳易感基因約有20個，其中以乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibilitygene，BRCA）影響最爲顯著。BRCA1 和BRCA2 胚系突變攜帶者在一生之中發生卵巢癌的累積風險分別達54%和23%，是卵巢癌的高危人羣。對於 BRCA1/2 胚系突變攜帶者，推薦從 30～35 歲起開始定期行盆腔檢查、血CA125 和經陰道超聲的聯合篩查。BRCA1/2 胚系突變的篩查可採外周血或唾液標本通過二代測序的方法進行檢測。這兩個基因突變的檢測，不但有助於確定卵巢癌的高危個體，對於卵巢癌患者兼有預測預後和指導治療藥物選擇的意義（詳見靶向治療部分）。此外，還有林奇綜合徵、利–弗勞梅尼綜合徵家族的女性都是卵巢惡性腫瘤的高危人羣，需要檢測的基因還包括 ATM、RAD51C、RAD51D、MLH1、MSH2、MSH6、PSM2、EPCAM、STK11 等。對於家族史比較明顯但無法判斷屬於哪種遺傳性綜合徵的情況，可考慮行遺傳相關的多基因檢測。檢測結果應諮詢相關醫師，在發病風險、篩查方法以及診斷和治療方面得到相應的指導。
4.2.2 （二）臨牀表現。
4.2.2.1 1.症狀
卵巢上皮癌多見於絕經後女性。由於卵巢深居盆腔，卵巢上皮性癌早期症狀不明顯，往往是非特異性症狀，難以早期診斷，約 2/3 的卵巢上皮性癌患者診斷時已是晚期。晚期時主要因腫塊增大或盆腹腔積液而出現相應症狀，表現爲下腹不適、腹脹、食慾下降等，部分患者表現爲短期內腹圍迅速增大，伴有乏力、消瘦等症狀。也可因腫塊壓迫出現大小便次數增多的症狀。出現胸腔積液者可有氣短、難以平臥等表現。
卵巢惡性生殖細胞腫瘤常見於年輕女性，臨牀表現與上皮癌有所不同，早期即出現症狀，除腹部包塊、腹脹外，常可因腫瘤內出血或壞死感染而出現發熱，或因腫瘤扭轉、腫瘤破裂等而出現急腹症的症狀。約60%～70%的患者就診時屬早期。
4.2.2.2 2.體徵
臨牀查體可發現盆腔包塊、或可捫及子宮直腸陷凹結節。上皮性癌多爲雙側性、囊實性或實性，結節不平感，多與周圍粘連。有淋巴結轉移時可在腹股溝、鎖骨上等部位捫及腫大的淋巴結。惡性生殖細胞腫瘤95%以上爲單側性。合併大量腹水者腹部檢查時移動性濁音陽性。
4.2.3 （三）輔助檢查。
4.2.3.1 1.腫瘤標誌物檢查
血 CA125、人附睾蛋白 4（human epididymis protein4，HE4）是卵巢上皮癌中應用價值最高的腫瘤標誌物，可用於輔助診斷、療效監測和復發監測。
（1）CA125：最爲常用的卵巢癌腫瘤標誌物，尤其是漿液性癌的首選腫瘤標誌物。CA125 的陽性率與腫瘤分期、組織學類型有關，晚期、漿液性癌患者的陽性率顯著高於早期及非漿液性癌患者（早期卵巢癌的陽性率約43.5%～65.7%，晚期卵巢癌的陽性率約84.1%～92.4%）。有研究發現，CA125 在絕經後人羣的應用價值更高，在絕經後人羣中，CA125 診斷卵巢癌的敏感性（79.1%～90.7%）和特異性（79.1%～89.8%）均優於絕經前人羣（敏感性69.8%～87.5%，特異性 63.3%～85.7%）。外科手術或化療後，87%～94%的卵巢癌病例中血CA125 濃度與疾病進程相關性較好，可提示腫瘤的進展或消退。有研究認爲滿意減瘤術後，7 天內 CA125 可下降到最初水平的75%以下。
（2）HE4：HE4 是近 10 餘年來應用於臨牀的腫瘤標誌物，其對卵巢癌的診斷特異性（約90%～95%）高於CA125（76.6%～86.5%）。HE4 水平不受月經週期及絕經狀態的影響，在絕經前人羣中，其診斷卵巢癌的特異性（88.4%～96.8%）優於 CA125（63.3%～85.7%）。
（3）ROMA 指數：ROMA 指數是將CA125 和HE4的血清濃度與患者絕經狀態相結合的一個評估模型，其值取決於 CA125、HE4 的血清濃度、激素和絕經狀態。研究顯示，對於絕經前的患者，ROMA 指數診斷卵巢癌的敏感性平 均 爲 76.0% （ 70.2% ～ 81.0% ），特異性約爲85.1%（80.4%～88.8%），而在絕經後的患者中，其敏感性約爲90.6% （87.4%～93.0%），特異性約爲79.4%（73.7%～84.2%）。
（4）其他：卵巢惡性生殖細胞腫瘤相關的標誌物包括：甲胎蛋白（alpha-fetal protein，AFP），升高可見於卵黃囊瘤、胚胎癌和未成熟畸胎瘤；人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotrophic hormone，β-hCG），升高見於 卵 巢 非 妊 娠 性 絨 毛 膜 癌；神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE），升高見於未成熟畸胎瘤或伴有神經內分泌分化的腫瘤；乳酸脫氫酶（lacticaciddehydrogenase，LDH），升高常見於無性細胞瘤；CA19-9，升高常見於未成熟或成熟畸胎瘤。其他卵巢上皮腫瘤標記物還包括：CA199，升高常見於黏液性卵巢癌或某些交界性腫瘤，或胃腸道轉移性卵巢癌；癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA），升高常見於胃腸道轉移性卵巢癌。
當無法明確卵巢腫瘤性質時，可結合上述多種腫瘤標誌物進行初步判斷與鑑別。
4.2.3.2 2.影像學檢查
卵巢癌的主要影像學檢查方法包括超聲檢查（經陰道或經腹超聲）、CT、MRI 等，可以明確腫瘤形態、侵犯範圍等，有助於定性診斷；如懷疑有鄰近器官受侵和遠處轉移，可相應行胃腸造影檢查、靜脈尿路造影檢查和胸部CT檢查等。綜合應用上述影像學檢查方法，可實現對卵巢癌的術前臨牀分期、術後隨診觀察和治療後療效監測。
（1）超聲檢查：超聲檢查是卵巢癌篩查的首選檢查方法，可明確卵巢有無佔位性病變，判斷腫瘤的良惡性。腫瘤形態學特徵是超聲鑑別卵巢腫瘤良惡性的主要標準。經陰道超聲檢查（transvaginal sonography，TVS）探頭接近卵巢，圖像分辨率高，不受肥胖及腸氣干擾，對卵巢癌的診斷有更高的敏感性和特異性。沒有性生活史的女性可採用經直腸超聲。經腹超聲是陰道超聲的重要補充，比如腫瘤過大，陰道超聲無法獲得整個腫瘤的視野。此外，經腹超聲還可以評估卵巢癌對周圍臟器的侵犯、腹膜後淋巴結轉移及腹腔種植轉移情況，如有無輸尿管擴張、腹水、腹膜種植。
彩色多普勒有助於卵巢腫瘤良惡性的鑑別，同良性腫瘤相比，卵巢惡性腫瘤表現爲更高的峯值流速、更低的血流阻力指數。超聲造影可見觀察腫瘤內部血供情況，特別是與微血管的顯示優於多普勒，有利於鑑別診斷及療效評價，特別是抗血管生成等分子靶向藥物的療效評價。另外可以用超聲微泡對比劑介導靶向藥物及基因治療。超聲用於治療後定期隨訪，廉價、無輻射是其最大的優勢，重點觀察肝脾臟有無轉移、雙腎有無積水、腹膜有無種植、有無腹水、陰道殘端及周圍有無新出現病竈、髂血管旁有無淋巴管囊腫及其進展情況，髂血管旁、腹膜後淋巴結、鎖骨上及腹股溝淋巴結有無轉移。另外老年或病情嚴重患者，需心臟超聲檢測心功能，血管超聲檢測深靜脈血栓等併發症，超聲造影可協助鑑別瘤栓與血栓。超聲介入方面，對於預計難以滿意減瘤或患者體弱難以耐受大手術的患者，可選擇超聲引導下穿刺獲取細胞學或病理學診斷。穿刺部位可選擇盆腔腫瘤、增厚的大網膜、腹膜等部位。另外盆底腹膜增厚明顯者，可經陰道或直腸超聲引導下穿刺活檢。但需要指出的是，對於術前綜合影像評估無明確轉移的孤立性卵巢腫瘤，尤其是可疑早期卵巢癌者，需謹慎選測穿刺活檢，原因是避免因穿刺導致的醫源性腫瘤播散。
（2）腹盆腔 CT：腹盆腔CT 是卵巢癌最常用的檢查方法，可觀察病變內微小脂肪、鈣化，有助於對卵巢生殖細胞來源腫瘤的檢出；CT 掃描速度快，一次屏氣即可同時完成對腹部和盆腔的掃描，對於評價腫瘤的範圍及腹膜轉移有重要價值，可輔助臨牀分期，爲首選檢查方法。在患者沒有對比劑禁忌的情況下應行增強掃描。上皮性卵巢癌原發竈的 CT 影像多表現爲盆腔或下腹部不規則形或分葉狀囊實性腫瘤，囊壁及囊內間隔薄厚不一，可伴結節狀、乳頭狀突起；實性部分形態不規則、密度不均勻，增強掃描呈不均勻強化。腹水及腹膜、網膜轉移在卵巢癌中常見，CT影像上可表現爲網膜區扁平樣、餅狀軟組織腫塊，密度不均，邊緣不規則，界線不清。腹膜轉移表現爲腹腔內、肝、脾、結腸等臟器表面不規則軟組織結節及腫塊等。但CT對於早期卵巢癌、卵巢形態未發生顯著改變者敏感性較低。
（3）盆腔 MRI ：軟組織分辨率高，其多參數、動態增強掃描可顯示病變的組織成分性質和血流動力學特點，對於脂肪、出血等成分的觀察具有優勢，其鑑別卵巢良惡性腫瘤的準確度可達到 83%～91%；MRI 有助於確定盆腔腫塊起源，並輔助 CT 進行卵巢癌的術前分期。卵巢癌原發竈的 MRI 影像特點與 CT 相似，以囊實性腫塊、不規則囊壁及分隔、乳頭結節及不均勻強化爲主要特點，但MRI 掃描範圍有限，且對因運動引起的位移敏感，因此對腹膜轉移和大量腹水患者顯示效果不如CT，可作爲腹盆腔CT的有效補充。盆腔動態增強 MRI 延遲期聯合彌散加權成像可輔助臨牀對患者行腫瘤原發竈減滅術的術前評價；結合臨牀血清腫瘤標誌物 CA125 檢測，可對卵巢癌術後復發進行評價。
（4）單光子發射計算機體層攝影（single photonemission computed tomography，SPECT）：SPECT全身骨顯像有助於卵巢癌骨轉移的診斷，全身骨顯像提示骨可疑轉移時，對可疑部位可增加斷層融合顯像或MRI、CT等檢查進一步驗證。
（5）正電子發射計算機體層成像（positronemissiontomography-computed tomography，PET-CT）：PET-CT是先進的功能影像學檢查手段，能夠反應病竈的代謝狀況，治療前 PET-CT 顯像有助於卵巢癌良惡性的鑑別診斷，有利於發現隱匿的轉移竈，使分期更準確；PET-CT同步增強CT 掃描有利於小病竈的檢出。但PET-CT 價格仍較高，並不推薦爲常規檢查。主要用於常規影像學檢查診斷分期不明確，有可能影響治療方案、治療後評價療效或復發後確定轉移範圍等情況。根據美國國立綜合癌症網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，對於下列情況，如臨牀認爲需要，可推薦使用PET-CT：①盆腔腫物良惡性難以鑑別時；②卵巢上皮來源腫瘤治療結束後隨訪監測；③惡性生殖細胞腫瘤及惡性性索間質腫瘤，隨訪過程中出現典型症狀、體檢發現異常或腫瘤標誌物升高；④I 期2、3 級及Ⅱ～Ⅳ期的未成熟畸胎瘤、任意期別的胚胎性腫瘤、任意期別的卵黃囊瘤和Ⅱ～Ⅳ期的無性細胞瘤化療後的隨訪監測。
4.2.3.3 3.細胞學和組織病理學檢查
大多數卵巢惡性腫瘤合併腹腔或胸腔積液，行腹腔或胸腔積液細胞學檢查可發現癌細胞。組織病理學是診斷的金標準。對於臨牀高度可疑爲晚期卵巢癌的患者，腹腔鏡探查活檢術不但可以獲得組織標本，還可以觀察腹盆腔內腫瘤轉移分佈的情況，評價是否可能實現滿意減瘤手術。
4.2.3.4 4.胃腸鏡檢查
在盆腔腫塊患者中需排除胃腸道原發腫瘤卵巢轉移者，尤其相對年輕，血清 CEA 升高顯著的患者需行胃腸鏡檢查，排除胃腸道轉移性腫瘤。
4.2.3.5 5.腹腔鏡檢查
作爲一種微創性手術，對於部分盆腔包塊、腹水患者需排除盆腔炎性包塊或結核性腹膜炎時，可行腹腔鏡探查活檢，避免不必要的開腹手術。腹盆腔探查還可用於判斷能否實現滿意的減瘤手術（詳見治療部分）。
4.3 三、鑑別診斷
臨牀上發現盆腔包塊時，需與以下疾病相鑑別。
4.3.1 （一）子宮內膜異位症。
此病也可形成盆腔包塊伴血清CA125 升高。但此病常見於育齡期女性，可有繼發性、漸進性痛經、不孕等，血CA125 多爲輕中度升高，查體可伴有盆底、骶韌帶觸痛性結節。
4.3.2 （二）盆腔炎性包塊。
盆腔炎症也可形成囊實性或實性包塊，與卵巢癌相似，多伴有血 CA125 上升。盆腔炎性包塊患者往往有人工流產術、宮內節育器放置或取出、產後感染或盆腔炎等病史。
臨牀主要表現爲發熱、下腹痛等，雙合診檢查觸痛明顯，抗炎治療有效後包塊縮小，CA125 下降。
4.3.3 （三）卵巢良性腫瘤。
良性腫瘤常發生於單側，活動度較好，表面光滑，包膜完整。患者一般狀況較好，CA125 正常或僅輕度升高。影像學多表現爲壁光滑的囊性或實性包塊，一般無明顯腹盆腔積液。
4.3.4 （四）盆腹腔結核。
患者常有結核病史和不孕病史，可有消瘦、低熱、盜汗等症狀。腹膜結核合併腹水時，可合併CA125 升高。有時臨牀難以鑑別，腹水細胞學檢查未能查到惡性腫瘤細胞，難以明確診斷時，可考慮腹腔鏡探查明確診斷。
4.3.5 （五）卵巢轉移性癌。
消化道、乳腺原發腫瘤等可轉移至卵巢。卵巢轉移性腫瘤常表現爲雙側實性或囊實性包塊。胃癌卵巢轉移瘤也稱爲庫肯勃瘤。鑑別診斷主要是通過臨牀病史、影像學、病理及免疫組織化學染色來鑑別。
4.4 四、病理分類和手術病理分期
組織病理組織學檢查是卵巢癌診斷的金標準。卵巢上皮性癌主要病理類型有：漿液性癌（70%～80%），子宮內膜樣癌（10%）、透明細胞癌（10%）、黏液性癌（3%），除此之外，還有其他一些少見病理類型（表1）。其中漿液性 癌 最 常 見 ， 分 爲 低 級 別漿液性癌（low-grade serous carcinoma，LGSC）和高級別漿液性癌（high-grade serouscarcinoma，HGSC ）。在基因水平，LGSC具有高頻的KRAS 和 BRAF 突變，但罕見TP53 突變；HGSC以遺傳學高度不穩定和幾乎所有病例皆有TP53 突變爲特徵。LGSC通常是雙側發生，鏡下有多種結構模式，包括單個細胞和形狀不規則的小細胞巢雜亂地浸潤間質，微乳頭或較少見的大乳頭，外圍分開的透明空隙；不同的浸潤模式通常並存。很多 LGSC 有並存的交界性漿液性腫瘤/非典型增殖性漿液性腫瘤成分。與 HGSC相比，壞死幾乎從未檢測到，砂粒體很常見，核分裂活性很低（通常<3/10HPF）。HGSC通常由實性細胞團塊組成，有裂隙樣腔隙。常有乳頭狀、腺樣和篩狀區域，壞死常見，核大，深染和多形性，常有大的奇異形核或多核。核仁通常明顯，可能很大、嗜酸性。核分裂象很多，常有非典型核分裂象。砂粒體多少不一。卵巢生殖細胞腫瘤主要包括卵黃囊瘤、無性細胞瘤和畸胎瘤三大類，還有一些起源於單胚層的腫瘤（表1）。各種組織學類型的卵巢上皮癌在發病機制、免疫表型、突變基因和預後方面均有所不同（表2）。
病理報告強調規範化和標準化。內容應包括腫瘤大小、生長方式、病理分型、分化程度、脈管癌栓、轉移範圍等，早期癌還需明確卵巢表面或輸卵管漿膜面是否受侵等，還有免疫組化以及分子病理學指標。此外，還可附加與卵巢癌靶向治療、生物學行爲以及判斷預後等相關的分子標誌物的檢測結果，提供臨牀參考。
基於基因組學、蛋白組學和代謝酶學等現代分子生物學新技術的檢查手段的建立和應用，將發現具有更高的特異性和敏感性的分子標誌物，並可能有助於預測腫瘤的治療反應、轉移復發傾向以及判斷預後。
卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發腹膜癌及其他類型卵巢惡性腫瘤採用國際婦產科聯盟（International FederationofGynecology and Obstetrics，FIGO）2013 年修訂的手術病理分期系統（表 3）。
表 3 卵巢上皮癌、輸卵管癌、腹膜癌FIGO 2013 分期FIGO
4.5 五、治療
手術和化療是卵巢惡性腫瘤治療的主要手段。極少數患者可經單純手術而治癒，但絕大部分患者均需手術聯合化療等綜合治療。近年來，隨着藥物治療的進展，越來越多的分子靶向藥物獲批用於卵巢癌的治療。
4.5.1 （一）手術治療。
手術在卵巢惡性腫瘤的初始治療中具有重要意義，手術目的包括切除腫瘤、明確診斷、準確分期、判斷預後和指導治療。
卵巢癌的初次手術包括全面的分期手術及腫瘤細胞減滅術。臨牀判斷爲早期的患者應實施全面分期手術，明確最終分期。臨牀判斷爲中晚期患者應行腫瘤細胞減滅術。如果術前懷疑有惡性腫瘤可能，推薦行開腹手術。近年來有腹腔鏡手術用於早期卵巢癌全面分期手術的報道，但仍有爭議。腹腔鏡在晚期卵巢癌方面的應用主要在於明確診斷，協助判斷能否滿意減瘤。
4.5.1.1 1.全面分期手術
適用於臨牀Ⅰ期的卵巢惡性腫瘤患者。目的在於切除腫瘤，全面手術病理分期，並在此基礎上評價預後、制定化療方案。
手術步驟：
（1）取下腹部縱切口，進入腹腔後，首先取腹水行細胞學檢查。若無腹水，以生理鹽水沖洗腹盆腔，取沖洗液行細胞學檢查。
（2）全面仔細探查腹盆腔內臟器，包括所有壁層腹膜表面。除可疑部位取活檢外，還應對膀胱腹膜返折、子宮直腸陷凹、雙側結腸旁溝腹膜、膈下腹膜（也可使用細胞刮片進行膈下細胞學取樣）進行活檢。原發腫瘤若侷限於卵巢，應仔細檢查包膜是否完整。
（3）切除全子宮和兩側卵巢及輸卵管，於橫結腸下切除大網膜以及任何肉眼可疑的病竈。手術中儘量完整切除腫瘤，避免腫瘤破裂。腫瘤所在側的骨盆漏斗韌帶應行高位結紮以切除。
（4）肉眼可疑闌尾表面或系膜腫瘤受累應行闌尾切除。由於卵巢原發黏液性癌並不常見，所以卵巢黏液性腫瘤患者必須對消化道，包括闌尾進行全面評估，以排除消化道來源的可能。
（5）雙側盆腔淋巴結和腹主動脈旁淋巴結切除，切除腹主動脈旁淋巴結時，上界至少達腸繫膜下動脈水平，爭取達腎靜脈水平。
4.5.1.2 2.保留生育功能手術
如果患者年輕要求保留生育功能，對於ⅠA或ⅠC期卵巢上皮癌、可行單側附件切除+全面分期手術，保留健側附件和子宮。術中需對腫物行冰凍病理診斷及臨牀評估。對於臨牀判斷爲ⅠB 期的患者，可行雙附件切除+全面分期手術，保留子宮。性索間質腫瘤、交界性腫瘤可行單側附件切除+全面分期手術，保留健側附件和子宮。有生育要求的任何期別的惡性生殖細胞腫瘤，如果子宮和對側卵巢正常，都可以保留生育功能。惡性生殖細胞腫瘤患者影像學及術中探查未見淋巴結轉移徵象者可不行盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除術。Ⅰ期透明細胞癌惡性程度高，保留生育功能應謹慎。
凍卵、輔助生殖等技術的發展，使得擬接受雙側卵巢切除手術的卵巢惡性腫瘤患者具有孕育後代的可能。
4.5.1.3 3.腫瘤細胞減滅術
適用於術前或術中評估有卵巢外轉移的中晚期患者。手術目的在於最大程度地切除所有肉眼可見的腫瘤，降低腫瘤負荷，提高化療療效，改善預後。如初診患者經婦科查體及影像學檢查等綜合判斷有可能實現滿意減瘤（殘存腫瘤≤1cm），則可直接手術，稱爲初次腫瘤細胞減滅術。如判斷難以實現滿意減瘤或年老體弱難以耐受手術者，則在取得細胞學或組織學病理診斷後先行新輔助化療2～4個週期，一般不超過 4 週期，經評估化療有效可以滿意減瘤再行手術；或者初次減瘤術後殘存較大腫瘤，經化療2～3個療程後再行手術者稱爲間隔（中間）腫瘤細胞減滅術。
手術步驟：
（3）切除能夠切除的腫大或者可疑受累的淋巴結。如果盆腔外腫瘤病竈≤2cm 者行系統的雙側盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除術，切除範圍同全面分期手術。
（4）闌尾切除的原則同全面分期探查術。
（5）爲實現滿意減瘤術，可根據轉移竈所在部位，切除部分腸管、闌尾、脾臟、膽囊、部分肝臟、部分胃、部分膀胱、胰體尾、輸尿管及剝除膈肌和其他部位腹膜。
4.5.1.4 4.腹腔鏡探查術
（1）放大盆腹腔的解剖結構，更好地在直視下觀察上腹部、肝臟表面、膈肌、子宮膀胱陷凹及子宮直腸陷凹的轉移竈；
（2）無法達到滿意切除的患者中，避免不必要的開腹減瘤手術；
（3）對於不適合手術減瘤的患者，相比剖腹探查，具有創傷小、恢復快，不會推遲患者接受新輔助化療的時間。但腹盆腔探查判斷能否滿意減瘤的標準國內外尚無統一意見，需要進一步研究。另外，腹腔鏡探查的費用較高，且存在潛在的穿刺口轉移的風險，在一定程度上限制其臨牀推廣應用。
4.5.1.5 5.再次減瘤術
對完成初次或間隔減瘤術並接受化療後復發患者進行的再次腫瘤細胞減滅術。手術適應證爲鉑敏感復發患者，即一線化療末次治療結束後至復發的間隔時間大於6個月者，且預計復發病竈可以完全切除，達到無肉眼殘存腫瘤者，可考慮再次腫瘤細胞減滅術。研究顯示，再次腫瘤細胞減滅術和初次腫瘤細胞減滅術有所不同，僅獲R0切除的患者可從再次減瘤術中獲益，因此對於擬行再次減瘤術患者的術前評估十分重要。手術步驟：根據復發竈的部位選擇合適的切口，如爲盆底復發竈可仍選擇下腹部縱切口；如爲部分肝切除，則選擇右側季肋部弧形切口；儘量切除所有肉眼可見的腫瘤，可根據需要切除部分腸管、闌尾、脾臟、膽囊、部分肝臟、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管及剝除膈肌和其他部位腹膜。
4.5.1.6 6.輔助性姑息手術
對接受姑息治療的晚期卵巢癌患者，如有必要可行以下輔助性手術：合併胸腹腔積液者行胸腔或腹腔穿刺引流術；腫瘤壓迫或侵犯輸尿管導致腎盂輸尿管積水時可考慮放置輸尿管支架或腎造瘻術；腫瘤侵犯腸道導致腸穿孔可考慮近端造瘻術；盆底腫瘤壓迫或侵犯直腸導致大便困難或直腸陰道瘻者可考慮結腸造瘻術。
4.5.1.7 7.降低風險輸卵管-卵巢切除術
推薦 BRCA1/2 胚系突變攜帶者在完成生育後接受降低風 險 輸 卵 管 - 卵 巢 切 除術（risk reducing salpingo-oopherectomy，RRSO）。參考國外的資料和指南，對於BRCA1 胚系突變攜帶者，推薦接受RRSO的年齡在35～40歲 。 鑑 於 BRCA2 胚 系 突 變攜帶者卵巢癌發病年齡較BRCA1 胚系突變攜帶者晚 8～10 年，BRCA2 胚系突變攜帶者接受 RRSO 的年齡可推遲至40～45 歲。雙側輸卵管切除術對 BRCA1/2 胚系突變攜帶者的保護作用仍有爭議，而且RRSO 還可降低絕經前女性乳腺癌的發生風險。因此，僅行雙側輸卵管切除應慎重。RRSO 手術有幾點注意事項：可行腹腔鏡下手術；進入腹腔後先行盆腔沖洗液細胞學檢查；切除輸卵管時應自傘端至壁內段完整切除輸卵管；如卵巢或輸卵管與周圍腹膜粘連，切除粘連的腹膜；切除的卵巢和輸卵管應全部取材進行病理評價，以免漏掉隱匿性癌的存在。
4.5.2 （二）化療。
化療是卵巢上皮癌治療的主要手段，在卵巢癌的輔助治療、復發治療中均佔有重要的地位。
4.5.2.1 1.一線化療
經全面分期手術後確定爲ⅠA 或ⅠB 期的低級別漿液性癌或 G1 子宮內膜樣癌患者術後可觀察，ⅠA 或ⅠB期/G2的子宮內膜樣癌患者術後可觀察也可化療。其餘患者都應接受輔助化療，Ⅰ期患者 3～6 個週期化療（I 期HGSC建議化療6週期），Ⅱ～Ⅳ期患者推薦 6 個週期化療，目前沒有證據顯示更多週期的一線化療能夠改善患者的預後。對於滿意減瘤的Ⅱ～Ⅲ期患者可考慮選擇腹腔化療。一線化療包括術後輔助化療和新輔助化療。新輔助化療以紫杉醇聯合卡鉑爲首選，也有研究探討抗血管藥物例如貝伐珠單抗在新輔助治療中的應用，療效尚待確定，需要注意的是術前 4～6 周需停止貝伐珠單抗的應用。術後輔助化療方案爲紫杉類/鉑類或多柔比星脂質體/卡鉑的聯合化療。
4.5.2.1.1 （1）Ⅰ期患者術後可選擇的輔助化療方案：
①紫杉醇 175mg/m2，靜脈滴注3 小時，卡鉑濃度-時間曲線下面積（area under the concentration-time curve，AUC）5～6，靜脈滴注 1 小時，第 1 天，每3 周重複，共3～6個週期。
②卡鉑 AUC 5 聯合多柔比星脂質體30 mg/m2靜脈滴注，每 4 周重複，共 3～6 個週期。
③多西他賽 60～75mg/m2，靜脈滴注1 小時，卡鉑AUC 5～6，靜脈滴注 1 小時，第1 天，每3 周重複，共6個週期。
上述 3 個方案療效相當，但副作用譜不一致，應根據患者不良反應情況選擇恰當的方案。推薦Ⅰ期HGSC患者接受 6 個週期化療。
4.5.2.1.2 （2）Ⅱ～Ⅳ期患者術後可選擇的輔助化療方案：
①紫杉醇 175mg/m2，靜脈滴注3 小時，卡鉑AUC5～6，靜脈滴注 1 小時，第 1 天，每3 周重複，共6 個週期。
②劑量密集方案：紫杉醇80mg/m2 靜脈滴注1小時，第 1、8、15 天，卡鉑 AUC 5～6，靜脈滴注1 小時，第1天，每 3 周重複，共 6 個週期。
③紫杉醇每週 60mg/m2，靜脈滴注1 小時，卡鉑每週AUC 2，靜脈滴注 30 分鐘，共18 周（適用於高齡、體弱難以耐受 3 周化療方案的患者）。
④多西他賽 60～75mg/m2，靜脈滴注1 小時，卡鉑AUC 5～6，靜脈滴注 1 小時，第1 天，每3 周重複，共6個週期。
⑤卡鉑 AUC 5 聯合多柔比星脂質體30 mg/m2靜脈滴注，每 4 周重複，共 6 個週期。
⑥紫杉醇 175mg/m2，靜脈滴注3 小時，卡鉑AUC5～6，靜脈滴注 1 小時，貝伐珠單抗7.5mg/kg，靜脈滴注30～90 分鐘，第 1 天，每 3 周重複，共5～6 個週期，之後貝伐珠單抗單藥繼續維持治療 12 個週期。
⑦紫杉醇 175mg/m2，靜脈滴注3 小時，卡鉑AUC6，靜脈滴注 1 小時，第 1 天。每3 周重複，共6 個週期，貝伐珠單抗 7.5mg/kg，靜脈滴注 30～90 分鐘，每3 個週期重複，化療結束後維持 12 個週期，或從第2 個週期第1 天給予貝伐珠單抗 15mg/kg，靜脈滴注30～90 分鐘，每3 個週期重複，共 22 個週期。
4.5.2.1.3 （3）對於滿意減瘤的Ⅱ～Ⅲ期患者，還可以選擇靜脈/腹腔聯合化療方案：
紫杉醇 135mg/m2，靜脈滴注3小時或24 小時，第 1 天，順鉑 75～100mg/m2腹腔注射，第2天，紫杉醇 60mg/m2腹腔注射，第8 天，每3 周重複，共6個週期。靜脈/腹腔方案白細胞減少、感染、乏力、腎臟毒性、腹痛和神經毒性發生率較高，且程度更嚴重，還伴有導管相關併發症的風險，有相當部分患者無法完成6 個週期靜脈/腹腔聯合化療。因此應注意選擇適合患者接受靜脈/腹腔化療。順鉑腹腔化療前後注意給予水化可預防腎臟毒性。若接受靜脈/腹腔化療患者無法耐受，可轉爲靜脈化療。卵巢生殖細胞腫瘤的化療方案包括博來黴素+依託泊苷+順鉑（bleomycin＋etoposide＋cisplatinum，BEP）、紫杉醇+鉑類、依託泊苷+卡鉑等。推薦的一線化療方案爲BEP，博萊黴素 15mg，第 1～3 天，靜脈滴注（終生劑量不超過400mg），依託泊苷每天 100mg/m2，第1～5 天，順鉑每天20mg/m2，第 1～5 天，靜脈滴注，每3 周重複。除ⅠA/IB期無性細胞瘤、IA 期胚胎性癌或卵黃囊瘤和ⅠA期/G1未成熟畸胎瘤外，其餘患者均需化療。Ⅰ期患者術後化療3～4個週期，Ⅱ期及以上晚期患者，應根據腫瘤殘存情況治療4～6個週期；或化療前血清腫瘤標誌物陽性，則可在標誌物轉陰後，再治療 2～3 個週期。使用博來黴素時應定期行肺功能檢測，因博來黴素可導致肺纖維化。惡性的卵巢性索間質腫瘤可選擇 BEP 方案或紫杉醇聯合卡鉑化療。
4.5.2.2 2.二線化療
卵巢癌復發後或一線化療中進展者採用二線化療。末次化療至復發的時間間隔是影響二線治療效果的主要因素。據此將復發腫瘤分成 2 類：
（1）鉑耐藥復發：腫瘤在鉑類爲基礎的一線治療中無效（鉑類難治型），或化療有效但無化療間隔＜6 個月復發者（鉑耐藥型）；
（2）鉑敏感復發：腫瘤在鉑類爲基礎的一線化療中有效，無化療間隔≥6個月復發者。
對於鉑敏感復發的病例，首先判斷是否適合再次減瘤術，不適合手術或者再次減瘤術後仍需接受含鉑的聯合化療，可選擇的方案包括：卡鉑/紫杉醇3 周方案、卡鉑/多西他賽、卡鉑/吉西他濱、卡鉑/多柔比星脂質體、順鉑/吉西他濱、卡鉑/白蛋白結合型紫杉醇等，有效率爲30%～80%。上述化療方案均可考慮聯合貝伐珠單抗。黏液性癌選擇5-氟尿嘧啶/甲酰四氫葉酸/奧沙利鉑或卡培他濱/奧沙利鉑方案。對於鉑耐藥復發的病例，再次化療效果較差，治療目的應更多考慮患者的生活質量，延長生存期。應鼓勵耐藥復發患者參加臨牀試驗。對鉑耐藥復發者，首選非鉑類單藥（多柔比星脂質體、多西他賽、白蛋白結合型紫杉醇、口服依託泊苷、吉西他濱、紫杉醇周療、拓撲替康）±貝伐珠單抗，有效率 10%～25%。其他可能有效的藥物包括六甲密胺、卡培他濱、異環磷酰胺、伊立替康、奧沙利鉑、培美曲塞和長春瑞濱。
4.5.3 （三）靶向治療。
4.5.3.1 1.多腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制劑
人體內 DNA 損傷修復過程主要有2 種，一種是多腺苷二磷酸核糖聚合酶[poly(ADP-ribose) polymerase，PARP]參與的 DNA 單鏈斷裂後的損傷修復，另一種是BRCA1/2參與的同源重組修復。這兩種修復機制保障遺傳物質複製、細胞分裂等過程的順利進行。這兩種機制中的一種修復過程障礙時，另一種機制可以代償。但另一方面，如果細胞的兩種 DNA 損傷修復能力都受到抑制，則可能促進細胞的凋亡。基於上述理論，在 BRCA1/2 基因突變的腫瘤中存在同源重組修復障礙，應用 PARP 抑制劑後抑制單鏈斷裂的損傷修復，則促進腫瘤細胞凋亡，發揮更強的抗腫瘤作用。目前已經在我國上市的 PARP 抑制劑主要有奧拉帕利、尼拉帕利、氟唑帕利和帕米帕利。奧拉帕利是第一個應用於臨牀的PARP 抑制劑，目前我國獲批適應證包括 BRCA1/2 突變的晚期卵巢癌一線化療有效（完全緩解或部分緩解）後的維持治療、鉑敏感復發卵巢癌化療有效後的維持治療。尼拉帕利是另一種口服PARP 抑制劑，目前該藥在我國獲批的適應症包括卵巢癌一線化療或鉑敏感復發化療達完全緩解或部分緩解後的維持治療，不考慮 BRCA1/2 突變狀態。我國自主研發的PARP抑制劑氟唑帕利已獲批的適應症有兩個，即胚系BRCA1/2突變的二線化療後鉑敏感復發卵巢癌的治療以及鉑敏感復發卵巢癌化療有效後的維持治療。帕米帕利也是我國自主研發的 PARP 抑制劑，目前獲批的適應症爲胚系BRCA1/2突變的既往經二線及以上化療的復發卵巢癌。各種PARP抑制劑常見的不良反應包括貧血、白細胞減少、血小板減少、噁心、嘔吐和疲勞等，臨牀應用中應加以重視，及時發現，及時處理。除尼拉帕利經羧酸酯酶代謝外，其他幾種 PARP 抑制劑均經肝細胞色素酶代謝，應避免與肝細胞色素酶的誘導劑及抑制劑同時服用，應在服藥前告知患者上述注意事項。
4.5.3.2 2.抗血管生成藥物
貝伐珠單抗作爲抗血管生成藥物之一，在卵巢癌的一線治療、鉑敏感復發、鉑耐藥復發的治療中均有價值。貝伐珠單抗在化療期間和化療同步應用，如有效，在化療結束後單藥維持治療。無論在一線治療還是復發治療中，與單純化療相比，化療聯合貝伐珠單抗有助於延長患者的無進展生存時間。貝伐珠單抗還可與奧拉帕利聯合用於BRCA1/2 突變以及 HRD 陽性卵巢癌患者一線化療+貝伐珠單抗治療有效後的維持治療。貝伐珠單抗使用中不良反應有高血壓、蛋白尿等，經對症處理臨牀可控，但是應關注其消化道穿孔等嚴重不良反應，用藥前消化道穿孔風險較高（腸道受累、合併腫瘤導致的腸梗阻等）的患者不推薦使用貝伐珠單抗。國產的抗血管生成藥物有甲磺酸阿帕替尼，是口服小分子酪氨酸激酶抑制劑，在鉑耐藥復發卵巢癌的Ⅱ期臨牀研究中，與多柔比星脂質體聯合，顯露出優於單純化療的效果。
4.5.4 （四）免疫治療。
免疫治療在多種實體腫瘤中顯示出了良好的效果，主要涉及免疫檢查點抑制劑（PD-1/PD-L1 抑制劑）、腫瘤疫苗、過繼性細胞免疫治療等方面。目前有多項關於免疫檢查點抑制劑在鉑耐藥復發卵巢癌的I 期/Ⅱ期臨牀研究中顯示，客觀緩解率約 10%。其與抗血管藥物或者PARP抑制劑聯合應用時，療效有一定提高，但均爲小樣本研究，有待進一步驗證。免疫檢查點抑制劑聯合化療在卵巢癌一線及復發治療中均有隨機對照研究進行了探討，結果表明在不經生物標誌物篩選的卵巢癌全人羣中，化療的基礎上增加免疫檢查點抑制劑並沒有改善療效。研究較多的免疫治療藥物例如帕博麗珠單抗、阿特珠單抗、阿維魯單抗等。在副反應方面有別於化療，更多的表現爲免疫性的器官功能損傷。免疫治療爲卵巢癌的治療開闢了新的方向，但仍需探索有效的療效相關生物標誌物，有助於確定能夠從該類藥物中獲益的人羣。
4.5.5 （五）放療。
卵巢上皮癌對放射治療中度敏感，但由於卵巢癌的生物學特點，易出現盆腹腔廣泛轉移，且有有效的化療藥物可以選擇，而盆腹腔放療多有近期和遠期併發症，所以放療基本不再用於卵巢癌術後的輔助治療。即使是對放療敏感的無性細胞瘤，術後亦以化療爲主要輔助治療手段。目前放療僅用於部分復發卵巢癌的姑息治療。對於腫瘤侷限，例如僅有腹膜後或縱隔淋巴結轉移，但手術難以切除，且化療效果不佳，可考慮調強放射治療。
4.5.6 （六）激素治療。
對於無法耐受化療或化療無效的復發患者，可考慮治療，藥物包括：他莫昔芬、芳香化酶抑制劑（來曲唑、阿那曲唑等）、高效孕激素及促性腺激素釋放激素類似物等，總體有效率大約 10%。
4.5.7 （七）中醫中藥治療。
中醫的治療作用可貫穿於卵巢癌患者各個治療階段，有助於加快術後機體的恢復、增強放化療療效、減少不良反應、延長生存期、提高生存質量。臟腑虛弱、衝任督帶失調是卵巢癌發病的首要病因病機，調理衝任，扶正祛邪爲主要治療原則。根據患者個體差異，通過辨證論治，爲患者制定個性化的治療方案，中醫具有一定優勢，可配合西醫來補充與完善卵巢癌的治療。
4.6 六、預後
由於難以早期診斷以及對於耐藥復發卵巢癌缺乏有效的治療，卵巢上皮癌的總體預後較差。卵巢上皮癌一線鉑類聯合紫杉類化療的有效率達80％以上，其中一半以上達到腫瘤完全緩解，但即使達到完全緩解的患者仍有50%～70%復發，平均復發時間 16～18 個月。Ⅰ期患者的5年生存率可達 90%，Ⅱ期約 80%，Ⅲ/Ⅳ期患者的5 年生存率僅爲30%～40%，多數患者死於腫瘤復發耐藥。PARP抑制劑應用於卵巢癌的治療後有望改善預後，具體數據有待長期隨訪結果的證實。卵巢惡性生殖細胞腫瘤的5 年存活率早期可達 96%，晚期及復發患者約爲60%。90%的復發發生在術後 2 年內，但復發後治療效果仍較好。影響卵巢惡性腫瘤患者預後的因素包括：年齡、腫瘤的分期、腫瘤的組織學類型、分化程度、腫瘤細胞減滅術後殘留病竈的大小等。
4.7 七、隨訪
治療結束後的第 1～2 年每3 個月複查1 次；之後3年每 3～6 個月複查 1 次；5 年之後每年複查1 次。複查時注意詢問患者有無不適症狀。多數患者復發時缺乏典型的症狀，而婦科檢查則有助於早期發現陰道殘端及盆腔內的復發。應定期監測患者血清腫瘤標誌物，在初診時發現有升高的標誌物都應進行復查，上皮癌最常用的是 CA125，此外還有 CA19-9、CEA 等。卵黃囊瘤注意複查AFP，無性細胞瘤複查 LDH。影像學檢查在卵巢惡性腫瘤的隨訪監測中不可缺少。常用的檢查方法有：胸部X線片、超聲、CT、MRI、骨掃描、PET-CT 等。卵巢癌復發於盆腹腔最常見，腹盆腔超聲檢查可作爲首選影像學檢查。對於CA125 明顯升高、有症狀但超聲未能找到復發竈者，可進一步做 CT、MRI 或 PET-CT 檢查。對於懷疑肺轉移患者推薦首選胸部 CT 檢查。
5 附件 卵巢癌診療指南（2022 年版）編寫審定專家組
（按姓氏筆畫排序）
組長：吳令英
成員：王晨、孔北華、盧朝暉、劉子玲、江新青、李力、李寧、李貴玲、楊宏英、應建明、郎景和、高雨農、曹冬焱、崔恆、鹿欣
