5 疾病概述
雷諾綜合徵(Raynaud‘s syndrome)系由寒冷或情緒因素誘發的一種以雙手皮膚發作性蒼白、發紺和潮紅爲特徵的病理生理改變。此徵由指動脈的發作性痙攣所引起，多見於青年女性，好發於雙手和手指，但也可涉及雙足和足趾。
6 疾病描述
雷諾綜合徵(Raynaud‘s syndrome)系由寒冷或情緒因素誘發的一種以雙手皮膚發作性蒼白、發紺和潮紅爲特徵的病理生理改變。此徵由指動脈的發作性痙攣所引起，多見於青年女性，好發於雙手和手指，但也可涉及雙足和足趾。1862年Maurice Raynaud 首先報道了25 例由指動脈痙攣引起的發作性手指缺血性疾病，即所謂雷諾病。1901 年Hutchinson 觀察到雷諾病可由多種疾病如動脈硬化、心力衰竭和硬皮病等引起，因而認爲由Ranyaud 提出的徵象並非一種獨立的疾病，從而提出了Raynaud 現象。1932 年Allen 和Brown 明確提出由其他疾病引起的發作性指動脈痙攣稱爲雷諾現象，而將良性、特發性和不伴有任何有關疾病的發作性指動脈痙攣稱爲雷諾病。1957 年Gifford 和Hines 報道了一組有雷諾症狀的病例在發病前就患有可致本病的有關疾病。至20 世紀70 年代諸醫學中心已可在多數有雷諾症狀的病人發現有關疾病，且大多數有自家免疫性疾病。新近多數權威學者認爲區分爲雷諾病和雷諾現象並不合理，隨着時間的推移和診斷方法的改進認爲大多數病人的有關疾病遲早會被診斷出來。因而認爲以雷諾綜合徵命名更爲合理。在臨牀上要解決的問題是：①雷諾綜合徵診斷是否成立；②仔細檢查和隨訪有無伴發有關疾病；⑧如何施行治療。在雷諾綜合徵(以下簡稱RS)中，約70%的病人遲早可發現原發性疾病。
7 症狀體徵
1.具有典型雷諾徵發作 即在寒冷刺激或情緒激動時，肢端皮膚出現有規律性的顏色變化，由蒼白→發紺→潮紅→正常。
2.多呈對稱性 好發於20～40 歲女性。
3.即使少數重症病人的指(趾)動脈閉塞，而上肢橈、尺動脈、下肢脛後及足背動脈搏動良好。
8 疾病病因
病因不能查清者屬於特發性RS，其病因或誘發因素包括：1.寒冷刺激 病人對寒冷刺激十分敏感，畏寒是病人首要主訴。此病的發病率在寒冷地區較高。一些研究表明，在丹麥哥本哈根和美國波特蘭寒溼地帶，年輕女性人羣的發病率可高達20%～25%。2.神經興奮 病人多屬交感神經興奮類型，中樞神經多處於紊亂狀態，血管運動神經中樞很不穩定。交感神經異常興奮已構成了小動脈對寒冷刺激敏感的重要條件。1978 年Nielubowicz 等人提出，RS 可能由手指小動脈靜脈吻合的開放所致，而它又與頸神經幹或外周混合神經損傷有關。在其報道的107 例病人中，頸椎X 線攝片異常者佔93.6%，而對照的106 例中只有10%。3.內分泌紊亂 女性病例佔大多數，有些病人症狀在月經期加重，在妊娠期減輕。曾有學者報道丙酸睾酮、甲基雄二醇等可改善症狀。1982 年Nielsen 等報道，病人血中腎上腺素和去甲腎上腺素含量常較正常人高3 倍。4.其他因素 包括遺傳因素和RS 病人的血液黏滯度異常增高等。
9 病理生理
由RS 引起的典型皮膚顏色變化首先是雙手和手指的蒼白，系由指動脈、指小動脈的痙攣所致，此時毛細血管和乳頭下血管叢血流量明顯減少，直至血流停滯引起毛細血管的缺氧性麻痹，此時膚色便轉爲發紺。當寒冷刺激解除，指動脈痙攣得以恢復，血管呈一時性缺血後擴張，膚色便轉爲潮紅。此後膚色轉爲正常。動脈造影證實：在蒼白期不僅僅有外周動脈痙攣，且橈動脈、尺動脈和骨間動脈也有痙攣性改變。在發紺期動靜脈之間的吻合支廣泛開放，進一步導致外周皮膚缺血。在寒冷刺激下，手指血管可處於極度痙攣狀態，以微循環顯微鏡可觀察到甲皺毛細血管稀少、短小和血流停滯等改變。在溫暖季節病人不易發病，但在18～20℃時便可誘發。RS 病人的血液黏稠度和紅細胞凝集均有增高。Porter發現RS 病人的血小板α2 腎上腺受體增高和血清α2 減少。即或在特發性RS 病人，由於指動脈長期和頻繁的痙攣發作，橈動脈內膜可增厚、管腔可狹窄以至阻塞，從而可產生指尖潰瘍。
10 診斷檢查
診斷：
1.具有典型雷諾徵發作 即在寒冷刺激或情緒激動時，肢端皮膚出現有規律性的顏色變化，由蒼白→發紺→潮紅→正常。
2.多呈對稱性 好發於20～40 歲女性。
3.即使少數重症病人的指(趾)動脈閉塞，而上肢橈、尺動脈、下肢脛後及足背動脈搏動良好。
4.嚴重病人指(趾)發生皮膚營養障礙，皮膚彈性降低，淺潰瘍和壞疽只限於指尖。
5.雷諾病患者體檢時一般無異常所見 雷諾徵則同時伴有某種原發病的臨牀表現。可進一步做相關的實驗室檢查與輔助檢查以確立原發病。
6.對缺少典型發作的病人 可採用輔助檢查中之1～2 項確定診斷。
實驗室檢查：有時爲尋找原發病，應作相關實驗室檢查和其他輔助檢查。如疑及自身免疫性結締組織病者，應查血清抗核抗體、抗asDNA 抗體(SLE 的特異性抗體)、抗着絲點抗體(CREST 綜合徵的特異性抗體)、抗Scl-70(PSS 的特異性抗體)、類風溼因子、免疫球蛋白、補體、冷球蛋白測定、Coombs 試驗、抗RNP 抗體(對混合性結締組織病有特異性)等。
其他輔助檢查：
1.激發試驗
(1)冷水試驗：將雙手浸入4℃左右冷水中1min，可出現雷諾現象，誘發率在75%左右。
(2)握拳試驗：令患者握拳1min 後，在屈曲狀態下鬆開手指，亦可誘發症狀出現。2.指動脈壓力測定 用光電容積描記法測定指動脈壓力，如指動脈壓力低於肱動脈壓5.33kPa(40mmHg)，應考慮有動脈阻塞性病變。亦可作冷水試驗後測定動脈壓，壓力降低＞20%爲陽性。
3.手指溫度恢復時間測定 病人坐在室溫(24±2)℃的房間內20～30min，用熱敏電阻探頭測定手指溫度後，將手浸入冰塊和水的混合液中20s，予以擦乾，然後再每分鐘測量手指溫度一次，直至溫度恢復到原來水平，95%正常人手指溫度恢復時間在15min 內，而大多數雷諾病人則超過20min。本試驗對輕微的病人可有正常的恢復時間。本方法是用來估計手指血流情況的簡易方法，也是估計治療效果和確立診斷的客觀依據。
4.手指光電容積脈波描記 圖形顯示指動脈波幅低平，彈力波和重搏波不明顯或消失，將雙手浸入30℃左右溫水中，然後描記圖形可恢復正常。表明是指動脈痙攣的典型表現。如果指動脈已有狹窄或閉塞，低平或平直的波幅在加熱後也不會有明顯變化。
5.動脈造影 上肢動脈造影可以瞭解指動脈及其近端動脈的情況，有助於確診，可見指動脈管腔細小、迂曲，晚期病例有指動脈內膜不規則、狹窄或阻塞，此法目前尚不能做常規檢查。
6.甲皺微循環檢查 有助於區分是雷諾病還是繼發性雷諾徵。在間歇期與發作期的3 個不同階段微循環變化均有所不同，非發作期輕症患者可無異常所見。輕者有微血管襻迂曲扭轉異形管襻(呈多形性改變)偶見輕微的顆粒樣血細胞聚集；重者毛細血管周圍有散在紅細胞滲出，偶見小出血點，管襻內血流緩慢淤滯，如爲結締組織病引起的雷諾現象，可見襻頂顯著膨大或微血管口徑極度擴張形成“巨型管襻”，管襻周圍有成層排列的出血點。
7.其他 手部X 線檢查有利於類風溼性關節炎診斷；食道鋇透有利於硬皮病診斷，測定上肢神經傳導速度有助於發現腕管綜合徵等。
11 鑑別診斷
1.手足發紺症 此病多見於女性青春期，呈持續性手套和襪套區皮膚瀰漫性發紺色，無間歇性皮色變化。冬天重、夏季輕，下垂重上舉輕。皮膚細嫩，皮溫低，易患凍瘡。一般到25 歲左右自然緩解。肢體動脈搏動良好。
2.凍瘡綜合徵 多見於溫度低溼度大的地區，尤其初冬和初春季節，以兒童和青少年女性多見。好發部位在雙手、雙足、耳、鼻尖。凍瘡病人對寒冷敏感，初期手背皮膚紅腫，繼而出現紫紅色界線性小腫塊，疼痛，遇熱後局部充血，灼癢，甚而出現水皰，形成潰瘍，癒合緩慢，常遺留萎縮性瘢痕。本病常連年復發。
3.網狀青斑症 可發生於任何年齡，以女性多見。發生部位多在足部、小腿和腹部，也可累及上肢、軀幹、面部。皮膚呈持續網狀或斑狀紫紅色花紋，寒冷或肢體下垂時青紫斑紋明顯，溫暖或患肢抬高後青紫斑紋減輕或消失。肢體動脈搏動良好。
4.冷球蛋白血癥 本病是一種免疫複合物病。約15%病人以雷諾現象爲首發症狀，主要表現有皮膚紫癜，爲下肢間歇發作的出血性皮損，消退後常留有色素沉着，嚴重者在外踝部形成潰瘍，少數可有肢端壞疽，潰瘍也見於鼻、口腔、喉、氣管黏膜及耳。約70%病人有多關節痛，50%病人有腎損害，其次有肝脾腫大、神經系統損害等。血中冷球蛋白增高、C3 補體降低，RF 陽性、丙球蛋白增高等。
5.腕管綜合徵 本徵是由於正中神經在腕管內受壓迫而引起，主要表現是手指燒灼樣疼痛，活動患手後指麻木可解除，手指痛覺減退或感覺消失，魚際肌肉萎縮。但無間歇性皮膚顏色改變，無對稱性。
12 治療方案
1.西藥治療
(1)一般治療：雷諾病患者多屬神經質類型，情緒易激動，尤其對寒冷極敏感，寒冷和情緒波動可誘發本病發作，因此應細心向病人說明，注意保暖，避免精神緊張是防治本病的重要措施，必要時可投給鎮靜安神藥，用2%硝酸甘油軟膏塗擦手指，有減少血管痙攣發作的作用。雷諾徵的治療主要是針對原發病的治療，同時可選擇治療本病的各種內科療法。
(2)交感神經阻滯藥及血管擴張劑：以解除血管痙攣，降低周圍血管對寒冷刺激的反應。常用藥物有以下各種，可根據病人對藥物的耐受情況和藥物作用的有效時間來選擇其中比較滿意的1～2 種。
①妥拉唑林(Tolazoline)：又名苄唑啉。是一種α-受體阻滯藥，具有罌粟鹼樣直接鬆弛血管平滑肌的作用及阻斷交感神經和α受體，從而阻滯腎上腺素和去甲腎上腺素的縮血管作用。舒張血管效應高峯在服藥後40～100min，肌內注射後30～60min，可持續數小時，用量25～100mg，3～4 次/d，飯後服以減輕對胃腸道刺激。25～50mg/次肌內注射或加生理鹽水做靜脈注射或動脈注射，1～2次/d。
②硝苯地平(硝苯吡啶)：又名心痛定，是一種鈣通道拮抗藥，是目前治療本病最有效的藥物之一。具有鬆弛血管平滑肌、緩解動脈痙攣、降低外周血管阻力和加速血流量的作用。用法爲10～20mg/次，3 次/d，口服或舌下含服，持續2周～3 個月。副作用有輕度的顏面潮紅、頭痛、嘔吐、胃區不適、踝部水腫和便祕等，一般無需停藥。
③酚妥拉明(Pentolamine)：又名瑞吉丁(Regitine)，是一種α受體阻滯藥，其化學結構式和藥理作用與托拉蘇林相似，尤對末梢動脈作用明顯，具有較強的降低末梢血管阻力和增加血液流量的作用。用法爲5mg/次，肌注或加5%葡萄糖(或生理鹽水)250ml 靜滴，滴速宜慢，注意本藥有降低血壓之作用。
④己酮可可鹼(Pentoxifylline)：是一種較新的血管擴張藥，是目前國內外治療周圍血管病的常用藥物之一。具有擴張末梢血管，改變紅細胞的流變性，降低纖維蛋白原，抑制血小板聚集，從而改善血液的流體性質，增加末梢動脈的血流量。用法爲100～200mg/d，分3 次口服，6～8 周爲一療程，據病人耐受情況可成倍增加藥量，亦可靜點100～400mg 溶於5%葡萄糖溶液或生理鹽水中，1 次/d。本藥口服後吸收迅速，數小時內從尿中排泄90%，副作用是胃腸道反應。
⑤煙酸(Nicotinic acid)：是擴血管藥物。口服後作用快，作用時間短。用量爲50～200mg，3～6 次/d，飯後服，副作用有皮膚潮紅、灼熱、瘙癢和胃腸道反應。
⑥前列腺素E1(Prostaglandin E1、PGE1)：具有擴張末梢血管，調整TXA2/PGI2比值和通過增加環磷酸腺苷(cAMP)濃度，來抑制血小板聚集的作用；及擴張血管、調整機體免疫功能和降低免疫複合物的作用，用PGE1 治療後，絕大多數病人的自覺症狀改善，潰瘍癒合較快；對硬皮病的雷諾徵不僅可以改善手指的血液循環，而且使手指和顏面硬化的皮膚鬆軟，彈性增加和色澤好轉。用法爲100～200μg靜脈緩慢點滴，1 次/d，15～20 天爲一療程，停藥5～7 天后繼續靜點。對結締組織併發的雷諾徵治療，一般應在3～4 個療程；亦可40μg/次，2 次/d 靜脈注射。
⑦硝酸甘油(Nirtoglcerine)：硝酸甘油貼膜貼在腕部或手背部，具有緩解血管痙攣和改善手指血液循環的作用，從而產生治療效果。
⑧胰激肽釋放酶(血管舒緩素)：由哺乳類動物的胰腺中提取，在人體作用於激肽原而釋放出激肽，激肽能使血管擴張，鬆弛毛細血管和血管平滑肌，改善血液循環，起調節血壓作用；本藥也是一種活化因子，能使纖溶酶原激活成纖溶酶，纖溶酶能將不溶的纖維蛋白水解成可溶性肽，致使血栓溶解，但作用比尿激酶緩慢。用法爲224U，3 次/d 口服。
⑨其他改善血液循環：減少血管痙攣發作的藥物：低分子右旋糖酐500ml，1 次/d 靜滴，15 天爲一療程；蝮蛇抗栓酶、複方丹蔘注射液、路路通注射液、尼可佔替諾注射液等均可採用，利舍平、胍乙啶、司坦唑醇(康力龍)、甲基多巴等藥均可應用。
⑩血漿交換療法：本療法可降低病人血纖維蛋白水平、血漿黏度、血小板黏附性和聚集性，循環免疫複合物，增強紅細胞的柔變性，從而加快血液流速和改善局部血管痙攣狀態。適用於血液黏滯性過高、血小板功能亢進和免疫異常的病例。方法：每週輸入代血漿2～2.5 L/次，共5 次，經一療程治療後，療效至少維持6 周，常在冬季前進行本療法，以防冬季發病。??生物反饋療法：這是治療各種身心和精神生理性疾病的心理治療的有效方法。原理：機體在正常情況下，非知覺的或難以知覺的生物信息，經過特殊設備予以收集並放大、記錄和顯像，可以轉化爲能覺察到的信息反饋給患者，從而使本人能感覺到這種信息與功能的變化，並使兩者聯繫起來，達到調節這種功能的治療目的。方法有兩種：
A.用連接燈光指示系統的溫度儀：每隔15s 測定1 次皮溫，當皮溫上升或穩定時，燈光指示系統便發光，皮溫下降時不發光：患者通過指示系統，便能感受到這一反映皮溫的發光與否對視覺的自我刺激。
B.自我控制訓練：讓病人自我放鬆、深呼吸，然後回想愉快、溫暖環境的經歷，如沐浴於溫暖的陽光下；躺在鬆軟的沙灘上，周圍的海浪輕輕地拍打着沙灘。每次治療1h,第1 個月每週3 次，第2 個月每週2 次，第3 個月每週1 次。治療期內，患者每天在家進行15min 的相同訓練。治療後病人能解除思想負擔，調整紊亂的血管神經功能，逆轉病理生理過程和改善臨牀症狀。據報道，應用此法可使70%雷諾病(原發性)和40%繼發性雷諾徵病人獲得改善。
⑥氣功療法：氣功療法的理論，與生物反饋訓練的理論同屬一個範疇，氣功學的核心理論之一是經絡學說，根據現代科學手段研究氣功的作用機制，證明用來治療雷諾病也會獲得良好的效果。氣功的三大基本要素是心靜、體松和氣和，即要求病人一定做到心神凝靜和意念集中，姿勢適當和全身放鬆，自然呼吸和調整節律，三者互相關聯缺一不可，從而產生扶正祛邪、平祕陰陽、激發精氣、疏通經絡、調和氣血的作用。在練氣功時，通過“意念導向”病人感到有一股暖流沿前臂某一經絡向末梢運行(即所謂內氣循經運行效應)，並感到手部發脹和有溫熱感覺，練功者經絡感傳現象出現率佔27%～42.5%，非練功者僅有11%～21.7%。紅外線熱像圖上顯示手部的紅外線輻射量增強，甲皺微循環也得到改善，說明病人的血管神經功能得到改善，血管痙攣緩解，血液流速加快和血流量增加。
2.外治療法
(1)手術治療：指徵：
①病程大於3 年；
②症狀嚴重，病情進展，影響生活和工作，或出現遠端組織缺血壞死者；
(2)手術方法：
①交感神經切除術：這是一種傳統的手術療法，術後，受其支配的血管處於去交感狀態而呈擴張，外周阻力降低，血流量增加，達到治療目的。術式有兩種：胸交感神經切除術和腰交感神經切除術，分別治療上肢和下肢動脈缺血性疾病；末梢交感神經切除術，是近年應用於臨牀的顯微外科新術式，術後數小時，患者疼痛緩解，遠期療效好。療效評價：胸交感神經切除術治療本病已有60 餘年歷史，但目前已很少應用，原因是：A.約80%～90%雷諾病病人，經中西藥物等內科治療可使症狀好轉或停止發展，故很少手術治療；B.支配上肢血管的交感神經來源較複雜，除胸交感神經乾和交通支外，與頸椎神經也有聯繫，所以手術效果不能令人滿意。文獻報道術後症狀改善率僅有30%～60%。而且交感神經功能多在2～5 年(短者3～6個月)內恢復，血管痙攣又復發。在研究胸交感神經切除術效果不佳的同時，施行了指動脈周圍交感神經末梢切除術，取得較好手術效果。本手術具有保留交感神經主幹的功能和手術創傷小的優點，但與交感神經主幹切斷術相同。手術並不能達到阻斷血管壁神經——肌纖維結合平面的功能，術後難免復發。
②動脈重建術：通過重建動脈通路的方法，使原先阻塞的病變動脈獲得新的血流途徑,恢復缺血組織的血供。上肢近端動脈阻塞引起的雷諾綜合徵，血管重建的效果良好，但在腕平面及其遠端動脈的口徑甚小，微血管旁路術的遠期通暢率並不理想。
①靜脈內交感神經阻滯術：Hannington-Kiff(1974)用此法靜注胍乙啶治療雷諾病等肢體血管疾病，獲較好效果，並稱爲“靜脈內局部交感神經阻滯術”，以後有稱爲“藥物性局部交感神經切除術”和“靜脈逆行交感神經阻滯術”。方法：病人平臥，上臂扎測血壓的氣囊袖帶，從手腕部作靜脈穿刺，用肝素鹽水或生理鹽水保持血管通暢，然後抬高患肢使之處於缺血狀態，袖帶內充氣使壓力維持在33.3kPa(25mmHg)，緩慢注入(10～20min)胍乙啶10～20mg 或利舍平0.5～0.125mg 加生理鹽水或0.5%利多卡因40m1，使藥物反流至遠端靜脈，注完後逐漸放出袖帶氣體，讓病人平臥30～60min，以防止或減輕心悸、鼻塞、頭暈和直立性低血壓等反應。一般反應不需要處理，5～6 天注射1 次。作用機制：胍乙啶與利舍平屬腎上腺素能神經拮抗藥，它可以干擾交感神經末梢釋放去甲腎上腺素和耗竭其儲存，當腎上腺素能神經衝動達到末梢時，不再有足夠的介質進行傳遞，使交感神經功能降低，從而產生較持久的擴血管作用。這兩種藥物還具有直接鬆弛平滑肌的作用。實驗證明，本療法可以使皮膚溫度明顯升高，冷水試驗皮色恢復時間明顯縮短，療效時間平均 7～14 天。1982 年Taylar 用利舍平作靜脈阻滯治療14 例嚴重雷諾病，沒有動脈器質性病變的病人，都獲得明顯效果。Mckain 等對比研究表明：胍乙啶的效果優於利舍平。此外,還可應用托拉蘇林25～50mg，654～2 注射液10～20mg。
②動脈內封閉療法：1967 年Abbud 等在用利舍平口服治療雷諾病有效的基礎上，首先採用肱動脈或橈動脈注射利舍平0.5mg 來治療此病，獲得了較好的效果，並認爲可以避免用胸交感神經切除術。方法：直接穿刺肱動脈，然後緩慢注入含利舍平0.25～0.5mg 的等滲鹽水稀釋液數毫升，一般可使病情好轉10～14天，間隔2～3 周再重複注射。因有損傷動脈之缺點，限制了應用。亦有學者認爲是一種無效的方法，但對合並潰瘍等嚴重病例可以試用。
③誘導血管擴張療法：患者全身暴露於0℃的寒冷環境中，雙手則浸泡在43℃的熱水中，每次治療10min，治療後肢端溫度平均升高2.2℃。治療機制爲通過條件反射，使患者再次暴露於寒冷環境中，肢端血管不再出現過度痙攣反應。
④正負壓治療法(又稱血管運動療法)：原理是通過正負壓力的交替變化，產生充血與缺血的反應，使外周血管得到運動，增加了肢體血流量，改善肢體血液循環，促進微循環。方法是：取坐位，將患肢置於負壓艙內，壓力上肢爲8～10kPa，下肢爲10～12kPa，每次10～15min，1 次/d，10～20 次爲一療程。據報道，有效率爲88%。