4 別名
髖關節斷離術；hip disarticulation
5 ICD編碼：84.18
5.1 分類
5.2 概述
截肢和關節離斷術是一種破壞性手術，長期以來一直被視爲外科治療惡性骨腫瘤的主要手段，以犧牲肢體爲代價來挽救病人的生命。近年來，隨着有效化療藥物的廣泛應用和外科技術的進步，尤其是保留肢體的局部廣泛性切除，治療惡性骨腫瘤的嘗試獲得了令人滿意的結果，使截肢手術的適應證明顯縮小。根據侷限性腫瘤切除的新概念，對截肢術和關節離斷術治療惡性骨腫瘤的作用，應重新認識。由於選擇截肢的平面不同，截肢或關節離斷可能是根治性骨腫瘤切除，也可能是廣泛性腫瘤切除，或邊緣性腫瘤切除。因此，截肢或關節離斷術並非總能實現惡性骨腫瘤的根治性切除。儘管如此，截肢和關節離斷術仍然是實現惡性骨腫瘤根治性切除的主要方法之一。當肢體確實無法得到保留時，則應果斷地施行截肢或關節離斷術。
1.原發性高度惡性骨腫瘤，尚無遠路轉移，即外科分期爲ⅡB和某些ⅡA者。
2.原發性高度惡性骨腫瘤，並有它處轉移，外科分期Ⅲ期者，如轉移性腫瘤可手術切除；或者爲減輕疼痛、消除局部合併存在的感染病竈，也應施行截肢或關節離斷術。
3.原發性惡性骨腫瘤，其外科分期雖系ⅠB和ⅡA，但已失去做保留肢體的局部廣泛性切除的條件者。
截肢或關節離斷平面的選擇：根據腫瘤侵犯骨及軟組織的範圍和安裝假肢的需要，確定截肢或關節離斷平面。在腫瘤的上界近端5～7cm處截肢，可達到腫瘤的局部廣泛性切除。由於關節軟骨、骨生長板和關節囊是腫瘤直接蔓延的屏障，因此，採取骨惡性腫瘤近端關節離斷可實現根治性腫瘤切除，並保留了近端管狀骨的骨生長板，使殘端按正常速度生長。雖然，隨着假肢技術的發展，安裝假肢對殘端長度的要求有所放寬，即殘端長度對安裝假肢的影響已明顯減小，而一個癒合良好的殘端更爲重要。但原則上，在能夠達到腫瘤根治性切除的前提下，儘可能地保留肢體殘端的長度。
5.3 適應症
5.4 術前準備
1.CT和MRI檢查，確定骨腫瘤受累範圍。
3.活檢明確病理診斷。
5.5 麻醉和體位
5.6 局部解剖
局部解剖見示意圖（圖12.34.4-1，12.34.4-2）。
5.7 手術步驟
5.7.1 1.切口
於髖關節前面設計倒“Y”形切口。自髂前上棘向下內側切開皮膚，至腹股溝韌帶後與其行向內下，止於恥骨結節遠端5cm處。然後從切口內側呈水平方向轉向後側，約在坐骨結節遠端5cm處橫行切開大腿後側皮膚，直至大粗隆遠端8cm處。再於大粗隆遠端8cm處呈弧形向近端切開皮膚，直到髂前上棘處使其匯合（圖12.34.4-3）。
5.7.2 2.顯露並切斷股動、靜脈和神經
沿切口方向切開皮膚及深筋膜，向近端遊離皮瓣，在縫匠肌內側尋找並顯露股動、靜脈和神經。先將股動、靜脈鉗夾後切斷並雙重結紮，再將股神經向遠端稍加牽拉，並在鞘內注射0.5%普魯卡因後，用鋒利刀片將其切斷，任其回縮到髖關節平面近端（圖12.34.4-4）。
5.7.3 3.切斷臀部肌肉及後側血管神經
自髂前上棘處切斷縫匠肌，在髂前下棘處切斷股直肌，於恥骨下方切斷恥骨肌，並將各肌腹翻向遠端。外旋髖關節後，顯露小粗隆，切斷止於此處的髂腰肌，並將其肌腹翻向近端。再將股薄肌和內收肌羣於恥骨止點處切斷。分離恥骨肌、閉孔外肌和外旋肌羣間隙，尋找並結紮閉孔動脈分支，然後在閉孔外肌止點的近端結紮、切斷閉孔動脈主幹。切忌在其骨盆的起點處切斷該動脈，以免在尚未結紮之前便回縮至骨盆內，造成難以控制的大出血。
將髖關節內收和內旋，顯露和切斷髖關節後外側肌羣。先將闊筋膜張肌在肌腹以下切斷，在股骨粗隆處切斷臀大肌腱，在大粗隆頂端切斷臀中肌、臀小肌和梨狀肌腱。顯露並結紮臀上、下動靜脈，並按處理股神經的方法切斷坐骨神經，注意結紮神經斷端的出血點。最後，切斷外旋肌羣的止點腱，在坐骨結節處切斷膕繩肌起點腱，環形切開髖關節囊，橫行切斷圓韌帶，使髖關節完全離斷（圖12.34.4-5）。
5.7.4 4.閉合切口
徹底止血，用生理鹽水沖洗切口，將臀部肌肉瓣拉向前方，其遠端縫合到內收肌和恥骨肌的起點處，在切口的內下方放置負壓吸引管。逐層縫合深筋膜、皮下組織和皮膚。
5.8 術後處理
1.負壓吸引管保留3～5d。
4.儘快安裝假體。
5.9 併發症
5.9.1 1.出血及血腫形成
因大血管結紮不確實引起的大出血少見，但應高度警惕。術後常規牀旁備一橡皮管止血帶。密切觀察敷料滲血情況。一旦發現大出血，要立即扎止血帶並急診手術止血。
5.9.2 2.幻肢痛
病人術後往往感到截除的肢體仍然存在，並有針刺感和麻木感，此種幻肢感可逐漸消退，並不影響配戴假肢。但少數有嚴重的幻肢痛，表現爲整個幻肢難以忍受的疼痛，持續存在，尤其夜間更爲明顯，其發病機制尚不清楚。因此，缺乏有效的治療方法，可採取針刺、理療和精神治療。也可行普魯卡因封閉或交感神經結切除術。
5.9.3 3.神經瘤及殘肢痛
神經斷端有神經纖維再生而形成神經瘤，它是一種不可避免的病理現象。但大約只有10%的病人發生痛性神經瘤。可能與神經瘤受到骨端壓迫、周圍瘢痕組織包裹和瘢痕粘連有關。對於非手術治療無效者，可手術切除神經瘤，並將殘端置入正常肌肉間隙內。
6 ICD編碼：84.1801
6.1 分類
骨科/截肢術
6.2 相關解剖
手術相關解剖見下圖（圖3.29.5-1，3.29.5-2）。
6.3 適應證
1.肢體的原發惡性腫瘤，應早期高位截肢。病程早期，病變限於骨內，無遠距離轉移者可考慮腫瘤段切除，遠段肢體再植。
2.肢體嚴重感染（例如不能控制的氣性壞疽），或藥物和一般手術無法控制的化膿性感染併發嚴重敗血症，威脅病人生命，不截肢不足以挽救生命者應及時截肢。
3.肢體嚴重而廣泛的損傷，無法修復或再植者，須當機立斷施行截肢術。
4.由於動脈血栓形成、血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化、糖尿病等原因所引起的肢體供血不足，已有明顯壞死者，應截肢。
5.先天性多指（趾），可以截除。
6.肢體嚴重畸形影響功能，而矯形手術無法改進功能，在截肢後穿截假肢反能改進功能者，可考慮截肢。
6.4 麻醉
肘關節平面以遠的截肢用臂叢麻醉；肘平面以近用全麻；下肢選用腰麻或硬膜外麻醉；兒童、少年及精神緊張的成人應用全麻。
6.5 術前準備
切口靠近會陰部，爲避免切口污染，術前應作清潔灌腸和藥物腸道準備。
6.6 手術步驟
6.6.1 1.體位
仰臥位，術側骨盆及腰部以沙袋墊高，使髖部離牀。將陰莖、陰囊用膠布條粘到對側下腹部。
6.6.2 2.切口
切口自髂前上棘開始，垂直向下然後彎向內側，與腹股溝韌帶平行，直至內收肌止點下5cm，再弧形向後下切至坐骨結節下5cm，繼續向外向下至大轉子下8cm，最後，弧形向上，於髖前上棘下方連接到起始切口[圖1 ⑴]。按上述切口切開皮膚。
6.6.3 3.切斷前、內側組織
切開皮膚後向上分離至腹股溝韌帶。先分離股動、靜脈、神經，常規處理後切斷。將縫匠肌和股直肌起點切斷，翻向遠側。於恥骨下2cm處橫斷恥骨肌。再將大腿外旋，在小轉子處切斷髂腰肌，翻向近側。然後自恥骨結節及坐骨下支上切斷股薄肌及內收肌的起點。在恥骨肌與閉孔外肌、短外旋肌之間有閉孔血管的分支，需結紮切斷[圖1 ⑴]。
6.7 4.切斷外、後側組織
切斷前、內側組織後，將朋腿內收、內旋，從大轉子切斷臀中肌、臀小肌附麗部。沿皮瓣切口切斷闊筋膜張肌，並於股骨臀肌粗隆切斷臀大肌止點。將皮瓣及臀肌瓣一起向上翻開，顯露並分離坐骨神經，常規處理後切斷。再自轉子部切斷短外旋肌（梨狀肌、孖下肌、閉孔內肌、閉孔外肌和股方肌）附着部。最後從坐骨結節切斷股二頭肌、半腱肌及半膜肌起點，環形切開髖關節囊，切斷圓韌帶，即可離斷病肢[圖1 ⑵]。
6.7.1 5.縫合
徹底止血，沖洗傷口。將臀肌瓣縫合於內收肌、恥骨肌及腹股溝韌帶。切口深處置負壓引流管，按層縫合[圖1 ⑵]。
圖1 右髖關節離斷術
6.8 術中注意事項
1.術中均切斷肌肉起、止點，失血雖不多，但手術損傷較大，應保證輸液、輸血。
2.皮瓣最好分兩次切開完成。先作前、內切口，後作後、外切口，以減少出血。
3.自恥骨結節及坐骨下支上切斷內收肌後，即可見閉孔外肌。切忌將閉孔外肌自起點切斷，以免切斷閉孔動、靜脈，回縮入盆腔內，引起難以發現的出血；應自股骨轉子間切斷該肌的附着部，即可避免此意外損傷。
4.如疑有區域淋巴結轉移，需同時行髖關節離斷和區域淋巴結清除時，前側切口的交點需內移至腹股溝韌帶中點之上4cm，切斷該韌帶即可進入腹膜後間隙。
6.9 術後處理
1.術後平臥，於患側臀部墊以扁枕，或使軀幹略向健側傾斜，嚴密注意殘端出血或滲血。根據術中和術後失血情況，應及時輸血、補液。
2.手術切口靠近會陰部，易被尿、便污染，因此，術後包紮敷料應用膠皮薄膜及膠布封閉。女性病人術後留置導尿4～5日。術後低渣飲食3日。術後第4日可用緩瀉劑或灌腸協助排便。
3.傷口引流條或引流管可於術後24～48h拔除一部分，72h後可全部拔除。
4.術後一般10～12d拆線，術後2周鼓勵離牀活動。