3 概述
卡波西肉瘤(Kaposis sarcoma)又名多發性特發性出血性肉瘤(Multiple idiopathic hemorrhagic sarcoma),是多中心性血管性腫瘤。臨牀少見,好發於50歲以上的男性,亦常見於艾滋病患者。
臨牀上至少可分爲四型,即經典型或歐洲型、非洲型、愛滋病型和移植物有關的卡波西肉瘤。經典型在我國新疆地區有報告,主要見於維吾爾族等少數民族。隨着器官移植的廣泛開展及免疫抑制劑的普遍應用,與移植物有關的卡波西肉瘤的發病有所增加。特別是近年來愛滋病的傳播,愛滋病型卡波西肉瘤明顯增多,而且進展快,治療困難,死亡率高。
卡波西肉瘤臨牀早期以肢體等處的有色丘疹或斑塊爲主要表現,逐漸發展成大的斑塊或結節,可伴有明顯的局部水腫和內臟損害。放射治療敏感,可配合手術和化療等治療。
6 別名
multiple idiopathic hemorrhagic sarcoma;多發性特發性出血性肉瘤;卡波氏肉瘤;卡伯希肉瘤;特發性多發性出血;特發性多發性色素沉着性肉瘤;多發性良性色素性特發性出血性肉瘤
10 流行病學
卡波西肉瘤1872年由Morits kaposi以多發性良性色素性特發性出血性肉瘤(multiple benign pigmented idiopathic hemorrhagic sarcoma)一名首先報告。
1.非洲皮膚卡波西肉瘤(african cutaneous kaposi sarcoma)常見於20~50歲的男性,此型卡波西肉瘤流行於熱帶非洲。
2.非洲淋巴結病性卡波西肉瘤(African lymphadenopathic kaposisarcoma)發生於10歲以下兒童。
12 發病機制
已在艾滋相關Kaposi肉瘤、非洲流行性Kaposi肉瘤及地中海型Kaposi肉瘤中分離出標誌人類皰疹病毒8的皰疹病毒樣DNA序列,高度提示其對Kaposi肉瘤的發病作用。
腫瘤由縱橫交錯的梭形細胞、網狀纖維和膠原纖維中的血管結構組成。梭形細胞的胞核大小不一,形態各異。早期的組織象可見肉芽組織中出現的向血管腔突出的內皮細胞,並有溢出的紅細胞及含鐵血黃素。晚期有廣泛的結締組織增生,與一般肉瘤不易區分(圖1)。
13 卡波西肉瘤的臨牀表現
卡波西肉瘤可分以下5種亞型:
13.1 經典型卡波西肉瘤(classic Kaposi sarcoma)
早期損害最常見於足趾及蹠部,呈淡紅色、紫色或藍黑色斑和斑片,並擴展和融合形成結節或斑塊。有橡皮樣硬度,看起來像暗紫色血管瘤。患肢可有水腫。以後斑塊和結節亦可發生於臂部、手部,甚至擴展至顏面、耳、軀幹或口腔。特別是軟齶。病程呈緩慢進行性,可致下肢顯著增粗。疾病早期,皮損可週期性緩解,結節可自然消退,遺留萎縮性和色素增深的瘢痕。胃腸道爲最常見的內臟受累部位。肺、心、肝、結合膜和腹部淋巴結亦可受累。骨骼改變有特徵性和診斷性。骨受累表現爲骨質疏鬆、囊腫和骨皮質侵蝕。骨骼損害爲疾病廣泛播散的指徵。本病進展緩慢,內臟及淋巴結罕受侵,預後較好。
(1)多見於50~70歲的老年男性。
(2)皮損常見於下肢遠端、手、前臂等處,後期可出現於面部、耳、軀幹及口腔,特別是在軟齶較多見。
(3)皮膚損害爲紅色、紫紅色、淡藍黑、青紅丘疹或斑塊,逐漸增大融合成大的斑塊、結節,結節質硬如橡皮。可出現明顯的局部淋巴水腫。
(4)可累及內臟、骨骼。內臟以胃腸道最常見。此外,心、肺、肝、腎上腺及腹部淋巴結也可累。骨骼受累表現爲骨質疏鬆、囊腫,甚至侵蝕皮質。骨骼變化富有特徵性,有診斷價值。
(5)自覺燒灼、瘙癢或疼痛(圖2)。
13.2 非洲皮膚卡波西肉瘤(African cutaneous kaposi sarcoma)
常見於20~50歲的男性,可見四肢出現結節性、浸潤性血管腫塊。此型Kaposi肉瘤流行於熱帶非洲。呈局部侵襲性。常伴發下肢顯著水腫,骨受累。
13.3 非洲淋巴結病性卡波西肉瘤(African lymphadenopathic kaposi sarcoma)
發生於10歲以下兒童,淋巴結受累,可有或無皮膚損害。呈侵襲性經過,往往在發病後兩年內死亡。出現皮損前淋巴結,特別是頸淋巴結腫大。損害亦見於眼瞼和結合膜,呈出血性組織團塊並下垂。常伴發淚腺、腮腺和頜下腺腫大,與Mikulicz綜合徵相似。
13.4 艾滋相關卡波西肉瘤(AIDS-associated Kaposi sarcoma)
好發於頭、頸、軀幹和黏膜。皮損開始爲1或數個紅色到紫紅色斑,繼而迅速進展爲丘疹、結節和斑塊。損害較小,分佈廣泛,進展迅速。暴發性者則可有淋巴結和系統性受累。內臟受累,最常見者爲肺(37%),胃腸道(50%),淋巴結(50%)。
(3)皮膚損害爲紅色斑疹,周圍有蒼白暈;以後變成紫色或棕色斑塊或結節,蒼白暈消失;皮損較小,直徑約1cm左右,呈對稱分佈。
(5)發展迅速,病死率高。
13.5 免疫抑制相關卡波西肉瘤(immunosuppresSion-associated Kaposi sarcoma)
15 實驗室檢查
15.1 白細胞分類計數
15.2 組織病理檢查
組織病理各型卡波氏肉瘤的皮膚組織病理基本相同。真皮可見成團的腫瘤組織,腫瘤中有許多不規則的裂隙,腔內以內皮細胞增生爲主,腔外有明顯的紅細胞,可見數量不等的梭形細胞,細胞核大,不規則,深染,有異型性。
一般在卡波氏肉瘤的損害中,有兩類組織學改變:①血管形成,內皮細胞顯著;②梭形細胞形成,含有血管裂隙。早期似肉芽組織,真皮內血管擴張,數量增加,內皮細胞增大並突向管腔,此外尚見一些內皮細胞羣集,傾向形成新生血管。常見紅細胞呈小竈性外溢和含鐵血黃素沉積。有不同程度的血管周圍或瀰漫性細胞浸潤。在斑塊和結節損害中,可見血管聚集,內皮細胞周圍梭形細胞增生呈條索狀,不規則向周圍擴展,核細長,大小及染色程度不等,可見少數核分裂象。間質中常含有外溢的紅細胞和含鐵血黃素沉積,對本病診斷十分重要。也可見內皮細胞聚集呈實體狀,其中一些內皮細胞呈梭形。
17 卡波西肉瘤的診斷
臨牀表現的骨骼改變,有特徵性和診斷性意義。結合組織病理檢查的特點,即可診斷。
2.臨牀特點:老年人,發生於足趾、足弓部位的,多發性浸潤性暗紅色結節,易破潰,自覺疼痛。
3.組織病理:提示爲缺血性血管內皮細胞的惡性腫瘤。腫瘤中有多數規則的裂隙,內襯以細長、輕度不典型的細胞,裂隙內可見紅血球及吞噬含鐵血黃素細胞,尚可見數量不等梭形細胞,部分細胞核大,不規則,有異型性。
18 鑑別診斷
1.淋巴管肉瘤:本病多發生於女性乳腺癌手術治療後,皮損爲藍色或紅色結節。組織病理檢查爲許多增生內皮的管腔,周圍有淋巴細胞的竈性浸潤,真皮內可有紅細胞溢出。
2.血管肉瘤:皮損爲灰色、灰黑色或紫藍色浸潤性結節或融合性斑塊,可伴有出血和潰瘍。組織病理檢查爲真皮內有不規則的血管腔,內皮細胞增生,伴有異形性,部分可見梭形細胞和上皮細胞組成的腫瘤團塊。
19 卡波西肉瘤的治療
19.1 放射治療或電子加速器治療
卡波西肉瘤對放射線治療敏感,研究表明,在一次照射8Gy劑量後70%患者能完全緩解。通常採用大照射治療,以減少復發危險。亦可用電子束放射治療。
19.2 手術冷凍和激光切除
單個小的損害,可行手術冷凍或激光等治療,但不可避免地會發生復發。手術切除後配合放射線照射效果更好一些。
19.3 化學治療
侵襲性損害可用化療。
19.3.1 (1)單一化療
以長春新鹼,硫酸長春鹼(長春花鹼),放線菌素D最好。0.1mg/ml長春新鹼損害內注射,每次不超過3ml,每2周1次,可使腫瘤消退或好轉,長達8個月~1年。
①長春花鹼和長春新鹼:4~8mg(約0.1mg/kg),1次/周緩慢靜脈滴注。經典型約90%獲全部或部分緩解,但對艾滋病型效果差。
②放線菌素D :6~8mg/(kg·d)加上5%~10%葡萄糖溶液500ml,靜脈滴注,4h內滴完,10天爲1個療程,兩個療程間需隔2周。
③表鬼臼毒素衍化物(鬼臼乙叉甙或鬼臼噻吩甙):最近用於治療卡波西肉瘤。一些研究提出90%可獲緩解。其中41%可獲完全緩解。
19.3.2 (2)聯合化療
常用2~3種藥物聯合化療,有長春新堿、長春堿、阿酶素、甲氮咪唑胺。
有報告用放線菌素D加長春花鹼,或放線菌素D加長春花鹼加氮烯唑胺(DTIC),治療卡波西肉瘤比單一用藥效果更好。
19.4 免疫治療
免疫治療主要用於愛滋病型,常用干擾素和白介素Ⅱ。除治療原發病外,可選用免疫療法或與化療配合應用。
(1)干擾素(IFNα-2a或IFNα-2b):每天18000000U肌內注射,臨牀療效在30%~40%之間,療效並不理想。
(2)白介素2(Ⅱ-2)。
晚期或不能接受放射療法可選用單一或聯合化療;亦可應用干擾素、西米替丁或採用放射療法、化療和免疫療法聯合治療。