3 概述
急性胃炎(acute gastritis)指各種病因引起的胃黏膜的急性炎症[1]。包括急性單純性胃炎、急性糜爛出血性胃炎、急性腐蝕性胃炎和急性化膿性胃炎[1]。
急性胃炎常見的病因包括藥物(如NSAIDs)、乙醇、感染(幽門螺桿菌)、應激、膽汁反流、缺血等[1]。
患者常有飲食不當,酗酒、服刺激性藥物等誘因。隨後出現上腹痛、食慾不振、噯氣、噁心、嘔吐。因食物中毒而致病者多伴有急性腸炎,出現臍固疼痛、腹瀉、發熱、失水、甚至休克。亦可伴上消化道出血。因此,應詢問病人疼痛部位、性質、特點,伴隨症狀,有何誘因。體驗發現上腹部及臍周壓痛,腸鳴音亢進,偶可發熱,注意有無脫水甚至休克表現。酌情做血常規及急診胃鏡檢查。
急性胃炎患者有充血、水腫、糜爛、出血等改變,甚至一過性淺表潰瘍形成。若主要病損是糜爛和出血,則稱之爲急性米蘭出血性胃炎。因這類炎症多由藥物、急性應激造成,故亦稱急性胃粘膜損害。糜爛是指粘膜破損下不穿過粘膜肌層,出血是指粘膜下或粘膜內血液外滲而無粘膜上皮破壞。病變可侷限於胃竇、胃體或瀰漫分佈於全胃。組織學特別是粘膜固有層中中性粒細胞和單個核細胞浸潤,而旨意中性粒細胞爲主;有不同程度的上皮細胞喪失,並見血液滲入;腺體歪曲,滲出物含蛋白質樣物質和中性粒細胞。
5 急性胃炎的病因
5.1 急性感染及病原體毒素
某些細菌、病毒,甚至寄生蟲,或它們的毒素都可造成胃粘膜的急性炎症,其中大多已歸爲傳染病學範疇。急性蜂窩織炎或急性化膿性胃炎也可累及胃粘膜,是胃壁細菌感染引起的化膿新疾病,常發生於有免疫缺陷的患者。本病嚴重,但自廣泛應用抗生素以來,則已極少見。最常見的致病菌是α鏈球菌、葡萄球菌或大腸桿菌。化膿性炎症陳源於粘膜下層,可使粘膜壞死、脫落,甚或擴展致胃壁壞死,發生穿孔和腹膜炎。全身性衰弱、營養不良、感染、胃手術甚至胃息肉摘除術爲其誘因。幽門桿菌(Hp)感染也可引起急性胃炎。
5.2 理化因素
化學物,特別是藥物造成的胃粘膜炎症是常見的,其中最常引起胃炎的藥物是非甾體抗炎藥如阿司匹林、吲哆美辛(消炎痛)等。機制可能是抑制環氧化酶活性,阻礙前列腺素的合成,削弱對胃粘膜的保護作用。這類藥物可引起淺表粘膜損傷的粘膜下出血。除胃部外,也見於十二指腸球部。其他如乙醇、鐵劑、氯化鉀口服液、抗腫瘤藥及抗生素等均可刺激粘膜引起淺表損傷。乙醇系由於其親酯性和溶脂能力,破壞粘膜屏障,引起上皮細胞損害、粘膜內出血和水腫。膽汁反流性胃炎可謂是內源性化學性炎症,常見於Billroth II式腸切除術後。膽汁和胰液中的膽鹽、磷制酶A和其他胰酶可破壞殘胃粘膜,產生多發性糜爛。留置胃管、胃內異物、以及胰腺癌放療後都可造成物理性的胃粘膜損害,導致炎症。
5.3 應激
急性應激可由嚴重的臟器疾病、大手術、大面積燒傷、休克或顱內病變,甚至精神心身因素引起。雖其確切機制尚未全明,但認爲胃粘膜缺血和H+反彌散進入粘膜爲主要的發病因素,有些還有反流入胃的膽汁和胰液參與。在上述嚴重情況下,應激的生理性代謝功能不足以維持胃粘膜微循環正常運行,形成粘膜的相對卻樣、粘液分泌減少、局部前列腺素合成不足,導致粘膜屏障破壞和H+反彌散,粘膜pH下降,進一步損傷血管和粘膜,引起糜爛和出血。急性應激強烈刺激血小板活化引資活性,導致血管強力收縮。病變多見於近耽胃,也可發生於其他胃部。胃腔內滲血常見,約20%法身較大量出血,少數可發生急性潰瘍,燒傷所致者特稱Curling潰瘍、中樞神經病變所致者特稱Cushing潰瘍。
5.4 血管因素
6 急性胃炎的臨牀表現
不同原因所致者臨牀表現不盡一致。急性糜爛性胃炎輕者大多無症狀,僅少數有上腹部疼痛、脹痛不適、食慾減退等消化不良的表現。胃部出血常見,一般爲少量、間歇性、可自止,但也可發生大出血引起嘔血和(或)黑糞。持續少量滲血可致貧血。體檢或可有上腹部輕壓痛。應詳細詢問服藥史等,多數患者可確定病因,確診則有賴於急診胃鏡檢查,一般應在大出血後24-48小時內進行,可見以多發性糜爛、出血竈和粘膜稅種爲特徵的急性胃粘膜損害。
6.1 急性單純性胃炎
急性單純性胃炎多由外源性刺激因子所引起,如各種理化刺激,微生物感染或細菌毒素污染食物等。患者可有腹痛、噁心、嘔吐、腹瀉。嚴重者可有發熱、失水、酸中毒,甚至休克,偶有嘔血或黑便。上腹部及臍周輕度壓痛、腸鳴音亢進。病程短,數天內即可好轉。
6.2 腐蝕性胃炎
腐蝕性胃炎系由吞服或誤服強酸、強鹼或其它腐蝕劑引起急性胃粘膜糜爛所致。最早可出現口腔、咽喉、胸外及中上腹部劇痛,常伴有吞嚥疼痛,嚥下困難、噁心和嘔吐,嚴重者可致嘔血、急性食管或胃穿孔和急性腹膜炎,並可出現虛脫和休克。急性期後,可逐漸形成食管、賁門或幽門的瘢痕性狹窄和萎縮性胃炎。
6.3 感染性胃炎
多種全身性急性感染,均可致血源性感染性胃炎,患者常有食慾減退、噁心、嘔吐等症。
6.4 化膿性胃炎
化膿性胃炎少見。症狀多極嚴重,可有高熱、寒顫,上腹部劇痛,並可有上腹部肌肉緊張和明顯壓痛等急性腹腔炎症的表現。
6.5 出血性糜爛性胃炎
出血性糜爛性胃炎亦稱急性胃粘膜出血或急性胃粘膜病變。上消化道出血爲其主要臨牀表現。病人多有嘔血和黑糞,且嘔血較黑糞多見。出血呈間歇性發作。
7 急性胃炎的診斷
7.1 病史和症狀
一般急性起病,表現爲上腹痛、腹脹、噁心、嘔吐、納差等一系列上消化道症狀[1]。
如伴胃黏膜糜爛出血,可有嘔血、黑便等上消化道出血表現,但大量出血少見[1]。
7.2 胃鏡檢查
必要時可行胃鏡檢查,如在發病24~48小時內行內鏡檢查,則可以看到胃黏膜多發紅斑、糜爛、淺潰瘍及出血點[1]。一般急性應激所致的胃黏膜病損以胃體、胃底爲主,而NSAIDs或乙醇所致胃黏膜病損則以胃竇部爲主[1]。
7.3 病因診斷
應注意詢問病史中有無服用NSAIDs、不潔飲食、酗酒、應激或嚴重的臨牀疾病[1]。可行尿素呼氣試驗或在胃鏡檢查時行快速尿素酶或組織化學檢查,明確是否存在幽門螺桿菌感染[1]。
9 急性胃炎的治療方案
應針對原發疾病和病因採取防治措施。對上述嚴重原發病而高度疑有急性胃粘膜損害的危險者,可預服抑制胃酸分泌藥物以防範於未然。如由非甾體抗炎藥引起,應即中止服藥並抑制胃酸分泌藥物來治療。如患者必須常用這類藥物,則宜同時給服抑制胃酸分泌藥物。嗜酒者宜戒酒。硫糖鋁和米索前列醇等保護胃粘膜藥物亦有效。一旦發生大出血,應先止血,並接着採用上述治療。
一旦確診爲化膿性胃炎並經抗生素等積極治療無效時,應手術切除,否則幾乎均死亡。
9.1 西醫治療
治療應以去除病因爲主(停用NSAIDs、戒酒、根除Hp),輔以對症治療[1]。對於以上消化道出血爲表現者,可使用質子泵抑制劑[1]。
應立即去除誘因,積極止血和糾正出血性休克。甲氰咪胍口服或靜脈滴注有良好的止血效果。出血量大而致血壓下降者,應立即補液輸血。反覆大量出血而內科治療無效者可行外科手術治療,但效果多不理想,死亡率也較高。
9.1.1 針對病因的治療
推薦幾種根除方案[2]:
(1)一線治療:
①奧美拉唑(20mg)+阿莫西林(1.0g)+甲硝唑(0.4g);②奧美拉唑(20mg)+枸櫞酸鉍鉀(220mg)+阿莫西林(1.0g)+甲硝唑(0.4g)[2];
③奧美拉唑(20mg)+枸櫞酸鉍鉀(220mg)+左氧氟沙星(0.5g,一日1次)+甲硝唑(0.4g)[2];
④奧美拉唑(20mg)+枸櫞酸鉍鉀(220mg)+阿莫西林(1.0g)+左氧氟沙星(0.5g,一日1次)[2]。
(2)補救治療:奧美拉唑(20mg)+枸櫞酸鉍鉀(220mg)+阿莫西林(1.0g)+克拉黴素(0.5g)[2]。
各方案均爲一日2次(除特別標明者),療程7~14天(對於耐藥嚴重的地區,可考慮療程14天,但不要超過14天)[2]。服藥方法:質子泵抑制劑早晚餐前服用,抗菌藥物餐後服用[2]。
9.1.2 對症治療
對於以反酸、上腹隱痛、燒灼感爲主要表現的患者,可給予 H2受體拮抗劑[2]。
以噁心、嘔吐或上腹脹爲主要表現者可給予多潘立酮、甲氧氯普胺[2]。
以痙攣性疼痛爲主者,可予顛茄、山莨菪鹼(654-2)、阿托品對症處理[2]。對於有胃黏膜糜爛、出血的患者,在應用抑酸藥物的同時,可給予胃黏膜保護劑[2]。
(1)雷尼替丁:口服,150mg,一日2次。常見不良反應包括噁心、皮疹、便祕、乏力、頭痛、頭暈等,少數患者用藥後出現肝功能異常。上述不良反應停藥後一般自行消失。8歲以下兒童、孕婦及哺乳期婦女禁用。[2]
(2)法莫替丁:口服,20mg,一日2次。常見不良反應及處理見雷尼替丁[2]。
(3)枸櫞酸鉍鉀:0.11g,一日4次,前3次於三餐前半小時、第4次於晚餐後2小時服用;或一日2次,早晚各服0.22g。服藥期間舌苔及大便呈灰黑色,停藥後即自行消失。嚴重腎功能不全者及孕婦禁用。牛奶和抗酸藥可干擾本藥的作用,不能同時服用。本藥不宜長期服用。[2]
(4)膠體果膠鉍:口服,150mg,一日4次,餐前與睡前服用。可能出現舌頭和糞便着色,長期使用可能出現耳鳴,水楊酸類過敏的患者可能出現過敏反應。慎用於痛風、肝腎功能不全,以及服用抗凝劑、丙磺舒、甲氨蝶呤、阿司匹林的患者。嚴重腎功能不全者及孕婦禁用。本藥不宜長期服用。[2]
(5)多潘立酮:口服,10~20mg,一日3次,飯前服。主要不良反應有驚厥、肌肉震顫、流涎、平衡失調、眩暈等錐體外系症狀,可引起血清泌乳素水平升高,但停藥後即可恢復正常。孕婦禁用。抗膽鹼藥可能拮抗本藥的作用。[2]
(6)甲氧氯普胺:5~10mg,一日3次。常見的不良反應爲昏睡、煩躁不安、疲怠無力。大劑量長期應用可能因阻斷多巴胺受體,使膽鹼能受體相對亢進而導致錐體外系反應,可出現肌震顫、發音困難、共濟失調等,可使用抗膽鹼藥物、治療帕金森病藥物或抗組胺藥拮抗。對普魯卡因或普魯卡因胺過敏者、嗜鉻細胞瘤患者禁用。[2]
(7)顛茄片:口服,10mg,疼痛時服。必要時4小時後可重複1次。常見的不良反應有口乾、便祕、出汗減少、口鼻咽喉及皮膚乾燥、視力模糊、排尿困難。前列腺肥大、青光眼、哺乳期婦女禁用。[2]
(8)山莨菪鹼:5~10mg,口服,一日3次;或肌內注射一日1~2次,可見口乾、皮膚潮紅、心率增快、視力模糊、排尿困難。用量過大有類似阿托品樣中毒症狀,可用新斯的明或氫溴酸加蘭他敏解除症狀。[2]
9.1.3 急性感染性胃炎的治療
對症治療:嘔吐腹瀉明顯、脫水嚴重者,可靜脈或口服補液,可選用口服補液鹽(使用方法同霍亂補液)、靜脈滴注生理鹽水、葡萄糖氯化鈉等,注意糾正電解質與酸鹼平衡紊亂[3]。
抗菌治療:輕症患者一般不用抗菌藥物,腹瀉嚴重、大便爲黏液血便者,可選擇複方磺胺甲噁唑或磺胺嘧啶1g,每日2次;或諾氟沙星0.2g,每日2次,或左氧氟沙星0.4g,每日1次,療程3~5天[3]。
9.2 中醫治療
鍼灸:內關、中脘、足三裏等穴位,適用於各種胃脘痛。暴痛實徵用瀉法,久痛虛徵用補法。
單驗方
10 急性胃炎的護理
急性胃炎患者須及早治療。輕症者,禁食1-2餐,嘔吐頻繁或病情較重時,應禁食1-2日,給予糖鹽水,以補充營養和水份,病情好轉後給予流質飲食,逐漸恢復正常飲食。急性腐蝕性胃炎者飲蛋白清、禁食、禁洗胃。視患者失水的程度,確定其補液量。補液時需嚴密觀察患者尿量,皮膚彈性,呼吸深度以及肺部情況。同時需注意患者體溫、脈搏、血壓、吐物、瀉物。如疑爲食物中毒者,應收集排泄物,以鑑定毒物的性質。
12 特別提示
1、去除病因,對症治療。大量嘔吐及腹痛劇烈者應禁食,臥牀休息。
2、急性發作時最好用清流質飲食,如米湯、杏仁茶、清湯、藕粉、去皮紅棗湯,應以鹹食爲主,待病情緩解後,可逐步過渡到少渣半流食。
3、嚴重嘔吐腹瀉,宜飲糖鹽水,補充水分和鈉鹽。若因嘔吐失水,以及電解質紊亂時,應靜脈注射葡萄糖鹽水等溶液。
4、腹痛劇烈時,應禁食水,使胃腸充分休息,待腹痛減輕時,再酌情飲食,應禁用生冷、刺激食品,如醋、辣椒、蔥薑蒜、花椒等,也不要用興奮性食品如濃茶、咖啡、可可等,烹調時,以清淡爲主,少用油脂或其它調料。
5、生活有節,起居有常,調暢情志,避免暴飲暴食,過度煙、酒、茶、油膩、粗糙及刺激性食物。
6、忌用食物:油炸食物、辣椒、胡椒、咖喱、咖啡、醋、酸菜、濃茶、醋、蟹、蚌、豆類、甘薯、芋艿、蘿蔔、酒、生蔥、生蒜、芥末、咖喱、豬油、肥肉、油炸食物。