4 概述
輸卵管炎爲盆腔生殖器官炎症中最多見的一種。卵巢臨近輸卵管，輸卵管炎症繼續擴展可引起卵巢炎。卵巢炎與輸卵管炎合併發生者，稱爲輸卵管卵巢炎或附件炎。有時雖有嚴重的輸卵管炎症病變，而其附近的卵巢卻仍保持正常。卵巢炎很少單獨發生。但流行性腮腺炎病毒對卵巢有特殊的親和力，可經血行感染而單獨發生卵巢炎。輸卵管卵巢炎多發生於生育期年齡，以25～35歲發病率最高，青春期前後少女及更年期婦女很少見。
5 診斷
急性輸卵管卵巢炎常有一定病因存在，如月經期衛生與性生活情況，故病史很重要，很多誤診常由於忽略仔細詢問病史。
白細胞分類計數及血沉，對診斷有一定幫助。白細胞總數在20～25×109/L，中性白細胞在0.8～0.85以上且有毒性顆粒，提示有膿腫存在。如白細胞總數在10～15×109/L，可能尚無膿腫，應反複檢查數次，一次檢查有時不夠準確。血沉超過20～30mm/h，亦常有膿腫形成的線索。但仍宜結合臨牀表現及局部檢查，綜合發析判斷。某些生殖器官的粘膜，如輸卵管及宮頸管粘膜等可產生一種有別於胰腺所產生的澱粉酶，此種生殖澱粉酶與唾液澱粉酶不易區別。現已發現在子宮直腸陷凹處的腹水中，存在此種非胰腺產生的澱粉酶，包括生殖與唾液澱粉酶稱爲同種澱粉酶，其正常值爲300μ/L。當輸卵管粘膜受炎症損害時，則腹水中的同種澱粉酶的含量即明顯降低，降低程度與炎症的嚴重程度成正比，可降至40μ/L左右，但患者的血清同種澱粉酶值仍維持在140μ/L左右。故對可疑急性輸卵管炎患者，可行陰道後穹窿處穿刺取少許腹水以測定同種澱粉酶值，同時取患者血以測定酶值。凡腹水同種澱粉酶值/血清同種澱粉酶的商少於1.5者，大多數均被手術證明系急性輸卵管炎患者。此項檢查已被認爲是對急性輸卵管炎較可靠的輔助診斷方法。
6 治療措施
6.1 一般支持及對症治療
絕對臥牀，半臥位以利引流排液，並有助於炎症侷限。多進水及高熱量易消化的半流質飲食。高熱者應補液，防止脫水及電解質紊亂。糾正便祕，服用中藥，如番瀉葉，或用生理鹽水或1、2、3劑灌腸。疼痛不安者可給鎮靜劑及止痛劑。急性期腹膜刺激症狀嚴重者，可用冰袋或熱水袋敷疼痛部位（冷或熱敷以病人感覺舒適爲準）。6～7天后經婦科檢查及白細胞總數、血沉的化驗證實病情已隱定，可改用紅外線或短波透熱電療（詳見慢性輸卵管卵巢炎）。
6.2 控制感染
可參考宮腔排出液的塗片檢查或細菌培養與藥敏結果，選用適當抗生素。由於此種炎症多系混合感染，而在我國致病菌大多爲大腸桿菌及類桿菌屬，尤其是脆弱類桿菌，而淋菌或衣原體感染均較少見，故可選用慶大黴素8萬U，日2～3次肌注，或24萬U靜滴，如滅滴靈0.4g日服3次。慶大黴素對抗大腸桿菌效果較好，而滅滴靈對厭氧菌有特效，且毒性小，殺菌力強，價廉，因而已被廣泛應用。嚴重者可靜脈點滴廣譜抗生素如頭孢菌素、丁胺卡那黴素、氯黴素等。治療必須徹底，抗生素的劑量和應用時間一定要適當，劑量不足只能導致抗藥菌株的產生及病竈的繼續存在，演變成慢性疾患。有效治療的標誌是症狀、體徵逐漸好轉，一般在48～72小時內可看出，所以不要輕易改換抗生素。
嚴重感染除應用抗生素外，常用時採用腎上腺皮質激素。腎上腺皮質激素能減少間質性炎症反應，使病竈中抗生素濃度增高，充發發揮其抗菌作用，並有解熱抗毒作用，因而可使退熱迅速，炎症病竈吸收快，特別對抗生素反應不強的病例效果更好。靜滴地塞米松5～10mg溶於5%葡萄糖溶液500ml，1日1次，病情稍穩定改爲每日口服強的松30～60mg，並漸減量至每日10mg，持續1周。腎上腺皮質激素停用後，抗生素仍需繼續應用4～5天。
6.3 膿腫局部穿刺及注射抗生素
膿腫形成後，全身應用抗生素效果不夠理想。如輸卵管卵巢膿腫貼近後穹窿，陰道檢查後穹窿飽滿且有波動感，應行後穹窿穿刺，證實爲膿後，可經後穹窿切開排膿，放置橡皮管引流；或先吸淨內容物，然後通過同一穿刺針注入青黴素80萬U加慶大黴素16萬U（溶於生理鹽水中）。如膿液粘稠不易抽出，可用含抗生素之生理鹽水稀釋，使逐漸變成血性血清樣物後易被吸出。一般經2～3次治療，膿腫即可消失。
6.4 盆腔膿腫穿孔破入腹腔
如盆腔膿腫穿孔破入腹腔，往往同時有全身情況的變化，應立即輸液、輸血，矯正電解質紊亂，糾正休克，包括靜滴抗生素和地塞米松等藥物。在糾正一般情況的同時應儘速剖腹探查，清除膿液，儘可能切除膿腫。術畢，下腹兩側放置硅膠管引流。術後應用胃腸減壓及靜脈滴注廣譜抗生素，繼續糾正脫水及電解質紊亂，輸血，以提高身體抵抗力。
7 病因學
（一）月經期、流產後或產褥期女性生殖道抵抗感染的生理防禦功能減弱。陰道正常酸性因月經血或惡露而改變；頸管有輕度擴張或裂傷，粘液栓消失；正常的子宮內膜剝脫後，宮腔表面裸露，擴張的血竇及凝血塊爲良好的細菌滋生地；產褥期復舊過程的子宮對感染的抵抗力也較低。因此，如月經期不注意衛生或有性生活，細菌極易經粘膜上行，引起輸卵管內膜感染。這是最常見的發病原因及感染途徑。經期下腹部受涼或長時間在冷水中作業，使機體抵抗力減弱而引起急性附件炎，在臨牀亦可遇到。
（二）淋菌感染在一些國家是導致急性輸卵管卵巢炎的最主要原因，近年來我國也有發生，故對淋菌感染患者要注意此情況。
（三）結核桿菌的播散至輸卵管，主要是經血液循環所致。其他傳染病如化膿性扁桃體炎、白喉、腮腺炎、傷寒及副傷寒、猩紅熱等病原菌偶可經血行播散，引起急性附件炎。
8 病理改變
（一）從生殖道粘膜上行性感染，波及輸卵管內膜引起輸卵管內膜炎，粘膜水腫，有漿液性或膿性滲出液排出。開始炎症病變範圍較小僅侷限於粘膜層，很快炎症波及輸卵管各層，輸卵管漿膜層最後受累，漿膜失去光澤且有纖維素沉着——輸卵管周圍炎。這時輸卵管腫脹、充血、發紅、捲曲。粘膜血管極度充血時，可出現含大量紅細胞的血性滲出液，稱爲出血性輸卵管炎。進一步炎症加重，輸卵管管腔中含有大量膿性分泌物。由於輸卵管腹腔口的內陷及傘部的粘連而閉鎖。這一病變可以阻止膿液流入腹腔，避免炎症進一步擴散，以防引起盆腔腹膜炎等。輸卵管的子宮端由於粘膜高度腫脹，與宮腔的通道亦遭到阻塞。
鏡下所見：輸卵管粘膜增厚、充血、間質水腫，有大量中性白細胞浸潤，粘膜上皮片狀脫落而致相互粘連。管腔含有脫落壞死上皮及大量炎細胞形成的膿性分泌物。肌層及漿膜層也有輕重不等的炎性反應。淋巴管及毛細血管擴張，充滿多形核白細胞及血栓，且肌層內有小的膿腫形成（照片1）。
照片1 急性輸卵管炎
（二）輸卵管積膿。輸卵管兩側端的閉鎖，導致輸卵管腔內膿液的瘀積，並隨着炎症病變的發展日益增多，而形成輸卵管積膿。輸卵管壺腹部肌層薄，極易擴張，峽部肌層較厚，較難脹大，因而輸卵管積膿形似曲頸瓶，漸向壺腹部膨大，最大直徑可達12～15cm，而與此同時輸卵管自身變延長，並墜於闊韌帶後方。內容物可爲漿液膿性，或粘液膿性。輸卵管積膿常與周圍組織及臟器粘連，如闊韌帶後葉、卵巢、乙狀結腸、迴腸，有時墜到子宮直腸窩，與該部腹膜粘連。這時輸卵管增厚，呈緻密堅韌的囊性腫塊。
如細菌毒性極強，炎性病變繼續發展，積膿增多，可以使脹大變薄的輸卵管穿孔、破裂，而引起盆腔腹膜炎或瀰漫性腹膜炎。有時亦可向直腸、陰道後穹窿穿破，偶可向膀胱穿破。
（三）從宮頸或宮壁淋巴管向外播散者，一般都首先在宮旁組織產生程度不等的淋巴管及淋巴管周圍炎、靜脈與靜脈周圍炎以及闊韌帶蜂窩組織炎。炎症繼續深入而擴展至輸卵管系膜及輸卵管腹膜，最後輸卵管壁受累。因此，這一類型屬於輸卵管間質部炎症，粘膜受累很輕，甚至未受波及。其橫斷面可看到輸卵管系膜及輸卵管壁顯著增厚並有明顯浸潤，而其管腔可能基本正常，被覆之粘膜上皮可無炎症反應。因此，與直接經粘膜上行蔓延的炎症病變不同，對生育方面的影響較小，即使有很嚴重的盆腔炎症病變，日後仍有妊娠可能。這類病例宮旁結締組織炎先於輸卵管炎，因而子宮有不同程度的固定。
鏡下觀察：粘膜正常或輕度炎性浸潤，肌層因水腫及白細胞浸潤而極度增厚，漿膜層常產生有某種程度的急性纖維性腹膜炎。
（四）在輸卵管炎急性期，卵巢通過漿膜面炎症的直接蔓延或通過輸卵管系膜及卵巢系膜中淋巴管的播散而受到感染。前者的炎症反應僅限於卵巢表面的滲出物及纖維素形成，使基本正常的卵巢包繞於周圍炎症組織的粘連之中。炎症嚴重，侵入卵巢實質，可發生多發性膿腫，特別容易侵入成熟卵泡或新生黃體之內，形成卵泡——黃體膿腫，多發性膿腫相互融合而成卵巢膿腫。卵巢膿腫常與輸卵管積膿貫通，形成輸卵管卵巢膿腫，是盆腔膿腫中最多見的一種。
（五）急性輸卵管卵巢炎，多半雙側受累，可能一側病變較輕。單側輸卵管卵巢炎偶見於闌尾炎或憩室炎直接蔓延到附件的炎症病變。極個別的產褥感染可發生一側附件感染，甚至有一側形成很大的輸卵管積膿而另一側則無。
在輸卵管炎急性期盆腔腹膜常有輕度感染，並有漿液性液性滲出。嚴重時可發生化膿性變而形成膿液。膿液可積聚於子宮直腸窩（圖1），從陰道後穹窿可以捫到張力大的疼痛性包塊。子宮直腸窩膿腫亦可直接來自感染的輸卵管，當傘端沒有閉鎖，輸卵管腔中的膿液排出腹腔口外，積聚於盆腔深處而成。
9 臨牀表現
一般在感染後兩週內發病，先有全身乏力、食慾不振等全身症狀，發病即出現高熱39～40℃，脈速110～120次/分，可能有惡寒或寒戰，兩側下腹部劇痛，大便時加重。有時並有小便疼痛、腹脹、便祕等。大便帶粘液是結腸壁受炎性浸潤的刺激現象。常有月經過多，月經期延長或月經失調及膿性白帶。
體徵：急性病容，顏面潮紅，舌幹苔白厚，腹部特別下腹部壓痛明顯，拒按，腹肌強直，反跳痛明顯，並有鼓腸。
婦科檢查：陰道有膿性分泌物或爲血性，宮頸多有程度不等的紅腫。如系淋菌感染則在前庭大腺腺管外口、尿道口及宮頸外口處均可見到或擠壓出膿液。雙合診時移動宮頸有劇痛。由於病人怕痛及腹壁緊張，往往不易查清盆腔內情況。如可捫清子宮，則一般子宮較固定，正常大或稍增大，有劇烈觸痛。兩側附件區普遍觸痛，一般不易摸清附件腫塊。
急性輸卵管卵巢炎患者有時可伴發肝周圍炎（Fitz-Hugh-Curtis）綜合徵，表現爲右上腹或右下胸部痛，頗似膽囊炎或右側胸膜炎的症狀。淋菌或沙眼衣原體感染均有可能引起此種情況，而以後者更爲可能。此症常被誤診爲急性膽囊炎。
當形成輸卵管卵巢膿腫時，雖接受積極治療，體溫仍高，呈弛張熱或稽留熱，脈細速，腹膜刺激症狀更爲明顯，且常有直腸壓迫及疼痛感覺。婦科檢查子宮及附件已觸痛明顯，在盆腔一側或兩側可觸到張力大而稍帶囊感的疼痛包塊。如膿腫位於子宮直腸窩，則陰道檢查可感後穹窿飽滿突出，肛診時感覺更明顯。
輸卵管卵巢膿腫向腹腔穿孔破裂時，病人突然感到劇烈疼痛，並持續加劇，可有噁心、嘔吐、寒戰，隨之病人面色蒼白。血壓下降，脈搏微速，出冷汗等臨牀休克狀態。檢查腹部有瀰漫性壓痛、明顯反跳痛及腹肌強直。腹式呼吸消失，並有腹脹、腸麻痹等症狀，需緊急處理。如膿腫向直腸或陰道後穹窿穿破，則可由肛門或陰道排出多量膿液，此後病情即有明顯好轉。
10 鑑別診斷
急性輸卵管卵巢炎臨牀表現爲急腹症，應與急性闌尾炎、輸卵管妊娠破裂、卵巢囊瘤蒂扭轉及急性腎盂炎相鑑別，見表21-1。
表21-1 急性輸卵管炎的鑑別診斷
| 急性輸卵管炎 | 輸卵管妊娠破裂、流產 | 卵巢囊瘤蒂扭轉 | 急性闌尾炎 | |
| 病史 | 逐漸發病，多發於月經、分娩、流產後，沒有停經史 | 發病突然，可能反覆發作，多有短期停經史，如停經40天左右。可有噁心、嘔吐等早孕反應 | 發病甚爲突然，無停經史，可有下腹包塊史 | 發病較急，無停經史 |
| 陰道流血 | 可有月經失調，經量多，經期持續時間長 | 多伴有少量點滴陰道流血 | 一般無陰道出血 | 無陰道出血 |
| 主要症狀 | 開始發熱，下腹部兩側燒灼痛越來越重。噁心、嘔吐較少發生 | 突然一側下腹劇烈墜痛，此後多有休克，全腹痛，不敢轉側 | 突然一側下腹絞痛、噁心、嘔吐，可自覺原有包塊脹大 | 開始全腹痛或臍周痛，數小時或更長時間後，固定右下腹部。多伴有噁心、嘔吐、食慾減退、舌幹、口臭、苔黃厚 |
| 主要體徵 | 發熱39～40℃，顏面潮紅，精神緊張，下腹兩側靠近恥聯上區壓痛 | 除少數病例一般無發熱，顏面蒼白，乏力，全腹壓痛，反跳痛，有移動性濁音，下腹一側壓痛劇烈 | 一般不發熱，痛苦貌。下腹可觸及中等大腫塊。一般囊性，觸痛明顯 | 一般紗超過38℃，急性病容，馬氏點壓痛，反跳痛，腹肌較緊張 |
| 婦科檢查 | 白帶膿性或血性，子宮頸觸痛，後穹窿觸疼，雙輸卵管壓痛明顯，或有增厚，或有腫塊 | 陰道有少許暗紫血液，子宮頸觸痛，後穹窿飽滿，子宮浮游感。或一側附件正常，一側可能觸及有彈性壓痛的實質塊 | 陰道清潔，一側附件區觸及囊性腫塊，表面光滑、活動，劇烈觸痛，同側子宮角壓痛，對側（—） | 婦科檢查，生殖器官無異常發現。 肛診右上方腸區有抵抗觸痛 |
| 化驗及 特殊檢查 | 白細胞及中性白細胞數增高，妊娠試驗（—），後穹窿穿刺爲滲出液或膿液 | 白細胞數個別增高，一般正常。血紅蛋白、紅細胞數降低。妊娠試驗可陽性，後穹窿穿刺爲不凝固的暗紅色血液。B超檢查有助診斷 | 白細胞數可高，可正常。B超檢查有助診斷 | 白細胞及中性白細胞數均增高 |
10.1 與急性闌尾炎鑑別
右側病竈較爲嚴重的輸卵管卵巢炎易與急性闌尾炎相混淆，但急性闌尾炎腹痛開始於臍周圍，數小時或稍長時間後即侷限於馬氏點，而急性輸卵管卵巢炎開始即侷限於下腹部兩側。急性闌尾炎常伴有噁心、嘔吐症狀，而輸卵管卵巢炎可有可無。急性闌尾炎僅有輕度發燒，而白細胞增高較爲明顯。檢查時闌尾炎壓痛點在馬氏點，而在輸卵管炎壓痛處較低且爲雙側。闌尾穿孔伴發腹膜炎時鑑別較困難，這時腹痛、觸痛、腹肌緊張均累及整個下腹部，極似輸卵管卵巢炎。盆腔檢查雖可有觸痛及抵抗感，但其劇烈程度似不及急性輸卵管卵巢炎，後者有時還可觸到附件腫大或附件膿腫。但有時闌尾炎波及同側子宮附件或闌尾穿孔後形成盆腔膿腫，則不易鑑別，需要剖腹探查。
10.2 與急性腎盂炎鑑別
腎臟雖位於骨盆之上，但嚴重的急性腎盂炎，有時症狀極似急性附件炎。腎盂炎疼痛主要在上腹部，但可波及滿腹，腎區肋椎角有顯著觸痛及叩擊痛；同時可有高燒，但病人痛苦情況不如附件炎及闌尾炎嚴重。小便（中段尿或導尿標本）檢查有膿細胞、紅細胞存在。