3 概述
根尖周組織包括根尖部的牙槽骨、牙局膜和牙骨質，根尖周組織疾病是牙髓病的繼發病。牙髓病變所產生的刺激，特別是牙髓中的感染通過根尖孔，作用於根尖周組織引起根尖周病。急性漿液性根尖周炎（acute serous periapical periodontitis）是根尖周炎症的最早期變化。其病理改變爲根尖部根周膜充血，血管擴張，血漿滲出，組織水腫，並有多形核白細胞浸潤，這時，根尖部牙骨質和牙槽骨有明顯變化。病變主要表現爲炎症，在機體抵抗力較強時或經不徹底的治療時，可能轉化爲慢性炎症；當機體抵抗力低時又可由慢性炎症轉化爲急性炎症。急性根尖周炎有劇烈的疼痛、腫脹，甚至伴有全身反應，慢性炎症的病理特點是骨質破壞，在破壞骨質的區域形成炎症肉芽組織，還可能存在化膿竈，骨質破壞區逐漸增大，骨質也受到更多的破壞，這種慢性炎症竈可以成爲病竈感染，引起遠隔器官的疾病。治療應開髓拔髓，開放引流，膿腫形成後應切開引流，給予消炎止痛藥物；急性期症狀緩解後做根管治療術或牙髓塑化治療。
8 急性漿液性根尖周炎的病因
絕大多數根尖周組織病變，尤其是炎症性病變，多繼發於牙髓病。因此，凡引起牙髓病的刺激，都能直接或間接地引起根尖周病。感染是最主要的原因，其次是創傷、化學刺激和免疫學因素。
8.1 感染
8.1.1 （1）致病菌
引起根尖周炎的細菌，是從感染根管中分離出來。感染根管是指含有壞死牙髓的根管。自70年代以來，隨着厭氧菌培養技術的進步，大量的研究結果表明：厭氧菌尤其是專性厭氧菌是感染根管內的主要細菌，包括類桿菌（如產黑色素桿菌和不產黑色素桿菌）、梭桿菌、真細菌、丙酸桿菌、消化鏈球菌和放線菌等，都與根尖周病的發生和發展有密切關係。
8.1.2 （2）細菌入侵根尖周組織的途徑
①感染的根管：感染或壞死的牙髓組織、根管內的細菌及其毒素，通過根尖孔或副孔波及根尖周組織，是最主要的感染途徑。應該指出，近年來的研究表明：單純的牙髓壞死而沒有細菌感染，如因物理、化學因素造成的牙髓壞死，是不能引起根尖周炎的。
引起根尖周炎的細菌，不僅存在於主根管，也存在於側枝根管和牙本質小管。細菌進入牙本質小管的深度，因部位不同而有差異。在近冠部，細菌入侵牙本質小管較深，近根尖部入侵深度較淺，平均進入牙本質小管的深度0.25mm左右。
②通過牙周組織或鄰牙根尖周感染直接擴展、蔓延：有嚴重牙周病的患牙，牙周袋深達根尖或接近根尖時，一方面，感染可進入牙髓，再通過牙髓波及到根尖周。另一方面，牙周袋的感染可直接擴展到根尖周組織。此外鄰牙根尖周的感染向周圍波及造成鄰近牙齒的根尖周病變。
③血源性感染：細菌通過血液循環進入根尖周組織引起感染稱血源性感染。當根尖周組織受到創傷，包括牙外傷、醫源性機械損傷、長期的
創傷，或遭到物理、化學的損傷時，通過引菌作用，造成根尖周組織的血源性感染。臨牀一般少見。
引菌作用（anachoresis），也稱攝菌現象：是指引起根尖周組織感染的細菌來自血液循環。在進行一些口腔疾病的治療操作中，如：拔牙、根管治療、刮治等，可將病變局部的細菌壓擠到血流中，出現一時性菌血症。正常人，在機體防禦系統作用下，能很快將血流中的細菌清除掉。而當機體患病或服用某些藥物後，機體防禦機能低下或受損時，進入血流中的細菌則不易被清除，而在機體的某些薄弱部位停留，如：受了創傷的根尖周組織，在此處引起感染，形成根尖周炎。此現象稱引菌作用。
8.2 創傷
8.2.1 （1）急性牙外傷
各種原因施暴力於牙齒上，如：牙齒碰撞傷或口腔醫療工作中的意外，如拔牙時撞傷對猞牙、正畸治療時加力過猛，都可造成急性牙外傷，引起根尖血管的挫傷或斷裂，同時根尖周組織也受到損傷。此外，在根管治療過程中，根管器械超出根尖孔，或根充材料超填，直接損傷了根尖周組織，均引起急性根尖周炎。
8.2.2 （3）慢性咬合創傷
由於先天牙齒排列不齊、牙齒不均勻磨耗、充填體或修復體過高等原因，均可造成慢性的咬合創傷，不僅影響牙髓的血液循環，導致牙髓不同程度的病變。
創傷性力也可直接加於根尖周組織引起病變，創傷性根尖周炎的發生就是典型的例證。
8.3 化學刺激
在治療牙髓病和根尖周病過程中，由於藥物使用不當造成。如牙髓失活時所封砷劑時間過長，其作用超出根尖孔，損傷了根尖周組織。造成炎症或壞死。如根管內封入過飽和消毒劑甲醛甲酚，藥物自根尖孔溢出，造成根尖周化學性炎症。年輕恆牙根尖孔粗大或乳牙根尖被吸收，如果行牙髓塑化治療均可使塑化液流失到根尖周組織，造成化學性根尖周炎。
8.4 免疫學因素
牙齒的根尖周組織和身體其他部位一樣，對入侵的病原微生物有一定的防禦作用，引起局部的免疫反應。免疫應答不僅表現爲消滅病原微生物、抗感染等對機體有利的一面，同時也表現爲對微生物感染產生的免疫損傷。根尖周組織損傷的程度，不僅與入侵的病源微生物的毒力有關，而且與宿主的免疫性有關。
牙髓防禦屏障被突破後，根尖周組織便承擔起防禦功能。很多研究證明，在根尖周組織疾病中，免疫應答起着重要的作用。根管內的抗原物質，包括細菌及其毒素、感染變性的牙髓組織、牙髓治療藥物中的半抗原物質與體內蛋白結合形成的抗原等，通過根尖孔進入根尖周組織，引起局部或機體的免疫反應，許多研究證明，根尖病變中含有各類免疫成分，包括：①淋巴細胞、漿細胞、多形核白細胞、巨噬細胞、肥大細胞和嗜酸性細胞。這些細胞都是在免疫反應中發揮作用的免疫細胞；②有產生各種免疫球蛋白的漿細胞和補體成分；③T淋巴細胞及其亞羣等。抗原和免疫成分的相互作用，引起根尖周組織的病理性免疫應答。
根尖周組織因其解剖位置和其生理功能的特殊性，免疫反應也有其特點。由於根尖周組織被牙槽骨包圍，有一道硬組織屏障，抗原可以在此處長期停留。又由於咀嚼壓力可使少量抗原進入到淋巴或血循環中，激發抗體形成，也使局部淋巴結產生淋巴細胞。因此目前認爲，慢性根尖周炎是機體對根管系統抗原的免疫病理反應性疾病。根尖周病變是病理性免疫反應的結果。
10 急性漿液性根尖周炎的臨牀表現
10.1 症狀
急性漿液性根尖周炎時，最初患牙不舒適，發脹，有浮起感。這是由於根尖部根周膜充血，組織水腫，將患牙頂起。此時將患牙咬緊覺舒服。因爲咬合壓力將血管中的血液暫時擠走，根周膜得以鬆弛。隨着病變發展，滲出物增多根周膜被進一步拉長，浮起感不適感加重。血管由充血變成淤血，咬合壓力不但不能將淤血擠出，反而加重對根尖周組織的壓力，刺激神經，此時牙齒咬合接觸後，患牙疼痛。患者不敢咬合，影響進食。如仍未治療，病變繼續發展，滲出物進一步增加，根周膜神經受到炎症刺激而疼痛。此時疼痛特點爲：自發性持續性痛；牙齒浮起感明顯，輕輕咬合即引起劇烈疼痛，故患者不敢咬合；疼痛範圍僅侷限在患牙處，不放射，患者能明確指出患牙部位。
10.2 體徵
（1）患牙可見齲壞、充填體或其他牙體硬組織疾患，有時可查到深牙周袋。
（2）牙冠變色，牙髓活力測驗無反應，但乳牙或年輕恆牙對活力測驗可有反應，甚至出現疼痛。
（3）叩診疼痛（＋）～（＋＋），捫壓患牙根尖部有不適或疼痛感。牙齦無明顯異常。
（4）患牙可有Ⅰ°鬆動。
12 急性漿液性根尖周炎的診斷
急性漿液性根尖周炎的診斷依據爲：
1.疼痛特點 自發性持續性劇烈疼痛；牙齒有浮起感，不敢咬合；能明確指出患牙部位。病史中可敘述有牙髓炎歷史。
13 鑑別診斷
急性漿液性根尖周炎應與以下幾種病鑑別：
13.1 急性牙髓炎
急性漿液性根尖周炎特別應與慢性牙髓炎急性發作的病例相鑑別。急性牙髓炎和急性根尖周炎兩者都有劇烈自發性疼痛和咬合痛，但性質不同。牙髓炎疼痛爲陣發性發作，放射痛不能定位，冷熱刺激引起痛或使疼痛加重，咬合痛很輕。檢查時，溫度測試可誘發疼痛，除去刺激物，疼痛仍持續一段時間，叩診僅有不適感或叩診輕微痛。這些均與急性根尖周炎不同，即可鑑別。
13.2 創傷性根周膜炎
創傷性根周膜炎與急性漿液性根尖周炎一樣，都有自發性持續性疼痛，能指明患牙部位，咬合痛明顯。但創傷性根周膜炎患牙有外傷或創傷史，檢查牙髓活力反應基本正常或稍敏感，經調治療，症狀不久即消失。
14 急性漿液性根尖周炎的治療
根尖周病變因就診時病變所處的階段不同而採取不同的治療方法。如在急性期就診，首先應消除急性炎症，採取應急處理的方法。急性炎症消退後，應消除根管內病源刺激物。因患牙部位、根管形態、病變性質、病變大小等不同而選用不同方法。目前多采用根管治療和牙髓塑化療法。對某些經完善根管治療仍不能治癒的囊腫，或根尖周病變範圍較大者，在進行完善根管治療的基礎上，應配合做根尖周手術，以消除病竈。對因牙髓壞死已變色的前牙，爲恢復美觀應配合做脫色治療。
14.1 應急處理（emergent treatment）
急性炎症時，患者感到劇烈的疼痛。檢查可見到明顯的異常體徵，如：充血、腫脹、捫疼、叩疼、所屬淋巴結腫大、壓痛、體溫升高、白血球計數增高等。
應急處理的目的：緩解急性症狀，解除患者痛苦，阻止炎症的迅速發展。
應急處理的原則：建立引流，消炎止痛。
14.1.1 （1）建立引流
開髓引流：適用於急性根尖周炎的各期、各階段。特別是在漿液期和根尖膿腫階段，開髓引流對緩解疼痛可起到立杆見影的效果。當漿液或膿液聚集在根尖周組織內，打開髓腔並拔除根管內殘存的牙髓組織，使根尖周的液體，通過根尖孔，經過根管，在口腔內引流。引流後，根尖周組織的壓力迅速降低，疼痛逐漸緩解。此種引流方式不破壞根周膜，預後良好，患者痛苦少，爲最捷最佳引流途徑。
操作過程中應注意以下幾點：①保持無痛，應選用高速渦輪機和銳利的鑽針。開髓鑽磨時，左手手指固定患牙以避免震動。如仍有疼痛，則應在局麻下進行。②爲使根尖周滲出物得到引流，單純穿通髓腔是不夠的，必須揭淨髓頂，拔除根管內殘存的牙髓組織及其鈣化物，使根管通暢。③對根尖孔細小的患牙，用細的消毒的根管治療器械，輕輕穿過根尖孔，有助於根尖滲出物的引流，但不要反覆多次。否則會將感染帶出根尖孔，同時機械刺傷根尖周組織，使炎症及疼痛加重。④用緩和的根管消毒劑清洗根管，通常用2%～5%的氯亞明液。然後在根管內鬆放引流棉捻，髓腔內置消毒小棉球避免食物殘渣掉入髓腔妨礙引流。⑤開放引流時間不可過長，一般2～3天，待急性症狀緩解，即可進一步治療。如膿液較多，可隔日清洗一次根管，更換引流棉捻，直至膿液消失，症狀緩解，及時進行下一步治療。
14.1.2 （2）消炎止痛
建立引流後，在局部起到了一定的消炎止痛作用，但在急性化膿性根尖周炎時，伴有程度不等的全身症狀，如發燒、白血球增高、局部淋巴結腫大等。單純的引流尚不足以緩解全身症狀，還應給予全身和局部的輔助治療。①全身應用消炎止痛藥：一般採用口服或注射的抗生素類或磺胺類藥物，同時給非甾體類的鎮痛藥物。用法與其他疾病應用這些藥物的方法相同。如有煩燥、便祕症狀，可對症給予鎮靜及通便藥物。全身給予支持療法，以增強機體免疫能力。②中醫中藥：通過辯證施治，可給予清熱解毒、活血化瘀、軟堅散結的藥物，也可給些中成藥。③患牙局部處理：爲緩解疼痛，可採用局部封閉，在移行溝處用普魯卡因加抗生素在腫脹區周圍注射。調磨對頜牙齒，以減輕力負擔。在腫脹的面部外敷如意金黃散或化毒消腫膏。在有條件的地方，還可採用理療手段局部加用超短波，有助於深部組織消炎，在膿腫未形成前，早期可幫助炎症消散，晚期可使膿液侷限。應注意：在膿腫切開前、後的24h，不宜做超短波。因超短波使組織血管擴張充血，易導致切口出血不止。
14.2 根管治療術
根管治療術（root canal therapy）是治療牙髓壞死及根尖周病的一種方法，通過清除髓腔內的壞死組織，將殘存在髓腔及牙本質小管內的細菌及毒素進行消毒，充填根管，填塞死腔，去除根管內容物對根尖周圍組織的不良刺激，從而預防和治癒根尖周病。
14.2.1 （1）適應證
由於根管治療器械的日益進步，治療方法的不斷完善和更新，因而根管治療的適應證也明顯擴大。①牙髓壞死。②慢性根尖周炎：A.根尖周肉芽腫或膿腫（包括有齦竇或皮竇）；B.根尖周囊腫（最大直徑不超過3cm）。③牙髓牙周綜合徵。④殘根殘冠：牙周情況良好，斷端不超過齦下2mm，經根管治療後，樁核冠修復的冠根比例應爲1∶2，至少1∶1.5。⑤細小彎曲根管，能用器械擴通者。
14.2.2 （2）非適應證
①嚴重的牙周疾患。②牙根縱折。
14.2.3 （3）根管治療術原則
①根管清理：清理根管系統內的細菌及殘餘牙髓。②根管成形：形成一個在根管口處直徑最大，牙本骨質界處直徑最小的平滑的錐形根管。③根管充填：用生物相容性好、不溶解的材料充填根管。
14.3 牙髓塑化療法（resinifying therapy of dental pulp）
牙髓塑化療法是治療牙髓炎和根尖周炎的一種簡便而有效的方法。使用的塑化劑是以甲醛和間苯二酚爲主要成分縮聚而成的酚醛樹脂。該樹脂在未聚合之前有良好的的滲透作用，在聚合前後都有較強的抑菌作用。因此，用於感染根管的治療，不需要除淨感染物質，故不必進行根管預備和根管消毒，大大簡化了根管治療的操作程序。對於根管細小、根尖部彎曲的根管，以及器械折斷在根管中的患牙，均能得以治癒，更顯示其簡化操作的優越性。
牙髓塑化療法自20世紀60年代初應用於臨牀，30多年來，經過大量的臨牀和實驗室研究證明了，應用牙髓塑化療法治療牙髓病和根尖周病，具有療效高、安全、操作簡便、成本低廉等優點，故在國內口腔臨牀已被廣泛應用。
牙髓塑化療法與根管治療的區別在於對病源刺激物的處理方法不同。根管治療法是將根管內的感染物質清除乾淨，而塑化療法則不需除淨這些病源刺激物，而將其塑化在根管中變爲無害的物質，同樣達到了消除病源的目的。
14.3.1 （1）原理
牙髓塑化療法是將未聚合的液體塑化劑（塑化液）置於根管中，使其充滿於主根管。塑化液可滲透到殘存的牙髓組織中，側枝根管、牙本質小管及髓腔內的感染物質中，和這些物質一起聚合成一整體聚合物，保持無菌狀態留在根管內，成爲對人體無害的物質，達到防、治根尖周病的目的。
14.3.2 （2）適應證
①各種晚期牙髓炎、牙髓壞死及殘髓炎。②急性根尖周炎消除急性炎症後。③慢性根尖周炎，根尖囊腫除外。④根管形態複雜細小彎曲的根管、或根管不通、或有器械折斷於根管中的患牙，可在根管電解後，行牙髓塑化治療。
注意：①乳牙及根尖孔未形成的年輕恆牙，根尖孔較大，尤其是在替牙期，乳牙根有不規則的吸收，塑化液易從根尖孔流失，造成對根尖周組織的刺激，故不宜行塑化治療。②塑化液滲透到牙本質小管中，使牙齒透出棕紅色，故前牙不宜使用。但有些老年人，下前牙根管極細，也可在徵得患者同意後，做塑化治療。③準備做核冠修復的患牙，放置冠樁的根管，不宜行塑化治療。