2 基本信息
《急性腸炎臨牀路徑(2017年縣醫院適用版)》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制(修)定,在中華醫學會網站發佈。
3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委持續推進臨牀路徑管理工作,委託中華醫學會組織專家制(修)定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站(網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上發佈,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、急性腸炎臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲急性腸炎(ICD-10:K52.904)
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《臨牀診療指南-消化系統疾病分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《實用內科學(第14版)》(復旦大學上海醫學院編著,人民衛生出版社)等國內、外臨牀診療指南。
2. 腸道感染 常經糞-口途徑傳播,表現爲噁心、嘔吐、腹痛,可有發熱、水樣便或粘液膿血便。
3. 實驗室檢查異常,如大便常規見白細胞增多、血常規示白細胞升高、大便培養病原菌陽性等。
4.1.3 (三)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD急性腸炎疾病編碼(ICD-10:K52.904)。
2.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.4 (四)標準住院日。
爲4-5天
4.1.5 (五)住院期間的檢查項目。
4.1.5.1 1.必需的檢查項目
4.1.5.2 2.根據患者病情進行的檢查項目
(1)大便培養+藥敏,
(2)血澱粉酶、出凝血功能、D-二聚體、CEA、Ca199、甲狀腺功能、心肌標誌物,
(3)腹部平片(立臥位)
(4)腹部及盆腔CT,
(5)結腸鏡檢查(一般不作清潔灌腸,急性期重型者應列爲禁忌,以防穿孔),
(6)X線鋇劑灌腸檢查(急性期不宜作鋇劑檢查,有誘發腸擴張與穿孔可能。臨牀靜止期可作鋇灌腸檢查。)
4.1.6 (六)治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-消化系統疾病分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《實用內科學(第14版)》(復旦大學上海醫學院編著,人民衛生出版社)等國內、外臨牀診療指南
4.1.6.1 1. 病因治療
4.1.6.2 2. 對症治療
(2)糾正營養失衡。
4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
無
4.1.8 (八)手術日
無
4.1.9 (九)術後恢復
無
4.1.10 (十)出院標準。
1. 診斷明確,排除其他疾病。
4.1.11 (十一)變異及原因分析。
2.進一步檢查發現腹瀉爲其他疾病所引起(如潰瘍性結腸炎),轉入相應路徑。
3.因個體因素或合併其他疾病致住院時間延長、費用增加。
4.2 二、急性腸炎臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷急性腸炎(ICD-10:K52.904)
患者姓名 性別年齡門診號住院號
住院日期 年月日 出院日期 年月日 標準住院日 4-5天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-4天 | 住院第5天 |
診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 安排入院常規檢查 □ 簽署告知委託書、搶救同意書 | □ 上級醫師查房 □ 完成入院檢查 □ 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 □ 藥物治療 | □ 上級醫師查房,決定出院或將患者轉入其他疾病流程,制定後續診治方案 □ 住院醫師完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 內科護理常規 □ 一級/二級護理 □ 禁食或流質,記出入量 臨時醫囑: □ 口服補液鹽(必要時) □ 腹部立臥位平片(必要時) □ 心電監護(必要時) □ 血氣分析(必要時) | 長期醫囑: □ 內科護理常規 □ 一級/二級護理 □ 禁食或流質,記出入量 臨時醫囑: □ 腹部及盆腔CT(必要時) □ 結腸鏡檢查(必要時) | 長期醫囑: □ 消化科護理常規 □ 半流質或軟食 臨時醫囑: □ 出院帶藥 □ 門診隨訪 |
護理工作 | □ 一級/二級護理 □ 入院護理評估(包括入院護理評估、自理能力評估、跌倒危險因素評估、壓瘡風險因素評估以及內科住院患者靜脈血栓栓塞症風險評估) □ 飲食指導(禁食或流質) □ 做好出入水量記錄 □ 藥物指導,並遵醫囑用藥 □ 必要時採靜脈血化驗 | □ 一級/二級護理 □ 藥物指導,並遵醫囑給藥 □ 心理與生活護理 □ 飲食指導(禁食或流質) □ 遵醫囑留取標本化驗 | □ 指導並協助患者及家屬辦理出院手續 □ 制定門診隨訪計劃 |
□無 □有,原因: | □無 □有,原因: | □無 □有,原因: | |
護士 簽名 | |||
簽名 |