2 概述
痙證爲病證名[1]。亦稱痓證[1]。指以項強、口噤、角弓反張及四肢抽搐爲主症的一種病症[1]。主要由津血虛少，筋脈失養所致[1]。可見於多種疾病[2]。
如因金瘡破傷，創口不潔，感受風毒之邪，也可發痙，名爲“破傷風”，與一般痙證不盡相同[2]。
痙證病情危急，應抓緊施治。針刺有較好的止痙效果，但針刺中應防止因肢體的抽動導致彎針或斷針。抽搐停止後，要針對病因進行治療。[3]
痙證常見於現代醫學中的高熱驚厥、破傷風、癲癇、顱腦外傷、癔病、腦腫瘤、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎，繼發於各種傳染病的腦膜炎等疾病中[3][3]。
3 古人論述
歷代醫家對痙證的發病原因，從外感致痙逐步認識到內傷亦可致痙。由於病因學說的豐富和發展，給痙證治療不斷開創了新的途徑。《內經》對痙證的病因是以外邪立論爲主，認爲系風寒溼邪，侵襲人體，壅阻經絡而成。如《素問·至真要大論篇》說：“諸痙項強，皆屬於溼”，“諸暴強直，皆屬於風。”《靈樞·經筋》篇也說：“經筋之病，寒則反折筋急。”《金匱要略》在繼承《內經》理論的基礎上，不僅以表實無汗和表虛有汗分爲剛痙、柔痙，並提出了誤治致痙的理論，即表證過汗，風病誤下，瘡家誤汗以及產後血虛，汗出中風等，致使外邪侵襲，津液受傷，筋脈失養，而引發本證。《金匱要略》有關傷亡津液因而致痙的認識，不僅對《內經》理論的發揮，同時也爲歷代醫家提供了內傷致痙的理論基礎。《景嶽全書·痙證》篇說：“凡屬陰虛血少之輩，不能養營筋脈，以致搐攣僵仆者，皆是此證。如中風之有此者，必以年力衰殘，陰之敗也；產婦之有此者，必以去血過多，衝任竭也；瘡家之有此者，必以血隨膿出，營氣涸也……凡此之類，總屬陰虛之證。”溫病學說的發展和成熟，更進一步豐富和擴充了痙證病因病機的認識。提出了熱盛傷津，肝風內動，引發本證的論述，使痙證病因學說，漸臻完備。如《溫熱經緯·薛生白溼熱病篇》說：“木旺由於水虧，故得引火生風，反焚其本，以致痙厥。”同時，在外邪致痙中也補充了“溼熱侵入經絡脈髓中”的認識。[3]
在中醫學裏尚有“瘛瘲”一證。瘛瘲即抽搐。《張氏醫通·瘛瘲》篇說：“瘛者，筋脈拘急也，瘲者，筋脈弛縱也，俗謂之抽。”《溫病條辨·痙病瘛瘲總論》中又說：“痙者，強直之謂，後人所謂角弓反張，古人所謂痙也。瘛者，蠕動引縮之謂，後人所謂抽掣，搐搦，古人所謂瘛也。”可見瘛瘲即可爲痙證症狀表現之一，也可單獨出現而爲病。[3]
4 痙證的病因病機
痙證爲筋脈之病。病因病機，歸納起來，可分爲外感和內傷兩個方面。外感是風寒溼邪，侵襲人體，壅阻經絡，氣血不暢，或熱盛動風，或熱灼津液而致痙。內傷是陰虛血少，虛風內動，筋脈失養而致痙。外感和內傷在病因上雖不相同，但導致發痙的病機，都是陰陽失調，陽動而陰不濡所致。[3]
筋脈因風寒溼邪壅阻經絡，氣血不暢，失其濡養，或高熱耗陰、亡血、過汗、誤下等陰血虧竭，失其濡養，則筋脈拘急，而成痙證[3]。正如《景嶽全書·痙證》篇說：“愚謂痙之爲病……其病在筋脈，筋脈拘急所以反張。”
4.1 邪壅經絡
風寒溼邪，壅滯脈絡，氣血運行不利，筋脈失養，拘急而成痙[3]。《金匱要略方論本義·痙病總論》就痙證形成指出：“脈者人之正氣正血所行之道路也，雜錯乎邪風、邪溼、邪寒，則脈行之道路必阻塞壅滯，而拘急踡攣之證見矣。”
4.2 熱甚發痙
熱甚於裏，消灼津液，陰液被傷，筋脈失於濡養，引起痙證，或熱病傷陰，邪熱內傳營血，熱盛動風，引發本證[3]。《臨證指南醫案·痙厥》：“五液劫盡，陽氣與內風鴟張，遂變爲痙。”
4.3 陰血虧損
素體陰虛血虛，或因亡血，或因汗下太過，致使陰血損傷，難以濡養筋脈，因而成痙[3]。正如《景嶽全書·痙證》篇說：“凡屬陰虛血少之輩，不能養營筋脈，以致搐攣僵仆者。”
6 痙證的辨證論治
痙證是以陰陽失調，陽動陰不濡而筋脈失養爲主要病機的病證，其治療，必須詳辨外感與內傷，虛證與實證，切勿濫用鎮潛熄風之品，治標而忽視其本。一般說，外感發痙，多屬實證，爲外邪壅阻經絡，氣血運行不暢，或邪入裏，熱盛動風，或熱灼津液，筋脈失養而成。邪盛者，先祛其邪，如屬風寒溼邪，應分清主次，治宜祛風、散寒、除溼；如邪熱入裏，實熱內結，消灼陰液致痙者，治宜泄熱存陰。內傷發痙，多屬虛證，是由陰血不足，筋脈失養，肝風鼓動所致。正虛者，當先扶正。治宜滋陰養血。痙證在臨牀上屬於陰傷血少者爲多見，所以在治療上滋養營陰是不可忽視的一環。[3]
6.1 邪壅經絡
6.1.1 邪壅經絡型痙證的症狀
6.1.2 證候分析
風寒溼邪，阻滯經絡，故頭痛，項背強直。外邪侵於肌表，營衛不和，則惡寒發熱。溼阻經絡肌肉，故肢體酸重。苔白膩，脈浮緊，均屬風寒溼邪在表之候。[3]
6.1.3 治法
6.1.4 邪壅經絡型痙證的方藥治療
羌活勝溼湯[備註]羌活勝溼湯（《內外傷辨惑論》）：羌活、獨活、川芎、蔓荊子、甘草、防風、藁本。方中以羌活、獨活、防風、藁木祛風勝溼；川芎、蔓荊子通絡祛風止痛。邪祛絡通，則痙自解。如寒邪較甚，苔薄白，脈浮緊，病屬剛痙，治宜解肌發汗，方用葛根湯[備註]葛根湯（《傷寒論》）：葛根、麻黃、桂枝、生薑、甘草、芍藥、大棗治之。方中葛根解肌養筋，以舒拘急；麻黃、桂枝解表散寒；芍藥、甘草益陰和裏，並制麻桂發汗之猛；姜、棗調和營衛。如風邪偏盛，症見項背強直，發熱不惡寒，頭痛汗出，苔薄白，脈沉細，病屬柔痙，治宜和營養津，方用栝蔞桂枝湯[備註]栝蔞桂枝湯（《金匱要略》）：栝蔞根、桂枝、芍藥、甘草、生薑、大棗。以桂枝湯調和營衛，解散表邪；栝蔞根清熱生津，柔和筋脈。[3]
若身熱，筋脈拘急，胸脘痞悶，渴不欲飲，小便短赤，苔黃膩，脈滑數，此爲溼熱入絡。治宜清熱化溼，疏通經絡，方用三仁湯[備註]三仁湯（《溫病條辨》）：杏仁、白蔻仁、薏苡仁、厚朴、半夏、通草、滑石、竹葉加地龍、秦艽，絲瓜絡、威靈仙等以通經活絡。[3]
6.2 熱入營血
6.2.1 熱入營血型痙證的症狀
高熱不退，肢體攣急，角弓反張，口噤不開，心煩躁動，甚至神昏譫語、斑疹隱現，舌紅絳，苔黃燥，脈弦數。[3]
6.2.2 證候分析
熱入營血，心神受擾，故心煩躁動。熱邪深入心包，則見神昏譫語。營陰虧損，熱極生風，故肢體攣急、角弓反張、口噤不開。熱邪迫血妄行，血溢絡外，故斑疹隱現。舌紅絳、苔黃燥、脈弦數，均爲熱盛傷及營陰之象。[3]
6.2.3 治法
6.2.4 熱入營血型痙證的鍼灸治療
選穴：以手厥陰心包經、足厥陰肝經穴爲主。取勞宮、大陵、太沖、行間、合谷、大椎、陽陵泉。
隨證配穴：頭暈頭痛者，加百會、太陽。口噤不開者，加下關、頰車。煩躁神昏者，加水溝、內關。斑疹隱現者，加血海、膈俞、曲澤、委中。
方義：熱入營血而發抽搐，病在心、肝兩經，故取手足厥陰經的原穴大陵、太沖，滎穴勞宮、行間，以清心瀉肝。合谷、大椎瀉熱止痙，開竅寧神。陽陵泉舒筋通絡，平肝止痙。
6.3 高熱傷津/熱甚發痙
6.3.1 症狀
發熱胸悶，口噤齘齒，項背強直，甚至角弓反張，手足攣急，腹脹便祕，咽乾口渴，心煩急躁，甚則神昏譫語，苔黃膩，脈弦數[3]。
6.3.2 證候分析
邪熱薰蒸陽明氣分，宿滯中焦，陽明燥熱內結，腑氣不通，故胸悶、腹脹、便祕。熱盛傷津，筋脈失養，則口噤齘齒，項背強直，甚至角弓反張，手足攣急，咽乾口渴。熱擾神明故心煩急躁，甚則神昏譫語。苔黃膩，脈弦數均爲實熱壅盛之象。[3]
6.3.3 治法
6.3.4 熱甚發痙型痙證的方藥治療
增液承氣湯[備註]增液承氣湯（《溫病條辨》）：大黃、芒硝、玄蔘、麥冬、生地黃。方中以大黃盪滌積熱，芒硝軟堅化燥；玄蔘、生地、麥冬養陰增液，滋潤腸燥。使熱去津回則熱痙可解。如熱盛傷津，並無腑實之證，可用白虎加人蔘湯[備註]白虎加人蔘湯（《傷寒論》）：知母、石膏、甘草、粳米、人蔘以清熱救津。如抽搐較甚者，可酌加地龍、全蠍、菊花、鉤藤等熄風通絡之品。如煩躁較甚，可加淡竹葉，梔子清心除煩。[3]
若溫病邪熱，內傳營血，熱盛動風，症見壯熱頭痛，神志昏迷，口噤抽搐，角弓反張，舌質紅絳，苔黃燥，脈弦數，治以涼肝熄風，清熱透竅。方用羚羊鉤藤湯[備註]羚羊鉤藤湯（《通俗傷寒論》）：羚羊角、桑葉、川貝、鮮生地、鉤藤、菊花、白芍藥、生甘草、鮮竹茹、茯神。方中以羚羊角、鉤藤、菊花、桑葉清熱涼肝，熄風止痙；白芍、生地、甘草養陰增液，柔肝舒筋；貝母、竹茹清熱化痰；茯神寧心安神。神昏譫語或神志昏迷，可加服安富牛黃丸[備註]安宮牛黃丸（《溫病條辨》）：牛黃、鬱金、犀角、黃連、硃砂、冰片、珍珠、山梔、雄黃、黃芩、麝香、金箔衣或至寶丹[備註]至寶丹（《太平惠民和劑局方》）：硃砂、麝香、安息香、金銀箔、犀角、牛黃、琥珀、雄黃、玳瑁、龍腦以清熱透竅。若邪熱羈久，灼傷真陰，症見時時發痙，舌幹少苔，脈虛數，可用大定風珠[備註]大定風珠（《溫病條辨》）：白芍藥、阿膠、生龜版、生地黃、火麻仁、五味子、生牡蠣、麥冬、炙甘草、雞子黃、生鱉甲以平肝熄風，養陰止痙。以上證治，同時可參照溫病有關病證。[3]
6.3.5 高熱傷津型痙證的鍼灸治療
選穴：以督脈、足厥陰肝經穴爲主。取大椎、風府、太沖、行間、合谷、陽陵泉。
隨證配穴：口噤不開者，加下關、頰車。口乾而渴者，加廉泉、金津玉液。角弓反張者，加後溪、筋縮。腓腸肌痙攣者，加承山。
方義：本型病機爲熱極生風，故取大椎、風府、合谷以清瀉風熱（大椎、風府還疏通項背經氣），取太沖、行間以平肝熄風。陽陵泉乃筋之會穴，爲舒筋通絡首選要穴。
6.4 陰血虧虛
6.4.1 陰血虧虛型痙證的症狀
素體陰虧血虛，或在失血、汗、下太過之後，項背強急，四肢抽搐，頭目昏眩，自汗，神疲，氣短，舌淡紅，脈弦細。[3]
6.4.2 證候分析
氣血兩虛，不能營養筋脈，故項背強急，四肢抽搐。血虛不能上奉於腦，則頭目昏眩。血去而元氣耗傷，衛外不固，故神疲氣短而自汗。舌淡紅，脈弦細均爲陰血虧虛之徵。[3]
6.4.3 治法
6.4.4 陰血虧虛型痙證的方藥治療
四物湯[備註]四物湯（《太平惠民和劑局方》）：當歸、白芍藥、川芎、熟地黃合大定風珠[備註]大定風珠（《溫病條辨》）：白芍藥、阿膠、生龜版、生地黃、火麻仁、五味子、生牡蠣、麥冬、炙甘草、雞子黃、生鱉甲加減。方中當歸、川芎、白芍、熟地補血調血，充養百脈。大定風珠平肝熄風，養陰止痙。陰血得復，筋脈柔和，則痙證自除。如頭暈、虛煩、失眠者，可加炒梔子、淡竹葉、菊花、夜交藤以清熱安神，如納呆腹滿者，可加砂仁、雞內金、陳皮等以理氣和胃，如大便溏薄，面色眺白，舌質淡，脈細者，可加黨蔘、白朮等以益氣健脾。[3]
6.4.5 陰血虧虛型痙證的鍼灸治療
選穴：以手陽明大腸經、足陽明胃經和足太陰脾經及相應背俞穴爲主。取合谷、手三裏、足三裏、血海、三陰交、肝俞、脾俞。
隨證配穴：頭暈目眩者，加百會、太陽。面肌𥆧動者，加四白、翳風。咽乾口燥者，加照海、湧泉。
方義：手足陽明爲多氣多血之經，脾爲後天之本，氣血生化之源，故取相應的手三裏、足三裏、血海、三陰交補益氣血。脾俞可健脾生血。肝主筋而藏血，肝俞可養肝而調筋，筋潤則痙止。合谷祛風止痙。
7 痙證的其他療法
7.1 鍼灸治療
取印堂、百會、合谷、大椎、筋縮、後溪、太沖、申脈等穴，酌情選用3～5穴。熱甚者加曲池、十二井；神昏加水溝、湧泉；痰甚者加內關、豐隆。[3]
7.2 耳針療法
7.2.1 方一
7.2.2 方二
肝、皮質下、腦幹、神門、交感。強刺激，留針30～60min，間歇行鍼數次。[3]
7.3 電針療法
在前述體針的基礎上，可於合谷、太沖、陽陵泉、四白等穴接通電針機輸出電極，選用連續波、快頻率，刺激20～30min。[3]
9 醫案
沈×，男，11個月。先有發熱、咳嗽，經用西藥抗生素治療未效，體溫上升至41.4℃，並突然出現項背強直，角弓反張，手足拘急，兩目上翻，牙關緊閉，意識喪失，呼吸急促，鼻翼扇動，口中白沫從齒縫、鼻孔中飛濺而出。先取十宣，用三棱針點刺出血；再取水溝、中脘、足三裏，針刺瀉法。患兒呼吸由急促轉爲平穩，抽搐也見減輕，30min後體溫降至39℃。又取大椎、曲池、崑崙、丘墟、陽陵泉，針用瀉法。約1h後全身抽搐症狀基本消失，但項背強直尚存。最後取長強穴瀉之，上症即消，神志清醒。針後7h，體溫恢復正常，遂愈。（現代鍼灸醫案選）
10 文獻摘錄
《靈樞·經筋》：“足少陰之筋……其病……主癇瘛及痙……在外者不能俛，在內者不能仰，故陽病者，腰反折不能倪，陰病者不能仰。”
《金匱要略·痙溼暍病》：“太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙。”“太陽病，發熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。”“太陽病，其證備，身體強，几几然，脈反沉遲，此爲痙，栝萎桂枝湯主之。”“太陽病，無汗而小便反少，氣上衝胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。”“痙爲病，胸滿口噤，臥不着席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。”
《景嶽全書·痙證》：“愚謂痙之爲病，強直反張病也。其病在筋脈，筋脈拘急，所以反張。其病在血液，血液枯燥，所以筋攣。”“痙之爲病，即《內經》之痙病也，以痙作痓，蓋傳寫之誤耳。其證則脊背反張，頭搖口噤，戴眼項強，四肢拘急，或見身熱足寒，惡寒面赤之類皆是也。”
《溫熱經緯·薛生白溼熱病篇》：“溼熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此溼熱侵入經絡脈隧中，宜鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜、海風藤、酒炒黃連等味。”