1 概述
睾丸扭轉（torsion of testis）又稱精索扭轉，由於劇烈運動或暴力損傷陰囊時螺旋狀附着於精索上的提睾肌強烈收縮，導致扭轉並引起睾丸的急性血液循環障礙。臨牀並不罕見，往往發生於先天性睾丸系膜過長、睾丸引帶發育不良、隱睾、睾丸下降不全、附睾與睾丸連接不完全、附睾與部分精索過度活動、精索過長等情況。分鞘膜內型和鞘膜外型兩種。睾丸扭轉方向多由外向內。
睾丸定居在陰囊內，左右各通過一條叫做精索的組織與身體相連，精索長有爲睾丸提供血液循環的血管，所以精索是睾丸的命脈。睾丸通過被稱爲睾丸系膜的組織與陰囊相連，由睾丸系膜將睾丸固定於陰囊。有的胎兒在發育時就會產生一側或兩側睾丸系膜過長，出生後，睾丸與精索的活動度就很大，萬一遇上突然用力或猛烈震盪等情況，睾丸與精索就會發生360度以上的扭轉，也叫精索扭轉。睾丸扭轉是在精索扭轉的同時發生的急症，多發生在青少年。由於精索扭轉，睾丸血運障礙，如不及時治療，可致睾丸壞死。睾丸扭轉多在劇烈運動後發生，也有在睡眠中發生。睾丸扭轉與睾丸的解剖因素有一定關係，如睾丸背側附着點的系膜過長或者隱睾均易發生扭轉。 睾丸扭轉宜儘早診斷並且行手術重定固定，如缺血時間過長則致睾丸壞死。
扭轉造成睾丸損傷的機制容易理解。循環障礙、靜脈閉塞導致睾丸充血、腫脹，如果拖延下去，靜脈血栓形形形成，最後動脈栓塞而組織壞死。睾丸受損害的程度與兩個因素有關，即扭轉的程度和持續的時間。在症狀初起後4h應儘快手術探查。睾丸缺血12h後，壞死幾乎不能倖免。
睾丸扭轉發病急驟，來勢兇猛，患病一側睾丸和陰囊會劇烈疼痛。扭轉初起時疼痛還侷限在陰囊部位，以後會向下腹和會陰部發展，同時還會伴有嘔吐、噁心或發熱，陰部出現紅腫、壓痛。由於精索也隨之扭轉，精索內的血管被阻斷，睾丸缺乏血液供應，如不及時治療，睾丸會發生缺血性壞死，顏色發黑，逐漸萎縮以致功能喪失。睾丸扭轉的臨牀表現主要是痛、腫。如果是發生在小兒，診斷往往更不容易，一般小兒會有不明原因的厭食，躁動不安，病情一般發展較快，有時往往因爲沒有確定診斷而延誤治療，給患者造成不必要的傷害。
睾丸腫大上移，呈橫位是本病特異性體徵，觸痛明顯，精索呈麻繩狀扭曲、縮短。托起陰囊或移動睾丸時疼痛不減或加劇即Prehn徵陽性。睾丸附睾均腫大、界限不清。透光試驗陰性。
如果對睾丸扭轉有警惕性，結合病史，發病年齡，體格檢查，必要時再輔以多普勒超聲，放射性核素檢查，及時做出正確的診斷，應無太大困難。
手術是可靠有效的睾丸扭轉治療方法，不僅可以治療發生扭轉的睾丸，還可以預防健康一側睾丸發病。一般手術中除了對扭轉的睾丸進行治療外，通常健康一側的睾丸也要進行固定，因爲兩側的發病機率往往相似，一側發病，另一側或早或晚也會發病。
如果睾丸扭轉病人能在4～8h內手術，並且行對側睾丸固定術。睾丸扭轉的預後良好。在出現更加有效和更加實用的方法來預防缺血性睾丸自體免疫之前，最好的辦法可能還是切除損害的睾丸。
4 別名
torsion of spermatic cord；精索扭轉
7 流行病學
睾丸扭轉可發生在任何年齡，12～18歲之間的青春期最常見，據統計，＜25歲的發病率爲1∶4000，在此之後，逐漸減少。睾丸扭轉也可發生在新生兒期。
在1組160例睾丸扭轉的資料中，多數睾丸扭轉病例發生在青春期，2/3的病例在10～20歲之間。第2個發病的高峯是新生兒期（出生後4周內），多發生在出生後的最初幾周，表現爲陰囊增大，水腫、發紅，此與扭轉導致的局部充血有關。出生過程或助產手法不當是否能引起睾丸扭轉，尚不清楚。此種情況在出現並確認睾丸扭轉時，往往已超過24h，多數睾丸已經壞死。
8 病因
睾丸扭轉可能與解剖畸形或發育不全有關，如睾丸鞘膜囊過分寬大、精索過長或睾丸下降不全等。有時外力不明顯，甚至在睡眠中也可以發病，可能系睡眠中迷走神經興奮、提睾肌隨睾丸陰莖勃起而強烈收縮所致。外陰部的外傷、劇烈運動甚至天氣寒冷使提睾肌痙攣或體位突然改變等亦可引起睾丸過度活動，誘發睾丸扭轉。
9 發病機制
扭轉造成睾丸損傷的機制容易理解。循環障礙、靜脈閉塞導致睾丸充血、腫脹，如果拖延下去，靜脈血栓形形形成，最後動脈栓塞而組織壞死。睾丸受損害的程度與兩個因素有關，即扭轉的程度和持續的時間。1961年，Sonde和Lapides動物試驗證明，精索完全旋轉4周，2h即可產生睾丸組織的不可逆改變，而旋轉1周（360°），12h或更長時間未對睾丸產生不良影響。臨牀病例證據證實：在扭轉持續4h後可以看到後期的睾丸萎縮。如果扭轉後12h沒有救治，多數睾丸將發生萎縮。但這種情況也有很大的不確定性。有些病人是間隙性的和自愈性的扭轉，未造成睾丸損傷，而另一些病人可能迅速出現完全的血管梗死，並且很快出現睾丸的損傷和壞死。總之，在症狀初起後4h應儘快手術探查。睾丸缺血12h後，壞死幾乎不能倖免。
10 睾丸扭轉的臨牀表現
10.1 症狀
睾丸扭轉發病急驟，來勢兇猛，患病一側睾丸和陰囊會劇烈疼痛。扭轉初起時疼痛還侷限在陰囊部位，以後會向下腹和會陰部發展，同時還會伴有嘔吐、噁心或發熱，陰部出現紅腫、壓痛。由於精索也隨之扭轉，精索內的血管被阻斷，睾丸缺乏血液供應，如不及時治療，睾丸會發生缺血性壞死，顏色發黑，逐漸萎縮以致功能喪失。
睾丸扭轉的臨牀表現主要是痛、腫。如果是發生在小兒，診斷往往更不容易，一般小兒會有不明原因的厭食，躁動不安，病情一般發展較快，有時往往因爲沒有確定診斷而延誤治療，給患者造成不必要的傷害。
10.2 檢查
睾丸腫大上移，呈橫位是睾丸扭轉特異性體徵，觸痛明顯，精索呈麻繩狀扭曲、縮短。托起陰囊或移動睾丸時疼痛不減或加劇即Prehn徵陽性。睾丸附睾均腫大、界限不清。透光試驗陰性。
12 輔助檢查
2.放射性核素99m鍀（99mTc）睾丸掃描：顯示扭轉側睾丸血流灌注減少，呈放射性冷區。診斷準確率達94%，被公認爲是最可靠的輔助診斷措施。
3.超聲波檢查和CT掃描：在判明睾丸是否腫脹，急性鞘膜積液，陰囊水腫，嵌頓疝方面有幫助，但在鑑別睾丸扭轉和附睾睾丸炎方面不可靠。
14 鑑別診斷
14.1 急性睾丸炎及附睾炎
可有睾丸疼痛等症狀，伴發熱、白細胞增高。多見於成人，發病較慢，疼痛症狀較輕。
14.2 嵌頓疝
病人既往有腹股溝斜疝的病史。腹股溝斜疝嵌頓時，陰囊部可有劇烈的疼痛，並伴有明顯的壓痛。腹部也有壓痛，且伴有噁心嘔吐、停止肛門排便及排氣等症狀。聽診可聞及腸鳴音亢進、有氣過水聲。睾丸及附睾檢查無異常。
14.3 輸尿管結石
表現爲突發性腰腹部絞痛，並可放射至股部、會陰部、陰囊，伴噁心、嘔吐，但陰囊及其內容物均正常。
14.4 睾丸附件扭轉
睾丸附件扭轉的臨牀症狀與睾丸扭轉相似，也可發生噁心、嘔吐、腹部不適的症狀。發病一般較緩和，在一兩天內逐漸加重，但也有疼痛劇烈、急性發作的。體格檢查可在睾丸的上極觸及腫塊。臥牀休息、應用非激素類抗炎藥物、托起陰囊可使症狀得到緩解。
14.5 陰囊血腫
這類病人主要有明顯的外傷史。
14.6 鞘膜積液
這是一種慢性發展的疾病，一般情況下不會很痛。
15 睾丸扭轉的治療
手術則是可靠有效的睾丸扭轉治療方法，不僅可以治療發生扭轉的睾丸，還可以預防健康一側睾丸發病。手術中，應該視具體情況進行治療。術中可見睾丸呈黑紫色，將“扭轉的麻花”鬆解後，觀察血液循環恢復情況，半小時以內，如果血液運行逐漸恢復，黑紫的睾丸逐漸變紅，表示病變時間較短，睾丸功能已經恢復，可以保留。如果手術中睾丸顏色沒有恢復，則表示已經壞死，應該切除。因爲近幾年醫學研究發現，壞死的睾丸可以通過體內的血睾屏障，形成抗精子抗體，容易影響另外一側睾丸的功能。一般手術中除了對扭轉的睾丸進行治療外，通常健康一側的睾丸也要進行固定，因爲兩側的發病機率往往相似，一側發病，另一側或早或晚也會發病。
15.1 手法復位
睾丸扭轉診斷一經確定，未超過12h，可以立即試行手法復位予以矯正。手法復位可能解除扭轉，恢復睾丸血供，以便以後實行選擇性手術。復位時，先用1%利多卡因5～10ml注射於外環處精索周圍行阻滯麻醉，5min後實施復位。可觸及扭轉處精索有結樣改變，反方向復位成功後可立即消失。疼痛亦很快緩解。選擇性的睾丸固定術可推遲至48h內施行。
15.2 手術探查及睾丸固定術
如果手法復位失敗，或懷疑睾丸壞死，或對睾丸扭轉的診斷不能排除，都應當立即行陰囊探查術。重要的是要防止爲了行特殊檢查而造成不適當的延遲，因爲睾丸壞死與睾丸扭轉時間有關。研究資料證明，病人在出現症狀4h內手術，可獲得最好的結果，扭轉持續8h或更多，後期的睾丸萎縮的發生將明顯增加，而扭轉24h後，挽救睾丸已失去意義。
由於在扭轉程度和個體反應方面存在明顯差異，對所有擬診爲睾丸扭轉的病人，不必顧慮其症狀輕重，都應儘快手術治療。手術探查應當採用陰囊切口，便於直視下觀察睾丸；而不宜經腹股溝切口，通過外環拉扯腫脹的睾丸，這樣會加重損傷。打開鞘膜腔，觀察睾丸扭轉的程度，以確定診斷。迴轉睾丸，並觀察其能否恢復到正常色澤。如果睾丸活力存在疑問，應當用溫鹽水紗布覆蓋。10餘分鐘後觀察睾丸情況，如仍不能恢復，則予切除。如活力恢復，應行睾丸固定術，採用不可吸收線將其固定於陰囊底部，並確認不會出現再次扭轉。因已有報告用可吸收縫線固定後，睾丸扭轉容易再次復發。
對所有睾丸扭轉的病人，還應同時行對側睾丸固定術。因爲幾乎所有這類病人都存在雙側的睾丸、陰囊解剖學方面的缺陷，以後還有發生對側扭轉的危險。在患側手術時，僅將對側睾丸縫幾針在中隔上並不恰當。應行標準術式。用不可吸收線將睾丸的上、中、下3處縫合於肉膜上，這樣睾丸仍有充分的移動度而不至發生扭轉。
15.3 睾丸切除術
什麼樣的睾丸應當切除？在過去，多數外科醫師感到如果睾丸仍有存活的可能性，就應當保留，而僅切除已明顯壞死的睾丸。近來的資料指出，缺少血供的睾丸可刺激產生抗精子抗體，並可危害健側睾丸，故有學者建議僅僅保留扭轉復位後明顯恢復循環的睾丸。扭轉12h後手術，受損傷的睾丸多數後期發生萎縮，精子計數下降。我們認爲，在目前的情況下，保留扭轉超過12h以上的睾丸應慎重，應當下決心切除。如術中睾丸的存活尚難以確定，可以注射熒光素，在紫外線燈下觀察睾丸。熒光素灌注到睾丸，睾丸多可存活，可給予保留。睾丸壞死切除者可同時或二期置入睾丸假體。
15.4 新生兒睾丸扭轉的處理
在新生兒期，睾丸剛下降到陰囊，引帶沒有完全融合於陰囊壁，因此，睾丸和引帶在新生兒陰囊內是可以自由旋轉的。在這個年齡組裏，整個睾丸、附睾和狹小的鞘膜囊可能一起沿着精索下面的縱軸旋轉，形成睾丸鞘膜囊外扭轉。而鞘膜囊內扭轉是發生在青春期後的最常見的表現。臨牀上，發現剛出生的新生兒一側陰囊增大，可觸及硬塊，透光試驗陽性。沒有明顯觸痛，觸碰腫物時，新生兒並不顯出難受。偶然會出現不安，不願進食，診斷即可確立。雖然立即手術探查有一定價值，但多數睾丸在探查時發現都已壞疽，存活的機會爲零。一般來說除非存在化膿性感染，出生時即發現的睾丸扭轉不一定需要外科探查，因爲這種睾丸多已壞死。而如果睾丸扭轉是發生在出生後，及時手術還有可能挽救它。但是對此仍存有爭議。已有一些小兒泌尿外科醫師，對出生後48h內確診的睾丸扭轉立即進行手術探查，如果睾丸已壞死，即行切除。並同時施行對側睾丸固定術。近年的實驗動物研究爲睾丸的保留提供了依據，結果證明青春期前局部缺血的睾丸並不產生抗精子抗體，並發現Leydig細胞比芽孢病菌更能對抗缺血的影響。因此有人認爲，除非睾丸完全壞死，否則不必切除，以便它在青春期可能提供適當的內分泌功能。
15.5 青春期睾丸扭轉的處理
青春期患者睾丸急性疼痛、腫脹，多是由於扭轉引起，由於睾丸引帶已融合在陰囊壁而鞘膜閉合處也比較高，多形成鞘膜囊內扭轉。陰囊內疼痛突然發生，隨後陰囊很快發生水腫。診斷一旦做出，應當立即施行陰囊探查術，同時行對側睾丸固定術。如果扭轉可以手法復位，睾丸固定術仍應施行，因爲扭轉復發和睾丸壞死可發生在病人尚未出院前。
15.6 睾丸附件扭轉的處理
最常見的附件扭轉是睾丸附件，這多是Müller’s ducts苗勒管的殘餘。臨牀表現與真正的睾丸扭轉沒有什麼不同，只是程度稍輕。多發生於青春前期。發病初期，也是陰囊內疼痛，如果還沒有出現陰囊腫脹，可能在陰囊皮膚上看到特徵性的藍點徵。有可能觸到扭轉的附件，像1個3～5mm柔軟的小腫物在睾丸的上極附近，而睾丸本身沒有觸痛。一旦發生陰囊水腫，附件的觸診即不可能。偶爾行外環口處精索阻滯麻醉，能允許行更加準確的檢查。睾丸附件扭轉的本身危害並不大，如果診斷確立，可不需要外科手術治療。但是如果切除扭轉的壞死組織，可以消除病人疼痛，手術仍有價值。
15.7 複發性睾丸疼痛的處理
睾丸疼痛復發的病人應當行雙側睾丸固定術。如不處理，很多病人可能發展爲睾丸扭轉以致睾丸喪失。1/3的睾丸扭轉病人既往曾有經常性的睾丸疼痛。
16 預後
如果睾丸扭轉病人能在4～8h內手術，並且行對側睾丸固定術。睾丸扭轉的預後良好。隨着對此病變警惕性的提高和緊急處置意識的增強，睾丸救治率在過去10餘年中已有極大地提高。已有報道成功的救治率在81%以上，只是這種成功率是源於術中部分外科醫師的主觀判斷。要評估真實的救治率，還需術後的長期隨訪。
目前的隨訪研究結果並不令人樂觀。有統計，扭轉復位手術後2年，發生睾丸萎縮者達2/3，其萎縮的程度與扭轉持續的時間相關。對80%～94%的單側睾丸扭轉的病人進行生精功能的評估，精液分析結果發現，其精液量，精子計數，活力，成活率方面都顯示異常。這表明對側睾丸也存在功能異常。而在已經切除扭轉損傷睾丸的病人中，對側睾丸活組織檢查和精液分析，多數顯示在正常範圍。這提示保留了缺血損害的睾丸，可能會對健側睾丸的生精功能造成損害。有作者認爲，睾丸扭轉時，某種蛋白質可能釋放入循環系統，導致抗睾丸抗體產生，這種抗體可能損害健側睾丸。這種睾丸的自體免疫理論仍是假說，還需要更加精細的免疫反應試驗來驗證。也有學者認爲睾丸功能不良，可能在扭轉發生之前就已存在，而組織學的變化可能顯示的是睾丸原有的異常。