3 概述
經皮冠狀動脈激光成形術(percutaeous transluretinal coroilary laser angioplasty,PTCLA)是一項採用經皮穿刺技術、利用光導纖維傳輸的激光能汽化冠狀動脈內的狹窄病變從而增加或重建冠狀動脈血流的介入性治療技術。激光能汽化阻塞性粥樣斑塊物質,先後開展了外周血管激光成形術和開胸搭橋術中的冠狀動脈激光成形術。
6 適應證
經皮冠狀動脈激光成形術適用於:
早期的PTCLA主要用於病變血管較平直的孤立性、侷限性、無嚴重鈣化的病變,隨着準分子激光和HO:YAG激光的應用,其適應證已擴大到長段瀰漫性病變、嚴重鈣化病變和血管開口處病變等。PTCLA的優點在於可用於導絲不能通過的慢性完全閉塞性病變,先用激光打開一個“引導孔”,然後插入導絲進行PTCA。PTCLA的即刻成功率爲60%~94%,早期的PTCLA成功率低,隨着經驗的積累和新的激光系統的應用,目前
7 準備
1.器械 激光消除病變的機制主要有熱作用和光化學作用,不同波長的激光,其作用也有所不同。臨牀上常用的激光器有氬離子激光器、二氧化化碳(CO2)激光器、Nd:YAG激光器、準分子激光器。CO2激光最早用於醫學,主要用作外科切割工具,其波長10600nm,爲連續波,特點是功率大和易被淺組織吸收,可有效汽化斑塊。Ar激光的波長是488~514nm,通常爲連續波,呈可見的藍綠色光,易被血紅蛋白及斑塊吸收,能經光導纖維傳輸,其穿透力強,可汽化斑塊和血栓,是早期PTCLA應用最多的激光源。Nd:YAG激光的波長是1060nm,爲連續波或脈衝波,功率較大,穿透力較強,可汽化斑塊或組織,可經光導纖維傳輸。上述3種激光均爲熱效應,易對周圍血管壁產生熱損傷,且對鈣化斑塊的汽化不完全,不宜作爲PTCLA的理想激光源。準分子激光爲一種比較緩慢的脈衝波,通常波長爲308nm,且可經激光器調諧,屬紫外光波段,需要惰性氣體的鹵化物爲激光介質,其對組織只產生光化學效應而不伴熱損傷,可汽化鈣化斑塊。切割面光滑,是比較理想的激光源。HO:YAG激光波長爲100nm,可調諧,爲脈衝波,可以選擇性地汽化斑塊各種成分而較少或不損傷周圍血管壁。
激光器產生的激光有賴於相應的激光導管的傳輸。早年應用的裸露光導纖維可直接汽化病變,但其散射激光束易致血管損傷、穿孔,且再通孔徑狹小。改良後的光導纖維在其遠端加金屬帽、藍寶石頭或陶瓷頭,使激光能轉化爲熱能,減低了穿孔的危險性,但易產生周圍血管熱損傷。有一種激光導管通過氣囊擴張將光導纖維固定在血管中央,保持與血管同軸,從而減少穿孔危險。另一種激光導管將光導纖維與球囊融爲一體,先用球囊擴張病變,再用較低溫度激光在球囊內環360度照射,使管腔裂隙緊貼、變光滑。近年採用的多光導纖維束激光導管可使每一光導纖維按順間斷、短暫照射,之間有冷卻時間,從而減少激光的熱損傷。近年來的另一技術進步是雙激光系統的應用,先用診斷激光(血管鏡激光導管)發現和瞄準斑塊,再用治療激光進行汽化,同時還可以識別正常血管的光譜,從而達到選擇性汽化斑塊,減少對正常血管的損傷。
8 方法
1.術前用藥、股動脈穿刺、肝素化和放置導引管於冠脈口等與PTCA類似,所用導引管爲標準PTCA導引導管。
通常行右股動脈穿刺。用1%的利多卡因局麻後,Seldinger技術常規穿刺右股動脈,放置7F動脈鞘管,注入普通肝素10000IU,然後沿鞘管送入導引管至冠狀動脈開口。先經導絲插入導引管並使其通過病變到達血管遠端,再沿導絲將激光導管送至病變近端,不同的激光系統選擇其相應的激光參數間斷照射病變,直到造影證實達到預期成功的標準。然後將激光導管退到導引管內,保留導絲,重複冠脈造影。成功的標準一般殘餘狹窄小於50%,如殘餘狹窄大於50%,可進行輔助性PTCA,不宜繼續用激光汽化病變,以免周圍血管損傷或穿孔。造影滿意後保留導絲,觀察15分鐘後重復造影,再將導絲撤至導引管內,同激光導管一起撤出體外。
2.術後處理與PTCA基本相同。
(2)術後肝素抗凝治療時間爲持續靜脈滴注肝素24~48小時,以維持激活的全血凝固時間(ACT)在正常對照的1.5~2倍。
(3)術後拔除動脈鞘管的時間應視病情而定,對於無併發症者一般在術後3~4小時拔管。