2 註解
除肝Ⅶ段膿腫外均可選此入路。
根據膿腫所在肝葉選右肋緣下斜切口[圖1 ⑴]、經右腹直肌切口或上腹正中切口。開腹後檢查肝大小、色澤、質地。膿腫所在之處肝臟炎性水腫,與周圍可有程度不等的粘連,肝表面隆起、暗紅,捫及腫塊,可有波動。對可疑處要行試驗穿刺,選距肝表面最近處進針,用幹紗布墊在穿刺點周圍,試行穿刺,抽出的膿液送細菌培養及細菌敏感度測定[圖1 ⑵]。保留針頭在膿腔中,沿針頭插入止血鉗擴大引流[圖1 ⑶]。同時用吸引器吸盡膿腔內的膿液,注意勿污染腹腔。伸入手指探查膿腔及分開膿腔內的間隔[圖1 ⑷],以利引流。腔內置入多孔膠管,膠管周圍用大網膜包繞,使與腹腔隔開,外置香菸引流。亦可置入雙套管引流,以便術後沖洗,充分引流,縮短病程[圖1 ⑸]。
3 手術圖解
⑴切口
⑵在最軟處試驗穿刺
⑷伸入手指分開間隔
⑸膿腔內安放引流管,膿腔外置香菸引流
圖1 肝膿腫經腹腔切開引流術
圖2 較大肝膿腫的處理
對膿腔較大的肝膿腫:
2.如膿腔位於上方,已在膈面潰破,或即將穿破,必須在上方引流,假如膿腔壁下方肝組織較薄,必須同時在肝下用手指鈍性分離,行對口引流;否則,術後會因引流不暢而拖延治癒[圖2 ⑴]。膿液粘稠者亦可另置細塑料管在膿腔內,以便術後灌洗,並灌注抗生素等[圖2 ⑵]。
5 術前準備
1.全力支持治療 少量、多次輸血、補液,糾正水電平衡紊亂及低蛋白血症等。
2.抗感染治療 根據細菌敏感度測定,估計致病菌株,選擇敏感抗生素或聯合應用廣譜抗生素治療。
3.定位 爲了進一步證實診斷及決定手術入路,可根據體徵、超聲波、x線或肝膿腫試驗穿刺等方法確定膿腫部位。一般壓痛、下胸壁水腫、肋間觸痛的部位常是膿腫部位。
8 術中注意事項
1.當腹膜與肝有嚴重粘連時,不必勉強顯露肝臟,可在粘連明顯處穿刺找到膿腔後,直接切開,直達膿腔,放置引流。
2.腹膜與肝無明顯粘連時,應注意用紗布墊保護腹腔,以防引起腹膜炎。
3.當一處試驗穿刺不成功時,可從一個進針孔以扇狀不同方向穿刺。當抽出液爲較多純血性液時,要退回針疛,改變方向再穿刺,防止肝內大血管損傷,引起肝內血腫。
4.引流管要置入膿腔,引出腹壁時防止扭曲。
5.小兒大網膜發育不全,當肝表面與腹膜無明顯粘連,病情又允許時,可慎用二期經腹肝膿腫引流術,即先在肝表面和切口內堵塞碘仿紗布,使之粘連,2~3日後抽出碘仿紗布,切開膿腫,放置引流管。此法可防止發生腹膜炎,但將招致二次手術的痛苦。