結膜腫物臨牀路徑（2017年版）

時間

住院第1天

住院第2天

（手術前1日）

主

要

診

療

工

作

□     詢問病史與體格檢查

□     完成首次病程記錄

□     完成病歷書寫

□     開化驗單

□      上級醫師查房

□      初步確定手術方式和日期

□     上級醫師查房與手術前評估

□     向患者及其家屬交待圍術期注意事項

□     根據檢查結果，進行術前討論，確定手術方案

□      住院醫師完成術前小結和術前討論，上級醫師查房記錄等病歷書寫

□      簽署手術知情同意書

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□     眼科二或三級護理

□     飲食

□     局部應用抗生素點眼

□     未成年人需陪住一人

臨時醫囑：

□     血、尿常規，肝腎功能，感染性疾病篩查，凝血功能

□      心電圖、胸片（可選）

□      眼科特殊檢查：裂隙燈、眼前節照相

□長期醫囑：

□     眼科二或三級護理

□     飲食

□     局部應用抗生素點眼

□     未成年人需陪住一人

□臨時醫囑：

□     擬明日在局麻或全身麻醉下行左/右眼“結膜腫物切除術”

□     洗眼

□      全麻患者術前禁食水

□      局麻+鎮靜（必要時）

主要護理

工作

□     病區環境及醫護人員介紹

□     入院護理評估

□     執行醫囑

□     飲食宣教、生命體徵監測

□      介紹相關治療、檢查、用藥等護理中應注意的問題

□      完成護理記錄單書寫

□     手術前物品準備、心理護理

□     手術前準備（沐浴、更衣）

□     按醫囑執行護理治療

□     介紹有關疾病的護理知識

□     介紹相關治療、檢查、用藥等護理中應注意的問題

□      健康宣教：術前術中注意事項

□      完成術前護理記錄單書寫

病情變異記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士簽名

醫師簽名

時間

住院第3天

（手術日）

住院第4天

（術後第1日）

主

要

診

療

工

作

□     手術前再次確認患者姓名、性別、年齡和眼別、手術方案

□     手術

□     完成手術記錄

□     完成手術日病程記錄

□     向患者及其家屬交待手術後注意事項

□     檢查患者，結膜切口癒合情況

□     上級醫師查房，確定有無手術併發症

□     爲患者換藥

□     完成術後病程記錄

□     向患者及家屬交代術後恢復情況

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□     眼科二級護理

□     飲食

□     局部應用抗生素點眼

□     未成年人需陪住一人

臨時醫囑：

根據病情需要下達

長期醫囑：

□     眼科二級護理

□     局部應用抗生素點眼（視情況可適量應用含激素眼藥水）

臨時醫囑：

□     根據病情需要下達

主

要

護

理

工

作

□     健康宣教：術後注意事項

□     術後心理與生活護理

□     執行術後醫囑

□     完成手術當日護理記錄單

□     觀察動態病情變化，及時與醫生溝通，執行醫囑

□     介紹相關治療、檢查、用藥等護理中注意的問題

□     執行術後醫囑

□     健康宣教：手術後相關注意事項

□     介紹有關患者康復方法

□     術後用藥知識宣教

□     監測患者生命體徵變化、術眼情況變化

□     術後心理與生活護理

完成術後第一日護理記錄單

病情

變異

記錄

□無 □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第5天

（術後第2日）

主

要

診

療

工

作

□     上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和傷口癒合不良情況，確定今日出院

□     完成出院記錄等

□     通知患者及其家屬出院

□     向患者交待出院後注意事項

□     預約複診日期

□     將出院記錄副本及診斷證明交給患者

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□     眼科三級護理

□     局部應用抗生素點眼（視情況可適量應用含激素眼藥水）

臨時醫囑：

□     眼前節照相

□     今日出院

出院用藥：同在院用藥方法

主

要

護

理

工

作

□     執行術後醫囑、出院醫囑

□     出院宣教：生活指導、飲食指導、用藥指導

□     協助患者辦理出院手續、交費等事項

□     完成術後出院護理記錄

病情

變異

記錄

□無 □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名