3 概述
結腸憩室病（diverticulosis of colon）是指結腸的黏膜和黏膜下層經肌層向外突出的袋狀結構，其形態學特點是位於結腸系膜與對系膜兩結腸之間，自結腸壁突出囊狀物，或沿結腸帶側成串排列（圖1）。乙狀結腸、降結腸最常受累。結腸憩室分爲兩類，真性（先天性）憩室和假性（後天）憩室。先天性憩室包括結腸全層，先天性全層薄弱，較少見。大多數結腸憩室無肌層，屬假性憩室，而且是後天因素造成的。後天性憩室則系粘膜通過腸壁肌層的弱點疝出，因此它是繼發於腸腔內壓力的增高，迫使粘膜經腸壁肌肉的薄弱區向外突出。
急性憩室炎無併發症時可先採用內科治療，包括禁食、胃腸減壓、靜脈補液、廣譜抗生素和嚴密臨牀觀察等。一般，胃腸減壓僅在有嘔吐或有結腸梗阻證據時才使用。可供選用控制革蘭陰性需氧菌和厭氧桿菌的抗生素很多，不用抗生素自行消退的急性憩室炎也常看到。補充食物纖維和解痙劑在處理急性憩室炎病員中並無地位。大多數病例經內科治療其症狀將迅速減輕。
目前認爲需要手術處理的情況可分爲兩大類，一類爲無併發症憩室病患者；另一類則爲憩室病引起各種併發症。綜合起來，對具有下列情況者應予手術治療：①急性憩室炎初次發作對內科治療無反應者；②急性複發性憩室炎，即使第一次發作時經內科治療獲滿意效果，但當復發時應考慮作選擇性切除術；③＜50歲曾有一次急性憩室炎發作並經內科治療獲得成功的病例，應行選擇性手術以免以後急症手術；④由於免疫缺陷的病員發生憩室炎時無法激起足夠的炎性反應，因此是一致命的疾病，發生穿孔、破裂入遊離腹腔者極常見，爲此對以往有一次急性憩室炎發作的病員當需要進行長期免疫抑制治療前，應先作選擇性切除手術解除憩室炎復發以致發生各種併發症的危險；⑤急性憩室炎併發膿腫或蜂窩組織炎者；⑥急性憩室炎伴瀰漫性腹膜炎者；⑦急性憩室炎併發瘻管形成者；⑧急性憩室炎併發結腸梗阻者。
8 流行病學
Teliing和Gunner在1917年首先描述了憩室病及其併發症。在此之前，雖然有人亦觀察到憩室的存在，但憩室病並未被視爲臨牀疾病，教科書中也沒有記載，認爲是功能性腸梗阻造成的腔內壓力增高所致，常伴隨着感染、瘻管、腹膜炎和乙狀結腸周圍炎同時出現。
自1920年後，來自澳大利亞、英國等國家的統計數字表明，憩室病的發病率逐漸增高，但統計準確的發病率比較困難，因爲大多數病人無症狀。早些時期報道，男性發病率高於女性，近來的研究表明女性發病率稍高於男性，隨着高纖維素飲食的普及，80、90年代因爲憩室炎症和因出血入院的病人較以前有所減少。
自從應用放射學檢查以來，憩室病病例逐漸增多，特別是鋇灌腸檢查開展以後，發現了大量無症狀的結腸憩室病人。由於憩室診斷方法（如放射學、手術或屍檢）和分類的差異，使發病率的統計差異較大，特別是有選擇地檢查高危病人，使統計的發病率偏高。依據鋇灌腸統計的結果，1920～1941年的發病率爲4.2%～10.8%，1941～1970年的發病率爲16%～44%。
屍檢統計結果亦證實憩室病的發病率增高。1917年Drummond報告500例屍檢的發病率爲4.4%；1968年Parks報告。300例屍檢的發病率爲37%；澳大利亞報道200例屍檢的憩室發病率爲45%。屍檢的年齡對發病率影響較大，特別是近來的報道，憩室發病率更高。
獲得性結腸憩室病在西方國家存在於相當多的人羣中，但此病的真正流行率尚難以測定。放射線檢查的資料過高估計了流行率，因爲檢查的對象都是有胃腸道症狀的病員。反之，尸解資料過低估計了流行率，因爲結腸的小憩室在死後檢查時極易被遺漏。45歲以上的人中發生獲得性結腸憩室約有5%～10%，＞85歲者中則增至2/3人存在此病。總之，不論真正的數目如何，在尸解和鋇灌腸X線檢查獲得性結腸憩室均隨年齡上升而增多。
20世紀以前對獲得性結腸憩室病的報道極少。雖然對結腸憩室病的解剖描述是在18世紀初，但直到20世紀才認識臨牀徵象與病理所見的關係。繫於在20世紀中西方國家中獲得性結腸憩室病迅速流行的原因可歸咎於飲食中纖維素消耗減少所致。Painter和Buikitt指出在非洲20年中未遇1例憩室炎，表明在工業發達國家中憩室病及其併發症流行增高是由於飲食中用麪粉和精製糖來替代粗糙的各類食品。雖然對這種理論的大多數證據是推論性和直觀的；而對飲食纖維素重要性地位的證據則來自出生在夏威夷的第一代日本人的流行病學研究，因爲他們的飲食已西方化。憩室炎的發生率與出生在日本本土的晶體人相比確定是增多了。
獲得性結腸憩室病以女性居多，據Parks（1969）報道男女之比爲2:3。就診時的平均年齡爲61.8歲，92%以上在50歲以上。96%患者乙狀結腸受侵；65.5%患者乙狀結腸爲唯一受侵部位。約有一半病員就診前症狀時限＜1月。病變較廣泛的症狀時限比病變較侷限者短，在最初住院的病員中，65%內科治療，35%需手術治療。在內科治療成功的病例中又有26%需進一步處理。90%以上的病員爲初次發病5年內。第二次發作者的死亡率爲初次發作者的2倍。而且不論內科治療或外科治療，症狀持續或復發都是常見的。
8.1 地理分佈
結腸憩室病在西方經濟發達國家常見，在北美、北歐、澳大利亞、新西蘭，60歲以上人羣憩室發病率近30%，發病率與經濟水平和飲食習慣密切相關。
飲食習慣改變後，人羣發病率亦發生變化，這一點在南非、西非表現得特別突出。1954和1956年，南非Johannesburg一家醫院未發現1例憩室病。在1969年從鋇灌腸檢查中僅發現1例，從2367例屍檢中也僅發現1例。但是20年後，該醫院報道94例有憩室併發症的病人，而且94%是位於乙狀結腸。
流動人羣從憩室病的低發病區到高發區，其發病率亦隨之增高。憩室病以前在日本非常少見。但居住在夏威夷的日本人憩室發病率接近北美和高加索地區的發病率。現在，日本的結腸憩室病的發病率逐漸增高，可能是他們多年來飲食習慣更接近西方國家的緣故。美國黑人以前以粟米爲主食，在1937年與同性別、年齡的白人相比，憩室的發病率很低，到1969年統計的發病率與白人比較接近，但到1985年統計的發病率與白人相差無幾。
世界部分地區左側結腸憩室病的發病率仍然較低，如非洲農村、拉丁美洲、馬來西亞、斐濟、印度、新幾內亞、南韓、香港、伊朗和約旦，這些地區右半結腸憩室病比較常見，香港統計的屍檢的發病率爲5%，半數病人爲右側盲腸的孤立性憩室，我國大陸發病率仍較低，北京協和醫院1921～1985年屍檢發現率爲0.11%，腸鏡發現率爲0.41%～1.3%。廣州周殿元報道3245例普通人羣結腸鏡發現40歲以下、40～50歲、60歲以上3組結腸憩室的發生率分別爲1.1%、1.6%、4.4%，平均爲1.4%，近年來隨經濟發展，診斷技術進步，發病率有增加趨勢。
8.2 年齡
憩室病發病率隨年齡增加而增加，40歲以下並不常見，放射學和屍檢研究結果也支持此觀點，發病高峯在60～70歲。Parks報道60～69歲的發病率爲32%，Manousos總結了總的發病率，40～59歲爲18.5%，60～79歲爲29.2%，80歲以上爲62.1%，而且老年人出現憩室病的併發症時，病死率亦較年輕人高。
8.3 性別
1950年以前統計的憩室發病率男性高於女性。近來研究表明，女性發病率稍高於男性，但無明顯差別。
8.4 飲食
西方國家憩室病發病增多與進食過多精製的澱粉有關，加工過程使2/3的纖維素丟失。Eastwood等認爲，發展中國家的高纖維素食物主要來源於水果和蔬菜，而不是麪粉，有症狀的憩室病人平均每天攝入粗纖維素爲2.6g，而正常人爲6.2g，
Gear等檢查發現每天進食4.5g蔬菜的人，12%的人患無症狀憩室病，每天進食纖維素2.4g而不食蔬菜的人33%患無症狀憩室病，老年組的病人差別更大。穀類是纖維素的重要來源，可增加大便重量。Manousos等也發現憩室病人進食肉類和牛奶較多，而進食青菜、土豆、水果、麪包較少，減弱了纖維素對結腸的保護作用。
西方人的腸轉運時間（intestinal transit time）明顯長於非洲人。英國中學生的平均腸運動時間爲76h，而烏干達農村學生的時間平均是36h，正常人及憩室病人攝入較多的麩糠食物後，腸運送時間均縮短。24g麩糠可使排送時間正常、增加大便重量23g，並改善大便習慣。Widdowson證實排送時間同大便重量呈反比，與攝入纖維素明顯相關，攝入纖維素過少則延長排送時間（圖2），促使更多的水分被吸收，大便變硬變少，不能產生正常的排便刺激。兔和大鼠的動物實驗證實：低纖維素飲食可促進憩室病的發生。但Morgan和Havia等研究發現：低纖維素飲食並未造成結腸解剖和生理的變化；腔內壓力未見異常增高，亦無平滑肌肥大，可能是動物模型不適合研究腸憩室病。人羣確有高纖維飲食預防憩室形成，而低纖維素飲食引起憩室病發病率高的現象，提示飲食中的纖維素可能通過影響結腸的壓力和蠕動，在憩室發病中起一定的作用。
9 結腸憩室病的病因
9.1 先天性因素
Evans提出先天性右半結腸憩室病可能是由於腸壁的胚胎髮育異常所致。Waugh則認爲盲腸憩室是由於胚胎7～10周時盲腸過度生長造成，正常時該部位發育應該是萎縮的。部分結腸憩室病人有家族史。
大多數憩室病是後天原因造成的，組織學研究並未發現結腸壁肌層有先天異常，憩室發病率隨年齡增大而增高現象亦爲此提供有力證據，真正屬於先天性的結腸憩室罕見。
9.2 後天性因素
有學者認爲西方發達國家低纖維素飲食是造成憩室病的主要原因，以下臨牀研究結果可以證實：①發病率有明顯的地理分佈特點；②50年代後發病率逐漸增高；③流動人羣飲食改變後憩室發病率發生變化；④發病率隨年齡增大而增加；⑤高纖維素飲食能預防憩室病。
9.2.1 （1）影響憩室形成的因素
影響憩室形成的因素，一是結腸壁的張力，二是結腸腔和腹腔的壓力差。任何部位的腔內壓都可以通過Laplace壓力定律測定。Laplace壓力定律（P=kT/R，P爲結腸腔內壓力，T爲腸壁張力，R爲結腸半徑，k爲一常數）說明：腸腔內壓與腸壁張力成正比，與腸壁半徑成反比。近來，用壓力計研究證明，連續的分節運動時，結腸特別是乙狀結腸可以產生很高的腔內壓。結腸內最大的腔內壓位於降結腸和乙狀結腸，此壓力足以引起黏膜突出結腸肌肉形成憩室。
9.2.2 （2）結腸壁的結構特點
結腸壁的結構特點亦可能是憩室發病的一個因素。結腸環形肌內的膠原纖維呈交叉分佈，使結腸壁保持張力，隨着年齡增大，結腸腔內部位的膠原纖維變細，彈性蛋白纖維作用減弱，結腸壁的彈性和張力降低。因此，最狹窄、最肥厚的乙狀結腸是憩室的好發部位。結腸帶的肌肉處於收縮狀態，故不易發生憩室。已經證實，憩室病人的乙狀結腸平滑肌肌束較正常人肥厚。即使沒有形成肥厚的平滑肌肌束，異常平滑肌肌束也是憩室前期的一種表現。異常的平滑肌肌束，並不僅僅侷限在乙狀結腸，亦可表現在結腸的其他部位，如直腸上段。這一點在乙狀結腸切除以後表現得更加明顯。在疾病的早期，結腸壁的這些薄弱點已表現出來。此外，結構蛋白變化造成的結締組織紊亂也在憩室疾病的早期起一定作用。
9.2.3 （3）結腸運動
結腸運動分節律性收縮和推進性收縮兩類。前者主要將右半結腸內容物來回混合，促使水分和鹽類被吸收。後者則將糞便向遠端運送。集團蠕動（mass peristalsis）可將糞便直接從右半結腸推送至乙狀結腸和直腸上段而引起便意。結腸憩室易發生在結腸帶之間薄弱的腸壁上（圖3）。當分節運動時腔內壓力增高，這些潛在的薄弱部位在血管進入結腸壁的地方易形成憩室（圖4）。
9.2.4 （4）腸壁的順應性
腸壁的順應性異常也可能是憩室的病因。靜息及刺激狀態下對結腸的動力學研究支持這一觀點。Eastwood等研究發現，有症狀的結腸憩室病人對某些藥物、食物和擴張氣囊表現出過度異常的結腸壓力反應。正常時，腔內壓力和容積呈線性關係（圖5）。但在憩室病人壓力很快達到穩定期，即使容積增加，壓力亦保持穩定。憩室病人壓力反應的閾值明顯低於正常人。結腸壁順應性降低的原因可能與肥大的平滑肌和結構紊亂的膠原纖維有關。
9.2.5 （5）結腸腔內壓力
通過測定發現憩室病人的基礎壓力明顯高於正常人。乙狀結腸內壓力異常增高時，病人可出現左髂窩疼痛不適和排便延遲。憩室病人的肌電頻率是12～18Hz，高於正常人（6～10Hz）（圖6）。憩室病人的結腸肌電圖不同於腸激惹綜合徵，二者關係仍不明顯。伴有疼痛的憩室病人往往合併腸激惹綜合徵，而且此類病人基礎壓力往往增高。憩室病人在進食，給予新斯的明或嗎啡後，結腸運動指數明顯高於正常人。度冷丁並不增加乙狀結腸內壓，普魯苯辛和麩糠可降低結腸內壓。靜息和刺激狀態下的壓力異常，在切除乙狀結腸後也不能改善，提示整個結腸功能障礙。
總之，憩室的發病原因有待闡明，可能是結腸平滑肌異常，分節收縮時腔內壓力增高，腸壁的順應性降低和低纖維素飲食等多種因素共同作用的結果。
9.3 相關因素
9.3.1 （1）肥胖
以往曾認爲肥胖與憩室病有關，但研究證實事實並非如此。Hugh等發現皮下脂肪厚度與憩室發生率無關。
9.3.2 （2）心血管病
高血壓和憩室病無相關關係，但動脈粥樣硬化的病人憩室發病率增加，推測與腸繫膜下動脈缺血有關。以前有過心肌梗死發作的男性病人，憩室發病率爲57%，明顯高於同年齡組的男性病人（25%）。年齡在65歲以上，伴有腦血管意外的病人憩室發病率明顯高於對照組人羣。
9.3.3 （3）情感因素和腸激惹綜合徵
未發現心理和情感因素與憩室發病有關，此點與腸激惹綜合徵不同。腸激惹綜合徵與憩室病有很多相似之處（如大便重量、糞膽酸及糞電解質含量等方面），前者的腸腔基礎壓力也是增高的，而且二者常同時存在。肌電圖檢查二者均有快波出現，對食物和新斯的明刺激均有過度的壓力反應，而且高纖維飲食可糾正二者異常的排送時間，增加大便重量，降低腸腔內壓。一般認爲，抑制排氣和排便會增加腸腔內壓，促進憩室形成，但事實並非如此。因爲年輕人的括約肌功能很強，憩室發病率不高。而直腸括約肌鬆弛的老年人反而多發。另外發現巨結腸和便祕的病人，憩室並不多見。
9.3.4 （4）腸炎性疾病
腸炎性疾病與憩室病的關係較爲複雜。憩室病人伴有潰瘍性結腸炎時結腸內壓增高。憩室病合併Crohn病的病人約2/3出現潰瘍和低位瘻管等肛周症狀。Crohn病併發憩室的發病率較正常人高5倍，主要臨牀特徵是疼痛，不全腸梗阻、腹部腫物、直腸出血、發熱和白細胞增多。Berridge和Dick利用放射學方法研究了Crohn病與結腸憩室病的關係，發現當Crohn病逐漸發展時，憩室病逐漸“消失”；反之，當Crohn病逐漸緩解時，憩室病重又出現。這種奇特的現象易發生炎性包塊，膿腫及瘻管等併發症，特別在老年人更易形成肉芽腫。放射學檢查除了發現膿腫和狹窄外，憩室的黏膜是完整的，而Crohn病的黏膜潰瘍、水腫（圖7）。Fabriaus等發現左側Crohn病常與憩室病同時存在。
9.3.5 （5）其他
憩室病與膽道疾病、裂孔疝、十二指腸潰瘍、闌尾炎及糖尿病有關，常伴發痔瘡、靜脈曲張、腹壁疝、膽囊結石和裂孔疝。而小樣本研究發現憩室病與十二指腸潰瘍及動脈疾病無明顯關係。病例對照研究發現攝入非類固醇類抗炎藥易產生嚴重的憩室併發症。
9.3.6 （6）結、直腸惡性腫瘤
憩室病與結、直腸息肉及腫瘤的關係仍不明確。Edwards發現憩室病人發生惡性腫瘤和良性腺瘤的機率較普通人羣低，也很少併發息肉和結直腸癌。
10 發病機制
10.1 好發部位
憩室可單發，但多數爲多發。憩室可在結腸任何部位出現，但分佈亦是不均衡的。右半結腸的憩室幾乎均發生於盲腸，Lauridson和Ross發現79%的右半結腸憩室發生在迴盲瓣上5cm和其下方2cm的盲腸區（圖8），而且多發生在前壁，後壁隱匿性的憩室常給診斷帶來困難。直腸憩室較爲罕見，可能是直腸的肌層足以防止黏膜層向外突出。手術時發現憩室在直腸，仔細解剖後往往是乙狀結腸在盆腔與直腸發生粘連所致。左半結腸憩室最常見的部位是乙狀結腸，部分報告可高達96%（圖9），降結腸發病的情況亦很多見。Parks將結腸憩室分爲四種：侷限在乙狀結腸約佔65%；涉及乙狀結腸和其他結腸的佔24%；分佈於整個結腸的佔7%；侷限於乙狀結腸近端的佔4%。Hughes通過屍檢發現分佈於全結腸的憩室佔16%。Parks報道乙狀結腸和降結腸的結腸憩室佔19%，而Hughes報道爲30%。
結腸含有兩層肌肉，內層是環形肌，外層是縱形肌，聚集成三條縱形的結腸帶，其間的距離是120°。結腸憩室病人環層肌增厚，結腸帶變短，腔變狹窄。結腸憩室易發在結腸壁薄弱處，不是在結腸帶上，而是在結腸帶之間的腸壁上，而且外突的位置非常靠近系膜的血管分支穿透環肌進入黏膜下層處，因而四個靠近結腸系膜的位置易形成憩室。
10.2 病理改變
10.2.1 （1）憩室結構
組織學顯示結腸憩室含黏膜和漿膜，無肌層，經過肌層突出結腸壁，應屬假性憩室。易掩蓋在結腸周圍的脂肪及腸脂垂中間，有時憩室並非主要的致病原因，廣泛的平滑肌增厚可造成嚴重的局部症狀，在手術切除的乙狀結腸標本中，往往可以看到增厚的系膜及結腸壁（圖10，11）。憩室的大小差別較大，小者爲1mm，大者可至數釐米，最大的憩室有27cm。小憩室爲球形，開口較寬大者呈燒瓶形，頸部窄，糞石或積存氣體後，形成活瓣而使憩室擴大，易形成憩室炎，引起淋巴濾泡增生，當炎症波及周圍組織時，可破壞黏膜而形成膿腫。憩室位於對系膜緣時則容易辨認，如果結腸憩室脂肪豐富，憩室表面有腸脂垂覆蓋，則不易發現。通過內鏡易發現憩室，通常腔內積有糞石，突入腸腔。
10.2.2 （2）肌肉異常
肌肉異常是憩室病中最常見、最有診斷價值的特點。結腸帶及環形肌均明顯增厚，在嚴重病例可見結腸帶的黏膜呈柱狀，這些特點在乙狀結腸最爲明顯。Hughes發現盲腸憩室只有40%的病人肌肉增厚超過1.8mm，而乙狀結腸憩室可有72%的病人肌肉增厚超過1.8mm，當病變波及整個結腸時，肌肉肥厚的情況更爲明顯（圖12）。組織學研究發現環形肌發生斷裂，被纖維結締組織分割充填，而肌肉細胞未見增生和肥大。
彈性硬蛋白在憩室病的發病中起重要作用。憩室病人的結腸帶有大量的彈性硬蛋白，正常時彈性硬蛋白僅位於環狀肌肉，結腸的張力隨年齡增大而減退，膠原纖維也隨年齡增大而變得更爲緻密。從乙狀結腸憩室切除的標本來看，結腸帶固有肌層粗、細彈性纖維較正常人增多，而環狀肌中則無此特點。電鏡下觀察發現憩室病人和正常人的肌細胞長度和細胞器的成分無差別，在手術切除的標本中惟一觀察到的病變是肌肉異常和彈性硬蛋白的分佈異常。
11 結腸憩室病的臨牀表現
11.1 無症狀憩室
約有80%結腸憩室病患者並無症狀，如果最終被發現的話，只是在作鋇灌腸X線攝片或內窺鏡檢查時意外發現。與憩室有關的症狀，實際上是結腸憩室病併發症——急性憩室炎和出血的症狀，在無併發症結腸憩室病患者中的症狀如偶發性腹痛、便祕、腹瀉等，是由於伴隨的動力疾病，而憩室的存在只是巧合。體檢時左下腹可有輕度觸痛，有時左結腸可捫及如一硬的管狀結構。雖有腹痛，因無感染，故無發熱和白細胞增高。在鋇灌腸攝片中除見有憩室外，尚可見有切段性腸痙攣和肌肉增厚，導致腸腔狹窄，並呈鋸齒狀。
80%～85%的憩室病無任何症狀，約55%的右半結腸憩室病人無症狀，即使有輕微症狀亦很少就醫。常見腹部症狀是左髂窩或下腹部間歇性疼痛、腹脹、排便不規則、黏液便、裏急後重、體重減輕和食慾減退等，貧血並不常見。這些症狀亦可能是同時存在的腸激惹綜合徵引起的。進行性的大便習慣改變、便血、腹痛伴有腹瀉、食慾減退、消瘦和貧血是結直腸癌的表現，僅從病史不易與憩室病鑑別，可疑病例應行鋇灌腸和腸鏡檢查，部分病人可能合併有裂孔疝和膽囊結石。體檢通常無陽性發現，直腸指檢正常。電子結腸鏡可清楚發現單純結腸憩室。
11.2 急性憩室炎
憩室炎主要爲憩室、鄰近腸壁及其周圍組織的炎症，約10%～20%的結腸憩室患者可發生憩室炎，同時出現憩室炎和出血的情況比較少見。
早期的憩室炎可能沒有陽性體徵及實驗室檢查指標，僅表現爲憩室周圍器官和壁層腹膜的刺激症狀，易被誤診，症狀的輕重主要依賴周圍組織器官對炎症反應和炎性結腸的粘連程度。急性發作時有程度不同的侷限性腹部疼痛，可呈刺痛、鈍痛和絞痛，大多疼痛部位在左下腹，偶爾位於恥骨上、右下腹、或整個下腹部，疼痛多爲持續性或痙攣性，一般持續數小時至數天後消失。病員常有便祕或排便頻數，或同一病員二者兼有，排氣後可使疼痛緩解。炎症鄰接膀胱可產生尿頻、尿急。根據炎症部位和嚴重性還可伴噁心和嘔吐。體檢時有低熱，輕度腹脹，左下腹觸痛，以及左下腹或盆腔腫塊，糞便中有隱血，少數糞便中肉眼有血，但在有憩室周圍炎存在時罕有發生大出血者，此外，還有輕至中度白細胞增高。
約10%～30%的結腸憩室病患者可發生憩室出血，主要表現爲下腹不適，排鮮紅色或暗紅色血便。出血原因多由憩室基底部的血管在炎症反應下致小量出血，年老、合併動脈硬化的患者可能會發生大量出血。結腸憩室出血多爲隱匿性，發生的部位是靠近穿經腸壁的血管處，血管破壞引起便血。以往認爲出血是由急性憩室炎引起的，但近來發現事實並非如此，憩室病可併發大出血，而不一定是憩室炎併發大出血。大量出血可以出現低血容量休克和循環衰竭的表現。多數病人是小量出血，可自行停止。Wagner等報道18例病人僅有1例出現腸道出血。Magness等報道35例右半結腸憩室病人有4例發生腸道大出血，日本右半結腸憩室出血發生率約1%。
急性憩室炎是結腸憩室病中最常見的併發症，據Rodkey和Welch報道美國麻省總醫院收治的結腸憩室病病例中43%爲急性憩室炎和局部感染。急性憩室炎可發生在結腸的任何部位，包括直腸。在西方國家中，乙狀結腸是最常見的部位，而在日本和中國，則以右側結腸較爲常見。在已知有憩室病的患者中，約有10%～25%的患者至少有一次急性憩室炎的發作。雖然憩室炎時發生大量直腸出血是罕見的，但急性憩室炎時30%～40%患者的最初的陝西省術是糞便隱血陽性。約有10%～25%患者雖經治療48h仍無改善或更趨惡化需急症手術處理。約有70%進行急症手術的病員其最初的表現都十分危重。免疫有損害的病員對內科治療的反應是不佳的。Perkins等報道這類病員用禁食、補液、抗生素等治療，100%失敗，而進行手術則有較高的病廢率和死亡率。因此，大多數移植中心推薦已證實憩室炎者在移植前作一選擇性結腸切除術。急性憩室炎在＜40%的病員中是不多見的，而且其臨牀過程也多兇險。Freishlay等報道報道77%40歲以下的病員在其第一次發作時就需手術治療，而且這些病員常表現爲嚴重的併發症如遊離穿孔。右側結腸的憩室可能是全結腸憩室發展過程中的一部分，是涉及右側結腸少數憩室的一個孤立的過程，或者更常見的是一個孤立的單個真正的憩室。在中午病員中右側憩室炎往往酷似急性闌尾炎。
11.3 急性憩室炎併發膿腫
急性憩室炎最常見的併發症是發生膿腫或蜂窩組織炎，可以位於腸繫膜、腹腔、盆腔、腹膜後、臀部或陰囊。常在腹部或盆腔一直腸指檢時可捫及一具觸痛的腫塊，在憩室引起的膿腫還伴有不同程度膿毒症的徵象。
11.4 急性憩室炎併發瀰漫性腹膜炎
當一個侷限的膿腫破裂或憩室遊離穿孔入腹腔後，可造成化膿性或糞性腹膜炎。大多數這類病員表現爲急腹症和不同程度的膿毒性休克。據報道，化膿性腹膜炎的死亡率爲6%，而糞性腹膜炎的死亡率則高達35%。
11.5 急性憩室炎伴瘻管形成
憩室炎可引起腸穿孔和腸瘻，穿孔表現爲侷限性腹膜炎或瀰漫性腹膜炎。腸腔與周圍臟器相通便形成內瘻，與腹壁相通便形成外瘻。在所有急性憩室炎的病員中約有2%發生瘻管，但在最終爲憩室病進行手術的病員中則有20%存在瘻管。內瘻可能來自相鄰器官與病變炎症結腸和鄰接的腸繫膜粘着，可有或無膿腫存在。隨着炎症過程的惡化，憩室的膿腫自行減壓，潰破至粘着的空腔臟器，從而形成瘻管。由於膿腫得到了有效的引流，這一結果常可免除急症手術。約有8%患者將發生多發性瘻管，男性比女性更多出現多發性瘻管，推測是由於女性子宮成爲隔開乙狀結腸與其他空腔臟器的屏障，大多數發生憩室性結腸膀胱瘻或結腸陰道瘻的病員先前曾作子宮切除術。憩室炎引起的瘻管可侵犯許多器官，大多數結腸皮膚瘻——外瘻的病員多發生在爲憩室病作腸切除後出現吻合口併發症——吻合口漏所致。
11.6 急性憩室炎併發腸梗阻
腸梗阻多由慢性憩室炎纖維化造成腸腔狹窄所致，臨牀表現爲反覆發作性左下腹痛及進行性加劇的便祕。國外在大腸梗阻中由憩室病引起者約佔10%，國內憩室病引起完全性結腸梗阻者不多見，但由於水腫、痙攣和憩室炎的炎症變化所致的部分梗阻則是常見的。
12 結腸憩室病的併發症
糞石堵塞憩室入口或損傷黏膜，可引起憩室炎。開始時呈輕度慢性炎症改變，在憩室尖端的最明顯的病變是淋巴樣增生，逐漸波及結腸周圍及腸繫膜脂肪，最後遍及整個憩室及周圍的結腸壁，因此，侷限性腹膜炎是早期常見的併發症。
瀰漫性和侷限性腹膜炎可由憩室穿孔引起，感染侷限後形成膿腫（圖13）。乙狀結腸與周圍組織粘連，造成腸梗阻，或形成周圍器官瘻，如：憩室小腸瘻、憩室膀胱瘻、憩室陰道瘻或憩室皮膚瘻。有時炎症反應重，形成較大的炎性包塊，由乙狀結腸、大網膜、小腸、輸卵管、子宮、膀胱、腹膜組成。
12.1 包塊
炎症侷限後形成炎性包塊，與周圍組織粘連。如果憩室炎症始於對系膜緣，易形成炎性包塊。如果既往有炎症發作，大網膜通常與腸管粘連較緊，即使炎症最終消退，乙狀結腸病變亦不能恢復正常。
12.2 膿腫
既往如無憩室周圍炎症發作，憩室炎發作時易形成膿腫。膿腫是憩室病最常見的併發症，有10%～57%的憩室病人併發侷限性膿腫。病情來源包括：①在對系膜緣形成結腸周圍膿腫；②在腸繫膜內憩室形成腸繫膜膿腫；③由化膿性淋巴結引起的膿腫。膿腫易被周圍組織，如小腸、網膜、壁層腹膜或子宮等包裹。膿腫沿系膜、結腸轉入後腹膜或直腸後，引起臀部症狀。
12.3 化膿性腹膜炎
化膿性腹膜炎可瀰漫性亦可爲侷限性。瀰漫性化膿性腹膜炎的特點是腹腔有混濁滲液，腸壁漿膜水腫增厚，腹膜水腫亦明顯。如果穿孔侷限，乙狀結腸處可能被網膜、小腸、膀胱、盆腔腹膜、直腸和子宮包裹。壞疽性乙狀結腸炎也可引起化膿性腹膜炎，但較少見，且病死率較高。
12.4 糞性腹膜炎
憩室穿孔引起糞性腹膜炎，腹腔內可見糞液積聚，有腔與結腸相通，雖比較少見，但病死率可高達75%。糞性腹膜炎可引起嚴重的循環衰竭，內毒素血癥和革蘭陰性敗血症性休克。
12.5 梗阻
乙狀結腸憩室引起的梗阻多爲不全梗阻，如果黏膜水腫、糞便乾結，梗阻就會加重，若合併有乙狀結腸炎症，亦可引起完全性乙狀結腸梗阻，隨炎症消退，梗阻亦會解除。如果梗阻是由乙狀結腸周圍膿腫的纖維素粘連引起，則梗阻不易緩解。小腸與結腸周圍炎性包塊粘連，可引起急性小腸梗阻。
12.6 瘻管
結腸周圍膿腫或侷限性腹膜炎可能發展成瘻管。如果穿透腹壁，形成結腸皮膚瘻，其他常見的瘻管部位有：膀胱、陰道、子宮、輸尿管、結腸、小腸。皮膚瘻和其他器官瘻可能同時存在。
結腸膀胱瘻是憩室病中較常見的併發症，而且憩室亦是結腸膀胱瘻的最常見原因。結腸膀胱瘻表現爲特殊的氣尿和糞尿症狀。鋇灌腸可證實憩室的存在，但很少能發現瘻管，瘻管可在膀胱鏡檢、膀胱造影或靜脈腎盂造影時看到。因爲腸腔壓力較高，瘻管易被上皮化，形成瘻管後，不易自發閉合。男性膀胱瘻高於女性，約20%病人需要手術治療。
自發性的結腸皮膚瘻較少見，在術後常見，或與並存的Crohn病有關。結腸皮膚瘻可經皮膚竇道注入造影劑顯示，或由鋇灌腸時顯示。
結腸陰道瘻居第3位，遠少於皮膚瘻和膀胱瘻，易發生在既往有子宮切除術的女性病人。結腸結腸瘻與炎性包塊有關，可涉及小腸、大腸、皮膚及膀胱。
12.7 其他
巨大的結腸憩室並不常見，1984年英國僅報道52例。憩室表現爲與腸道相通的積氣囊腫，黏膜呈炎症性改變，乙狀結腸增厚與周圍組織粘連固定。憩室扭轉極爲少見。
14 輔助檢查
14.1 X線檢查
14.1.1 （1）腹部平片檢查
單純憩室病的腹部平片檢查通常是正常的，因此價值不大。憩室炎的影像特點是：腸壁移位或狹窄，黏膜改變，在病變近側或遠側腸段內尚可見到多發憩室。腹部平片可發現腹腔膿腫，小腸、結腸梗阻引起的多個氣液平面和脹氣腸管。
14.1.2 （2）灌腸造影
應用鋇劑或水溶性造影劑對比灌腸對於診斷無症狀性的憩室病價值較大，比結腸鏡更爲可靠，鋇劑充盈的憩室表現爲突出結腸壁的球狀突起，鋇劑排出後，仍可看到憩室顯像，無炎症表現（圖14）。結腸痙攣或鋇劑充盈，可能會掩蓋憩室。有時憩室內翻（圖15）或積存大便而易同息肉混淆，因此應多方向觀察、攝片，排空後攝片可提高診斷準確率。
關於憩室炎行鋇灌腸的時間，仍有爭論。Veidenheinler認爲在憩室病症狀完全緩解後至少1周以上，才能行鋇灌腸檢查。但延遲檢查也影響對疾病範圍、程度、伴有疾病及併發症的及時診斷和處理。水溶性造影劑灌腸，可減少膿腫、瘻管和穿孔的危險。鋇灌腸檢查可發現憩室病的範圍，狹窄程度，有無炎性腸疾病，還可以發現膿腫或通向皮膚、小腸、結腸、陰道或膀胱的瘻管。憩室周圍炎造影的表現爲：乙狀結腸變短，呈鋸齒狀，造影劑不能充盈憩室（圖16），病變的範圍較腫瘤的病變範圍長；穿孔的部分表現爲造影劑通過腸壁呈線形進入膿腔。但鋇灌腸易遺漏息肉、惡性腫瘤和黏膜病變，其診斷準確率約75%。腫瘤鋇灌腸特點是邊界清楚，腸腔狹窄比較侷限的腫塊影像，伴有黏膜中斷；而憩室炎則沒有黏膜中斷，腸腔狹窄界限不是很明顯。炎症消退後，憩室顯影良好，而不出現腫瘤影像。
14.1.3 （3）膀胱造影
在鋇灌腸難於顯示瘻管時，膀胱造影可清楚顯示結腸膀胱瘻。結腸膀胱瘻最具有診斷意義的檢查是膀胱鏡檢或膀胱造影，可發現膀胱壁呈泡狀水腫。靜脈腎盂造影則難發現乙狀結腸和膀胱頂部的瘻管。
14.2 CT掃描
國外應用CT掃描診斷憩室炎逐漸增多。炎症發作時，鋇灌腸影像無特異性。而CT掃描可發現結腸壁增厚，結腸周圍炎症、瘻管、竇道、膿腫和狹窄（圖17）。CT診斷可發現98%憩室炎病人有結腸周圍炎症，敏感性較高。灌腸雖可發現腔內的病變但不易發現結腸病變周圍的炎症。CT檢查用於以下情況：①懷疑瘻或膿腫形成；②保守治療後情況沒有改善者；③特殊病例診斷不明確者；④同時存在右半腸憩室炎或巨大結腸憩室的病人。CT掃描有助於術前經皮穿刺引流膿腫進行定位。對診斷結腸膀胱瘻的價值也較大。
14.3 乙狀結腸鏡檢查
在憩室炎發作時亦常應用，特別是合併有結腸梗阻時。爲了與息肉和腫瘤鑑別，鏡檢時要充入少量空氣。但不宜在急性憩室的活動期進行結腸鏡檢，而宜在炎症消退之後。
14.4 B超檢查
結腸憩室較少應用，但具有無損傷性、經濟、方便等優點，常用於經皮穿刺引流結腸外膿腫。B超對於鑑別炎性腫塊和膿腫作用較大，如果小腸脹氣，炎性腫塊和膿腫較小時，B超診斷價值不大
14.5 選擇性腸繫膜血管造影
用於憩室病併發大量出血的病人，特別急性出血期（＞0.5ml/min），憩室內有造影劑外泄，即可明確診斷。血管造影不僅可以明確出血部位，還可注入藥物收縮血管進行止血。對於不適宜手術的病人可行栓塞治療。擇期手術切除病變腸管，會大大降低急診手術死亡率。
14.6 99mTc檢查
99mTc標記的紅細胞和99mTc硫膠體診斷憩室出血沒有特異性，但99mTc硫膠體掃描可發現小至0.1ml/min的出血點。缺點是肝臟攝取硫膠體可能會掩蓋出血點。99mTc標記的紅細胞適用於間歇性出血的病人，因爲紅細胞被清除出循環並不像膠硫體那樣快，一般不用於計劃手術的病人。
15 結腸憩室病的診斷
正確的診斷對判斷病情和決定治療方針是極爲重要的一個環節。某些憩室炎症狀和體徵輕微的病員可以在門診條件中治療成功，而另一些表現爲急性威脅生命的病情者則需急症復甦和搶救生命的手術。因此最重要的評估是臨牀檢查和頻繁的反複檢查病員。這不但包括病史和體檢、脈搏和體溫，還包括連續的血像檢查，腹部直立位和平臥位X線攝片。當所有典型的症狀和徵象都存在時，左側結腸憩室炎的診斷是簡單的。在這類病例中無需輔助檢查，應該根據臆斷即予治療，遺憾的是大多數病例常並不明確，在最初的臨牀檢查後對診斷和發作的嚴重性可能都不清楚。急性右側結腸憩室炎病例在術前作出正確診斷者僅7%。術前的研究一般是無助診斷的，僅可延誤恰當的治療。
急性憩室炎的診斷主要靠臨牀表現。當老年人出現類似闌尾炎的症狀和體徵時，而部位在下腹近恥骨上或偏左；中下腹部有原因不明的炎性腫塊；或疑有下腹臟器穿孔等急性腹膜炎等情況時，在鑑別診斷中應考慮結腸憩室炎。如以往有結腸憩室病史，則對診斷很有幫助。
憩室併發出血的診斷主要依靠內鏡、血管造影和核素掃描。選擇時要依據出血的程度。少量間歇性出血可行內鏡檢查，大量出血影響內鏡視野，可行血管造影或核素顯像。準確定位後依病情可行局部結腸切除，可大大減少由於再出血手術行結腸次全切除的損傷。
有三項檢查對確定急性左側結腸憩室炎的臨牀診斷和發現有無明顯的炎性併發症是有助的，這就是內鏡、氣鋇雙重對比灌腸造影，以及腹部和盆腔CT掃描。在急性情況內鏡檢查一般應避免，因充氣可誘發穿孔或加重已存在的穿孔。如果考慮到有其他直乙狀結腸病變存在，而這種病會改變治療，可作內鏡檢查但不應充氣。
鋇灌腸可急症用於診斷憩室炎，但有鋇劑溢出至腹腔的危險，而這將引起嚴重的血管性虛脫和死亡。Hackford等主張在炎症過程消退後7～10d作鋇灌腸來明確診斷。如果需要比較急的作出診斷以指導治療，可用水溶性造影劑灌腸，這樣即使有造影劑溢出至腹腔也不會引起嚴重反應。
CT掃描是非侵襲性檢查，一般可以確證臨牀懷疑的憩室炎。掃描時進行直腸加強顯影可使發現憩室膿腫或瘻管比單純X線造影更敏感。Labs等報道CT掃描在診斷憩室炎的併發症中更爲有效：CT掃描診斷出10例膿腫中的10例和12例瘻管中的11例，而X線造影診斷出8例膿腫中的2例和8例瘻管中的3例。CT掃描還有一個優點就是可引導經皮穿刺引流膿腫。
憩室性結腸膀胱瘻最好是通過CT掃描確定診斷，約90%以上患者可明確診斷，可能需要膀胱鏡檢查，並在瘻管部位顯示局竈性炎症過程，鋇灌腸造影和纖維乙狀結腸鏡檢查並不非常有效，大約僅30%～40%檢查結果陽性。
16 鑑別診斷
結腸憩室病應與腸壁運動異常性疾病相鑑別，常見的有：腸激惹綜合徵、腫瘤、闌尾炎、結腸炎性疾病等。
16.1 結腸癌
結腸癌與憩室病有較多相似之處：均隨年齡增大發病率增加；可發生在任何結腸部位，乙狀結腸多發；臨牀症狀相似，如大便習慣改變，下腹痛；均可引起梗阻或穿孔；臨牀病程均較隱匿；均可引起出血。但憩室炎腹痛較劇烈，伴有發熱、白細胞增多；結腸癌出血是潛血陽性或少量出血，而憩室病出血可少量、中等量或大量出血。約有20%的憩室病人合併有息肉或腫瘤。Boulos等報道23%的憩室病人合併有結腸息肉，8%的憩室病人合併有惡性結腸腫瘤，而鋇灌腸對於二者鑑別的假陽性率較高，Forde報道12例病人有11例疑爲腫瘤，後經乙狀結腸鏡檢排除了惡性腫瘤。鋇灌腸的診斷腫瘤假陽性率爲10%～20%。診斷息肉的假陽性率爲22%～35%。因此對於左側結腸病變，乙狀結腸鏡是首選的檢查手段。
16.2 闌尾炎
盲腸憩室炎或乙狀結腸的憩室炎位於右下腹時，可出現類似闌尾炎症狀，但闌尾炎較憩室炎更爲常見，多有轉移性腹痛的特點。盲腸憩室炎早期疼痛固定於右髂窩，而不在臍周或上腹部，疼痛亦不是從臍周或上腹部開始，從症狀出現到入院時間較長（3～4天），嘔吐少見，噁心和腹瀉多見。如果不排除闌尾炎，需進行手術探查，如發現有憩室炎，通常一併切除。因此，遇到右下腹疼痛而病因不明確時，可行CT掃描以排除憩室炎。
16.3 炎症性腸病
結腸炎性疾病和憩室炎均可出現腹痛，大便習慣改變，便血和發熱。潰瘍性結腸炎易同憩室炎鑑別，潰瘍性結腸炎幾乎都波及直腸，故直腸鏡檢即可簡單準確地排除潰瘍性結腸炎。憩室炎和克羅恩病均可形成竇道、梗阻和膿腫，當造影發現多發的腔內病變和縱形的黏膜下瘻管，則克羅恩病的可能性較大。老年病人的憩室病和克羅恩病較難鑑別時，可行灌腸或內鏡檢查以獲正確診斷。
16.4 消化道出血
憩室併發出血時，症狀類似十二指腸潰瘍出血，如經直腸排出大量鮮紅血液，常伴有低血容量休克表現，應仔細鑑別。詢問病史、體檢、留置胃管、胃鏡檢查，可排除上消化道出血。先天性血管發育不良、動靜脈畸形、毛細血管擴張症、血管病等爲下消化道出血病因。憩室病併發大出血，核素掃描和結腸鏡檢有助於診斷，但選擇性腸繫膜動脈造影在急性出血時是最可靠、最有確診意義的檢查，根據造影血管走行、分佈、造影劑是否外溢和腸管顯影判斷病竈位置，區別憩室、腫瘤和血管畸形。
17 結腸憩室病的治療
17.1 不同症狀的治療方案
17.1.1 （1）伴有憩室炎性疼痛的治療
推論其疼痛主要源自結腸的痙攣或過度的節段收縮而非炎症本身。過去對此類病人常給予少渣飲食，但目前多趨向於給病人喫通便的食譜三週直至症狀緩解，治療無效者可加服解痙劑，也有人主張試行乙狀結腸環肌切開術，據報道90%無效。還有人主張重症者試行乙狀結腸切除術。
17.1.2 （2）無合併症的憩室炎
主張保守治療，包括：選用高纖維飲食、消炎止痛（不用嗎啡）4～5天。給麥糠治療者半數可望症狀緩解，1/3可能仍有輕微症狀，復發者約5～10%。
17.1.3 （3）有合併症的憩室炎
17.1.3.1 ①腹膜炎
若表現爲限局性者仍以嚴密觀察下行非手術治療爲主。若炎症瀰漫或已形成膿腫則應予積極手術治療，術中若患病段腸管僅爲發炎，多不常規行右半結腸造瘻術而是腹腔沖洗膿液引流。若有腸穿孔時過去常行橫結腸造瘻術，但因其併發率高達10%～30%，左側結腸內含有大量糞便仍可能經穿孔處漏出。目前有人主張探查後如明確找到穿孔病變處，行一期結腸切除吻合術（年老體弱者例外）。
17.1.3.2 ②瘻
病人可能因乙狀結腸與膀胱陰道穹窿或小腸袢粘連而成瘻。自發性糞瘻病人可表現爲慢性病容、下腹壓痛、間斷性腹瀉、氣尿和陰道排糞等，這種瘻管常不能自行癒合，即使同時作結腸造瘻大多數病人應行乙狀結腸切除術一期吻合，並同時修補受累臟器、閉合瘻口。
17.1.3.3 ③出血
如爲大量出血經非手術治療無效時，可先行動脈造影進行定位後，如果病人情況允許可行出血腸段一期切除吻合術或腸切除與腸造瘻分期手術。
17.1.3.4 ④腹腔膿腫
經非手術治療無效者可予手術引流加近端結腸造瘻術。
17.2 內科治療
急性憩室炎無併發症時可先採用內科治療，包括禁食、胃腸減壓、靜脈補液、廣譜抗生素和嚴密臨牀觀察等。一般，胃腸減壓僅在有嘔吐或有結腸梗阻證據時才使用。可供選用控制革蘭陰性需氧菌和厭氧桿菌的抗生素很多，不用抗生素自行消退的急性憩室炎也常看到。補充食物纖維和解痙劑在處理急性憩室炎病員中並無地位。大多數病例經內科治療其症狀將迅速減輕。
17.3 手術指徵
目前認爲需要手術處理的情況可分爲兩大類，一類爲無併發症憩室病患者；另一類則爲憩室病引起各種併發症。綜合起來，對具有下列情況者應予手術治療：
（1）急性憩室炎初次發作對內科治療無反應者；
（2）急性複發性憩室炎，即使第一次發作時經內科治療獲滿意效果，但當復發時應考慮作選擇性切除術；
（3）＜50歲曾有一次急性憩室炎發作並經內科治療獲得成功的病例，應行選擇性手術以免以後急症手術；
（4）由於免疫缺陷的病員發生憩室炎時無法激起足夠的炎性反應，因此是一致命的疾病，發生穿孔、破裂入遊離腹腔者極常見，爲此對以往有一次急性憩室炎發作的病員當需要進行長期免疫抑制治療前，應先作選擇性切除手術解除憩室炎復發以致發生各種併發症的危險；
（6）急性憩室炎伴瀰漫性腹膜炎者；
（7）急性憩室炎併發瘻管形成者；
（8）急性憩室炎併發結腸梗阻者。
在上述手術指徵中，尤其在無併發症的病例需特別注意勿將腸激惹綜合徵合併結腸憩室病的患者誤當作憩室炎患者進行手術。據Morson報道約有1/3爲憩室炎作選擇性手術的標本中無炎症的病理證據。因此在沒有客觀炎症徵象如發熱或白細胞增高者，腸激惹綜合徵併發結腸憩室病宜作功能性結腸疾病處理，不應列爲進行不必要的切除手術的對象。
17.4 手術治療
17.4.1 （1）選擇性手術病例
選擇性手術的病例，術前應作全面檢查和充分準備，包括腸道清潔和抗生素準備。由於乙狀結腸是最常受侵部位，故乙狀結腸是首先需予切除的腸段、在切除範圍上是有爭議的，必須確定合適的近切端與遠切端，結腸應充分遊離，並保證吻合股段有良好血供和吻合口無張力。Benn等認爲將吻合口作在直腸上可明顯降低憩室炎的復發。並非所有結腸憩室都需切除，但在吻合口遠端不應留有憩室。曾患憩室炎的結腸由於先前炎症，結腸漿膜面總有改變，結腸系膜有浸潤，有助於識別。但即使在滿意的切除後，許多病員原先存在的憩室又會增大，憩室病會發展，約有7%～15%又會復發急性憩室炎。在內科治療的病員和進行手術的病員中，一定時間後症狀復發的比率是相同的。
因爲對內科治療無反應而進行切除手術的病員，術前可能不適宜作腸道清潔準備。在這種情況下可選作Hartmann手術，或採用術中近端結腸灌洗清潔後一期端端吻合，不作結腸造口。近年來的發展趨勢，更傾向選作一期吻合術。甚至膿腔切除後一期吻合，不作糞便轉流。
17.4.2 （2）急性炎性併發症病例
爲憩室病的急性炎性併發症進行手術時，首先應從靜脈中給予第二代或第三代頭孢菌素及甲硝唑。某些病員可能需從靜脈中給予應激劑量的類固醇激素。術前外科醫師應估計到盆腔解剖的因素，有可能需暫時性結腸造口或迴腸造口，對此在術前應向病員及其家屬說明，使之有思想準備。此外，由於急性炎症反應，輸尿管常可受累，在急症手術中誤傷機率極大，爲此宜常規手術前作膀胱鏡檢查，放置輸尿管導管作支撐。
急症手術病員宜取膀胱截石位，經中線剖腹切口進行探查，探查目的是確定診斷，判斷腹腔炎症情況，瞭解腸道準備是否充分，以及有無其他病變。據Colcock報道，可高達25%患者術前診斷爲憩室炎伴膿腫或瘻管，結果發現爲穿孔性癌腫。顯然，如果是癌腫，切除目標和範圍就將改變。爲此，Haghes等（1963）將憩室病的炎性併發症分爲4類：①侷限性腹膜炎；②侷限性結腸周圍或盆腔膿腫；③結腸周圍或盆腔膿腫穿破後的瀰漫性腹膜炎；④繼發於結腸遊離穿孔的瀰漫性腹膜炎。以後，Hinchey等（1978）提出了相同的分類：①結腸周圍或腸繫膜膿腫；②包裹性盆腔膿腫；③瀰漫性化膿性腹膜炎；④瀰漫性糞性腹膜炎，此分類獲得廣泛採用。1983年Killingback提出了一個更爲複雜和精細的分類。
憩室病伴併發症者最好是既引流膿腫，控制腹膜炎，又切除炎性病變腸段。近年來大量資料證明保守的引流和造口手術的病廢率與死亡率均明顯高於切除手術。而以往三期手術的方法已被一期和二期手術所取代。當前有大量資料顯示一期手術是安全的，但在具體決定一期或二期手術時有幾點必須重視的因素：①腸腔空虛、無糞質，表示腸道準備滿意，或手術中通過灌洗能達到這一要求；②腸壁無水腫；③擬吻合腸段的血供良好；④腹腔感染和污染較侷限、並不太嚴重；⑤手術醫師對病員全身情況以及有無其他特殊危險因素的瞭解。近年來之所以熱衷於一期吻合，主要原因在於曾患瀰漫性腹膜炎並施行Hartmann術的病員重建腸道連續的困難。
至於二期手術可有兩種選擇，一是Hartmann式遠端縫閉，近端結腸造口，二期再行吻合。在因瀰漫性化膿性腹膜炎或瀰漫性糞性腹膜炎而行切除手術時，一般適用這一術式。另一種是一期吻合，輔助性近端結腸造口或迴腸造口或結腸內繞道術，一般適用於因非瀰漫性化膿性腹膜炎或瀰漫性糞性腹膜炎手術，而因其他因素不宜一期吻合者。
對右側結腸憩室炎的手術仍有分歧，按Schmit等的意見，如能排除癌腫，侷限性結腸切除已足夠，如癌腫不能排除或腸活力有疑問，應作右半結腸切除術。但Fischer和Farkas認爲急性憩室炎伴侷限性蜂窩組織炎的患者，只要能排除癌腫，不能切除，術後應用抗生素就可治療成功。
17.5 單純憩室病的治療
單純憩室病一般不引起症狀，不需治療，通過飲食調整，進食富含纖維素食物，以保持大便通暢。有學者發現高纖維素飲食不僅可控制憩室病症狀，還可減少腔內壓，阻止發生憩室炎症和出血等併發症。20世紀80年代以來，資料統計證實，高纖維素飲食使憩室病急性住院人數保持穩定，沒有增加趨勢。
憩室炎的治療通常採用非手術療法，包括飲食調節、解痙劑、腸道應用抗生素（如水楊酸偶氮磺胺吡吡吡啶）。如果病人無發熱、腹部症狀緩解，腸功能恢復，可進流質，逐漸過渡到普食。飲食方法過去採用少渣食物，現在多使用多渣飲食加吸水性膠體物。
17.5.1 （1）非手術治療
Painter等報道增加飲食的纖維素成分、減少糖類成分後，70例憩室病人中有62例症狀得到控制，大便恢復正常，腹痛緩解，7例需要繼續服用緩瀉劑。Brodribb和Humphries報道每天飲食中增加24g麩糠成分，6個月後，40例病人中有33例（82%）病情改善，反應良好，60%的病人症狀完全消失，大便排送時間正常，大便重量增加，進食中及進食後的結腸壓力減低。Brodribb後來進行一項隨機研究，對18例病人分別給予纖維素和安慰劑，前者的症狀較安慰劑組明顯改善。但亦有研究認爲對於無症狀的憩室病人，高纖維飲食和安慰劑無明顯差別。
爲了更準確地證實纖維素飲食和安慰劑差別，應用交叉雙盲法對58例病人進行了16周的對比研究，每天進食麩糠6.9g和2.3g安慰劑，實驗組與對照組的大便重量，每週大便次數、大便排送時間、症狀評估分數無明顯差別，原因可能與纖維素的增加量較少有關，不足以引起統計學差別。
目前普遍認爲，對於單純憩室病人，任何治療均有顯著的安慰劑效應。研究發現攝入高纖維素飲食的半數病人症狀緩解，需要手術治療的病人僅爲原來的1/4。Hyland和Tayor總結了75例症狀明顯的憩室病病人，每天進食高纖維素食物40g，發現91%的病人症狀消失，28例病人隨訪期間死於心血管疾病，25例沒有繼續攝入高纖維素食物，其中5例病人出現併發症，入院接受非手術或手術治療。
解痙劑和止瀉藥對控制憩室病的症狀，特別是合併有腸激惹綜合徵的病人有一定作用。常用的解痙劑有普魯苯辛和美貝弗林（Mebeverine），前者作用於結腸的自主神經，但有口乾、尿瀦留等不良反應；後者直接作用於平滑肌，副作用較少。甲基纖維素可改善憩室病人的大便習慣。
17.5.2 （2）外科治療
對於症狀不嚴重的憩室病人行預防性結腸（特別是乙狀結腸）切除術是不太合理的。如果經非手術治療後症狀不緩解，或爲了預防憩室病的併發症，可行擇期肌切開手術或結腸切除術。
17.5.2.1 ①肌切開術（myotomy）
肌切開術方法是分離肥厚的肌層以擴大腸腔直徑，減小腔內壓力，在20世紀60年代曾引起外科醫師的注意。但現已放棄這一概念，目前認爲，切開增厚的肌層的目的是使黏膜層經肌層薄弱處突出，以減少功能性的結腸梗阻。
肌切開術的方法有3種：縱形肌切開術、橫形肌切開術和聯合肌切開術。縱形肌切開術的目的是切開增厚的環形肌，避免腸腔狹窄，但它不能減少結腸帶的收縮擴張效應。橫形肌切開術使縱形肌屈曲延長，因對環形肌影響較小，對腸腔直徑大小影響不大。聯合肌切開術的方法是同時切開縱形肌和環形肌。
Reilly在1966年始用此法，在乙狀結腸對系膜緣結腸帶上縱形切開增厚的環肌層，範圍自降結腸至直腸上段，全部遊離切開至黏膜層，最初切開乙狀結腸的長度爲其最肥厚的部分，長約10cm。後來Reilly又提出肌切開長度可延長至25～30cm。肌切開術後有併發瘻的危險。對此，Smith等人建議近端結腸造瘻，以保護肌切開處。
Smith等對縱形肌切開術病人隨訪6個月後，鋇灌腸檢查發現乙狀結腸腸腔大小並未比術前增寬，腸壁順應性亦未因縱形肌切開而改善，縱形肌切開術後3年腸壁運動指數才恢復正常。Prasad和Daniel報道，術後結腸腔內壓雖有短時降低，但隨後腸腔內壓力逐漸增高，多數病人術後遠期的壓力甚至高於術前。
方法是橫形切開全部乙狀結腸結腸帶，間隔爲2cm，結腸帶收縮可使切開處開放。1973年Hodgson首先應用於臨牀，因未分離環形肌，術後發生瘻的可能性小。術後灌腸檢查可見乙狀結腸增長、增粗，術後1年測壓發現，基礎和進食後的腔內壓力都減低。
1977年Kettlewell和Maloney報道了6例聯合橫形和縱形全長切開乙狀結腸的結果，其中5例爲嚴重的憩室病，術後病人症狀改善，結腸直徑擴大。Correnti等報道了橫形結腸帶切開和部分縱形肌切開術治療嚴重憩室病的結果，切開處呈T形或L形，10例病人經此法治療症狀改善。
17.5.2.2 ②結腸肌切開術和結腸切除術
1974年Hodgson應用肌切開加結腸切除術治療憩室病，切除通常用於合併結腸惡性腫瘤時或乙狀結腸憩室病嚴重時，而切除的結腸並不總包括乙狀結腸。Veidenheimer和Lawrenle認爲對於因憩室病行乙狀結腸切除的病人，在吻合口附近可行肌切開術。避免切除降結腸下段和直腸上段。
17.5.2.3 ③肌切開術在外科治療中的作用
肌切開術治療憩室病目前並未得到普遍認可。早在1966年Reilly認爲適應證是憩室周圍炎反覆急性發作，因炎性腫塊或膿腫行結腸造口的病人，對於50歲以下病人或病人症狀由腸激惹綜合徵引起，肌切開術應屬禁忌。Hodgson認爲肌切開術適用於形成炎性腫塊或高纖維素飲食後仍有慢性症狀的病人。
17.5.2.4 ④擇期性結腸切除術
術前腸道準備，口服抗生素，在適當位置標記造瘻口的位置。術中全麻可保持肌松狀態，採用Lloyd-Davies體位可充分暴露盆腔，以利吻合器操作。採用正中切口，切口要足夠大，以充分遊離脾曲和直腸上段。開腹探查後推開小腸和網膜、遊離乙狀結腸，在乙狀結腸形成炎性包塊時，更應小心分離粘連。術中可見乙狀結腸增厚並與盆腔、膀胱、子宮或小腸粘連。鬆解粘連、切開乙狀結腸外側腹膜，遊離左側輸尿管、生殖系統血管，左側結腸全部遊離，直至脾曲，以保證降結腸和直腸吻合口無張力。術中避免損傷脾臟、結腸中動脈和左結腸動脈的血管。
分離盆腔腹膜，遊離直腸上段後壁的疏鬆結締組織，不必遊離腹膜反折前壁，以減少盆腔感染的機會，並保證吻合口上下端的血運良好。
如果應用吻合器，要進一步遊離直腸前壁和後壁，後壁沿骶前間隙至尾骨尖。結腸側韌帶亦要分離，然後切除乙狀結腸後行降結腸直腸上段吻合術。全部遊離直腸後，在擬定吻合口下方上腸鉗，沖洗直腸，保護切口，在擬切除的部位上直鉗、切除乙狀結腸。
吻合採用可吸收線Vicryl或PDS單純間斷縫合法，縫針跨過吻合口全層。縫線在後壁縫合後，確認位置正確時再打結。進針從直腸內進、直腸外出，自降結腸外進，自降結腸內出，打結在腸腔內的黏膜層上，縫合後壁10～14針。後壁縫合後輕輕將降結腸向直腸方向推送，收緊縫線後打結。前壁縫合用Conell法，使黏膜內翻，縫完後打結。吻合口後壁可放置雙腔引流。
使用吻合器操作宜謹慎，沖洗直腸後，吻合器經直腸置於盆腔後，先用0號Prolene線全層縫合降結腸殘端，然後全層縫合直腸殘端，間隔約0.4cm，擴張降結腸，將吻合器尖端送入降結腸內。擴張直腸，經肛門插入帶抵釘座的管型吻合器直達直腸荷包縫合處，鬆開荷包縫合器，逆時針轉動調節螺桿，使抵釘座和釘倉稍脫開。如果直腸荷包縫合線位置無誤，可收緊荷包線，並打結於抵釘座的中心杆上。鬆開降結腸的荷包縫合線，利用3把皮鉗牽引斷端，2個在後壁，1個在前壁，將抵釘座置入近端結腸，收緊縫線。然後對合、靠攏吻合器，檢查吻合口周圍組織全部內翻包埋，放開安全保險，擊發吻合器，鬆脫抵釘座少許，輕輕轉動並緩慢退出吻合器，檢查止血情況及切除圈是否完整。
結直腸吻合也可採用管型吻合器進行雙吻合（double stapling technique），直腸上段可應用美國外科公司的TA55線形吻合器或愛惜康公司的RL50吻合器封閉殘端。經肛門插入帶中心杆穿刺頭的管型吻合器，向前推進達直腸斷端釘合線處。中心杆穿刺頭經釘合線穿出並充分伸入盆腔。鬆開降結腸斷端的荷包縫合線，將帶座杆的抵釘座置入結腸近端。收緊荷包縫合線並打結於座杆上。對合、擊發吻合器，使抵釘座鬆脫少許，輕輕轉動並退出吻合器，檢查切除圈是否完整。
吻合完成後，檢查吻合口的完整性，將盆腔充盈鹽水在吻合口的近端上腸鉗，助手用50ml注射器經肛門注入空氣。如果有氣泡出現，證明有吻合口瘻；如無氣泡出現，可輕輕由近端向吻合處擠壓結腸，如果氣體經肛門排處，說明吻合口是完整的。如果有吻合口瘻，則應立即修補，並再次充氣檢查。如果擔心吻合口裂開，可行近端結腸造瘻，吻合口完成後，可在盆腔置入引流管。
術後每天補液，禁食至腸蠕動恢復。腹腔血性滲液減少時可拔除引流管，一般術後10～12天后拆線。有些外科醫師主張術後10～12天用水溶性造影劑灌腸檢查吻合口。憩室病乙狀結腸切除術後的併發症有：腹腔內膿腫、出血、吻合口破裂、敗血症和腸梗阻。出血較少見，如腹腔炎性腫塊與周圍粘連嚴重，廣泛遊離盆腔時出血較多。縫合不良或遊離時損傷會導致盆腔膿腫或腹腔膿腫。腹膜炎或腹腔膿腫可能引起腸梗阻。術後早期麻痹性腸梗性腸梗阻和機械性腸梗阻不易鑑別。機械性腸梗阻常爲小腸與吻合口的粘連引起，也可能繼發於吻合口裂開。小腸梗阻先行保守治療，如果無效，應行手術治療，術後病人應進食高纖維素飲食。
擇期手術相對安全，死亡率和併發症發生率較低。Rugtiv報道68例病人一期切除吻合沒有1例死亡，有12%的病人出現切口感染。Colcock報道108例病人擇期手術後有2例死亡。但近來報告因憩室病而行擇期手術切除並非一安全手術，Bokey等研究發現，憩室病人手術的死亡率較結直腸癌手術的死亡率高。儘管均是擇期手術，47例憩室病人有17例行近端造瘻，而106例結腸癌病人中僅有6例行近端結腸造瘻。Chrdrnock等1977年報道擇期手術的22例憩室病人術後有12例出現較嚴重的併發症（2例膿腫和4例吻合口瘻）。引起併發症的手術原因有：①未能遊離脾曲；②未能切除上段直腸，憩室殘留造成吻合口狹窄、腔內壓力增高。
英國外科學會不主張擇期手術切除的理由是病人術後症狀不能控制，反覆發作，併發症發生率高。手術治療非嚴重憩室病人的結果是不穩定的，一些報道術後完全緩解，另外報道近半數病人症狀依舊。Mayo醫院的資料顯示，65例憩室病人行切除術後，11%病人在術後5年內症狀復發。Leigh等報道病人術後隨訪5年，16%症狀持續存在，因症狀復發而需再次手術治療的病人佔5%～25%。Bolt和Hughes觀察到擇期手術病人比急診手術病人症狀複發率還要高。
急性憩室病人經開腹手術或結腸造瘻術治療後，約有1/3病人症狀再發，而行結腸切除術的病人有14%出現復發。Parks和Conell也報道了類似的結果。
總之，對於不嚴重的憩室病人不宜行結腸切除術，因爲手術治療不能保證效果，而且術後併發症發生率較高。對於老年病人單用飲食治療效果和手術效果相近。
17.6 嚴重憩室病的預防和治療
Hyland和Taylor報道，嚴重憩室病人經首次入院治療後，如果持續攝入高纖維素飲食，5～7年內約90%病人疾病症狀消失，與低纖維素飲食憩室病人的結果差別極大，後者的症狀複發率爲36%～62%。對於嚴重的憩室病人，除內科治療外，還應用積極進食高纖維素食物以預防併發症。
一般不宜採用預防性結腸切除術方法治療憩室病，理由如下：①因急診入院的嚴重憩室病人既往有憩室病史的不足50%；②急診入院未行手術，症狀再發的病人僅佔10%～20%；③擇期手術切除結腸病人術後症狀和併發症發生率與非手術治療效果無明顯差別。從病人的年齡、伴隨疾病死亡的危險及高纖維素飲食預防併發症等方面來看，預防性切除結腸是不合理的。預防性結腸切除的適應證僅侷限在嚴重反覆急性發作的少數病例。
17.6.1 （1）非手術治療
對有腸梗阻、腹膜炎體徵和發熱的病人應行胃腸減壓、靜脈補液、全身使用抗生素。抗生素應該使用覆蓋腸道主要菌種的廣譜抗生素，如厭氧菌（脆弱類桿菌等）、革蘭陰性菌（大腸桿菌）、革蘭陽性菌（糞鏈球菌）。對於病情較重的發熱病人可使用三聯用藥（氨苄青黴黴黴黴素、慶大黴黴素、甲硝唑）。病情比較穩定，但腹部有症狀的病人可選擇氨苄青黴黴黴黴素/舒巴坦、伊米配能/西司他丁、克林黴素，對厭氧微生物亦有效。對應用青黴素過敏的病人可應用萬古黴素，對使用慶大黴黴素有腎損害的病人可應用氨曲南。無腹部體徵的病人，可口服阿莫西林。大多數憩室炎發作時對上述治療可在24h內迅速奏效，抗生素維持應用7～10天，結腸憩室炎複發率爲27%～45%。如果對上述治療效果不佳，或臨牀併發有盆腔、腹腔膿腫及瘻管梗阻的病人或診斷不明確者，應進一步行CT檢查。
17.6.2 （2）外科治療
外科文獻中治療嚴重憩室病頗爲複雜。大多數資料是回顧性的，手術治療時病變並未明確確定，即使確定，手術效果亦非按照病理的標準進行分析。報道的病例很少超過100例，即使有超過100例的大宗病例，治療糞性腹膜炎、壞疽性乙狀結腸炎、瀰漫性或侷限性化膿性腹膜炎、結腸旁膿腫的亞組分類病例太少，無論是隨機試驗，還是回顧性分析，不可能比較每1小組內6～7種手術方式的效果。
Krukowski和Matheson等總結了憩室病併發腹膜炎後外科治療效果，發現需急診手術的結腸憩室病人僅佔10%～20%，其中20%～60%診斷有腹膜炎。對於盲腸包塊，如不能確定是憩室、腫瘤或克羅恩病等腸炎性疾病時，安全的辦法是行右半結腸切除術，盲腸局部切除術應用較少。
Krukowski和Matheson報道一期切除吻合，同時結腸造瘻的病人死亡率爲6%，一期切除吻合，未造瘻病人的死亡率爲9%。而Hartmann手術的死亡率爲12%。因此主張一期切除。然而以回顧性資料的結論決定治療手段時，會帶來很多錯誤。例如，Hartmann手術常用作治療糞性腹膜炎，糞性腹膜炎的死亡率較化膿性腹膜炎高5～10倍；其次，病例選擇亦有影響，幾乎所有回顧性資料顯示，結腸造瘻和開腹引流術的死亡率較高，因爲該治療組中包括了不應行手術切除的嚴重憩室病人。而行手術切除一期吻合的病人均是年輕病人，腹腔糞便污染不嚴重；另外，大多數資料源於1960～1980年，而此時正是麻醉、抗生素和外科等學科迅速發展的時代；最後一點是準確地診斷病情比較困難，往往擴大了炎症過程的程度。因此，得出了嚴重化膿性和乙狀結腸穿孔的病人，若感染侷限可行一期切除吻合的結論。
對於嚴重憩室病人的病死率和發病率惟一的前瞻性研究是在1967～1969年在澳大利亞外科醫師學院進行的，研究對象侷限於腹膜炎病人，而且沒有明確的治療標準，僅報告了疾病的部位、程度及頻率。
17.6.2.1 ①急性蜂窩織炎
急診開腹手術時，如果存在急性炎性腫物而沒有發現膿腫或穿孔，僅表現爲乙狀結腸同周圍組織粘連，此時可行一期切除吻合或放棄手術。最棘手的問題之一是如何處理憩室病、Crohn病和惡性腫瘤，外科醫師僅能對70%病情作出正確判斷。判斷不準確時，如術中灌洗後可一期切除吻合，或行穩妥的Hartmann手術。如果病人表現爲急性炎症反應，可觸及一腫物，經保守治療不緩解，經內鏡或放射學診斷懷疑腫瘤時，大多數醫師主張一期切除後吻合的治療方法。
17.6.2.2 ②憩室周圍膿腫
處理憩室病併發急性膿腫的意見尚不統一，部分學者主張行經皮或開腹引流膿腫，認爲憩室病可因此緩解。部分主張一期切除，端端吻合乙狀結腸或回橫結腸吻合。過去多數外科醫師不主張行一期切除吻合，特別是膿腫引起瀰漫性腹膜炎時，多采用Hartmann手術。
1987年Gregg報道了炎症感染時一期切除吻合，結腸造瘻治療憩室周圍膿腫的結果，沒有死亡病例。預防性結腸造瘻時仍有半數病人出現吻合口破裂。憩室周圍膿腫需急診手術時可行一期切除吻合，是否造瘻要依據病人年齡、全身狀態、腹腔污染程度及結腸內大便情況、感染程度決定。如果感染侷限，術中灌洗滿意，則不必行結腸造瘻。
憩室周圍膿腫可經皮穿刺引流，後期依病情行擇期切除。Saini等報道11例經CT診斷憩室周圍膿腫的病人，8例病人成功引流，其中7例病人後來在未行結腸造瘻情況下分期手術切除、吻合。Stabile等應用CT引導下經皮穿刺引流治療了19例病人，14例經過分期手術治療，其中3例在經皮引流後出現持續性糞性瘻管。
17.6.2.3 ③化膿性腹膜炎
化膿性腹膜炎與憩室病並非同源性疾病，程度差別較大。侷限性腹膜炎形成膿腫的處理以前已討論。由於膿腫破裂或乙狀結腸穿孔可引起急性腹膜炎。既往處理方法是單純引流。如果穿孔較大，出現瀰漫性化膿性腹膜炎，多數醫師主張行造瘻或一期切除、二期吻合。
Lambert等主張對化膿性腹膜炎或遊離穿孔的病人行一期切除，而不是單純引流或造瘻。他倡用Hartmann手術，而不主張一期切除吻合。而Nagorhey則報道，結腸造瘻和引流後死亡率爲26%，而切除後造瘻的死亡率爲70%。部分醫師認爲一期切除後吻合加預防性近端造瘻優於Hartmann手術，二者手術方式的死亡率相近。Gregg在1987年報道切除吻合加結腸造瘻死亡率低於Hartmann手術。部分病人Hartmann術後失去了再次手術恢復腸道連續性的機會。
Auguste等發現一期切除吻合的住院天數（36天）明顯較分期切除的天數（52天）縮短，死亡率亦低，前者死亡率爲12%，後者爲20%，Alanis等亦推薦一期切除吻合的方法治療化膿性腹膜炎病人。Hartmarnn術後20例病人僅有14例恢復了腸道連續性。文獻報道主張切除後吻合爲一安全措施，優於單純造瘻和引流。近來，由於術中灌洗應用，該術式應用日漸增多。當然對於瀰漫性化膿性腹膜炎病人，Hartmann手術是安全的，但是考慮到Hartmann手術的缺點，對於部分非高危病人，仍可行一期切除吻合，是否造瘻依病情而定。
17.6.2.4 ④糞性腹膜炎
近來，支持憩室病併發糞性腹膜炎病人行一期切除二期吻合的意見逐漸增多。糞性腹膜炎爲最嚴重的併發症，死亡率高達40%～70%。此類病人穿孔的結腸應儘快切除，而近端結腸造瘻則不能保證治療效果。即使腹腔引流通暢，造瘻亦不能阻止糞便污染腹腔，而且半數病人仍會出現嚴重併發症，造瘻往往需長期保留，或需三期手術重建腸道，此時應選擇Hartmann術。
17.6.2.5 ⑤梗阻
憩室病引起的梗阻多爲不完全性的，多因炎性腫塊波及小腸引起。有時難以鑑別乙狀結腸梗阻源於憩室病還是惡性腫瘤。如果梗阻由於纖維粘連引起，則多需手術治療方能緩解。如果術前腸道準備或術中結腸灌洗滿意，則可行一期切除後端端吻合，不需近端結腸造瘻。如果術中腸道準備不理想，可行近端造瘻，以保護吻合口。
17.6.2.6 ⑥瘻管
瘻管可穿透附近內部器官或外部皮膚，因而類型較多，可以是由憩室症本身引起，也可以是手術引起。常見的有皮膚、膀胱、小腸、結腸和陰道瘻。以前的處理是切除後近端造瘻。如果急診手術時發現有瘻管，則按上述不同的情況處理。如果存在有結腸陰道瘻，不必修補缺損，保留這一引流通路。但對於膀胱瘻來講，應予修補，因爲修補後經導尿減壓後，發生吻合口破裂的危險性非常小。通向小腸的炎性腫物，如伴有瘻管則應切除，同時縫合小腸對系膜緣的破損處。如果急診手術時發現膿腫併發腸管瘻管，則應切除病變乙狀結腸和波及的小腸，因爲半數以上病人因慢性疾病後來需要再次手術切除。部分結腸膀胱瘻的病人症狀不嚴重，保守治療有效。乙狀結腸旁膿腫經皮或開腹引流後可出現乙狀結腸皮膚瘻，如果瘻管較小，無瀰漫性腹膜炎，可保守治療。如果瘻管較大，應立即行橫結腸造瘻。如果遠端無梗阻，多數瘻管可順利癒合。如果遠端有梗阻，瘻管不易癒合。如果乙狀結腸憩室病變伴有結腸皮膚瘻，手術切除結腸及瘻道後可一期吻合。如果皮膚瘻繼發於切除吻合術後，則先行保守治療，如果瘻管持續存在，可再次手術切除。小腸損傷性結腸皮膚瘻，多可經保守治療而愈。
手術治療瘻管的原則是首先切除引起瘻管的原發疾病，關閉器官通向瘻管的聯繫。一期切除吻合治療結腸憩室合併瘻管的效果優於Hartmann手術，三期手術較少應用。
17.6.3 （3）外科手術和結果
17.6.3.1 ①結腸旁膿腫引流和侷限性腹膜炎
經皮穿刺引流，分期切除是治療結腸旁膿腫或盆腔膿腫的原則。如果引流後瘻管仍然或造影檢查發現乙狀結腸有穿孔，則宜行乙狀結腸切除術。以感染爲首發症狀的病人不宜行開腹手術，尤其對於伴隨有其他疾病的高危病人，因爲手術干擾了局部的炎症反應。一旦炎症侷限，Hartmann是常用的術式，不僅可切除乙狀結腸，也可避免吻合口破裂的危險。對於炎症過程，非手術治療多可完全緩解。如果炎症不易控制，則可擇期一期切除吻合，CT或B超引導下可順利引流膿腫，如果引流後仍出現瘻管、狹窄或複發性膿腫等併發症，應考慮手術治療。
如果病人持續出現瀰漫性肌緊張、反跳痛腹痛等腹部體徵，而保守治療不能緩解症狀時，應剖腹探查。術中如果發現乙狀結腸並無明顯穿孔，而有膿液積聚時，可單純引流而不必手術切除，同時應用廣譜抗生素。如果腹膜炎被網膜及周圍組織器官侷限，僅在乙狀結腸附近放置雙腔管引流即可。如果術中發現乙狀結腸明顯穿孔，伴有瀰漫性腹膜炎，肝上、肝下間隙及小網膜囊或盆腔均有膿液，則可行Hartmann手術，並用雙腔管引流膿液，關腹前用含抗生素的溫鹽水沖洗腹腔，清除腹內病竈。
單純引流治療侷限性穿孔的療效報道不一。Killingback報道的單純引流死亡率僅爲4%。Sakai報道11例病人中有7例死亡，6例術後瘻管持續存在。Byme和Garrick報道19例病人中有5例死亡，這些死亡病例均爲結腸有明顯穿孔的病人。單純引流適用於侷限性穿孔引起的病人，如果懷疑乙狀結腸有穿孔，寧可行手術切除，也不能遺留下潛在的腹腔內感染病竈。
17.6.3.2 ②術式選擇
17.6.3.2.1 A.影像引導下引流
經CT或B超檢查證實有膿腔存在後，可在X線引導下行穿刺引流膿液，膿液應行細菌培養，然後在腔內注入造影劑顯示膿腔範圍，從穿刺針內置入引流導管，引流管直徑不宜太細，否則引流不通暢，可置入較粗的胸腔引流管引流膿腔，胸腔管妥善固定於皮膚。
17.6.3.2.2 B.開放引流
如果盆腔膿腫診斷明確，則可經直腸或陰道引流膿液，如果盆腔膿腫位置不易觸及，膿腔位於盆壁邊緣之上，則可經正中切口開腹引流，或經側腰部經腹膜後途徑引流。前者因爲視野清楚，引流較好，適用於對炎症過程診斷和程度有疑問時，並且可依據病情行病變結腸切除術。當局限性膿腫診斷明確時，可行側腰部引流。盲腸憩室炎引起的膿腫或侷限性穿孔，治療採用闌尾切除和單純引流術效果較好，Sugihara等報道22例病人中經此治療後21例完全緩解。
17.6.3.2.3 C.穿孔修補
對憩室病引起的乙狀結腸穿孔處進行縫合修補，往往因局部嚴重水腫，糞便污染而導致失敗。乙狀結腸穿孔縫合後的死亡率爲5%～46%不等。術後出現瘻管的可能性較大，部分報道可達19%，最高可達100%。
17.6.3.2.4 D.外置造瘻
如果盲腸憩室周圍形成膿腫、盲腸水腫，外置造瘻的效果優於單純盲腸造瘻。乙狀結腸憩室穿孔引起化膿性腹膜炎，外置造瘻是一理想的治療方法。但因乙狀結腸炎性水腫、明顯增厚，遊離乙狀結腸穿孔或整個乙狀結腸外置造瘻操作困難，有時是不可能的。Killingback報道248例穿孔病人，僅12例施行外置造瘻手術，外置造瘻的死亡率爲10%，造瘻後治療（單純穿孔修補或切除）的資料不多。
總體上說，外置造瘻效果是不滿意的，因病變未除，細菌毒素可繼續侵入循環系統。如穿孔位於乙狀結腸遠側時，瘻口退縮後有重新污染腹腔的危險。另外，造瘻口亦難護理。臨牀上，外置造瘻較少應用。
17.6.3.3 ③手術步驟
儘管外置造瘻較少應用，但在合適病例仍不失爲一治療選擇，故在此描述其手術步驟。採用正中切口，標記穿孔位置，分離側腹膜，遊離乙狀結腸、降結腸，從腹壁切口無張力地拖出乙狀結腸，在左側腹直肌外緣處做一環形瘻口，大小約3個手指，足以容納增厚的乙狀結腸壁，切除瘻口皮膚，十字形切開腱膜及腹直肌，電刀燒灼分離腹直肌徹底止血。在乙狀結腸穿孔處下引過一條膠管，通過腹壁引出結腸，經腹壁穿過腸繫膜放置一玻璃棒，固定，逐層關腹，腹腔內不放引流。關腹後切開穿孔處，將結腸黏膜與皮膚縫合固定。
近端結腸造瘻或盲腸造瘻：近端結腸造瘻和引流術後的死亡率較高，客觀因素有病人的全身情況較差，腹腔感染程度較重。總的死亡率，Krukowski和Matheson報道約爲26%；Killingback報道爲12%；Howe等報道爲32%。
1966年Smiley報道16例近端結腸造瘻和引流術的死亡率爲62%，其中大部分病人是糞性腹膜炎。Brown和Toomey報道26例病人死亡率爲38%。死亡率在過去10年一直居高不下，Wara等報道死亡率32%（1981），Sakai等報道爲63%（1981）和Finlay和Carter報道爲24%（1987）。化膿性腹膜炎病人結腸造瘻術的死亡率略有降低，但大多數報告中無法確定病人是糞性還是化膿性腹膜炎。
近端造瘻或盲腸造瘻的問題是遠端結腸內仍積存有糞便，經穿孔處會繼續污染腹腔。許多死亡病例和嚴重病例雖經結腸造瘻或單純引流治療後，腹腔感染仍持續存在。Alexander等報道21例結腸造瘻後5例存活病人存在嚴重的腹腔感染，5例出現瘻管，4例病人合併敗血症。Wara等提出造瘻和引流術後主要的併發症是敗血症和結腸造瘻口回縮。
盲腸造瘻後的位置特殊，整個大腸糞便可通過穿孔處與腹腔交通，對於控制乙狀結腸處病竈的效果，遠不如近端結腸造瘻。另外盲腸造瘻多不能同期關閉。
近端造瘻的其他的問題是關閉造瘻。對於許多病人來講，結腸造瘻可能是永久性的，也可能要分期手術（甚至要三期）關閉，老年病人可能會死於其他伴隨疾病及術後併發症。三期手術的死亡率佔4%～43%，僅有46%病人最後關閉了結腸造瘻。
因此，有作者認爲憩室穿孔時結腸造瘻是不合理的。部分醫師主張對於憩室引起梗阻的病人應用橫結腸造瘻，但他們忽視了憩室引起的梗阻極少是完全性的，多不需急診手術減壓。術中結腸灌洗或近端保護性造瘻術可保證乙狀結腸一期切除吻合後順利癒合。
17.6.3.3.1 A.三期手術
三期手術是治療嚴重憩室病的傳統方法，這裏以乙狀結腸病變爲例作介紹。步驟是：一期先行橫結腸造瘻，轉流糞便；二期切除乙狀結腸病變，結腸端端吻合；三期關閉近端結腸造瘻口。一般認爲，近端造瘻是治療穿孔、梗阻或感染病竈的安全方法。如果憩室病變未切除，造瘻遠端存在功能性梗阻，關閉結腸造瘻有一定的危險。因爲即使關閉造口後無感染、膿腫、瘻管等併發症，因病因未除，症狀仍有復發。因此，多數病人需要切除乙狀結腸病變後，後期關閉造瘻口。
Parks和Connell於1970年報道了16例未切除乙狀結腸病變而關閉近端造瘻口的結果，術後2例病人死亡，1例死於腹膜炎，1例死於梗阻，1例病人出現瘻管，3例病人死於其他疾病，2例病人造瘻口關閉後出現憩室病的併發症，有8例（50%）症狀緩解或消失。Thompson、Sarin和Boules報道了類似的結果。造瘻口關閉後症狀複發率在65%～75%。但也有少部分報道認爲不切除病變二期關閉造瘻口是安全的，進食高纖維素飲食後，病人術後不出現復發及其他併發症。
三期手術的另一個問題是急診橫結腸造瘻術後病人往往因多種原因失去了再次手術的機會。Parks等報道63例病中12例急診結腸造瘻，但因年老、傷殘、衰弱而拒絕再次手術。Drumm等報道43例病人中僅有10例（23%）關閉了造瘻口，甚至有的病人不能存活至二次手術時間。
結腸切除術亦有一定危險性，死亡多由心肺疾病引起。Himal報道41例病人中21例因死亡、年老、手術併發症、伴發疾病等原因未能完成三期手術，接受三期手術的僅佔48%。Howe等報告23例病人中有13例（56%）接受了三期手術治療，存活者約有20%病人出現感染，其中1/4病人死於感染。既往報道三期手術死亡率在25%以上。
17.6.3.3.2 B.二期手術
二期手術是外科醫師爲了減少死亡率和永久性結腸造瘻而嘗試應用的。二期手術有兩種，一種是一期手術切除病變同時行結腸造瘻，二期關閉造瘻口；一種是先行造瘻，二期切除病變，同時關閉造瘻口。切除乙狀結腸，關閉橫結腸造瘻對結腸的吸收功能影響不大。如果結腸造瘻位於左半橫結腸，關閉瘻口時要將整個左半結腸切除，同時遊離結腸肝曲，保證右半結腸與直腸吻合無張力，術中切除大部分結腸對結腸吸收功能影響較大。如果造瘻口位於橫結腸右半部，則有3種術式：a.大部結腸切除，包括造瘻口、乙狀結腸。行升結腸和直腸端端吻合；b.結腸次全切除術，行回直腸或盲腸直腸端端吻合術；c.切除乙狀結腸，降結腸與直腸端端吻合，同時關閉造瘻口，而不切除大部分結腸。每種術式對結腸功能均有不同影響。回直腸或盲腸直腸吻合效果較差，病人常出現裏急後重感，老年病人易出現不可控制的夜發性腹瀉等症狀。
Tagart報道二期手術死亡率較三期手術低，Wara等報道26例病人二期手術中僅有3例死亡，22例三期手術中有3例死亡。一期單純橫結腸造瘻治療糞性腹膜炎是不徹底的，它不能阻止糞便污染腹腔，只有一期切除病變才較徹底。另外，單純橫結腸造瘻增加了二期切除手術關閉造瘻和三期手術的死亡率，部分病人失去了再次手術的機會。橫結腸造瘻本身較難護理：大便惡臭，不成形，難以控制，易損傷皮膚等。總之，結腸造瘻不宜作爲憩室病的主要手段，造瘻所造成的問題比它解決的問題還要多。
17.6.3.3.3 C.不作吻合的結腸切除術
對於乙狀結腸穿孔引起的糞性腹膜炎或嚴重的化膿性腹膜炎，多數醫師認爲一期切除的吻合加預防性近端造瘻，安全、有效，關閉瘻口方便，同時可減少住院天數。但有作者認爲更好的治療手段是乙狀結腸切除術後不作端端吻合，原因是乙狀結腸穿孔術中不必將整個乙狀結腸遊離切除，而只需將穿孔的病變切除，手術名稱應爲“穿孔切除術”，而不是乙狀結腸切除術。穿孔切除術切除範圍小，並減小了大範圍切除結腸導致感染擴散至膈下及盆腔的危險，造瘻時僅需遊離一小段近端結腸，再次手術遊離直腸和結腸脾曲，切除造瘻口和乙狀結腸遠端。直徑較大的降結腸與直腸無張力地吻合，避免了狹窄和復發等問題。
17.6.3.3.4 D.Hartmann手術
Hartmann手術原來用於治療結腸癌，步驟包括切除乙狀結腸，關閉直腸殘端，斷端造瘻。Hartmann手術也用於治療憩室穿孔引起的糞性腹膜炎。Hartmann手術併發症是張力和血運障礙引起的斷端造瘻口回縮、脫落、直腸殘端破裂等。
Hartmann手術的死亡率較低，9%～12%，部分報道更低。Eisenstat等報道44例病人中42例順利完成Hartmann手術，僅有2例死亡，但術後併發症較多，如切口感染（8例），膿腫（4例），敗血症（4例），結腸皮膚瘻（2例）。Hinchey報道三期手術的死亡率爲30%，而Hartmann手術的死亡率僅爲9%。其他併發症如：吻合口感染、壞死、吻合口瘻、損傷輸尿管、小腸和切口疝等。
手術步驟：術前最好請肛腸專科會診，以確定造瘻口位置，術中全麻，採用Lioyd-Davies位，乙狀結腸鏡檢查後用正中切口切開。
開腹後仔細探查，明確糞性或化膿性腹膜炎的來源，是否爲憩室病引起。一般乙狀結腸憩室引起的腹膜炎，可見乙狀結腸明顯穿孔及炎性包塊，或者穿孔後的乙狀結腸旁膿腫，與小腸、膀胱、子宮、網膜、盆腔側壁粘連。
手術先分離粘連、遊離增厚水腫的乙狀結腸，避免撕裂漿膜和損傷輸尿管。急診手術時不必遊離切除整個乙狀結腸，只將穿孔處病變切除即可。如果病因非憩室病引起，而由惡性腫瘤引起，也不宜行廣泛根治手術，乙狀結腸的血管在靠近腸壁處結紮切除。近端上腸鉗，遠端可應用線型吻合器，切除穿孔病變，用含抗生素的鹽水沖洗腹腔。應用Vicryl縫線或TA55、GIA50吻合器封閉直腸殘端，不吸收線標記殘端，或是將殘端懸吊於腹壁，再次手術時易於辨認。
檢查乙狀結腸殘端造瘻有無張力，必要時可遊離側腹膜及結腸脾曲。環形切除皮膚、皮下，分離左側腹直肌、十字形切開腱膜和腹膜。在乙狀結腸拉出腹壁前縫合腸壁和腹膜間的間隙，以防形成內疝。止血不徹底時可放置引流，開放引流膿液可引起盆腔膿腫，現已少用，檢查傷口未受污染後逐層縫合。
Prolene線縫合造瘻口皮膚和腸壁黏膜、修整造瘻口斷端。術後補液至腸蠕動恢復，此時拔除尿管，常規護理造瘻口。造瘻口缺血、回縮可引起繼發性腹膜炎。鼓勵病人早期下牀活動，否則易出現下肢血栓形成等併發症。術後常見併發症有：傷口感染、傷口裂開、敗血症、腹腔或盆腔膿腫、腹腔內出血、輸尿管損傷和結腸皮膚瘻等。
術後應指導病人護理造瘻口，10～12天后拆除縫線，3～4個月後複查乙狀結腸鏡，再次手術行降結腸和直腸端端吻合。
17.6.3.3.5 E.重建腸道連續性
結腸切除術後3～6個月，如果乙狀結腸鏡檢查直腸無炎症表現，其餘結腸正常時，可關閉造瘻口，重建腸道。老年病人Hartmann術後應注意括約肌功能。
術前進行充分的腸道準備，包括清潔灌腸、口服抗生素等。氣管插管全麻下，取Lioyd-Davies位以利直腸壺腹暴露和吻合器操作，原切口進入腹腔，從腹壁遊離造瘻口，近端上腸鉗，閉合瘻口後置入腹腔。切開側腹膜，遊離結腸脾曲，注意勿傷輸尿管。如果上次手術未標記直腸殘端，尋找時會有些困難，可用圓形吻合器或乙狀結腸鏡協助定位，但操作宜謹慎，勿傷及直腸壺腹部，安全的辦法是當切除肥厚的乙狀結腸、遊離直腸後，經肛管置入吻合器。
尋找到直腸殘端後，縫合兩端留作牽引。靠近直腸銳性分離，勿傷雙側輸尿管，將直腸遊離到尾骨尖端。直腸前壁同子宮、陰道或膀胱遊離開來。盆腔徹底止血，降結腸與直腸行端端吻合，手工縫合或應用端吻合器或雙吻合器操作均可。
17.6.3.3.6 F.雙腔造瘻
雙腔造瘻亦常應用乙狀結腸切除術，雙腔連接處單純縫合，周圍與皮膚縫合。3～4個月後，關閉殘端時可應用端端或側側吻合術。
17.6.3.3.7 G.一期切除後吻合
理論上講，一期切除吻合的優點在於避免了長期造瘻和分期多次手術給病人帶來的痛苦和危險，但是關鍵問題是手術的安全性。對於化膿性腹膜炎的病人，可行一期切除後吻合，不作結腸造瘻。對於由糞性腹膜炎病人，不宜行一期切除後吻合，也不主張近端結腸造瘻的一期切除吻合。
一期切除吻合適用於慢性梗阻、結腸結腸瘻、結腸膀胱瘻、結腸皮膚瘻、出血、急性蜂窩炎或控制的憩室旁膿腫。自從術中結腸灌洗和結腸內吻合口支架管應用以來，一期切除吻合的應用有所增加。
Killingback等報道一期切除吻合後不作造瘻，死亡率爲8%，但29%病人發生吻合口瘻。Krukowski和Matheson報道100例瀰漫性或侷限性腹膜炎病人一期切除吻合後死亡9例。Madden和Parks等報道的吻合口瘻發生率爲15%～30%。因爲死亡率明顯較二期、三期手術低，所以Madden和Tan極力推薦一期切除吻合。Letwin報道19例膿腫、梗阻和出血的憩室病人經一期手術切除 吻合後無1例死亡，僅2例病人術後出現膿腫。
17.6.3.3.8 H.結腸造瘻的一期切除吻合
當術者對吻合口安全性把握不大時，或病人手術期正在接受類固醇治療時，可作保護性近端造瘻。近端造瘻的一期切除吻合術是各種手術中死亡率最低的，僅有6%。部分學者認爲結腸積存大便，經術中結腸灌洗仍不能排出時，近端結腸造瘻意義不大。如果發生吻合口瘻，橫結腸造瘻不能阻止糞便污染腹腔。如果術中結腸灌洗滿意，結腸中積存糞便較少時，可行近端造瘻。
18 預後
18.1 不良預後因素
不良預後因素包括年齡、早期症狀復發、腹部腫塊、尿路症狀、糞性腹膜炎，可增加死亡率及發病率。40歲以下病人若出現併發症則預示病變將繼續發展。預示死亡的不良因素包括：持續敗血症，術前低血壓，應用類固醇。應用類固醇或非類固醇類抗炎藥，可增加瘻、膿腫、腹膜炎的發病率，類固醇還可增加結腸穿孔和出血的危險，合併有Crohn病者預後不良。
18.2 病死率
儘管復甦手段發展，新的抗生素應用，病死率並未有所降低。憩室穿孔引起的糞性腹膜炎病死率在1966年爲70%，這一數字至今仍高居不下，目前統計爲56%。化膿性腹膜炎的病死率較低，是否合併有結腸穿孔是判斷化膿性腹膜炎病人預後的關鍵。Haglund等報道穿孔性腹膜炎病人病死率爲33%，未穿孔性腹膜炎病人的病死率僅爲3%。侷限性敗血症病人病死率低於瀰漫性化膿性腹膜炎，死亡並非由憩室病本身引起，和腹腔污染程度及手術方式有關。Kyle報道，僅12%病人因保守治療而死於憩室病，33%病人死於無關疾病，如肺炎、心血管疾病、腎功能衰竭、腦出血和腫瘤擴散。結腸切除手術的總死亡率爲10%，急診手術死亡率爲30%，擇期手術死亡率爲7%。