2 基本信息
《甲狀舌管囊腫臨牀路徑、(2017年版)》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制(修)定,在中華醫學會網站發佈。
3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委持續推進臨牀路徑管理工作,委託中華醫學會組織專家制(修)定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站(網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上發佈,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、甲狀舌管囊腫臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲甲狀舌管囊腫(ICD10:Q89.202)
行甲狀舌管囊腫切除術(ICD10:06.701)
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《臨牀診療指南-耳鼻咽喉頭頸外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)
1. 病史:頸部正中半圓形腫物;
2. 體格檢查:觸診腫物呈囊性,位於皮下、舌骨與甲狀軟骨之間,表面光滑,隨吞嚥上下移動;
4.1.3 (三)進入路徑標準。
1. 第一診斷符合ICD10:Q89.202甲狀舌管囊腫疾病編碼;
2. 無絕對手術禁忌;
3. 當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑;
4. 對可能存在癌變或異位甲狀腺等病情複雜的病例,不進入路徑。
4.1.4 (四)標準住院日。
≤8天。
4.1.5 (五)住院期間的檢查項目。
4.1.5.1 1.必需的檢查項目
(4)胸部X光片;
(5)心電圖;
(7)甲狀腺超聲或同位素掃描排除異位甲狀腺,並確定正常甲狀腺位置。
4.1.5.2 2.根據患者病情進行的檢查項目
4.1.6 (六)治療方案的選擇。
擇期手術切除。
4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1. 按《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(國衛辦醫發(2015)43號附件)執行。
3. 反覆感染史或存在瘻管時,應預防性使用抗生素。建議使用青黴素或頭孢一代或二代抗生素,術前30分鐘至2小時內首次用藥,總療程不超過24小時。青黴素和頭孢過敏者使用克林黴素。
4.1.8 (八)手術日。
1. 手術日爲住院第2-4日(根據術前準備完成情況而定)。
2. 麻醉方式:全麻。
3. 手術方式:甲狀舌管囊腫切除術。
4. 手術內置物:根據術中情況決定是否放置引流管(片)。
4.1.9 (九)術後恢復。
≤6天。
4.1.10 (十)出院標準。
1. 患者一般情況良好;
3. 切口癒合良好。
4.1.11 (十一)變異及原因分析。
1. 因患者術後出現嚴重併發症而延期出院。
2. 術後診斷甲狀舌管囊腫癌變等情況。
4.2 二、甲狀舌管囊腫臨牀路徑執行表單
適用對象:第一診斷甲狀舌管囊腫(ICD-10:Q89.202);行甲狀舌管囊腫切除術(ICD10:06.701)
患者姓名 性別 年齡 門診號 住院號
住院日期 年月日 出院日期 年月日 標準住院日≤8天
時間 | 住院第1-3天 | 住院第2-4天(手術日) | 住院第3-5天(術後第1日)* |
診 療 工 作 | □ 詢問病史、體格檢查、初步診斷 □ 完成入院記錄和首次病程記錄 □ 完成“術前小結”和上級醫師查房記錄 □ 開術前醫囑 | □ 開術後醫囑 □ 完成手術記錄和術後當天病程記錄 □ 向家屬交代術中情況及注意事項 □ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 | □ 上級醫師查房:評估手術切口及併發症,確定是否可以拔除引流管(片))。 □ 完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ Ⅱ級護理 □ 普食 臨時醫囑: □ 胸部X片、心電圖 手術醫囑: □ 全麻下行甲狀舌管囊腫切除術 □ 抗菌藥物皮試 □ 必要的術前用藥 □ 必要時術前備血 | 長期醫囑: □ 術後護理常規 □ Ⅰ級護理 □ 術後6小時半流食 臨時醫囑: □ 心電監護、吸氧、靜脈補液 | 長期醫囑: □ Ⅱ級護理 臨時醫囑: |
護理工作 | □ 入院介紹、入院評估 □ 健康宣教、心理護理 □ 術前準備 □ 定時巡視病房 | □ 定時巡視病房 | □ 觀察患者病情變化 □ 健康宣教 |
□無 □有,原因: | □無 □有,原因: | □無 □有,原因: | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4-6天 (術後第2天) | 住院第5-7天 (術後第3天) | 住院第6-8天 (術後第4天) |
診 療 工 作 | □ 醫師查房 □ 完成病程記錄 | □ 醫師查房 □ 完成病程記錄 | □ 完成上級醫師查房記錄 □ 完成出院小結和病案首頁的填寫 □ 通知出院 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ Ⅱ級護理 | 長期醫囑: □ Ⅱ級護理 | 臨時醫囑: □ 出院 |
護理工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 健康宣教 | □ 觀察患者病情變化 □ 健康宣教 | □ 觀察患者病情變化 □ 健康宣教 □ 協助患者辦理出院手續 □ 出院指導 |
□無 □有,原因: | □無 □有,原因: | □無 □有,原因: | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
*病人如術後1、2、3天引流比較少,可經上級醫師查房評估切口,確定是否可拔出引流管,是否能出院,不一定要術後第4日纔出院。