4 別名
肩難產手術；obstetrics for shoulder dystocia
7 概述
7.1 1.定義和發病率
胎頭娩出後，胎肩被嵌於產道內，用常規接產方法不能順利娩出者稱爲肩難產。其術式稱肩難產助產術（operations for shoulder dystocia）
由於對定義掌握的尺度不同，肩難產的發病率有很大的差別。如娩肩稍有困難即予診斷，則肩難產的發病率較高，而其併發症相對爲低。若將此診斷限於除了稍用力向下牽引胎頭和做會陰切開外尚需藉助特殊手法幫助娩出的娩肩困難，則發生率偏低，當然產傷率相對升高。國外1991年報告發生率爲0.15%～1.7%；1988年楊辛統計北京兩家醫院肩難產的發病率爲0.15%，新生兒併發症64.7%，產後出血11.7%，產道損傷29.41%。近年肩難產有增加趨勢。可能與胎兒體重增加，產婦年齡增高、肥胖等因素有關，亦與接產者警惕性提高、減少漏診有關。
因發生率低，肩難產仍易被接產者忽視。惟此症多猝然發生，常使接產者措手不及。且處理難度較大，易於慌亂之際錯失搶救時機，或因處理不當而使產傷及圍生死亡率增高。因此，產科工作者平時即應熟悉肩難產的發病原因和機制，熟練處理原則和操作方法，以備不時之需。
7.2 2.肩難產的發病機制
（1）肩高位，胎頭娩出時肩峯間徑不能經骨盆入口的橫徑或斜徑入盆而與入口的最小徑線前後徑一致，使前肩嵌於恥骨聯合上方，後肩可能已進入骶窩，亦可仍高踞於骶岬之上，兒頭娩出後，頸部被拉長，兒頭下半部“?縮”於陰道口內，兒枕朝向一側（圖11.2.8-1）。
（2）雙肩深橫位，即雙肩經入口橫徑入盆後，因胎兒較胖或骨盆狹窄，致內旋轉困難，兒頭娩出後亦不能相應外旋而保持枕部向前，雙肩深嵌盆腔，不能通過出口橫徑。但兒頭回縮不明顯，兒頸所受拉力亦不大（圖11.2.8-2）。
8 適應症
肩難產助產術適用於：
1.巨大兒，尤其在糖尿病產婦、過期產或水腫兒，隨着胎兒體重增加，其軀體增大的比例大於頭顱的增大，使肩圍/頭圍的比值升高，易使胎兒娩出後娩肩困難。1986年Davis報告胎兒體重2500g、3000g及3500g肩難產的發生率分別爲0.2%、0.6%和22.6%。因此估計胎兒體重在4000g以上者應高度警惕肩難產的可能性。有作者提出肩圍大於頭圍4.8cm或胸圍大於頭圍1.6cm時有肩難產可能。
2.頭盆不稱、骨盆狹窄或胎頭旋轉下降異常。扁平骨盆使雙肩入盆困難；第二產程延長，尤其宮口開大8cm時先露仍高，產程進展緩慢等情況常提示骨盆中腔狹窄，將使胎肩旋轉受阻。
3.陰道手術助產。因產程進展異常而進行困難的陰道手術如手轉胎頭、胎頭吸引助產或產鉗術時，胎頭藉助外力迅速或勉強牽出產道，兒肩未能旋轉下降而被阻於骨盆入口或中腔部位。
9 術前準備
1.清除胎兒口鼻腔粘液，保持呼吸道通暢。準備新生兒急救，請兒科醫師到場。導尿，準備全身麻醉，做一足夠大的會陰切開。
2.陰道檢查，查明 ①胎頭枕部與胎背方向是否一致。不一致時，兒頸擰轉，影響兒肩娩出，術者應立即將兒頭回轉至與兒背一致。此時稍加牽引，可能即順利娩肩。②雙肩方位及高低。③骨盆有無狹窄。
10 手術步驟
10.1 1.屈大腿助產法（McRoberts maneuver）
令產婦或兩位助手抱雙腿使極度屈曲並外展，大腿貼近腹部，稱雙腿極度屈曲位，使骨盆傾斜角度減小，骶岬後退，有利於前後肩入盆；出口橫徑增大，有助於兒肩通過出口。令產婦趁宮縮向下屏氣，可迫使前肩入盆。此法可與以下所述手術配合，以提高成功率（圖11.2.8-3）。
10.2 2.壓前肩法
即請助手用手在恥骨聯合上方壓前肩入盆，此手法可使雙肩周徑縮小，並迫使轉向斜位，同時術者向下、後方緩緩牽引兒頭以娩出前肩。注意牽引的力量不宜過大，以免引起臂叢神經麻痹、頸部血腫、顱內出血或鎖骨骨折等（圖11.2.8-4）。亦可伸一手進陰道託胎兒後肩，與恥骨上的手配合旋轉牽出胎肩。注意恥骨上用力不可太大，以免引起肋骨骨折。
10.3 3.抽後臂法（Schwart-Dixon maneuver）
後肩已進入骶窩者，可伸手經胎兒胸部向上探後肘，以示、中指尖壓肘窩使之屈曲，然後抓取胎手，沿胎胸緩緩牽出產道而娩出後肩（圖11.2.8-5，11.2.8-6）。此法簡便有效，母嬰損傷小，壓前肩法失敗後可即採用。
10.4 4.旋轉胎肩法（Woods corkscrew maneuver）
若爲雙肩深橫位，兒枕向前，術者左手托兒頭略抬起，右手伸入骶窩，勾胎兒左腋窩，推左肩逆時針旋轉45°，使成斜位，或轉90°至恥骨弓下，然後壓兒頭側屈向後，同時宮底加壓娩出前肩，再抬兒頭娩後肩。若後肩已進入骶窩，前肩嵌於恥骨上，可伸手入陰道，將後肩向胎背方向推動，另一手經宮底加壓，或經恥骨上將前肩向胎腹方向推動，使兩肩由骨盆前後徑旋轉至斜徑上，有利於前肩入盆，再按前述方法娩出（圖11.2.8-7）。亦可用手勾住後腋窩，邊牽引邊旋轉135°～180°，同時前肩轉入骶窩，此時原後肩可能自恥骨弓下滑出（圖11.2.8-8）。除手轉外，還可用一葉產鉗轉動後肩胛，當雙峯間徑轉至骨盆斜徑時，由另一助手協助牽拉。此法宜於全麻下子宮放鬆時進行。
10.5 5.後肩仍在骶岬以上的處理
若後肩仍在骶岬以上，則需於全麻下采取以下手法。術者4指沿胎背伸入陰道，示指勾住後腋向下牽引，同時恥骨上用另一手壓前肩，兩手緩緩用力推動雙肩旋轉至骨盆斜徑上，後肩可逐漸滑入骶窩內（圖11.2.8-9），然後取後臂如圖11.2.8-5，或繼續旋轉後肩至恥骨弓下如圖11.2.8-8。
10.6 6.其他方法
若以上各種解救手法皆告失敗，胎兒瀕臨死亡，可考慮採用以下一些方法。這些方法都是創傷性的，危險性大，操作也較困難。因此術前必須向家屬談明情況，取得同意。
（1）斷鎖骨法：先試用手指隔皮勾住鎖骨，由下向上用力折斷。若不成功，可用拉鉤牽開陰道壁，消毒後直視下切開鎖骨表麪皮膚，然後在術者手指保護下，用剪刀剪斷鎖骨。胎兒娩出後，消毒並縫合皮膚，兩肩用繃帶作“8”字形包紮。鎖骨斷端及所使用的銳器易刺傷胸膜和肺臟，並易損傷產道，故對活孩儘可能不用。術後應仔細檢查產道和新生兒，及時修復和救治。
（3）兒頭復位及剖宮產（Zavanelli maneuver）：經其他解救方法失敗，特別是雙肩高位不能入盆且胎頭部分?縮於陰道口內者可試用此法。其步驟爲先用子宮鬆弛劑間羥舒喘靈0.25mg皮下注射，全麻下，術者伸手產道探查有無巨腹症或胸腹部腫瘤，以最後參考決定處理方式。手術方法爲接產者用手轉胎頭至枕前位或枕後位，邊旋轉邊緩緩向陰道內推送，再壓前頂使之俯屈。若能成功，立即經腹剖宮娩出胎兒。術前需做好搶救新生兒的準備，術後細查產道損傷，給予縮宮劑，控制感染。此法操作困難，且成功的希望不大，即使成功，母嬰併發症亦多，故應慎重考慮。
11 併發症
11.1 1.胎嬰兒窒息
死亡率高。楊辛資料宮內窒息和新生兒窒息各爲41.18%，死亡1例（1/17）。胎兒口鼻腔分泌物清理不淨，呼吸道不暢，頸部拉長，胸部受壓等使新生兒窒息；頭部靜脈迴流受阻，外加頻繁手術操作，易致顱內出血及顱腦挫裂傷。
11.2 2.神經麻痹及肢體損傷
其中主要以臂叢神經麻痹爲多見。楊辛統計爲35.29%，Wishard1986～1990年資料爲15.1%（28/185）。這是由於肩難產發生時，接產者錯誤地強壓兒頭側屈並用力向下牽引所致。
臂叢神經麻痹可分上叢型（上臂型）和下叢型（前臂型）兩種類型。以上叢型多見，稱杜歐二氏麻痹，其受傷的神經纖維來自C5～C6。其臨牀特徵爲單側上肢伸直，不能屈曲；上臂內收、內旋。掌心朝後朝外；擁抱反射和肱二頭肌反射消失。下叢型臂叢麻痹的神經纖維來自C7和T1，稱Klumke麻痹，影響前臂和腕部的功能。肘部屈曲，前臂及掌面朝前，手呈特殊的爪形手（Claw hand），手掌心的感覺可能減退。全上肢麻痹極少見，應警惕脊柱本身損傷的可能性。若出現呼吸困難，應考慮膈神經損傷的可能。一般臂叢神經麻痹多發生於右側，且爲單側性，與左枕前位多見有關。
臂叢神經麻痹的病理可爲局部水腫和出血，亦可能是神經鞘或纖維撕裂。若經保守治療數月不愈，提示爲神經損傷。應請神經外科修復。約15%會遺留殘疾。
鎖骨骨折的發生率在Wishard的資料中爲7.6%。楊辛資料中爲5.9%。肩難產時，鎖骨骨折對娩肩有利，若不傷及胸膜和肺，處理恰當，預後多良好。其他尚有頸部血腫，上肢骨折等亦有發生，出生後應仔細檢查。
⑴椎孔內的臀叢神經根撕裂傷：上肢下垂，臀及前臂呈內旋畸形位，很難修復，多主張用外展支架，使神經根保持鬆弛位，並輔以鍼灸，理療及神經營養等藥物治療，而且要注意被動活動患肢，以防止關節攣縮。
⑵椎孔外臂神經根撕裂傷：由於離脊髓較遠，神經彈性較大，如損傷不甚嚴重，多有恢復的希望。需手術探查時，只宜作神經內瘢痕組織鬆解術。
⑶臂叢損傷超過一年以上，若無明顯進步時，常需作肌腱移位術或關節固定術，以改進其功能。
11.3 3.產婦嚴重的會陰、陰道、宮頸及子宮裂傷
產後出血率高。胎兒娩出後應仔細探查修補，給予縮宮劑，預防產後感染。
11.4 4.鎖骨骨折
新生兒由於缺乏自訴能力，且皮下脂肪豐滿，畸形不明顯，易誤診，但根據病史和仔細查體發現患兒頭部多向患側偏斜，下頦轉向健側。活動上肢或用手壓迫鎖骨時，患兒啼哭，觸之有骨擦音，x光片可確診。治療僅用三角巾懸吊患肢1～2周，有移位的骨折用“8”字繃帶固定1～2周。