7 適應症
降主動脈置換術適用於：
1.胸部降主動脈瘤以動脈硬化性多見，常呈梭形病變，由於其血管壁比較脆弱，易發生破裂，若瘤體直徑在6.0cm以上者，需行手術治療。
2.Ⅲ型動脈夾層，在慢性期，其外徑在6.0cm以上者；在急性期，持續剝離至升主動脈或外徑＞5.5cm，或已形成囊狀主動脈瘤而將破裂時，或者血壓和疼痛不易控制者，均應手術治療。
3.假性動脈瘤或創傷性動脈瘤，無論其外徑多大，均應儘早手術。
4.Ⅰ型動脈夾層行升主動脈和弓部置換術後，降主動脈瘤外徑＞6.0cm以上。
5.胸腹主動脈瘤Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型者。胸腹主動脈瘤的分型見圖（6.50.7-1）。
9 術前準備
1.明確病變範圍和程度。必須常規做螺旋CT或MRI血管成像重建或做數字減影血管造影（DSA）。由於多數降主動脈瘤病人年齡大，有高血壓和動脈硬化，或有高血脂和糖尿病，在術前檢查時應特別注意有無冠心病、頸動脈狹窄等，如有嚴重頸動脈狹窄者，應在動脈瘤手術前予以手術治療。
2.仔細檢查腎功能，肺通氣和換氣功能，有無糖尿病或甲狀腺功能低下等合併疾病。對吸菸者，術前至少戒菸2周。
10 麻醉和體位
採用靜脈和吸入複合麻醉，一般採用雙腔氣管插管，以便在術中使左肺萎陷，有利於手術操作。
體位依據手術範圍和方法而有所不同。如需股動脈和（或）股動靜脈插管，或做胸腹主動脈瘤手術，應採用圖6.50.7-2所示體位。簡單的胸降主動脈瘤置換術，採用標準的右側臥位。
11 手術步驟
降主動脈瘤的手術方法目前尚未統一，其原因是手術方法的選擇必須依據動脈瘤的性質和範圍而定。而影響手術成功的關鍵因素是脊髓保護，也是降主動脈瘤術後最嚴重的併發症。目前常用的手術方法主要有以下幾種。
11.1 1.簡單阻斷法
就是在常溫下於動脈瘤的上、下端阻斷降主動脈，切除或切開動脈瘤，移植人造血管。由於阻斷主動脈後，增加了左心的負擔，同時又引起主動脈阻斷遠端的重要器官，如脊髓、肝、腎等缺血，尤其是脊髓組織最易受缺血缺氧的損害。常溫下阻斷胸主動脈後耐受缺血的安全時間，腎爲45min，肝爲30min左右，脊髓僅爲20min。脊髓組織在常溫下缺血20min，有可能導致永久性截癱的嚴重併發症。因此，簡單阻斷法僅適用於降主動脈近端範圍較小的真性或假性動脈瘤，動脈瘤長度一般不超過10cm，而且在動脈瘤的上、下端比較容易放置主動脈阻斷鉗（圖6.50.7-3A）。操作方法：
（1）左胸後外側切口：經第6或第6肋間進胸，切斷上一肋或下一肋的後端，擴大切口顯露。
（2）遊離動脈瘤：銳性或鈍性分離動脈瘤與肺組織的粘連，遊離動脈瘤的上、下端直至能放置阻斷鉗，遊離結紮與動脈瘤相連接的肋間動脈，右側肋間動脈可以暫不遊離結紮。如動脈瘤位於第8對肋間動脈以下，則必需保留，切勿遊離結紮。
（3）阻斷胸主動脈：阻斷胸主動脈前，靜脈注射肝素1.5mg/kg，同時用硝普鈉等將動脈壓降至90～100mmHg，於動脈瘤上、下端放置阻斷鉗（圖6.50.4-3B）。
（4）移植人造血管：阻斷胸主動脈後迅速切開瘤體，吸盡血液，縫扎右側肋間動脈開口，並取適當大小的人造血管，用3-0或4-0聚丙烯線先行近端吻合，吻合時先縫合後壁，再縫合前壁，同樣方法完成遠端吻合。縫合時注意針距和邊距要儘量均勻（圖6.50.4-3C）。降主動脈瘤切除範圍未超過第8對肋間動脈時，無需做肋間動脈移植。
（5）開放阻斷鉗：先開放近端阻斷鉗，然後根據動脈壓逐漸開放遠端阻斷鉗，以防止突然鬆開阻斷鉗後引起嚴重的低血壓。同時快速輸液、輸血、維持動脈壓在80mmHg以上。根據病人體重和阻斷時間，靜滴適量的碳酸氫鈉，以糾正遠端缺血所致的代謝性酸中毒。用幹紗布壓迫吻合口周圍。
（6）止血：當血壓基本穩定後，注射魚精蛋白中和肝素，同時檢查吻合口，如無活動性出血，則將殘留的瘤壁包繞人造血管，達到止血目的。
（7）關胸：雙側肺通氣，確保吻合口無出血後，放置左胸引流管後關胸。關胸前必須複查動脈血氣，以完全糾正酸中毒。
11.2 2.轉流方法
轉流方法是利用管道或旁路將降主動脈瘤近端與遠端相連接，在阻斷動脈瘤上、下端後，保障遠端組織、器官的血液供應。所以，此方法遠較簡單阻斷法安全，可以避免簡單阻斷法引起的近端高血壓、遠端缺血的缺點，明顯延長了手術操作的安全時間。目前常用的轉流方法有三種。
（1）Gutt分流：是用一條聚乙烯塑料管，其管壁內面附有塗層的肝素，起到抗凝作用，兩端漸細的部分，一端插入左心尖或主動脈弓，另一端插入動脈瘤遠端或股動脈，在阻斷降主動脈時，供應和維持瘤體遠端的血流（圖6.50.4-4），該方法的優點是操作簡單、無需全身肝素化，而且可以調節分流量的大小。但缺點是其旁路分流量較小，遠端血壓較低。
目前Gutt分流法主要用於胸降主動脈瘤手術，很少應用於胸腹主動脈瘤手術。此外，如術中出現大出血，無法象股-股轉流那樣，可以快速輸血。Gutt分流法行人造血管置換降主動脈瘤的操作方法與簡單阻斷法相似。
（2）左心轉流法：應用離心泵（圖6.50.7-5）或轉子泵（圖6.50.7-6）將左心房引流出的血液泵入降主動脈瘤遠端的主動脈或者股動脈。作用與Gutt相似，但比較容易調節流量，調整動脈瘤近端和遠端的血壓，也即上半身與下半身的血壓。
如利用離心泵行左心轉流，則不必全身肝素化，僅需維持激活凝血時間（ACT）200～250s即可，而如應用轉子泵，則要求全身肝素化（3mg/kg）。
應用左心轉流時，爲避免左心轉流時間長而使病人體溫顯著降低，必須保持室溫在25℃左右，同時用變溫氈行體表復溫，儘量保持血溫在35℃以上。
左心轉流法可用於侷限性降主動脈瘤，全胸降主動脈瘤，或胸腹主動脈瘤，也即適用於各種降主動脈瘤手術。
左心轉流法用於侷限性降主動脈瘤手術，也即不必行肋間血管移植時，操作方法與簡單阻斷法相似。當用於全胸降主動脈置換時，則先於降主動脈瘤的近端放置阻斷鉗，於上、下阻斷鉗間切開動脈瘤近端，做近端與人造血管吻合，這樣可以在做近端吻合時，第7對肋間動脈以下的肋間動脈仍有血供。近端吻合完畢後，再將動脈瘤遠端的血管阻斷，行遠端吻合和肋間血管移植。這樣可以縮短脊髓缺血時間。
當應用左心轉流行胸腹主動脈瘤手術時，則先做遠端吻合，使肋間動脈血供正常（圖6.50.7-7A），
而後分別上移上、下阻斷鉗，使腎動脈，腹腔幹動脈恢復血流，做肋間血管移植（圖6.50.7-7B），最後完成近端吻合（圖6.50.7-7C）。這樣可以縮短腹腔臟器和脊髓缺血時間。這種方法稱之爲分步阻斷法。
（3）股-股轉流法：採用股靜脈插管，將靜脈引流管插至右心房入口，以保證引流通暢，靜脈引流血經動脈泵和氧合器，由股動脈插管泵入動脈系統（圖6.50.7-8），這種方法可以將血溫降到32～33℃，阻斷動脈瘤的上、下端，心臟自主泵血維持上半身血壓，經股動脈泵血維持下半身血壓，同時溫度的降低可以明顯提高內臟器官和脊髓的缺血時間。此外，術野的出血可以經吸引器迴流至儲血器，降溫和復溫均容易控制。因此，具有較明顯的優點，可用於各種降主動脈瘤手術，特別是明顯提高了脊髓缺血時間，可達40min。但缺點是需全身肝素化，對血液的有形成分和凝血功能有明顯影響。
11.3 3.深低溫停循環法
脊髓對缺血缺氧很敏感，而當中心溫度降至15℃左右時，脊髓的安全缺血時間可達50～60min。當降主動脈瘤累及主動脈弓部遠端時（圖6.50.7-9），需同時施行遠側半弓置換和降主動脈置換，或者降主動脈夾層需同時做胸腹主動脈置換、肋間動脈移植、腹腔幹、腸繫膜上動脈和腎動脈移植時，估計脊髓缺血時間較長。在上述情況下應用深低溫停循環方法具有顯著的優點。可以保證有充分的時間做血管吻合；術野無血，有利於儘快確切吻合；無需在近端和遠端放置主動脈阻斷鉗，避免了動脈內膜的損傷；可以同時做弓部置換術。其缺點是降溫和復溫時間長，對凝血功能損害嚴重。
操作方法：按圖6.50.7-10所示方法在開胸（左胸外側切口或胸腹聯合切口）後建立體外循環降溫，同時放置左心引流，必要時放置肺動脈引流。在降溫期間分離瘤體，當肛溫降至15～18℃時，停循環。股動脈管血液迴流約1000ml。阻斷腔靜脈引流、肺動脈引流。頭低位30°，縱行切開胸主動脈瘤，吸盡血液，將人造血管與主動脈近端吻合。此時，開放股動脈與股靜脈管道間的旁路，行逆灌排氣，充分排氣後，鉗夾旁路將連接股動脈插管的Y形管開放，供血管插入人造血管的近端，開放靜脈引流管，行上半身灌注，以保證頭部和心臟的血供。但必須注意仍然維持低溫灌注，右橈動脈壓保持在50mmHg左右即可。
然後，將第8對以下的肋間動脈與人造血管吻合，根據動脈瘤的範圍，再行腹主動脈置換等。遠端吻合完成後，排氣，鬆開置於人造血管的阻斷鉗，恢復全身體外循環並復溫至肛溫35℃停機。一般復溫至24～26℃時，心臟自動復跳或行電除顫復跳。
12 術中注意要點
12.1 1.預防脊髓損傷
降主動脈瘤切除人造血管移植術後出現脊髓損傷可引起永久性或暫時性脊髓截癱，是術後最難處理的嚴重併發症。其損傷的主要原因是術中脊髓缺血時間超過安全時限，或者未行肋間血管再移植而影響術後脊髓的血供。因此，①應根據降主動脈的範圍和程度，選用保護脊髓的有效方法，深低溫停循環是目前術中脊髓保護的最好方法；②要儘可能移植肋間動脈，第8對以下的肋間動脈必須移植；③動脈硬化性真性動脈瘤，肋間動脈細小者，或肋間動脈已經閉塞者，可以不做移植；④要儘量縮短術中脊髓缺血時間。
12.2 2.防止迷走、喉返神經損傷
在遊離動脈瘤時，應十分注意迷走、喉返神經。最好的辦法是先遊離神經後用臍帶線作牽引。
3.防止損傷肺和食管 巨大動脈瘤，尤其是降主動脈夾層，與肺組織往往有粘連，術中游離時最好用電刀分離，在遊離胸下段動脈瘤，應注意防止損傷食管。
12.3 4.防止動脈栓塞
動脈硬化性動脈或伴有附壁血栓的動脈瘤，動脈壁脆弱、斑塊或血栓容易脫落而引起動脈栓塞，故放置阻斷鉗的位置應在動脈壁組織較正常的部位，最好是選用深低溫停循環法，無需阻斷主動脈，並且可以充分清洗動脈瘤內血栓或斑塊。
12.4 5.充分止血
做胸腹主動脈瘤手術時，因創面大、手術時間長、體外循環時間長，術畢容易發生出血或嚴重的滲血。除應用血小板、新鮮全血、冷沉澱外，應在充分止血後關腹和關胸，否則易引起腹膜外大血腫。
12.5 6.帶環滌綸人造血管套扎法
硬化性降主動脈瘤兩端的鄰近血管，往往因中層彈力纖維變性發生管壁脆弱，採用縫針吻合法可因管壁撕裂發生致命性的大出血。近年來，國內外製成兩端帶硬質環的人造血管，於主動脈瘤切開後，套入兩端正常血管內，從外部於硬質環的凹槽處用滌綸帶紮緊，並於滌綸帶上做4個象限的縫合結紮固定，以防人造血管環的移位，最後修剪瘤壁，從外部包繞縫合加固（圖6.50.7-11）。這種方法顯然縮短了主動脈的阻斷時間，一般可在常溫下10～15min內完成手術，不需要左心轉流等分流方法。
13 併發症
13.1 1.截癱
降主動脈瘤術後最嚴重的併發症。其發生的原因主要是術中脊髓缺血超過其安全時限或術中未合理移植肋間動脈。一般的發生率爲2%～8%。胸腹主動脈置換的發生率一般高於單純胸降主動脈置換。
13.2 2.聲音嘶啞
術中損傷迷走或喉返神經所致，發生率爲5%～10%，部分患者在術後可以完全恢復，但術中電凝損傷或離斷者，則需行聲帶手術，以恢復聲帶的正常功能作用。
13.3 3.乳糜胸
術中損傷胸導管所致，多數是在遊離胸下段動脈瘤或鎖骨下動脈遠端動脈瘤時損傷胸導管，發生率爲1%～5%。如術後引流液不多（＜500ml/d），可以行保守治療，否則應及時開胸結紮或縫扎胸導管。
13.4 4.肺部出血
主要因全身肝素、左胸內操作反覆擠壓肺組織，以及左心引流不暢所致。一般在魚精蛋白中和肝素後，肺內出血停止。但在術後應充分吸出氣管和支氣管內的血液或血凝塊，以免導致肺部感染或肺不張。