3 概述
漿細胞白血病（plasma cell leukemia，PCL）屬少見類型的急性白血病。漿細胞白血病分爲兩類：原發性漿細胞白血病和繼發性漿細胞白血病。原發性漿細胞白血病是指患者無多發性骨髓瘤病史，起病即表現爲急性漿細胞白血病；繼發性漿細胞白血病是指患者初患多發性骨髓瘤，最終發展爲漿細胞白血病。Vela-Ojeda等報道1990～2000年診斷多發性骨髓瘤540例，其中24例（4.4%）爲漿細胞白血病。國內北京協和醫院報告218例多發性骨髓瘤，其中8例（3.7%）發展爲繼發性漿細胞白血病。
原發性漿細胞白血病（PCL）因多發性骨髓瘤，繼發性漿細胞白血病（PCL）可由多發性骨髓瘤、淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、巨球蛋白血癥等轉變而來。
病理特徵異常漿細胞廣泛浸潤可遍及全身各組織，如漿細胞浸潤骨髓破壞了骨髓外周血屏障，進入物質循環而產生漿細胞白血病。
漿細胞白血病具有貧血、出血、繼發感染、髓外浸潤等急性白血病所共有的臨牀表現。相對而言，原發性漿細胞白血病的發病年齡較輕，肝、脾及淋巴結腫大較顯著，無M成分或M成分水平有限，溶骨性病變缺如或較少，對化療反應相對較好。繼發性漿細胞白血病是多發性骨髓瘤的終末期，往往貧血、出血較重，M成分水平顯著升高，溶骨性病變嚴重，對化療耐藥。
漿細胞白血病的治療困難，繼發性漿細胞白血病的治療效果尤差。目前尚無漿細胞白血病的標準治療方案或最佳化療方案。對於原發性漿細胞白血病，可以試用治療多發性骨髓瘤的M2方案或VAD方案。若效果不佳，再換用治療急性白血病的聯合化療方案。而對於繼發性漿細胞白血病，因大多數已接受過治療多發性骨髓瘤的聯合化療，且出現耐藥或復發而發展爲繼發性漿細胞白血病，因此採用治療多發性骨髓瘤的化療方案往往不能奏效，故多應用治療急性白血病的化療方案。
6 別名
漿細胞性白血病；Plasmacytic leukemia
12 漿細胞白血病的臨牀表現
漿細胞白血病具有貧血、出血、繼發感染、髓外浸潤等急性白血病所共有的臨牀表現。相對而言，原發性漿細胞白血病的發病年齡較輕，肝、脾及淋巴結腫大較顯著，無M成分或M成分水平有限，溶骨性病變缺如或較少，對化療反應相對較好。繼發性漿細胞白血病是多發性骨髓瘤的終末期，往往貧血、出血較重，M成分水平顯著升高，溶骨性病變嚴重，對化療耐藥。Vela-Ojeda報告的24例中女性佔62%，貧血88%，出血54%，意識障礙42%，體重減輕71%，肝大25%，脾大21%。
14 實驗室檢查
14.1 外周血
漿細胞≥2×109/L，或分類≥20%，其中可有原始、幼稚漿細胞或骨髓瘤細胞。白細胞數可升高，也可減少或正常。常伴貧血和（或）血小板減少。SPCL者全血細胞減少多見。血白細胞增高佔62%，血小板減少佔71%。
14.2 骨髓象
骨髓增生大多活躍，漿細胞，包括原始、幼稚漿細胞或骨髓瘤細胞常＞30%。漿細胞形態常有異常。糖原及酸性磷酸酶染色陽性。
14.3 免疫表型
兩種類型漿細胞白血病（PCL）的免疫表型相似，均爲CD38、PCA-1、CD56、CD85陽性，而CD19、CD20、CD22、CD24及HLA-DR爲陰性或弱陽性。
14.4 血液生化及免疫學檢查
繼發性漿細胞白血病（SPCL）者常有腎功能異常（肌酐、尿素氮明顯升高），血肌酐升高約佔50%，血清白蛋白降低，球蛋白升高，血鈣也常增高約佔37%。免疫球蛋白定量、血清蛋白電泳及血清免疫電泳顯示存在單株免疫球蛋白升高和（或）單-輕鏈升高。PPCL者血清中無單株免疫球蛋白，腎功能大多正常。乳酸脫氫酶升高佔58%，β2-微球蛋白升高佔71%。
14.5 尿本-周蛋白
尿本-周蛋白陽性約佔79%。
15 輔助檢查
15.1 影像學檢查
繼發性漿細胞白血病（SPCL）者大多有骨質普遍疏鬆，伴溶骨性損害及病理性骨折，以顱骨、肋骨、脊柱椎體及骨盆等扁骨多見。原發性漿細胞白血病（PPCL）者通常無骨質異常。
15.2 B超檢查
示肝脾、淋巴結腫大。
16 漿細胞白血病的診斷
國內診斷標準：
2.外周血白細胞分類中，漿細胞≥20%,或絕對數≥2×109/L。
上述標準和國外Kyle提出的診斷標準大致相同，繼發性漿細胞白血病（SPCL）漿細胞（包括骨髓瘤細胞）的形態學特徵明顯，通常無需經免疫表型檢測即可確診。原發性漿細胞白血病（PPCL）的診斷，有條件時應做免疫表型檢查，以確定原始及幼稚細胞來源於漿細胞。
診斷評析：漿細胞白血病（PCL）主要根據外周血漿細細胞的數量診斷，繼發性漿細胞白血病（SPCL），由於先前存在MM病程，不存在診斷的難點，而原發性漿細胞白血病（PPCL），確診前必須排除反應性漿細胞增多症。
17 鑑別診斷
17.1 反應性漿細胞增多症（RP）鑑別點
（1）RP均有原發病。包括各種嚴重感染（結核病最多見）、腫瘤、風溼性疾病、慢性肝病等。
（2）RP外周血中很少出現漿細胞，主要存在於骨髓中，且數量大多小於有核細胞的10%，絕大多數＜20%。同時形態屬正常漿細胞。
（3）RP隨原發病緩解而消失。
17.2 急性髓細胞白血病（AML）
原發性漿細胞白血病（PPCL）的臨牀表現和AML十分相似，主要根據形態學、細胞化學染色及免疫表型區分。由於漿細胞，包括原始及幼稚漿細胞,與原始粒細胞在形態上通常不易混淆；細胞化學染色，如過氧化物酶，AML陽性，而PPCL陰性。不典型者可藉助免疫表型檢測區分，漿細胞其CD38、PCA-1陽性，而AML的原始細胞則CD33、CD13陽性。
17.3 急性淋巴細胞白血病（ALL）
原發性漿細胞白血病（PPCL）偶爾需和ALL鑑別，當兩者的原始、幼稚細胞呈不典型狀態時，可藉助免疫表型區分。B-ALL者CD19、CD20、CD10陽性，T-ALL者CD2、CD5、CD7陽性，而原始漿細胞則CD38、PCA-1陽性。
18 漿細胞白血病的治療
漿細胞白血病的治療困難，繼發性漿細胞白血病的治療效果尤差。目前尚無漿細胞白血病的標準治療方案或最佳化療方案。對於原發性漿細胞白血病，可以試用治療多發性骨髓瘤的M2方案或VAD方案。若效果不佳，再換用治療急性白血病的聯合化療方案，如柔紅黴素、阿糖胞苷（Ara-C）、潑尼松（強的松）聯合化療方案，或長春新鹼、環磷酰胺、柔紅黴素、潑尼松（強的松）聯合化療方案。而對於繼發性漿細胞白血病，因大多數已接受過治療多發性骨髓瘤的聯合化療，且出現耐藥或復發而發展爲繼發性漿細胞白血病，因此採用治療多發性骨髓瘤的化療方案往往不能奏效，故多應用治療急性白血病的化療方案。
Vela-Ojeda等報道24例漿細胞白血病均爲原發性漿細胞白血病，其中4例用VMCPA[長春新鹼、苯丙氨酸氮氮氮芥（美法侖）、環磷酰胺、潑尼松（強的松）、多柔比星（阿黴素）]方案治療，8例用M-80[苯丙氨酸氮氮氮芥（美法侖）80mg/m2，地塞米松40mg/m2]方案治療，12例用VAD[長春新鹼、多柔比星（阿黴素）、地塞米松]方案治療。結果VMCPA方案4例中1例有效，M-80方案8例中6例有效，而VAD方案12例中無一例有效。M-80方案的毒副作用較強，有嘔吐、黏膜破潰、血小板嚴重減少導致的出血，需要相應較強的支持治療。Costello等報道18例原發性漿細胞白血病，其中16例接受蒽環類抗生素[多柔比星（阿黴素）]爲主的化療，結果1例獲完全緩解，11例獲部分緩解，6例無效，中位生存期是7個月（2～12個月）。Christou等報道2例原發性漿細胞白血病，經改良VAD（長春新鹼2mg，第一天；脂質體阿黴素40mg/m2，第一天；地塞米松40mg 口服， 第1～4天、9～12天、17～20天）方案治療，均獲得血液學完全緩解，其中1例在獲得緩解後24個月死於心臟病，另一例在獲得緩解7個月後仍存活。上述報道治療有效的病例幾乎都是原發性漿細胞白血病。繼發性漿細胞白血病是多發性骨髓瘤的終末期，對各種化療方案大都反應不佳，患者存活期短，預後不良。
關於應用自體造血幹細胞移植治療漿細胞白血病的研究報道很少。Gemmel等採用自體造血幹細胞移植治療1例55歲原發性漿細胞白血病患者，獲得完全緩解。又用利妥昔單昔單抗（美羅華）作爲維持治療（375mg/m2，每週1次，共4周）。該例病人在維持治療後4個月復發。