2 基本信息
《失眠障礙診療規範（2020年版）》是《精神障礙診療規範（2020 年版）》的一部分。《精神障礙診療規範（2020 年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2020年11月23日《國家衛生健康委辦公廳關於印發精神障礙診療規範（2020年版）的通知》（國衛辦醫函〔2020〕945號）印發。
3 診療規範全文
3.1 一、概述
失眠障礙（insomnia disorders）是指儘管有適宜的睡眠機會和環境，依然對於睡眠時間和（或）睡眠質量感到不滿足，並引起相關的日間功能損害的一種主觀體驗，可單獨診斷，也可與精神障礙、軀體疾病或物質濫用共病。失眠障礙的患病率爲 10%～20%，其可能的危險因素包括高齡、女性和失眠障礙家族史等。失眠障礙不僅會降低患者生活質量，影響個人的工作、事業發展，還會引發一系列軀體和精神疾病，已發展成爲迫切需要解決的心身健康問題。
3.2 二、病因、病理及發病機制
3.2.1 （一）分子遺傳學機制
失眠障礙的遺傳度爲 30%～60%。候選基因研究指出，Apoε4、PER3、HLADQB1*0602 及 5HTTLPR 基因可能與失眠有關。
3.2.2 （二）過度覺醒假說
失眠障礙患者可能處於高覺醒狀態，表現爲 24 小時新陳代謝率和心率增快、促腎上腺皮質激素和皮質醇水平升高、睡眠及清醒時腦電頻率增快、白天多次小睡潛伏期延長。
3.2.3 （三）3P 假說
3P 假說又稱 Spielman 假說，是用來解釋從正常睡眠到慢性失眠進程的認知行爲假說。包括失眠的易感因素（Predisposing factor）（如年齡、性別和失眠易感性）、促發因素（Precipitating factor）（如生活事件和應激事件）和維持因素（Perpetuating factor）（如不良行爲和信念）。
3.2.4 （四）刺激控制假說
該假說認爲，如安靜黑暗的環境是促進睡眠的相關刺激，而如使用手機或焦慮擔憂是阻礙睡眠的刺激，當促進睡眠的因素不足或阻礙睡眠的因素增多即可導致失眠。失眠的刺激控制治療就是要將阻礙睡眠的刺激與睡眠分離，並重新建立促進睡眠的刺激與睡眠之間的條件反射。
3.2.5 （五）認知假說
慢性失眠患者往往存在與失眠相關的不良認知模式，如容易出現與睡眠障礙相關的過度擔心和不愉快的侵入性思維。失眠的認知治療在於重塑這些適應不良的認知過程。
3.2.6 （六）繼發於其他疾病的失眠
繼發於某些精神疾病或軀體疾病而出現的失眠，一旦原發疾病得到緩解或治癒，失眠問題也大多會緩解或消失。
3.3 三、臨牀特徵與評估
3.3.1 （一）臨牀特徵
失眠障礙的臨牀表現主要爲睡眠起始障礙和睡眠維持障礙，兩種症狀可以單獨出現，但以同時存在更爲常見。睡眠起始障礙表現爲入睡困難，睡眠維持障礙包括夜間覺醒後再次入睡困難和早醒。睡眠質量差和無法恢復精力通常與睡眠起始障礙和維持障礙並存。不同年齡段中，具有臨牀意義的睡眠紊亂標準不盡相同。兒童和青年睡眠潛伏期和入睡後覺醒時間大於 20 分鐘、中年和老年人大於30 分鐘具有臨牀意義。早醒通常指較預期覺醒時間提前至少 30 分鐘，且與發病前正常睡眠模式相比總睡眠時間下降。日間症狀包括疲勞、精力或動力缺乏、注意力不集中、記憶力下降、煩躁和情緒低落等。日間活動的不足也會反過來影響睡眠，導致失眠的嚴重化和慢性化。
3.3.2 （二）臨牀評估
1.睡眠日記：睡眠日記是一種主觀睡眠的“客觀”評估方法。以24 小時爲單元，從當日早 8 點至第二日早 8 點，記錄每小時的活動和睡眠情況，連續記錄兩週。可評估患者睡眠質量和睡眠-覺醒節律。
2.量表評估：常用的量表包括失眠嚴重指數量表、匹茲堡睡眠質量指數、清晨型與夜晚型睡眠量表、睡眠信念與態度量表、Epworth嗜睡量表。
3.多導睡眠圖（polysomnography，PSG）：PSG 是評估睡眠病理生理和睡眠結構的客觀檢查，並可排除/鑑別其他潛在的睡眠障礙。慢性失眠患者的 PSG 結果一般表現爲睡眠潛伏期延長、睡眠效率下降、客觀睡眠時間縮短、頻繁的睡眠轉期、非快速眼動睡眠（non-rapideye movement sleep，NREM）1 期比例增加和慢波睡眠比例下降等。
4.體動記錄檢查：體動記錄檢查是評估睡眠-覺醒節律、確定睡眠形式的有效方法。體動記錄檢查可通過數值和圖表的形式反映醒- 睡模式，估算睡眠潛伏時間、總睡眠時間、清醒次數、睡眠效率等。
3.4 四、診斷及鑑別診斷
根據 ICSD-3，失眠障礙的診斷要點包括：
③上述症狀每週至少出現 3 次，持續至少 3 個月。如果病程小於 3 個月可稱爲短期失眠障礙。
失眠可以作爲獨立疾病存在（失眠障礙），也可與其他疾病共同存在或是其他疾病的症狀之一。需要進行系統的病史詢問、體格檢查、失眠相關臨牀檢查以明確失眠的病因和共病障礙。因此，在做出失眠障礙的診斷前，須注意與焦慮、抑鬱等精神障礙的鑑別以及排除其他常見睡眠障礙，如睡眠相關呼吸障礙、不寧腿綜合徵、睡眠-覺醒晝夜節律障礙、睡眠不足綜合徵等。
3.5 五、治療原則與方法
3.5.1 （一）治療原則
失眠障礙的治療原則包括：①增加有效睡眠時間和（或）改善睡眠質量；②改善失眠相關性日間功能損害；③減少或消除短期失眠障礙向慢性失眠障礙轉化風險；④減少與失眠相關的軀體疾病或與精神障礙的共病風險。
3.5.2 （二）失眠的認知行爲治療
失眠的認知行爲治療（cognitive behavioral therapy forinsomnia，CBT-I）主要是針對糾正失眠的維持因素中的不良行爲和信念，是失眠障礙的一線治療方案。失眠認知行爲治療主要包括睡眠限制、刺激控制、認知治療、放鬆訓練治療和睡眠衛生 5 個部分。失眠的認知行爲治療一般以 6～8 周爲一個週期，療效可延續 6～12 個月。研究顯示，對於慢性失眠患者，失眠的認知行爲治療與藥物療法的短期療效相當，但長期來看失眠的認知行爲治療療效優於藥物治療。
3.5.3 （三）藥物治療
藥物治療原則：病因治療、認知行爲治療和睡眠健康教育的基礎上，酌情給予鎮靜催眠藥物。個體化、按需、間斷、足量給藥。連續給藥一般不超過 4 周，如需繼續給藥，需每個月定期評估。
苯二氮䓬類藥物主要通過非選擇性與γ-氨基丁酸-苯二氮䓬類受體結合而發揮作用，主要包括地西泮、艾司唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮等。苯二氮䓬類藥物可縮短入睡潛伏期、提高睡眠效率，但會改變睡眠結構，主要表現爲慢波睡眠和 REM 期睡眠比例下降。長期或高劑量服用可能會產生戒斷現象、反跳性失眠、耐受、依賴等不良反應。
新型非苯二氮䓬類藥物，主要通過選擇性與γ-氨基丁酸-苯二氮䓬類受體複合物特異性結合發揮改善睡眠作用。
（1）唑吡坦：短效非苯二氮䓬類藥物，半衰期約 2.5 小時。適用於入睡困難者。睡前 5～10 mg 口服。常見副反應有頭暈、頭痛、健忘等。
（2）佐匹克隆:短效非苯二氮䓬類藥物，半衰期約 5 小時。適用於入睡困難、睡眠維持困難，睡前 3.75～7.5 mg 口服，常見副反應包括撤藥症狀、宿醉、口苦、頭暈、頭痛、噁心等。
（3）右旋佐匹克隆：佐匹克隆的 S-異構體，爲中效非苯二氮䓬類藥物，半衰期約 6 小時。適於入睡困難、睡眠維持困難和（或）早醒的患者，睡前 2～3 mg 口服。常見副作用包括口苦、頭暈、頭痛、胃部不適等。
（4）扎萊普隆：短效非苯二氮䓬類藥物，半衰期約 1 小時。適於入睡困難的短期治療。睡前 5～20 mg 口服，常見副反應有鎮靜、眩暈，與劑量相關的記憶障礙等。65 歲以上、肝功能損害的患者上述藥物需減半量服用。
目前多數藥物未獲得治療失眠的適應證，但臨牀上常用於失眠合併有焦慮、抑鬱情緒的患者，可根據患者的個體化病情酌情使用。
（1）曲唑酮：屬於 5-羥色胺受體拮抗劑/再攝取抑制劑，半衰期 6～8 小時，低劑量曲唑酮可有效阻斷 5-HT2A、α1 和 H1 受體，達不到對 5-HT2C 受體的有效阻斷作用。通過擬 5-HT 能作用而增加γ- 氨基丁酸能作用，能增加 NREM3 期睡眠。改善睡眠的強度優於艾司唑侖，且無成癮性。推薦劑量：25～100 mg 睡前口服。常見副作用有晨起睏倦、頭暈、疲乏、視物模糊、口乾、便祕等。
（2）米氮平：屬於去甲腎上腺素能和特異性 5-羥色胺能抗抑鬱藥，半衰期 20～30 小時。低劑量米氮平比高劑量米氮平的鎮靜作用更明顯。通過阻斷 5-HT2A、組胺 H1受體改善睡眠。推薦劑量：7.5～30 mg 睡前口服。可用於治療失眠伴有焦慮、抑鬱障礙的患者，無成癮性。常見副作用有食慾增加和體重增加，其他副作用包括瞌睡、口乾、便祕、頭暈、藥源性不寧腿綜合徵等。
（3）多塞平：屬於鎮靜作用較強的三環類抗抑鬱藥， FDA 批准其用於治療成年和老年人以睡眠維持困難爲特徵的失眠，半衰期 8～15 小時。通過阻斷 5-HT 和 NE 的再攝取發揮抗抑鬱作用，同時可較強的阻斷組胺 H1受體，降低覺醒，小劑量多塞平可發揮鎮靜催眠作用。推薦劑量：3～6 mg 睡前口服。常見副作用包括嗜睡、口乾、便祕、頭暈、心律失常等。
4.其他藥物
小劑量第二代抗精神病藥如喹硫平（12.5～25 mg）、奧氮平（2.5～10 mg）通過抗組胺作用發揮鎮靜作用治療失眠，但一般不作爲首選治療。阿戈美拉汀作用於褪黑素受體，國外也常用於失眠的治療。
3.5.4 （四）物理治療
主要包括光照治療、重複經顱磁刺激治療、經顱直流電刺激治療、生物反饋療法等。
3.5.5 （五）中醫治療
中醫治療失眠具有悠久的歷史，既有藥物治療也有非藥物治療。失眠在中醫學中常稱爲“不寐症”，在辨證施治的基礎上採用個體化綜合治療，常見治療方法包括中藥、鍼灸、按摩、健體操等。
3.6 六、疾病管理
失眠的疾病管理，包括去除維持因素，防止慢性化；避免促發因素，預防復發。一般需要專科醫生的指導，更重要的是讓患者瞭解和掌握自我評估和應對失眠障礙的方法，堅持失眠的認知行爲治療，並與康復團體密切配合。不同學科間也應該做到醫療信息共享，以便爲失眠患者提供連續化的服務。