過期妊娠

婦產科疾病 中醫學 中醫病名 中醫診斷學 婦產科 中醫婦科 妊娠

1 拼音

guò qī rèn shēn

2 英文參考

prolonged pregnancy[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)]

3 概述

過期妊娠(prolonged pregnancy[1])是指以妊娠足月逾2周以上尚未臨產爲主要表現的疾病。

過期妊娠是指妊娠期已達或超過42周(294天)(WHO,1977)(FIGO1986)。在自然界,從動物到人類,各種動物的妊娠期雖有一定的期限,但不是絕對恆定的,人類的妊娠期平均是40周,若從正式受孕開始計算,則爲266天左右;但實際上,不同人的、甚至同一個人的不同孕次的妊娠期不是完全一致的。在所有的妊娠中,約80%以上妊娠期在40周±2周內。

起初,人們對過期妊娠的看法並不一致,爭論較多;20世紀60年代初的一次討論會上,著名的婦產科學者Browne曾就過期妊娠是否存在的問題答辯說:“在海德公園裏的蘋果樹是最能說明問題了,過了蘋果成熟季節以後,您仍然可以看到蘋果樹上還掛着稀稀落落的幾個已經乾癟了的蘋果,這就是有關過期妊娠問題的一個很好的寫照。”由於過期妊娠與足月妊娠間的圍生兒死亡率以及新生兒併發症的顯然不同,20世紀60年代以後看法趨於一致;目前,學者們普遍認爲過期妊娠是一種高危妊娠,其圍生兒死亡率明顯高於正常妊娠期妊娠,而且過期越久,死亡率越高。妊娠43周時圍產兒死亡率爲正常3倍。44周時爲正常5倍。初產婦過期妊娠胎兒較經產婦者危險性增加。

分娩動因被闡明前,過期妊娠的原因是難以完全瞭解的。現僅知無腦兒或重度腎上腺發育不全的胎兒過期妊娠發生率增高,過熟嬰兒的周圍血液皮質酮水平較正常足月嬰兒爲低,故過期妊娠可能與胎兒垂體腎上腺軸的功能不全有關。亦有人認爲孕酮抑制宮縮,前列腺素促進宮縮。臨產孕酮水平下降,雌二醇水平上升,故過期妊娠可能與內源性前列腺素雌二醇分泌不足以及孕酮水平增高有關。

4 疾病名稱

過期妊娠

5 英文名稱

prolonged pregnancy

6 別名

large for gestational age;postterm pregnancy;大於孕齡

8 ICD號

O48

9 流行病學

統計發生率應有統一的診斷標準。如按上述月經週期計算,妊娠達到或超過42周爲診斷標準,則過期妊娠發生率約爲10%,但如果應用不同的診斷標準,則報告的發生率不同,爲4%~14%。Reuss等(1995)在前瞻性研究中發現764例孕婦按月經週期計算,過期妊娠率爲10%,但如用B超檢測進行校正,則過期妊娠僅3%。

1993年美國分娩活產400萬,以妊娠42周或以上作爲診斷標準,過期妊娠發生率爲9%。1997年美國衛生統計中心統計400萬新生兒,按分娩孕周計算,≤36周者11%,37~39周46%,40周22%,41周12%,≥42周8%。以往有過妊娠史者,再次發生過期妊娠機率升高。Bakketeig和Bergsji(1991)統計挪威27677次分娩過期妊娠爲10%。第1次爲過期妊娠,則第2次過期妊娠發生率爲27%,連續2次均爲過期妊娠,而第3次爲過期妊娠發生率爲39%。Mogren等(1999)還發現瑞典婦女之過期妊娠有家屬傾向,如母親有過妊娠史,其女兒也容易發生

目前上海地區由於對過期妊娠危害性提高警惕,採取比較積極的處理態度,以及其他導致積極終止妊娠的原因,故達到或超過42周的過期妊娠發生率很低。

圍生兒死亡率之所以將過期妊娠列爲另一種疾病狀態,是基於妊娠超過一定時限,圍生兒死亡率明顯上升,在孕周40~43周,圍生死亡率以39周及40周爲最低,41周時略有上升,至42周時則明顯升高。自20世紀40~50年代至80年代各孕周圍生兒死亡率雖均明顯降低,但42周圍生兒死亡率明顯高於41周的規律沒有改變。Lindell(1956)統計1943~1952年瑞典妊娠40、41及42周的圍生兒死亡率分別爲11‰、13‰及27‰;Bakketeig等(1991)統計1977~1978孕40、41及42周的圍生兒死亡率分別爲2.3‰、2.4‰及3.0‰;至20世紀80年代,Usher等(1988)分析7663例妊娠其40、41周及42周妊娠之圍生兒死亡率分別爲1.5‰,0.7‰,及3.0‰,證實以上之規律性。

10 過期妊娠病因

過期妊娠病因尚不明確,目前觀察到可能引起過期妊娠的原因有:

10.1 雌激素水平低

儘管臨產的機制十分複雜,血中雌激素水平的高低與臨產有密切關係,過期妊娠可能與血雌激素水平過低有關。但在大數量的過期妊娠中,並無雌激素水平低於普通正常妊娠的直接證明。

10.2 胎盤硫酸脂酶缺乏

胎盤硫酸脂酶缺乏(placental sulfatase deficiency)是一種罕見的伴性隱性遺傳病,本病由Ryan 1980年報道,患此症者雖然胎兒腎上腺產生了足量的16α-OH-DHEAS,但由於缺乏胎盤硫酸脂酶,無法將這種活性較弱的脫氫表雄酮轉變成雌二醇雌三醇,以致發生過期妊娠

10.3 頭盆不稱

過期妊娠中部分胎兒較大,胎頭遲遲未入盆,宮頸未受到應有的刺激,使產程的開始推遲。這是較多見的原因。

10.4 遺傳

有少數婦女的妊娠期較長,數胎均出現過期妊娠,有時尚見於一個家族,說明這種傾向可能與遺傳有關。

11 病機

任何生物的生長發育有一個從正常到老化的過程,胎盤也不例外,從正常妊娠過期妊娠胎盤也會出現某些趨於老化的表現,但在過期妊娠中並非所有胎盤都會出現這些異常表現,不過,出現異常表現的頻率增加。

在正常情況下,胎盤在第5個妊娠月時已完全發育,它能充分地供應氧及各種營養物質以備胎兒生長發育需要,當妊娠36周時,其生長功能的發揮已達巔峯,此後雖然也有部分的胎盤仍然保持較好的功能狀態,但就大多數而言,其生長速率放慢,妊娠足月後生長速度更慢,妊娠42周以後,除少數胎盤外,生長已停止,老化表現卻日益明顯。

11.1 胎盤肉眼變化

胎盤母體梗死區域及鈣化較正常胎盤多,個別的胎盤小於正常,特別在胎兒有過成熟者更爲明顯。胎盤胎兒面有時有黃染現象。

11.2 鏡下觀察

主要是絨毛血管減少,因此絨毛灌注流量減少,同時有繼發性合體細胞結節增多以及間質纖維化;由於胎盤的輕度缺血,有細胞滋養細胞輕度或中度增生以及滋養細胞基底膜增厚。在電子顯微鏡下,有報道可見合體細胞表面微絨毛明顯減少,合體細胞內吞飲小泡減少,內質網空泡變,線粒體、高爾基複合體及分泌顆粒減少,滋養細胞基底膜增厚。

胎盤生長的停止,意味着氧及營養物質的供應不再增加而且有減少的趨勢,胎盤處於一種慢性功能不全的狀態,佔所有妊娠的5%~12%,在20%~40%的圍生兒死亡的胎盤檢查中可見以上變化。對胎兒影響最大的是慢性缺氧,在產後死亡的新生兒中60%~70%是慢性缺氧所導致的(Minning等,1982)。

有趣的是新近Smith及Barkel(1999)發現41~42周妊娠胎盤細胞凋亡細胞程序性死亡)較妊娠36~39周的胎盤明顯增加,這可能爲過期妊娠的研究提供一個新的方向。

11.3 胎兒表現瘦弱、小

有上述胎盤變化的胎兒與一般胎兒不同,表現爲瘦弱、小。Cliford(1957)曾將這些有成熟障礙綜合徵(dysmaturity syndrome)的新生兒分爲3級:

第Ⅰ級:由於缺乏皮下脂肪四肢細長,皮膚幹而有皺褶,類如羊皮紙,胎脂及胎毛少,指甲長,新生兒表現營養不良,但無胎糞的污染顱骨硬,但面容反應尚機敏。

第Ⅱ級:新生兒表現如第Ⅰ級,但伴有含胎糞的羊水,胎糞可以沾染皮膚胎盤胎膜臍帶的表面,但無黃染的表現。

第Ⅲ級:新生兒表現如第Ⅰ級,除有胎糞沾染外,新生兒指甲皮膚黃染,胎盤胎膜臍帶表面均染成黃綠色。

11.4 病理生理

伴有胎盤病變的過期妊娠胎兒的主要病理生理變化是一個逐漸加重的慢性缺氧及營養障礙的過程。其病理生理變化可總結爲:①胎盤一般在妊娠41周後生長停止;②胎盤可出現退行性變化;③胎兒生長停止;④氧及營養物質供應減少;⑤胎兒-胎盤單位功能病理性趨向增加;⑥胎糞污染率增加;⑦羊水量減少;⑧胎兒宮內窘迫及圍生兒死亡率增加。

妊娠雖已過期但胎盤功能並未衰減者其最大的危險是胎兒過大,胎兒體重≥4000g或≥4500g者與妊娠40周分娩者相比,其發生率明顯升高。胎兒畸形問題在過期妊娠亦受到注意,因過期妊娠胎兒畸形亦高於一般妊娠,根據Ahn和Phelan(1989)的報告,畸形率爲2.5%,其中以神經系統畸形多見。

過期妊娠胎兒常成過熟兒,過熟兒是獨立過期妊娠的概念,是指胎兒於宮內發育超過正常狀態的一組病理情況。Clifford(1954)將過熟兒分爲3度,一度羊水清;二度:皮膚染綠色;三度:皮膚呈黃綠色。妊娠41~43周,過熟兒發生率爲10%,達44周則高達33%。過熟兒較瘦,張眼呈“警覺狀”,故面容像老頭,皮膚較皺,尤其是手心足底部位較明顯,並常有片狀脫皮,指甲較長。很重要的是過熟兒較易發生窒息,胎糞吸入及腦損傷等,圍生兒死亡率明顯升高。

羊水過少的原因之一爲過期妊娠胎兒腎血流減少(Veille等,1993)。羊水減少與胎兒羊水吞嚥量減少於是尿量減少,而尿量減少是羊水過少的原因。Frimmer等(1990)應用超聲診斷對38例42周妊娠產婦進行每小時一次的胎兒膀胱容積連續測定,發現尿量減少是羊水過少的原因。由於部分羊水來源於胎盤的分泌,因此也不排除胎盤來源減少的可能。羊水過少臍帶容易受壓,導致胎兒宮內窘迫。LJeveno(1984)報告727例過期妊娠發生產時胎兒窘迫者,胎心率呈3種異常改變:①持續減速,3/4急診剖宮產者屬之;②變異減速:③基線跳躍,波動超過20次/min,併合羊水過少。該作者認爲以上改變並非由於胎盤功能障礙,而是羊水過少臍帶受壓的結果。

11.5 嬰兒的影響

11.5.1 (1)胎兒生長受限

胎兒生長受限的定義是指出生體重低於該孕周同性別胎兒平均出生體重2個標準差(2SD)。過期妊娠死產中1/3是由於胎兒生長受限。Divon等(1998)及Clausson等(1999),分析1987~1995年近70萬次分娩,在≥42周的過期妊娠胎兒生長受限死產的重要原因。在未過期的足月妊娠胎兒生長受限同樣也是死產的主要原因。

Alexander等(2000)分析355例≥42周而體重≤第三百分位數的過期妊娠嬰兒,與14520例體重在第三百分位數以上的嬰兒比較,結果發現生長受限嬰兒無論死亡率或病率均增加。

11.5.2 (2)胎盤功能障礙

人體的臟器一般其生存期和機體壽命是等同的,而胎盤功能是維持胎兒生長發育,故胎盤的存在期與妊娠期相同,理論上講胎兒生長發育成熟胎盤功能已完成。臨牀上發現妊娠42周以上胎兒宮內缺氧等發生率上升,因此,可以推論胎盤功能在某些方面有某種程度的減退。

早在20世紀50年代Clifford(1954)就提出過期妊娠胎盤衰老的學說,但在隨後40多年,在胎盤形態學方面未能找到依據,Larsen等(1995),Smith及Barker(1999)發現41~42周與36~39周妊娠胎盤比較,前者的細胞凋亡明顯增加。細胞凋亡細胞的正常程序死亡,是一種生理過程。結合胎盤是有限生命器官的事實,胎盤細胞加速凋亡,可以認爲是臟器逐漸衰老的跡象。

胎盤的主要的功能之一是母兒氧氣交換,如果能證明臍靜脈血氧飽和飽和度下降,也就間接證明了胎盤氧交換功能降低,鑑於氧分分壓是紅細胞生成素的唯一刺激因子,測定紅細胞生成因子可以間接推定血氧飽和飽和度,也是間接測定胎盤功能。Jazayeri(1998)測定124例37~43周妊娠正常分娩臍血紅細胞生成因子,發現妊娠41周後臍血紅細胞生成因子升高。

妊娠42周之後胎兒體重仍增加,增加至少可達妊娠42周(Nahum等,1995)。胎兒體重增加需要胎盤輸送營養物質,但氣體交換營養輸送並不是同一機制,不同營養物質的輸送機制也不同,所以胎兒體重在41~42周時仍能增加與41周後氧氣輸送功能受損之事並不矛盾。

12 過期妊娠的臨牀表現

妊娠已達或超過42周(294天)而無產兆。

13 過期妊娠的併發症

13.1 羊水過少

過熟兒容易發生羊水過少者。以羊水池1cm作爲羊水過少的診斷標準(Trimmer,1990),羊水量妊娠38周後有所下降,到40周明顯減少。42周時過熟兒羊水過少發生率達88%。

妊娠過程中,妊娠38周以後羊水的減少逐漸明顯,40周後更明顯,42周後過期妊娠常合併羊水過少。它反映了胎盤功能的狀況,並說明了胎糞污染的嚴重性。因爲羊水減少,胎糞排出在少量羊水的稀釋下勢必較一般情況下更爲黏稠,如有吸入,則新生兒胎糞吸入綜合徵更爲嚴重;此外,臍帶壓迫的可能性也增加。

13.2 胎兒宮內窘迫

過期妊娠中,部分患者胎盤功能老化,胎兒呈慢性缺氧狀態,一旦臨產,因缺氧的失代償可迅速發生

13.3 胎兒生長受限

由於部分的過期妊娠胎盤老化,在過期妊娠中,胎兒生長受限發生率遠高於正常妊娠期分娩胎兒

13.4 巨大兒

過期妊娠胎盤功能未受限者,胎兒繼續生長發育,因之其體重≥4000g者的發生率並不低於正常孕齡者。

14 實驗室檢查

過期妊娠的實驗室檢查包括雌激素測定和胎盤催乳素(HPL)測定。

14.1 雌激素測定

妊娠晚期,孕婦血和尿中雌激素水平顯著升高,至妊娠晚期已爲非孕期的1000倍,E3雌激素總量的90%。因此可藉測尿中E3含量以瞭解胎盤功能。正常情況下,孕婦每天日尿中E3總量應在15mg以上,如24h尿中E3量降至10mg或以下說明胎盤功能減退。但要孕婦收集24h尿量並攜帶以備檢查很爲不便,以後又改爲E/C比值法(C爲肌酐),因肌酐的分泌量是十分恆定的,所以可以採用單次尿以測定雌三醇與肌酐比值,正常情況應>15,如比值<10亦表明胎盤功能減退。

血漿遊離E3測定亦有助於判斷胎盤功能,其異常表現常在尿中E3改變之前,若血漿遊離E3值<4ng/ml時,新生兒娩出時Apgar低評分佔多數。雖然唾液中E3濃度爲血中E3濃度的1/1000,但其變化與血E3濃度相一致,因唾液攜帶方便,20世紀80年代中期尚有用放射免疫法測唾液中E3濃度以反映胎盤功能的報告,但無論哪一種E3測定方法,均不如NST及B超可直接反映胎兒情況,目前臨牀上已少用。不過在過期妊娠中仍有一些單位作血或尿的E3值的測定,在臨牀上仍然有一定意義。

14.2 胎盤催乳素(HPL)測定

胎盤發育而血濃度升高,至妊娠35周時達到高峯,胎盤一旦娩出,7h後血中已測不出HPL。HPL的血濃度能反映胎盤大小功能狀態。在過期妊娠中可用之以瞭解胎兒情況。但因其變異範圍大,且不能反映實時胎兒情況,現在臨牀上已很少應用。

15 輔助檢查

B超測量已成爲對孕婦預測其預產期的重要工具,測量容主要爲頭臀長(crown-rump length)、雙頂徑、股骨長,在B超測量的時間比較上,以早期妊娠時最爲準確;在早期妊娠用頭臀長(mm)推算,預產期在±4天內;至16~26周,用雙頂徑及股骨長推算預產期,其準確性約在±1周內,此後,準確性在±2~3周內。

16 過期妊娠的診斷

如過去月經史十分正常,而本次末次月經期又十分明確,同時有早期診斷的各種檢查佐證,則診斷過期妊娠並不困難。但在以下情況中診斷過期妊娠就要謹慎,例如:月經週期不規則或月經週期長、在哺乳期妊娠、在使用口服避孕藥妊娠、偶然的排卵延遲等,因此對一些末次月經時間有疑點或根本搞不清的妊娠婦女,則必須藉助於其他方法

16.1 過期妊娠流行病學情況的瞭解

(1)前次妊娠史:曾有學者發現前次妊娠過期妊娠者,本次發生過期妊娠的可能性爲50%。

(2)新生兒性別:男性胎兒發生過期妊娠者較女性胎兒多,各爲8.5%及4.0%(Votherr,1975)。

(3)產次:初產婦過期妊娠發生率高於經產婦

(4)胎兒畸形胎兒畸形,特別是無腦兒,過期妊娠率(約爲9%)高於正常胎兒

16.2 基礎體溫

不少婦女因不孕或其他原因測基礎體溫,如過去月經不正常,基礎體溫是十分有力的幫助。不少婦女的週期在40天左右,一般黃體期平均爲14天,雖然可以按末次月經日期推算預產期,但用基礎體溫測定更爲可靠,一旦基礎體溫上升而不再下降,加上血或尿HCG測定,可以作爲受孕日期再加以推算,可以獲得比較準確的預產期

16.3 初次胎動

初次胎動(quickening)對於孕婦是十分重要的,孕婦往往能覺察並回憶,但初產婦和經產婦感知初次胎動的時間有不同,胎盤部位亦影響孕婦對初次胎動的感知。一般初次胎動妊娠18~20周時可被感知,也可以更早些,經產婦早於初產婦。Gillieson等(1984)發現胎盤位於子宮前壁在初產婦及經產婦感到初次胎動的時間各爲妊娠19周及17.5周,但胎盤位於子宮後壁時,初產婦及經產婦感到初次胎動時間各爲18周及16.1周。因此,一般情況下,根據初次胎動在初產婦加22周,經產婦加24周可視爲預產期

16.4 初次聽到胎心

在不發達地區,人們還在應用比較原始的木質聽筒,如在產前檢查比較細心地應用木質聽筒則在妊娠20周時可以聽到胎心。

16.5 宮底高度測量

當初次產前檢查,如妊娠已達20周,子宮底已可捫及,可用恥骨聯合上緣測宮底高度並乘以8/7,可以作爲妊娠週數,此亦稱之爲McDonald法則。

因此,產前檢查時應根據以上的檢查確定其預產期,以確認其是否爲過期妊娠

17 過期妊娠的治療

充分認識處理過期妊娠的複雜性,其原因是:①妊娠期往往難以判定,有時娩出的新生兒小於確切的孕齡而且不成熟;②如不處理,雖然大多數的胎兒將存活得很好,但對少數胎兒是否有危及生命或娩出後有嚴重併發症則難以確定;③引產並不一定都成功;④隨時要準備可能需立即終止妊娠。因此對過期妊娠的處理必須十分謹慎。

過期妊娠是否應予干預,干預的時間和方法均是值得探討的問題。宮頸的條件是決定終止妊娠時間的重要因素。如宮頸成熟,大部分贊成於41周時終止妊娠。如宮頸不成熟,則進行胎兒監測,按胎兒情況,決定是否終止妊娠

17.1 妊娠過期後的初步處理

妊娠足月後仍無產兆者應做好以下工作:

(1)重新認真複覈其預產期

(2)凡有妊娠合併症及併發症者,應先及時處理:有妊娠合併症,如妊娠合併心臟病妊娠合併腎炎等以及妊娠併發症如妊娠高血壓綜合徵等,妊娠過期後均增加母親及胎兒的危險,應及時終止妊娠

(3)重估胎兒大小判斷有無頭盆不稱:利用子宮高度、子宮寬度(臍水平)、腹圍的測量或用B超測量雙頂徑、腹圍、股骨長度等以估計胎兒大小,並重測骨盆瞭解有無頭盆不稱,若體重已接近或相當於4000g左右,妊娠過期後若胎兒繼續長大,將不利於分娩,亦應考慮終止妊娠

(4)宮頸成熟度的估計:妊娠過期後時常面臨終妊娠的選擇,宮頸成熟度往往是引產成功或失敗的關鍵,對宮頸成熟度的估計一般以Bishop評分法表示,其內容包括子宮頸口擴張、容受(宮頸管長度)、子宮質地子宮頸位置及先露高位各項(表1)。

該評分表因其內容完整而客觀,已被學者普遍接受,評分<6者,引產成功率低;≥7者成功率逐漸升高。

17.2 對繼續妊娠者做好胎兒監護

17.2.1 (1)胎兒電子監護

對於妊娠已過期者的胎兒電子監護,應不同於未足月者,過期時間越多,胎盤供氧能力下降而影響胎兒,因此監護次數宜增加。用NST,剛過期時,可以每3天1次,至妊娠41周後,可考慮改爲1~2天1次,每次20~30min,至妊娠42周以後,宜1次/d,如有需要,NST觀察時間可延長至60~120min。

17.2.2 (2)B超監護

羊水量妊娠38周以後,羊水量逐漸減少,B超是估計的羊水量,預測胎兒預後的重要方法,在過期妊娠中更具有重大意義。在妊娠過期後用B超羊水量一般一週1~2次,妊娠41周爲2~3天1次,如羊水量減少明顯,應迅速處理,但須注意有時羊水減少可發生在較短時間內,Clement(1987)曾報告6例過期妊娠原來羊水量正常,但24h後羊水量突然減少,其中1例死亡,故必要時須連續監測

處理過期妊娠時,羊水量是一個重要因素,羊水胎兒的生存環境妊娠後期羊水的產生與胎兒生理情況有密切關係,羊水過少胎兒生存有危險的一個信號。臨牀上常用超聲診斷測定羊水量,一般測定羊水的深度,以推測羊水量,如羊水垂直深度<2cm,約50%病人有羊水過少羊水過少固然提示胎兒存在危險,但羊水量正常並不能說明胎兒沒有危險,其原因之一是羊水量可以在短時間內發生改變。Clement等(1987)報告6例過期妊娠,原來羊水量正常,24h後突然減少,其中一例胎兒死亡。因此,羊水量的測定至少每週2次,有指徵時應每天測定。

在強調羊水量過少是胎兒生存的危險信號的同時,應該注意另一個方面,即羊水量正常並不一定說明胎兒良好。

美國Parkland Hospital對過期妊娠的處理意見如下:先覈實並確定孕周,如妊娠足42周,予以引產,90%能引產成功或在2天內臨產。第1次引產失敗,3天內可進行第2次引產。少數引產失敗者,予以剖宮產結束分娩。亦有第3次引產者。

周不確定,不能肯定爲過期妊娠者,每週隨訪1次,但不予干預,除非胎兒監護出現異常,例如羊水量減少,或胎動減少。則給予相應處理。目前國內大多數處理意見認爲以不超過41周妊娠爲宜,處理方法主要視宮頸成熟度而定。宮頸成熟者可引產,宮頸未成熟則酌情引產或剖宮產終止妊娠

胎兒大小生長情況估計:由於大部分過期妊娠胎盤功能屬正常範圍,胎兒仍在生長B超測量胎兒各有關徑線是現有的估計胎兒生長情況及其大小的最佳方法。這些測量的觀察可間接說明胎盤功能

前文已提到NST及B超監測羊水量問題。在此尚須提到1980年Manning等首次提出生物物理監測的概念,內容包括5項,即NST,胎兒呼吸運動(fetal breath movement,FBM),胎動(fetal movement,FM),肌張力(fetal tone,FT)及羊水量(amniotic fluid volume,AFV)用評分法以估計胎兒情況,但經過多年臨牀實踐,學者們認爲NST比較敏感陰性預測率達95%~99%,在B超中,羊水量測定的實用價值最大。胎動則可作患者自我監護隨訪之用。評分法已少用。

17.2.3 (3)胎動計數

胎動次數最多的時間爲妊娠32~38周,以後減少,妊娠過期後減少較明顯。過期妊娠胎動多少是胎兒在宮內狀態的重要指標。孕婦每天8:00~9:00、14:00~15:00、19:00~20:00,靜坐計算胎動次數,然後將3段時間胎動次數相加乘4,代表12h內胎動次數,如<10次,提示有可能胎兒宮內缺氧,應即告知醫務人員。

17.2.4 (4)胎兒胎盤功能生化監測

通過胎盤所合成的物質在孕婦血、羊水中含量以間接瞭解胎盤功能,協助判斷胎兒在宮內的安危,曾經是對過期妊娠的重要監測手段。

17.3 對無產科併發症和合並症的妊娠過期孕婦的產科處理

過去對無產科併發症和合並症的妊娠過期的孕婦,一般等待至妊娠42周後再行處理,至目前仍有遵循此原則者;但亦有學者鑑於妊娠確已足月,妊娠延期後胎兒危險度增加,孕婦心理及體力負擔重以及對費用等多方面的考慮,在妊娠41周即行引產,而且持這種觀點的人日益增多。

根據多年來的各種不同研究的意見,關於對過期妊娠的處理,美國大學婦產科醫師協會(1997)對過期妊娠處理的評估有如下意見:

(1)儘管缺乏監護可以改進預後的證據,對過期妊娠的產前監護應於42周開始。

(2)對於開始於妊娠40~42周的產前監護並無充分的證據能證明其能改善預後。

(3)對於過期妊娠沒有一個產前監護方案以監護胎兒能證明其較其他的方案更爲優越。

(4)對宮頸條件較好的過期妊娠患者,以選擇引產或期待處理(產前監護)更爲恰當尚不能定論。

(5)已有證明在宮頸條件不好的過期妊娠患者無論引產或期待處理都可以有很好的預後。

(6)在過期妊娠患者前列腺素膠可以安全地促進宮頸的變化和引產。

1999年,美國大學婦產科醫師協會確定作爲一種高危情況,過期妊娠周應作兩次產前檢查,用超聲檢測羊水池的深度是常用的方法

過期妊娠的處理,Parkland醫院採取以下方案(圖1)。

臨產過期妊娠特別需要關注的時刻,危險常發生於該階段。應予立即做胎兒電子監護。對人工破膜,學者曾有不同的態度,破膜後羊水流出可以加重對臍帶的壓迫,但是如發現羊水少而其中含有胎糞或在產程中羊水自較清澈而變爲渾濁則提示胎兒宮內窘迫,有吸入羊水發生胎糞吸入綜合徵的可能,若宮口未開全,可以剖宮產終止妊娠。若在產程中反覆出現晚期減速亦爲立即終止妊娠的指徵。

口已開,胎頭已低,可做會陰切開,產鉗助產,胎頭娩出後,立即清除口腔內黏液,娩出後立即氣管插管吸出氣管內的含胎糞的羊水,並給以氣管通氣,以儘量減少胎糞吸入綜合徵的可能性。

對於疑有頭盆不稱或產程中宮縮無力者宜及早以剖宮產終止妊娠,至於宮縮不佳者不宜以縮宮素加強宮縮。

胎兒較大者,宜在足月後仍繼續生長者,爲避免肩難產,其分娩方式應認真考慮。

對於妊娠過期婦女的心理狀態,醫務人員應主動關心;一般在過期後,孕婦的情緒常常表現焦急,她們對胎兒的安危、體力的負擔、費用的增加以及對住院環境的不適應都有很多顧慮,但每一個人的想法又不完全相同,因此工作人員應耐心解釋外,還應傾聽意見,根據不同的情況採取相應的措施。

17.4 產時處理

過期妊娠臨產胎兒容易發生危險,應進行連續胎心監護過期妊娠出現宮縮過弱或過強或產程進展不順利,應即剖宮產終止妊娠過期妊娠以避免縮宮素靜脈滴注催產爲宜。人工破膜有利有弊,有利者在於能觀察羊水性狀,有否胎糞污染,亦可進行內監護及放置宮腔壓力測定導管;不利者,由於破膜後羊水進一步減少,臍帶更易受壓。

胎頭娩出後,強調於胸部娩出前應立即吸盡咽部分泌物,以避免分泌物吸入呼吸道深部。尤其是發現混有胎糞之羊水,於胎兒娩出後應繼續吸盡咽喉部及氣管內分泌物,以免胎糞吸入性肺炎。破膜發現羊水有中重度胎糞污染者,立即剖宮產終止妊娠

有時過期妊娠胎兒爲大於胎齡兒。B超作出診斷者,應剖宮產終止妊娠陰道分娩時發現者,應注意肩難產之可能。

18 預後

約1/4過期妊娠羊水有胎糞污染吸入胎糞污染羊水胎兒預後較差。Eden等(1987)報告過期妊娠n=3457)與妊娠40周相比(n=8135),以下各個指標均明顯升高:羊水胎糞污染27%∶19%,胎糞吸入1.6%∶0.6%,肩難產18%∶8%。過期妊娠中特殊的先天畸形無腦兒及腎上腺皮質發育不全,後者導致胎兒臍血硫酸脫氫表雄酮減少,E1及E2均減少,這也是導致過期妊娠的原因之一。

21 參考資料

  1. ^ [1] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2010)[M].北京:科學出版社,2011.

治療過期妊娠的中成藥

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