《證治準繩·雜病》

明 王肯堂

目錄

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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水腫

素問湯液醪醴論帝曰∶其有不從亳毛而生,五臟陽以竭也。津液充郭,其魄獨居,孤精於內,氣耗於外,形不可與衣相保,此四極急而動中,是氣拒於內而形施於外,治之奈何?岐伯曰∶平治於權衡,去宛陳,微動四極,溫衣,繆刺其處,以復其形;開鬼門潔淨府,精以時服,五陽以布,疏滌五臟。故精自生,形自盛,骨肉相保,巨氣乃平。釋雲∶不從毫毛生者,明其邪不自腠理入,是水從內而溢出於外者也。五臟陽以竭者,爲由脾胃虛弱。夫脾胃者土也,法天地,生萬物,故水谷入胃,清陽化氣濁陰成味,五臟稟其氣曰陽,稟其味曰精,即經之謂五陽者,胃脘之陽是也。氣和精生。今不得稟水谷氣,則無氣以生,不得稟五味,則無精以化。肺主氣而魄髒焉,無氣則魄獨居,腎爲陽,故動之,經脈行則脾胃之水谷得以化,四髒亦得以稟之,然後可以施治。其水在表在上者汗之,在下、在裏者分利之。夫如是,此條所治,正與評熱論陰虛對待而言也。彼爲腎之陰虛,不能敵夫所湊之陽,此爲胃之陽虛,不能制夫溢水之陰也。仲景法,諸有水者,腰以下腫,當利小便腰以上腫,當發汗乃愈。防己黃湯防己茯苓湯蒲灰散。(以上利小便。)越婢湯越婢加術湯甘草麻黃湯麻黃附子湯杏子湯。(以上發汗。)觀此可見仲景之法,一出於《內經》。後世治水腫方,有五皮散香蘇散,中用姜、橘、紫蘇大腹皮辛以散之,茯苓防己木通、桑皮淡以滲之,是開鬼門潔淨府同用也。丹溪雲∶因脾虛不能制水,水漬妄行,當以參、術補脾,氣得實則自能健運,自能升降,運動其樞機,則水自行,非五苓之行水也。又云∶《內經》曰,諸氣鬱,皆屬於肺。諸溼腫滿,皆屬於脾。諸腹脹大,皆屬於熱。是三者相因而爲病。蓋溼者土之氣,土者火之子,故溼每生於熱,熱氣亦能自溼者,母氣感子溼之變也。溼氣盛,肺氣不行而鬱矣。故水腫病者,脾失運化之職,清濁混淆,因鬱而爲水。脾土既病,肺爲之子,而肺亦虛,榮衛不布,氣停水積,凝聚濁液,滲透經絡,涵流溪谷,窒礙津液,久久灌入隧道,血亦化水矣。凡治腫,皆宜以治溼爲主,所挾不同,故治法亦異。更宜清心經之火,補養脾土,火退則肺氣下降而水道通,脾土旺則運化行,清濁分,其清者復回而爲氣、爲血、爲津液。其敗濁之甚者,在上爲汗,在下爲溺,以漸而分消矣。盧砥鏡治水腫類例,以肺金盛而生水,水溢妄行,氣息閉、樞機壅而爲腫,必欲導腎以決去之,豈理也哉。夫肺者腎之母,其氣清肅,若果由肺盛生水,則將奉行降令,通調水道,下輸膀胱水精四布,五經並行,而何病腫之有。或問丹溪所論水病之源,在於脾土盧氏論水,宗於水熱篇,陰盛水溢,其源在腎。所起不同,故治必異。今如丹溪之論,則《內經》非歟?曰不然,試用水熱篇三章之義繹之,則晰然矣。首章問少陰何以主腎,腎何以主水,曰腎者至陰也,至陰盛水也。肺者太陰也,少陰者冬脈也。故其本在腎,其末在肺,皆積水也。此以少陰經脈在上,主腎行冬令,至陰盛水氣化之常者而言也。非是爲病之因也。當時若遇邪傷,則二髒之氣停而皆積水矣。今盧氏不求其爲因所感之邪,而致氣停水積,乃輒以至陰盛水,謂是髒氣有餘而生病者,誤矣。不然,何乃次章復問,腎何以能聚水而生病,曰腎者胃之關也,關門不利,故聚水而從其類也。上下溢於皮膚,故爲腫,腫者,聚水而生病也。此承上章積水之病,故註文以腎主下焦膀胱爲腑,主其分注,開竅二陰,故腎氣化則二陰通,二陰閉則胃填滿,故云腎者胃之關也。關閉則水積。然而氣停水溢之義,尚有可言者焉,當是下焦之氣也。何則?《靈樞本輸篇曰∶少陽者屬腎,上連肺,故將兩髒;三焦者,決瀆之腑也,水道出焉,屬膀胱,是孤腑也。宣明五氣篇,下焦溢爲水。註文以分注之所,氣窒不瀉,則溢而爲水也。又曰∶三焦病者,腹氣滿小腹尤堅,不得小便,窘急,溢則水留,即爲脹。以此觀之,其下焦少陽經氣,當相火之化,六氣中惟相火有其經,無其腑臟,遊行於五者之間,故曰少陽遊部,其經脈之在上者,布膻中,散絡心包,在下者,出於委陽,上絡膀胱。豈非上佐天道之施化,下佐地道之生髮,與手厥陰表裏,以行諸經之使者乎。是故腎經受邪,則下焦火氣鬱矣。火氣鬱則水精不得四布,而水聚矣。火鬱之久必發,發則與衝脈之屬火者,同逆而上。蓋衝脈者,十二經之海,其上者,出於項顙,滲諸陽,灌諸精;其下者,並少陽下足,滲三陰,灌諸絡。由是水從火溢,上積於肺,而爲喘呼不得臥;散聚於陰絡,而爲腫;隨五臟之虛者,入而聚之,爲五臟之脹。夫如是之病,皆相火氾濫其水而生病者也。非相火則水不溢,而止爲積水之病。如《內經》所謂陰陽結斜,多陰少陽石水少腹腫;三陰結寒爲水;腎肝並沉爲石水之類是也。又嘗推其腎氣不化之由,多是四氣相乘害之。蓋胃是腎之勝髒,或溼熱盛而傷之,或胃氣不足下陷而害之,或心火太過下乘而侮之,或燥金斂澀之,或風木搖撼之,與夫勞役色慾,七情外感,皆足以致腎氣之不足也。夫胃之關,不惟因腎氣不化而後閉,其胃之病者,而關亦自閉矣。其水不待腎水而生,所飲之水亦自聚矣。蓋胃主中焦,爲水穀之海胃氣和則升降出納之氣行,水谷各從其道而輸泄也。胃氣不和,則出納之關皆不利,故水谷之津液積聚而變水也。即《靈樞經脈篇曰∶胃所生病大腹水腫膝臏腫痛。津液篇曰∶五穀津液,因陰陽不和,則氣道不通,四海閉塞,三焦不瀉,津液不化,水谷並於腸胃之中,留於下焦,不得滲膀胱,則下焦脹,水溢則爲水脹王叔和脈經》曰∶脾常懷抱其子,子、肺金也。子畏火傷,下避水中,木畏金乘,下爲荊棘,脾復畏木居一隅,水遂上溢而爲脹也。即此諸論觀之,所謂關門不利云云者,蓋以二髒相因而然耳。第三章問諸水皆生於腎乎,曰腎者、牝髒也,地氣上者,屬於腎,而生水液也。故曰至陰勇而勞甚則腎汗出,腎汗出,逢於風,內不得入於臟腑,外不得越於皮膚,客於玄府,行於皮裏,傳爲腫,本之於腎,名曰風水。觀是章所謂地氣上者,指人形體皆稟地之陰以生者而言也。腎居五臟之下,是至陰,主水,以生津液,是故津液在百體,猶水在地中行,五氣所化之五液,悉屬於腎。今因勞火迫於腎氣之液,發出爲汗,因逢風而玄府閉,其汗與風相搏,遂結於皮膚,於是五氣所化新舊之液,則皆類聚而成水矣。用是比例推之,則腎氣之勞,不止房事一端而已,如夜行勞甚,渡水跌僕,持重遠行,極怒驚恐之類,豈無越出腎液於表,亦得以逢於風者乎。此聖人之言簡而意博,舉一而可十者也。又按評熱篇曰∶有病腎風者,面然壅,害於言,虛不當刺。不當刺而刺,後五日其氣必至。至必少氣時熱,時熱從胸背上至頭,汗出手熱口乾苦渴,小便黃,目下腫,腹中鳴,身重難以行,月事不來,煩而不能食不能正偃,正偃則咳,病名曰風水。此腎虛不可妄治,治之則陰愈虛而陽必湊之,轉及五臟,有是熱病狀也。用此比類前後所敘,諸水溢之病,未有不因腎虛得之。設罔顧虛,輒攻其水,是重虛其陰也。虛則諸邪可入,而轉生病矣。《內經》又謂肝腎脈並浮爲風水,此尤見是陰虛之甚者也。何則?夫腎肝二髒,同居下焦。腎爲陰主靜,其脈沉。肝爲陽主動,其脈浮。而陰道易乏,陽道易饒,爲二髒俱有相火故也。若相火所動,不得其正,動於腎者,猶龍火之於海,故水附而龍起。動於肝者,猶雷火之出於地,疾風暴發,故水如波湧。今水從風,是以肝腎並浮也。王注以爲風薄於下,似若水風之邪,世人莫知肝木內發之風也。《靈樞水脹篇,有水脹膚脹鼓脹腸覃石瘕石水之病。治膚脹鼓脹者,先瀉其脹之血絡,後調其經,刺去其血絡也。觀此膚脹,與脹論篇謂榮氣循脈,衛氣逆爲脈脹,衛氣並脈循分肉膚脹三裏而瀉,近者一下,遠者三下,無問虛實,工在疾瀉。此篇之鼓脹,亦與腹中論中之鼓脹同其病狀,彼則治之以雞矢醴,一劑知,二劑已。若飲食不節,其病雖已,當病氣復聚於腹也。何與此篇治是二證,皆先瀉其脹之血絡,刺去其血,而復調其經,如是之不同何哉?蓋彼以氣聚之病,此以氣停與血相搏,故血凝於絡,氣凝於經,而生水液爲脹,故治不同也。仲景雲∶風水,其脈自浮,外證骨節疼痛惡風。(《針經論疾診尺篇雲∶視人之目窠上微腫,如新臥起狀,其頸脈動,時咳,按其手足上,而不起者,風水膚脹也。又仲景雲∶太陽病脈浮而緊,法當骨節疼痛,反不痛,身體反重而酸,其人不渴,汗出即愈,爲風水。)風水,脈浮,身重,汗出惡風者,防己黃湯主之。風水惡風一身悉腫,脈浮不渴,續自汗出,無大熱,越婢湯主之。惡風者,加附子一枚炮。(續法∶風水,身體浮腫,發歇不定,肢節疼痛上氣喘急,大腹皮散主之。風水毒氣,遍身腫滿,楮白皮散主之。)皮水,其脈亦浮,外證腫,按之沒指,不惡風,其腹如鼓,不渴,當發其汗。(又云∶渴而不惡寒者,此是皮水。蓋法當風水惡寒不渴,皮水惡寒而渴。假令皮水不渴,亦當發汗也。)皮水爲病,四肢腫水氣皮膚中,四肢聶聶動者,防己茯苓湯主之。厥而皮水者,蒲灰散主之。(續法∶皮水,身體面目悉浮腫木香丸主之。)正水,其脈沉遲,外證自喘。石水,其脈自沉,外證腹滿不喘。(大奇論,腎肝並沉爲石水,並浮爲風水。續法石水四肢細瘦,腹獨腫大,海蛤丸主之。石水,病腹光緊急如鼓,大小便澀,檳榔散主之。)黃汗,其脈沉遲,身發熱胸滿四肢頭面腫,久不愈,必致癰膿。(又云∶身腫而冷,狀如周痹胸中窒,不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此爲黃汗治法見黃膽門。)裏水者,一身面目黃腫,其脈沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴。越婢加術湯主之。甘草麻黃湯亦主之。水之爲病,其脈沉小,屬少陰,浮者爲風,無水虛脹者爲氣。水發其汗即已,脈沉者宜麻黃附子湯,浮者宜杏子湯心水者,其身重少氣不得臥,煩而躁,其人陰腫肝水者,其腹大不能自轉側,脅下腹中痛,時時津液微生,小便續通。肺水者,身腫小便難,時時鴨溏脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少氣小便難腎水者,其腹大臍腫腰痛不得溺,陰下溼如牛鼻上汗,其足逆冷,面黃瘦,大便反堅。諸病水者,渴而不利,小便數者,皆不可發汗。問曰∶病者苦水,面目四肢身體皆腫,小便不利,脈之,不言水,反言胸中痛,氣上衝咽,狀如炙肉,當微咳喘,審如師言,其脈何類?師曰∶寸口脈沉而緊,沉爲水,緊爲寒,沉緊相搏,結在關元,始時當微;年盛不覺,陽衰之後,榮衛相干,陽損陰盛,結寒微動,腎氣上衝,喉咽塞噎,脅下急痛。醫以爲留飲而大下之,氣擊不去,其病不除;後重吐之,胃家虛煩,咽燥欲飲水,小便不利,水谷不化,面目手足浮腫;又與葶藶丸下水,當時如小瘥,食飲過度,腫復如前,胸脅苦痛,象若奔豚,其水揚溢,則浮咳喘逆。當先攻擊衝氣,令止,乃治咳,咳止其喘自瘥,先治新病,病當在後。上仲景治水諸方,皆用脈病爲本,然後輕重虛實而施治,皆守聖經之法耳。奈何今世俗之醫,因病者急求一時之效,以破氣去水爲功,不知過一二日,則病復至而不可救矣。嗚呼!予每痛夫世人病水腫多死不救者有二,一以病患不善調攝,二以醫誤投下藥之過,竭其陰陽,絕其胃氣,故多死。於是詳摘《素》、《靈》、《金匱》之言而稍發明之,有志者當不厭其繁也。腫病不一,或遍身腫,或四肢腫面腫腳腫,皆謂之水氣。然有陽水,有陰水,並可先用五皮飲,或除溼湯木瓜腹皮各半錢,如未效,繼以四磨飲兼吞桂黃丸,仍用赤小豆粥佐之。遍身腫,煩渴,小便赤澀大便多閉,此屬陽水。輕宜四磨飲,添磨生枳殼,兼進保和丸;重則鑿飲子利之,以通爲度。亦有雖煩渴而大便已利者,此不可更利,宜用五苓散木通大腹皮半錢,以通小便遍身腫,不煩渴,大便自調或溏泄小便雖少而不赤澀,此屬陰水。宜實脾飲小便多少如常,有時赤,有時不赤,至晚則微赤,卻無澀滯者,亦屬陰也,不可遽補,木香流氣飲,繼進復元丹。若大便不溏,氣息脹滿,宜四磨飲黑錫丹四肢腫,謂之肢腫,宜五皮飲薑黃木瓜各一錢,或四磨飲,或用白朮三兩,咀,每服半兩,水一盞半,大棗三枚,拍破,同煎至九分,去查溫服,日三無時,名大棗湯。面獨腫,蘇子降氣湯,兼氣急者尤宜,或煎熟去滓後,更磨沉香一呷。有一身之間,唯面與雙腳浮腫,早則面甚,晚則腳甚。經雲∶面腫爲風,腳腫爲水,乃風溼所致,須問其大小腑通閉,別其陰陽二症。前後用藥,惟除溼湯木瓜腹皮白芷各半錢,可通用。或以蘇子降氣湯除溼湯各半帖煎之。羅謙甫導滯通經湯,治面目手足浮腫。感溼而腫者,其身雖腫,而自腰下至腳尤重,腿脹滿尤甚於身,氣或急或不急,大便或溏或不溏,但宜通利小便爲佳。以五苓散木瓜丸。(內犯牽牛,亦不可輕服。)間進除溼湯,加木瓜腹皮各半錢,炒萊菔子七分半。因氣而腫者,其脈沉伏,或腹脹,或喘急,宜分氣香蘇飲飲食所傷而腫,或胸滿,或噯氣,宜消導寬中湯。不服水土而腫者,胃苓湯加味五皮湯。有患生瘡,用幹瘡藥太早,致遍身腫,宜消風敗毒散。若大便不通升麻和氣飲。若大便如常或自利,當導其氣,自小便出,宜五皮飲和生料五苓散。腹若腫,只在下,宜除溼湯和生料五苓散,加木瓜澤瀉之數。以上數條爲有餘之證。大病後浮腫,此係脾虛,宜加味六君子湯白朮三錢,人蔘、黃各一錢半,白茯苓二錢,陳皮半夏曲芍藥木瓜各一錢,炙甘草大腹皮木瓜各五分,姜、棗煎服。小便不利,間入五苓散。有脾肺虛弱,不能通調水道者,宜用補中益氣湯補脾肺,六味丸補腎。有心火肺金,不能生腎水,以致小便不利,而成水證者,用人蔘平肺散以治肺,滋陰丸以滋小便。若腎經陰虧,虛火肺金,而小便不生者,用六味地黃丸以補腎水,用補中益氣湯以培脾土,肺脾腎之氣交通,則水谷自然克化。二經既虛,漸成水脹,又誤用行氣分利之藥,以致小便不利,喘急痰盛,已成蠱證,宜加減金匱腎氣丸主之。以上數條,爲不足之證。不足者,正氣不足。有餘者,邪氣有餘。凡邪之所湊,必正氣虛也。故以治不足之法,治有餘則可,以治有餘之法,治不足則不可。潔古法∶如水腫,因氣爲腫者,加橘皮。因溼爲腫者,煎防己黃湯,調五苓散。因熱爲腫者,八正散。如以熱燥於肺爲腫者,乃絕水之源也。當清肺除燥,水自生矣。於梔子豉湯中加黃芩。如熱在下焦陰消使氣不得化者,當益陰陽氣自化,黃柏內加黃連是也。如水脹之病,當開鬼門、潔淨腑也,白茯苓湯主之。白茯苓湯能變水,白茯苓澤瀉各二兩,郁李仁五錢,水一碗,煎至一半,生薑自然汁入藥,常服無時,從少至多,服五七日後,覺腹下再腫,治以白朮散白朮澤瀉各半兩,爲末,煎服三錢。或丸亦可,煎茯苓湯下三十丸。以黃芍藥建中湯之類調養之。平復後,忌房室豬魚鹽面等物。香薷熬膏,丸如桐子大,每服五丸,日三漸增,以小便利爲度。冬瓜,不限多少任喫。鯉魚一頭,重一斤以上者,煮熟取汁,和冬瓜蔥白作羹食之。青頭鴨或白鴨,治如食法,細切,和米並五味,煮熟作粥食之,宜空腹時進。何柏齋學士雲∶造化之機,水火而已,宜平不宜偏,宜交不宜分。水爲溼爲寒,火爲燥爲熱,火性炎上,水性潤下,故火宜在下,水宜在上,則易交也。交則爲既濟,不交則爲未濟,不交之極,則分離而死矣。消渴證不交,而火偏盛也,水氣證不交,而水偏盛也。制其偏而使之交,則治之之法也。小火不能化大水,故必先瀉其水,後補其火。開鬼門,瀉在表在上之水也。潔淨腑,瀉在裏在下之水也。水勢既減,然後用暖藥以補元氣使水火交,則用藥之次第也。又云∶盧氏水腫隸肝腎胃而不及脾,丹溪非之似矣,然實則皆非也。蓋造化生物,天地水火而已矣。主之者天也,成之者地也。故曰幹知太始,坤作成物,至於天地交合變化之用,則水火二氣也。天運水火之氣於地之中,則物生矣。然水火不可偏盛,太旱物不生,火偏盛也。太澇物亦不生,水偏盛也。水火和平則物生矣,此自然之理也。人之臟腑,以脾胃爲主,蓋飲食皆入於胃而運以脾,猶地之土也。然脾胃能化物與否,實由於水火二氣,非脾胃所能也。火盛則脾胃燥,水盛則脾胃溼,皆不能化物,乃生諸病。水腫之證,蓋水盛而火不能化也。火衰則不能化水,故水之入於脾胃者,皆滲入血脈骨肉,血亦化水,肉發腫脹,皆自然之理也。導去其水,使水氣少減,復補其火,使二氣平和則病去矣。丹溪謂脾失運化,由肝木侮脾,乃欲清心經之火,使肺金得令以制肝木,則脾土全運化之職,水自順道,乃不爲腫,其詞迂而不切,故書此辨之。按何公雖於醫學未精,其論水火,則醫書所未發,是可存也,故附着於此。

【診】

目窠微腫,如臥蠶之狀,曰水。足脛腫,曰水。頸脈動,喘疾咳,曰水。病下利後,渴飲水,小便不利腹滿因腫,此法當病水。若小便自利及汗出者,自當愈。趺陽脈當伏,今反數,本自有熱,消谷小便數,今反不利,此欲作水。寸口脈浮而遲,浮脈則熱,遲脈則潛,熱潛相搏,名曰沉。趺陽脈浮而數,浮脈則熱,數脈則止,熱止相搏,名曰伏。沉伏相搏,名曰水。沉則絡脈虛,伏則小便難,虛難相搏,水走皮膚,則爲水矣。脈得諸沉,當責有水,身體腫重,水病脈出者死。(《三因》雲∶大抵浮脈帶數,即是虛寒潛止於其間,久必沉伏,沉伏則陽虛陰實,爲水必矣。)面然浮腫疼痛,其色黑,多汗惡風者,屬腎風陽水陽證,脈必沉數。陰水陰證,脈必沉遲。沉而滑,爲風水。浮而遲,弦而緊,皆爲腫。水病脈洪大者可治,微細者不可治。(又云∶浮大輕者生,沉細虛小者死。又云∶實者生,虛者死。)脣黑則傷肝。缺盆平則傷心。臍出則傷脾。足心平則傷腎。背平則傷肺。凡此五傷,必不可治。

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