《訂正仲景全書傷寒論注》

清 吳謙

目錄

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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辨少陽病脈證並治全篇

少陽主春,其氣半出地外,半在地中,人身之氣亦如之,故主半表半里也。半表者,謂在外之太陽也;半里者,謂在內之太陰也。邪入其間,陰陽相移,寒熱交作,邪正相持,進退互拒,此際汗、吐、下三法俱在所禁,故立小柴胡湯和解法,加減施治。然小柴胡加減法中,又有口不渴身有微熱者,加桂枝以取汗,及下後胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,頭汗出,往來寒熱者,用柴胡桂枝幹薑湯汗之。又有柴胡證具,而反下之,心下滿而硬痛者,此爲結胸也,大陷胸湯主之;及柴胡證仍在者,先與小柴胡湯。嘔不止心下急,鬱郁微煩者,爲未解也,與大柴胡湯下之。更有本柴胡證,醫以丸藥,下之微利,胸脅滿而嘔,日晡潮熱者,小柴胡芒硝湯下之等法。是仲景亦有汗、下之法,惟在臨證詳察,因病施治,不可執一也。少陽之爲病,口苦咽乾目眩也。

【注】少陽者,膽經也。其脈起於目銳,從耳後入耳中,挾咽出頤頷中。邪傷其經,故口苦咽乾目眩也,口苦者,熱蒸膽氣上溢也;咽乾者,熱耗其津液也;目眩者,熱燻眼發黑也。此揭中風傷寒邪傳少陽之總綱,凡篇中稱少陽中風傷寒者,即具此證之謂也。【集註】林瀾曰∶論中言少陽病胸脅痛耳聾往來寒熱心煩喜嘔胸脅痞硬,半表半里之證詳矣。此何以曰口苦咽乾目眩也?大抵病於經絡者,此篇諸條已悉之矣,若膽熱腑自病,則又必有此證也。沈明宗曰∶此雖少陽總證,然偏裏矣。少陽主膽,其脈循脅絡於耳,故胸脅痛耳聾。仲景另出手眼,以補口苦咽乾目眩裏證,乃括少陽風傷衛、寒傷榮,風寒兩傷而言也。吳人駒曰∶少陽者,一陽也。少陽之上,相火主之。若從火化,火盛則幹,故口苦咽乾也。少陽屬木,木主肝,肝主目,故病則目眩也。魏荔彤曰∶膽腑與少陽經爲表裏,而非半表半里之謂。半表者,對太陽之全表言;半里者,對太陰之全裏言。故少陽半表半里之間,總以經絡之界爲言。又曰∶經中所謂不必悉具者,指或中餘證,而少陽經膽腑之主病,未有不悉具而遽可指爲少陽病成者。少陽中風,兩耳無所聞,目赤胸中滿而煩者,不可吐下,吐下則悸而驚。【注】少陽,即首條口苦、咽乾目眩之謂也。中風,謂此少陽病,是從中風之邪傳來也。少陽之脈,起目銳,從耳後入耳中;其支者,會缺盆,下胸中,循脅。表邪傳其經,故目赤耳聾胸中滿而煩也。然此乃少陽半表半里胸滿而煩,非太陽證具之邪陷胸滿而煩者比,故不可吐、下,若吐、下則虛其中,神志虛怯,則悸而驚也。此揭中風邪傳少陽之大綱也。【集註】程知曰∶少陽惟宜和解,若吐之則虛其陽而悸,下之則虛其陰而驚。汪琥曰∶少陽有吐下之禁,只因煩滿,故誤行吐下之法。成注謂∶吐則傷氣氣虛者悸;下則亡血血虛者驚。不知驚悸,皆主於心,誤吐且下,則津液衰耗,神志虛怯,故悸而驚也沈明宗曰∶胸中煩滿似乎可吐,但在少陽,其邪已下胸循脅,吐之徒傷胸中之氣,使邪內並逼迫神明,則悸而驚也。魏荔彤曰∶此條論仲景不出方。小柴胡條中有心煩心下悸之證,想可無事他求也。汗、吐、下三法既不可行,則當和解之。小柴胡少陽對證之藥,斯用之宜決耳!傷寒,脈弦細,頭痛發熱者,屬少陽少陽不可發汗發汗譫語。此屬胃,胃和則愈,胃不和,則煩而悸。【注】不曰少陽傷寒,而曰傷寒,略言之也。謂此少陽病是從傷寒之邪傳來也。脈弦細,少陽之脈也。上條不言脈,此言脈者,補言之也。頭痛發熱無汗傷寒之證也,又兼見口苦咽乾目眩少陽之證,故曰屬少陽也。蓋少陽之病已屬半里,故不可發汗,若發汗,則益傷其津,而助其熱,必發譫語,既發譫語,則是轉屬胃矣。若其人津液素充,胃能自和,則或可愈;否則津幹熱結,胃不能和,不但譫語,且更煩而悸矣。此揭傷寒邪傳少陽之大綱也。【集註】王肯堂曰∶凡頭痛發熱俱爲在表,惟此頭痛發熱少陽者何也?以其脈弦細,故知邪入少陽之界也。喻昌曰∶少陽傷寒發汗少陽中風禁吐、下,二義互舉,其旨益嚴。蓋傷寒頭痛發熱,宜於發汗者,尚不可汗,則傷風之不可汗,更不待言矣。傷風胸滿而煩,似可吐、下者,尚不可吐、下,則傷寒之不可吐、下,更不待言矣。脈弦細者,邪欲入裏,其在胃之津液已爲熱耗,重複發汗,而驅其津液外出,安得不譫語乎?汪琥曰∶誤發其汗,譫語者,奪其津液而胃幹,故言亂也。此少陽之邪,已轉屬胃。胃和則愈者,言當用藥以下胃中之熱,而使之和平也。胃不和,不但譫語,更加煩擾忪悸,此言胃熱上犯於心,故藏神不自寧也。傷寒五六日,中風往來寒熱胸脅苦滿默默不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之。【注】此承上三條,互詳其證,以明其治也。傷寒中風三四日,見口苦咽乾目眩之證,與弦細之脈,知邪已傳少陽矣。若兼見耳聾目赤胸滿而煩者,則知是從中風傳來也;若兼見頭痛發熱無汗者,則知是從傷寒傳來也。今五六日,更見往來寒熱胸脅苦滿默默不欲飲食,心煩喜嘔,則知是中風傷寒兼見俱有之證也。少陽之邪,進可傳太陰之裏,退可還太陽之表,中處於半表半里之間。其邪外並於表,半表不解則作寒,內並於裏,半里不和則作熱;或表或裏無常,故往來寒熱不定也。少陽之脈,下胸循脅,邪湊其經,故胸脅苦滿也;少陽邪近乎陰,故默默也;少陽木邪病則妨土,故不欲飲食也;邪在胸脅,火無從泄,上逼於心,故心煩也;邪欲入裏,裏氣外拒,故嘔;嘔則木氣舒,故喜之也。此皆柴胡應有之證也。其餘諸證,時或有之,總宜以小柴胡湯主之,各隨見證以加減治之可耳!然既分中風、傷寒之傳,而不分其治者何也?蓋以太陽有營衛之分,故風寒之辨宜嚴,及傳陽明少陽則無營衛之分,且其邪皆化熱,故同歸一致也。【集註】成無己曰∶邪在表裏之間,謂之半表半里傷寒中風者,是或傷寒或中風,非傷寒中風中風傷寒也。五六日,邪自表傳裏之時,邪在表則寒,在裏則熱,今在半表半里之間,未有定處,故往來寒熱也。邪在表心腹不滿,邪在裏則心腹脹滿,今言胸脅苦滿,亦是在表裏之間也。邪在表呻吟不安,邪在裏則內煩。經雲∶陽入之陰,則靜默默,由邪方自表之裏,在表裏之間也。邪在表則能食,邪在裏不能食,不欲食者,未至於必不能食,故亦爲在表裏之間也。邪在表則不煩、不嘔,邪在裏則煩滿而嘔,煩而喜嘔者,邪在表方傳裏也。邪初入裏,未有定處,所傳不一,故有或見之證也。方有執曰∶五六日,大約言也。往來寒熱者,邪入軀殼之裏,臟腑之外,兩界之隙地,所謂半表半里,乃少陽所主之部位也。故入而並於陰則寒,出而並於陽則熱,出入無常,故寒熱間作也。太陽一經,有營衛之不同,所以風寒異治;陽明切近太陽,營衛之道在邇,風寒之辨尚嚴;少陽一經,越陽明太陽遠矣,風寒無異治。經以傷寒中風五六日,往來寒熱,交互爲文者,發明風寒至此,同歸於一致也。

小柴胡湯

柴胡(半斤)黃芩(三兩)人蔘(三兩)半夏(洗,半升)甘草(炙,三兩)生薑(切,三兩)大棗(擘,十二枚)上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,取三升,溫服一升,日三服。加減法∶若胸中煩而不嘔,去半夏人蔘,加栝蔞實一枚。若渴,去半夏,加人蔘合前成四兩半,栝蔞根四兩。若腹中痛者,去黃芩芍藥三兩。若脅下痞硬,去大棗牡蠣四兩。若心下悸小便不利者,去黃芩茯苓四兩。若不渴,外有微熱者,去人蔘桂枝三兩,溫服微汗愈。若咳者,去人蔘大棗生薑,加五味子半升,乾薑二兩。【方解】邪傳太陽陽明,曰汗、曰吐、曰下,邪傳少陽惟宜和解,汗、吐、下三法皆在所禁,以其邪在半表半里,而角於軀殼之內界。在半表者,是客邪爲病也;在半里者,是主氣受病也。邪正在兩界之間,各無進退而相持,故立和解一法,既以柴胡少陽在經之表寒黃芩少陽在腑之裏熱,猶恐在裏之太陰正氣一虛,在經之少陽邪氣乘之,故以姜、棗、人蔘和中而預壯裏氣,使裏不受邪而和,還表以作解也。世俗不審邪之所據,果在半表半里之間,與所以應否和解之宜,及陰陽疑似之辨,總以小柴胡爲套劑。醫家幸其自處無過,病者喜其藥味平和,殊不知因循誤人,實爲不淺。故凡治病者,當識其未然,圖機於早也。【集解】程應旄曰∶方以小柴胡名者,取配乎少陽之義也。至於制方之旨及加減法,則所云上焦得通,津液得下,胃氣因和盡之矣。方中以柴胡疏木,使半表之邪得從外宣;黃芩清火,使半里之邪得從內徹;半夏痰飲,降裏氣之逆,人蔘內虛,助生髮之氣甘草佐柴、芩,調和內外;姜、棗佐參、夏,通達營衛。相須相濟,使邪不至內向而外解也。至若煩而不嘔者,火氣燥實逼胸也,故去人蔘半夏,加栝蔞實也。渴者,燥已耗液逼肺也,故去半夏加栝蔞根也。腹中痛者,木氣散入土中,胃陽受困,故去黃芩以安土,加芍藥以戢木也。脅下痞硬者,邪既留則木氣實,故去大棗之甘而緩,加牡蠣之鹹而軟也。心下悸小便不利者,水邪侵乎心,故去黃芩之苦寒,加茯苓之淡滲也,不渴身有微熱者,半表之寒,尚滯於肌,故去人蔘桂枝以解之也。咳者,半表之寒,湊入於肺,故去參、棗,加五味子,易生薑乾薑以溫之,雖肺寒不減黃芩,恐乾薑助熱也。總之邪在少陽,是半表半里之熱,鬱而不升,故以小柴胡治之,所謂升、降、浮、沉則順之也。傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。【注】此承上而言,無論傷寒中風,邪傳少陽,病在半表半里,有柴胡證,但見一證,便以小柴胡隨證加減治之,不必待其悉具也。【集註】方有執曰∶此承上條辨認少陽一經爲病之大旨。鄭重光曰∶有柴胡證,但見一證便是,不必悉具者,言往來寒熱柴胡證,此外兼見胸脅滿硬,心煩喜嘔,及諸證中凡有一證者,即是半表半里,故曰嘔而發熱者,小柴胡湯主之。因柴胡樞機之劑,風寒不全在表未全入裏者,皆可用,故證不必悉具,而方有加減法也。至若柴胡有疑似證,不可不審者,如脅下滿痛,本渴而飲水嘔者,柴胡不中與也;及但欲嘔,胸中痛微溏者,亦非柴胡證,此等又當細爲詳辨者也。傷寒三日,少陽脈小者,欲已也。【注】傷寒中風而言也。其邪三日,少陽受之,脈若大者,爲邪盛欲傳,今脈小,爲邪衰欲自已也。【集註】程應旄曰∶脈小則陽得陰以和,是邪盡退而正來複矣。張錫駒曰∶三日乃少陽主氣之期,脈小則病退也。傷寒四五日,身熱惡風頸項強,脅下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之。【注】傷寒四五日,邪在三陽之時。身熱惡風太陽證也;頸項強,太陽陽明證也;脅下滿,手足溫而渴,陽明少陽證也。此爲三陽合病之始,固當權其孰緩孰急,以施其治。然其人脅下滿,手足溫而渴,是已露去表入裏,歸併少陽之機,故獨從少陽以爲治也。主以小柴胡湯者,和解表裏也。此三陽合病不必悉俱柴胡證,而當用柴胡之一法也。【集註】方有執曰∶三陽俱見病,而獨從少陽柴胡以爲治者,太陽陽明之邪微,少陽近裏而裏證見,故從少陽一於和而三善備也。喻昌曰∶本當從三陽並病之例而用表法,但手足溫而加渴,是外邪逼湊於少陽,向裏之機已着,更用辛甘發散,則重增其熱而大耗其津矣。故從小柴胡和法,便陽邪罷而陰津不傷,一舉而兩得也。小柴胡湯當從加減法,不嘔而渴者,去半夏加栝蔞根爲是。張志聰曰∶手足溫者,手足不冷也。非病患自覺其溫,乃診者按之而得也。不然何以既曰身熱,而復雲手足溫耶?汪琥曰∶此條系三陽經齊病,而少陽之邪居多也。太陽傷寒已至四五日之時,不曰發熱惡風,只曰身熱者,此太陽之邪漸衰也。其兼陽明證不曰鼻幹不得臥,而只曰頸項強者,此陽明之邪,亦將衰也。惟脅下滿少陽經之專證,況兼手足溫而又渴,此爲邪將傳裏之機已着也。陽明病,發潮熱大便溏,小便自可,胸脅滿不去者,與小柴胡湯。【注】陽明病潮熱,當大便硬、小便數也,今大便溏、小便如常,非陽明入腑之潮熱可知矣。況有胸脅滿不去之少陽證乎?故不從陽明治,而從少陽小柴胡湯主之也。【集註】王肯堂曰∶陽明爲病,胃家實也。今便溏而言陽明病者,謂有陽明外證身熱汗出,不惡寒惡熱也。程應旄曰∶如得陽明病而發潮熱,似乎胃實之徵矣。但胃實大便硬而小便數,今大便小便自可,是熱非入腑之熱也,再以胸脅徵之,則主以小柴胡湯無疑矣。陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯上焦得通,津液得下,胃氣因和,身然汗出而解。【注】陽明病,不大便,脅下硬滿而嘔,是陽明少陽病也。若舌上黃苔澀者,爲陽明之熱未盡,則當與大柴胡湯兩解之。今舌上白苔滑者,是已傳少陽,故可與小柴胡湯和解之。俾上集得通,則嘔可止,津液得下,則便可通,胃氣因和而硬滿除,則身心然汗出而解矣。【集註】程知曰∶此言陽明少陽,宜用小柴胡也。不但大便溏爲胃未實,即使不大便而嘔,亦爲邪未入裏。硬滿在脅而不在腹,舌苔白而不黃,皆少陽之見證多。故當從小柴胡分解陰陽,則上下通和,然汗出,而表裏之邪爲之一撤矣。程應旄曰∶脅下硬滿,不大便而嘔,是大柴胡湯證也。其用小柴胡湯者,以舌上白苔,猶帶表寒故也。若苔不滑而澀,則所謂舌上乾燥而煩,欲飲水數升,謂裏熱已耗及津液,此湯不可主矣。又曰∶上焦得通,照脅下硬滿言;津液得下,照舌苔與嘔言;胃氣因和,照不大便言。上條陽明病,從潮熱上見,此條陽明病,從不大便上見。凡柴胡湯病證而下之,若柴胡證不罷者,復與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解。【注】凡柴胡湯病證,不與柴胡湯而反下之,不變他病,柴胡證仍在者,可復與柴胡湯則解。但以誤下,其證必虛,故解必蒸蒸而熱,振振而寒,邪正交爭,然後汗出而解也。【集註】方有執曰∶蒸蒸而振作戰汗也,必如此而後解者,以下後裏虛故也。程知曰∶邪氣還表,故蒸蒸而熱;下後正虛,故振振而動。得病六七日,脈遲浮弱,惡風寒,手足溫,醫二三下之,不能食,而脅下滿痛,面目及身黃,頸項強,小便難者,與柴胡湯,後必下重,本渴而飲水嘔者,柴胡湯不中與也,食谷者噦。【按】“食谷者噦”四字,衍文。食谷嘔者有之,從無噦者。

【注】得病六七日,少陽太陰之時也。脈遲太陰脈也,浮弱太陽脈也,惡風太陽證也,手足溫太陰證也,醫不以柴胡桂枝湯解而和之,反二三下之,表裏兩失矣。今不能食脅下滿痛,雖似少陽之證,而實非少陽也。面目及身發黃太陰之證已具也;頸項強,則陽明之邪未已也。小便難者,數下奪津之候也。此皆由醫之誤下,以致表裏雜揉,陰陽同病,若更以有少陽脅下滿痛之一證不必悉具,而又誤與柴胡湯,則後必下重,是使邪更進於太陰也。雖有渴證,乃係數下奪津之渴。其飲水即嘔,亦非少陽本證之嘔,緣誤下所致,故柴胡湯不中與也。【集註】程知曰∶前言柴胡證,但見一證便是。此更言脅下滿痛,亦有不宜柴胡者,以爲戒也。程應旄曰∶以一渴證辨之,前條之手足溫而渴者,熱在裏,未經數下,自能消水。今本渴而飲水則嘔,知其渴爲膈燥津亡之渴,數下中虛,不能消水,究於胃陽無涉。然則柴胡湯之於少陽,豈可雲但見一證便是乎?又豈可雲下之而柴胡證不罷者復與柴胡湯乎?傷寒六七日,發熱惡寒支節煩疼,微嘔,心下支結外證未去者,柴胡桂枝湯主之。【注】傷寒六七日,發熱惡寒支節煩疼,微嘔,心下支結者,是太陽之邪傳少陽也。故取桂枝之半,以散太陽未盡之邪;取柴胡之半,以散少陽嘔結之實病。而不名桂枝柴胡湯者,以太陽外證雖未去,而病機已見於少陽裏也。故以柴胡桂枝之上,意在解少陽爲主而散太陽爲兼也。支者,側也,小也。支結者,即心下側之小結也。【集註】方有執曰∶支節四肢骨節也。支結,言支飲摶聚而結也。發熱至微嘔,太陽之表也,故曰∶外證未去。程知曰∶此邪入少陽,而太陽證未去者也。發熱惡寒支節煩疼太陽證也;乃惡寒而微,但支節煩痛,而不頭項強痛,則太陽證亦稍減矣。嘔而支結,少陽證也;乃嘔逆而微,但結於心下之偏旁,而不結於兩脅之間,則少陽亦尚淺也。若此者,惟當以柴胡湯和解少陽,而加以桂枝湯發散太陽,此不易之法也。

柴胡桂枝湯

柴胡(四兩)桂枝(一兩半)人蔘(一兩半)甘草(炙,一兩)半夏(洗,二合半)黃芩(一兩半)芍藥(一兩半)大棗(擘,六枚)生薑(切,一兩半)上九味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。【集解】柯琴曰∶仲景書中最重柴、桂二方。以桂枝太陽肌表,又可以調諸經之肌表;小柴胡少陽半表,亦可以和三陽之半表。故於六經病外,獨有桂枝證、柴胡證之稱,見二方之任重不拘於經也。如陽浮陰弱條,是仲景自爲桂枝證之註釋;血弱氣盡條,是仲景自爲柴胡證之註釋。桂枝壞病柴胡亦有壞病桂枝有疑似證,柴胡亦有疑似證。如病似桂枝證,腳攣急胸中痞硬者,及病似柴胡證,本渴而飲水嘔,與但欲嘔胸中痛者是已。此條言傷寒六七日,寒熱當退之時,反見發熱惡寒表證,更見心下支結裏證表裏不解,法當表裏雙解之矣。然惡寒微,則發熱亦微,可知支節煩疼,則一身骨節不疼;可知微嘔心下亦微結,故謂之支結,是表證雖不去而已輕,裏證雖已見而未甚。故取桂枝之半以散太陽未盡之邪,取柴胡之半以解少陽微結之證。口不渴身有微熱者,法當去人蔘,以六七日邪雖未解,而正已虛,故仍用之。外證雖在,而病機已見於裏,故方以柴胡桂枝之上,爲雙解兩陽之輕劑也。傷寒五六日,已發汗而復下之,胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱心煩者,此爲未解也,柴胡桂枝幹薑湯主之。【注】傷寒五六日,已發其汗,表未解而復下之,若邪陷入陽明之裏,則必作結胸痞硬,協熱下利等證。今邪陷入少陽之裏,故令胸脅滿微結也。小便不利渴而不嘔者,非停水之故,乃汗下損其津液也。論中有身無汗,獨頭汗出,發熱惡寒心煩者,乃陽明表熱鬱而不得外越之頭汗也。今但頭汗出,往來寒熱心煩者,無陽明證,知爲少陽表熱,鬱而不和,上蒸之頭汗也。此爲少陽表裏未解之證,故主柴胡桂枝幹薑湯,以專解半表之邪,兼散半里之結也。【集註】林瀾曰∶五六日,已經汗下之後,則邪當解。今胸脅滿微結,寒熱心煩者,是邪猶在半表半里之間也。小便不利而渴,乃汗下後亡津液內燥也。若有熱飲,其人必嘔,今渴而不嘔,知非飲熱也。傷寒汗出則和,今但頭汗出,餘處無汗者,津液不足而未和也,與柴胡桂枝幹薑湯,以解表裏而復津液也。汪琥曰∶傷寒頭汗出者,乃陽鬱於表,非陽虛於上也。

柴胡桂枝幹薑湯

柴胡(半斤)桂枝(三兩)乾薑(二兩)栝蔞根(四兩)黃芩(三兩)牡蠣(二兩)甘草(炙,二兩)上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,溫服一升,日三服,初服微煩,復服汗出便愈。【方解】少陽表裏未解,故以柴胡桂枝合劑而主之,即小柴胡湯之變法也。去人蔘者,因其正氣不虛;減半夏者,以其不嘔,恐助燥也。加栝蔞根,以其能止渴兼生津液也;倍柴胡桂枝,以主少陽之表;加牡蠣,以軟少陽之結。乾薑桂枝,以散往來之寒;黃芩柴胡,以除往來之熱,且可制乾薑不益心煩也。諸藥寒溫不一,必需甘草以和之。初服微煩,藥力未及;復服汗出即愈者,可知此證非汗出不解也。服柴胡湯已,渴者,屬陽明,以法治之。【注】風寒之邪從陽明而傳少陽,起初不渴,今服柴胡湯已,反渴者,是少陽轉屬陽明也。以法治之,謂當分其經腑見證而治之也。葛根、白虎、調胃間,各從其宜而用之可耳!【集註】方有執曰∶已,畢也。服柴胡湯已畢而渴,則非暫渴,其爲熱已入胃亡津液而渴可知,故曰∶屬陽明也。沈明宗曰∶服柴胡湯已渴者,乃少陽之邪不傳三陰,而轉入陽明矣,即當隨陽明現證而治,故謂以法治之。鄭重光曰∶少陽陽明病機,在嘔渴中分,渴則轉屬陽明,嘔則仍在少陽。如嘔多雖有陽明證,不可攻之,因病未離少陽也,服柴胡湯渴當止。若服柴胡湯已加渴者,是熱入胃腑。耗津消水,此屬陽明胃病也。傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細者,此爲陽微結,必有表復有裏也,脈沉亦在裏也。汗出爲陽微,假令純陰結,不得復有外證,悉入在裏,此爲半在裏半在外也。脈雖沉緊,不得爲少陰病,所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯。設不了了者,得屎而解。【按】脈細,當是“脈沉細”,觀本條下文,“脈沉亦在裏也”之“亦”字,自知。脈雖沉緊之“緊”字,當是“細”字。本條上文並無“緊”字,如何說脈雖沉緊,“雖”字何所謂耶?必是傳寫之誤。

【注】傷寒五六日,雖表有頭汗出,微惡寒陽邪未罷,裏有心下滿,口不欲食,大便硬之陽結已形,但手足冷脈沉細,則陽邪所結殊微也,故曰,此爲陽微結,必有表復有裏也。然脈沉細,似乎裏陰盛,而頭汗出,則爲表陽鬱也。假令純陰結,則不得復有頭汗出之外證,始合悉入在裏之純陰結矣。夫既非悉入在裏之純陰結,此必爲半在裏、半在表之陽微結也,故脈雖沉細,不得爲少陰病。所以然者,三陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也。可與小柴胡湯者,和其不通身汗出微惡寒也。設不了了者,必大便之硬未除,自宜利其大便使得屎而解也。【集註】喻昌曰∶陽微結者,陽邪微結未盡散也。舊注作陽氣衰微,故邪氣結聚大差。果爾,則頭汗出爲亡陽之證,非半表半里之證矣;果爾,則陰結又是陰氣衰微矣。玩本文假令純陰結,及陽邪若不微結,是純陰邪內結,則不得復有外證等語,其義甚明。程知曰∶此言少陽病有似少陰者,當細辨其脈證也。程應旄曰∶凡脈細、脈沉,皆陰脈也。今與陽證同見,則爲陽熱鬱結之診,無關少陰也。可見陽氣一經鬱結,不但陽證似陰,並陽脈亦似陰矣。沈明宗曰∶得屎而解,當用大柴胡之法也。吳人駒曰∶此證嘗見有誤作陰寒而施溫熱以致大逆者,蓋因其惡寒,手足冷,脈細而沉,不究其證之始末由來也。周揚俊曰∶此條惡寒肢冷不欲食,脈細或沉,有似乎陰,最難辨晰,仲景特出“陽微結”三字,昭示千古。以頭汗出爲陽,陰不得有汗也。至五六日頭痛發熱,證原屬陽也,故縱見少陰之脈,不得爲少陰之病。然獨未見少陽一證,何遽得爲少陽病耶?此仲景所以又明言半在表半在裏也。爾時裏證既多,不得純以表藥汗之;外證似陰,不得復以裏藥溫之,故取小柴胡提出其邪於表裏之半,而大便硬不了了者,則當下之得屎無疑也。仲景恐人未明,自爲詳辨,然後知手足冷微惡寒者,正因陽邪鬱結,不外通於肢體,故獨頭汗出也。傷寒陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛者,先與小建中湯,不瘥者,與小柴胡湯主之。【注】傷寒脈得浮澀,營衛不足也;脈得沉弦,木入土中也。營衛不足則表虛,木入土中則裏急。惟表虛裏急,腹中急痛,所以先用小建中湯,以其能補營衛兼緩中急,則痛可瘥也。或不瘥,必邪尚滯於表。知澀爲營衛不通,弦爲少陽本脈,故與小柴胡湯按法施治也。成無己黃芩芍藥,疏外調中,其說亦是。【集註】汪琥曰∶弦脈不除,痛猶未止者,爲不瘥,此爲少陽經有留邪也。傷寒胸中有熱,胃中有邪氣腹中痛,欲嘔吐者,黃連湯主之。【注】傷寒未解欲嘔吐者,胸中熱邪上逆也;腹中痛者,胃中有寒邪內攻也。此熱邪在胸,寒邪在胃,陰陽之氣不和,失其升降之常,故用黃連湯寒溫互用,甘苦並施,以調理陰陽和解之也。然此屬外,因上下寒熱之邪,故有如是之證;若內因雜病嘔吐腹痛者,多因宿食。由此推之,外因內因,證同而情異,概可知矣。【集註】程知曰∶陰邪在腹,則陽不得入而和陰,爲腹痛陽邪在上,則陰不得入而和陽,爲欲嘔逆汪琥曰∶《尚論篇》皆以風寒二邪,分陰陽寒熱。殊不知風之初來未必非寒,寒之既入亦能化熱,不可拘也。鄭重光曰∶此熱邪中於上焦寒邪中於下焦陰陽不相入,失其上下升降之常也。

黃連湯

黃連(三兩)甘草(炙,三兩)乾薑(三兩)人蔘(二兩)桂枝(三兩)半夏(洗,半升)大棗(擘,十二枚)上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,溫服,晝三夜二。【方解】傷寒邪氣入裏,因人髒氣素有之寒熱而化病。如陽明病,硬滿不大便而嘔,舌上白苔者,以小柴胡湯,及太陽病下之裏虛懊,舌上如苔者,以梔子豉湯之類,是隨胸中有寒,丹田熱化者也。此則隨胃中有寒,胸中有熱而化,腹中痛嘔吐,故以是方主之。君黃連以清胃中之熱,臣乾薑以溫胃中之寒,半夏降逆,佐黃連嘔吐可止,人蔘補中,佐乾薑腹痛可除,桂枝所以安外,大棗所以培中也。然此湯寒溫不一,甘苦並投,故必加甘草協和諸藥。此爲陰陽相格,寒熱並施之治法也。太陽病,十日以去,脈浮細而嗜臥者,外已解也。設胸滿脅痛者,與小柴胡湯;脈但浮者,與麻黃湯。【注】太陽病十日以上無他證,脈浮細而嗜臥者,外邪已解,不須藥也。設有胸滿脅痛等證,則知少陽外邪未解,故與小柴胡湯和之。若脈但浮不細,而有頭痛發熱惡寒無汗等證,則仍是太陽外邪未解,當與麻黃湯汗之。【按】論中脈浮細,太陽少陽脈也;脈弦細,少陽脈也;脈沉細,少陰脈也。脈浮細,身熱嗜臥者,陽也;脈沉細,身無熱嗜臥者,陰也;脈緩細,身和嗜臥者,已解也,是皆不可不察也。

【集註】王肯堂曰∶此條當是太陽少陽合病胸滿雖同,而脈浮細嗜臥,則爲表邪已解,脅痛少陽有邪,故與小柴胡湯。若脈但浮者,又當先治太陽也,故與麻黃湯。此是設爲變通之言,非爲服柴胡而脈浮也。傷寒發熱,汗出不解,心中痞硬,嘔吐下利者,大柴胡湯主之。【按】下利之“下”字,當是“不”字,若是“下”字,豈有上吐下利,而以大柴胡湯下之之理乎?

【注】傷寒發熱汗出不解,表尚未已也;心中痞大便不利,裏病又急矣。嘔吐少陽陽明兼有之證也。少陽陽明兩急,心中熱結成痞,故以大柴胡湯,外解少陽發熱未盡之表,內攻陽明實痞硬之裏也。【按】太陽病發熱汗出不解,心下痞硬下利嘔吐者,此表裏俱虛,桂枝人蔘湯證也。若嘔吐不利者,此表裏俱實,大柴胡湯證也。彼則脈微弱,此則脈必有力也。太陽病過經十餘日,反二三下之,後四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯。嘔不止,心下急,鬱郁微煩者,爲未解也,與大柴胡湯下之則愈。

【注】太陽病傳過三陽之經十餘日,醫不隨經施治,反二三下之,未致變逆,後四五日,惟見少陽寒熱往來柴胡證仍在者,宜先與小柴胡湯解表和裏。如或不愈,其嘔不止,心下滿急,鬱郁微煩,此爲少陽表裏均未解也,與大柴胡湯下之,攻裏和表,自可愈也。【集註】方有執曰∶過經壞病同,不知何逆,而二三下之,適所以致逆,故曰∶反也。下而又下,陽明雖未傷,而少陽亦未除,故曰∶柴胡證仍在也。嘔不止,鬱郁微煩,乃邪擾二陽,故曰∶未解也。程知曰∶此言過經誤下,有用大小柴胡兩解法也。蓋其人之邪,因屢下而深入,若表證未罷,必先用小柴胡和其半表,而後可兼攻其裏也。程應旄曰∶此條與陽明經嘔多,雖有陽明證不可下之條,細細酌量,陽明證嘔在上,而邪亦在膈之上,未入腑,故不可下;此條嘔不止,心下急,乃邪在膈之下,已屬胃,乃可下也。可下不可下,此等處最不容誤也。林瀾曰∶嘔不止,則半表裏證猶在,然心下急,鬱郁微煩,必中有燥屎也,非下除之不可,故以大柴胡兼而行之。

大柴胡湯

柴胡(半斤)黃芩(三兩)半夏(洗,半升)芍藥(三兩)枳實(炙,四枚)大黃(二兩)生薑(切,五兩)大棗(擘,十二枚)上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,溫服一升,日三服。【按】許叔微曰∶大柴胡湯一方無大黃,一方有大黃。此方用大黃者,以大黃有盪滌蘊熱之功,爲傷寒中要藥。王叔和雲∶若不用大黃,恐不名大柴胡湯。且經衣冠文物言下之則愈,若無大黃,將何以下心下之急乎?應從叔和爲是。

【方解】柴胡證在,又復有裏,故立少陽兩解之法。以小柴胡湯枳實芍藥者,解其外以和其內也。去參、草者,以裏不虛也;少加大黃,所以瀉結熱也;倍生薑者,因嘔不止也。太陽病過經十餘日,心中溫溫欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微滿,鬱郁微煩,先此時,自極吐下者,與調胃承氣湯;若不爾者,不可與。但欲嘔,胸中痛,微溏者,此非柴胡證,以嘔,故知極吐下也。【按】王肯堂曰∶“溫溫”當是“”。又云∶“以嘔”之下,當有闕文。【注】太陽病過經十餘日,曾經吐、下不解者,以極吐則虛其胸,邪熱乘虛入胸,故心下欲吐,而胸中痛也。極下則虛其裏,邪熱乘虛入裏,故大便反溏腹微滿,鬱郁微煩也。詢知先時若果經極吐下,則爲在表之邪熱,悉陷胸腹,而所見者,皆是裏證未和,故宜與調胃承氣湯下而和之。若不爾者,謂不因極吐、極下而有斯證,則又不可與是湯也。夫但欲嘔者,少陽也;胸中痛者,太陽也;微溏者,太陽少陽合病之利也,並無心中鬱郁,腹滿煩熱等證,固不可與承氣湯矣。然此亦非柴胡證,故柴胡湯亦不可與也。須從太陽少陽合病下利,若嘔者,與黃芩加半夏生薑湯可也。【集註】方有執曰∶胸中痛,邪在膈也。若曾極吐,則應有心下欲吐之狀,何也?以胃口已被吐傷,邪熱上摶於膈,故欲吐而不得吐也。腹微滿鬱郁微煩,邪在胃也。若曾極下,則應大便微溏,何也?以下則胃虛,邪雖實於胃,大便反不能結硬也。故曰∶先此時自極吐下者,與調胃承氣湯。言當蕩其熱以和其胃也,不爾,言未經極吐下也。“但欲嘔”至末,申明上文之意。喻昌曰∶太陽病過經十餘日,心下,欲吐而不吐,其人胸中痛,大便反溏,腹微滿鬱郁微煩者,此有二辨∶若曾經大吐、大下者,表邪從吐解,且已入裏,可用調胃承氣之法∶若未經極吐、下,但欲嘔不嘔,胸中痛微溏者,是痛非吐所傷,溏非下所致,調胃之法不可用矣。程知曰∶過經者,謂病過七八日至十三日,經氣已周猶不解也。豈惟十三日,且有二十餘日者矣。蓋過經不解,病必皆在陽經留連;若在陰經,則又豈能若是之持久耶!久持且不能,安望其生乎?程應旄曰∶大便溏則氣得下泄,腹不應滿,煩不應鬱郁,今仍腹微滿,鬱郁微煩,必胃有阻留,而下後仍不快暢也。病屬陽明證,反無陽明,而只有少陽,其中必有所誤,故直窮其所以致證之由,而後可從證上認病。傷寒十三日不解,胸脅滿而嘔,日晡所潮熱,已而微利,此本柴胡證,下之而不得利。今反利者,知醫以丸藥下之,非其治也。潮熱者,實也,先宜小柴胡湯以解外,後以柴胡芒硝湯主之。【注】凡傷寒過經不解熱邪轉屬胃腑者多,皆當下之。今傷寒十三日不解過經胸脅滿而嘔,日晡所潮熱,已而微利,此本大柴胡證也。下之而不通利,今反利者,詢知爲醫以丸藥迅下之,非其治也。迅下則水雖去,而燥者仍存,恐醫以下後之利爲虛,故復指曰潮熱者實也,是可再下者也。但胸脅之邪未已,故先宜小柴胡湯以解少陽之外,復以小柴胡湯芒硝,以下少陽之裏。不用大黃而加芒硝者,因裏不急且經迅下,惟欲其軟堅潤燥耳!是又下中兼和之意也。【集註】《內臺方議》曰∶潮熱者,實也。何不用柴胡大小氣下之,卻用芒硝何也?蓋潮熱雖屬實,然已先用丸藥,傷動臟腑,若再用大黃下之,則脾氣傷而成壞證矣,只用芒硝潤燥以取利也。方有執曰∶十三日,過經也。不解,壞證也,非其治也。以上乃原其壞,由於醫之誤。以下至末,救誤之治也。

柴胡芒硝湯方

小柴胡湯方內,加芒硝六兩,餘根據前法服,不解更服。傷寒十三日不解,過經譫語者,以有熱也,當以湯下之。若小便利者,大便當硬,而反下利,脈調和者,知醫以丸藥下之,非其治也。若自下利者,脈當微厥,今反和者,此爲內實也,調胃承氣湯主之。【注】此承上條互發其義,以詳其治也。傷寒十三日不解,過經譫語者,以有熱也,當以湯藥下其熱。但上條潮熱之熱,熱在表裏,當大便不硬;此條譫語之熱,熱歸胃腑,法當大便硬。若小便利者,大便當硬,今大便不硬而反下利,脈調和者,知爲醫以丸藥下之之利,非其治也。如未經丸藥下之,自下利者,則爲內虛內虛之利,脈當微弱而厥,今反和而不微厥,此爲內實有熱,非內虛有寒也,雖下利乃熱利也。仍當下其熱,故以調胃承氣湯主之。傷寒三日,三陽爲盡,三陰當受邪,其人反能食而不嘔,此爲二陰不受邪也。【注】傷寒之邪,一日太陽受之,二日陽明受之,三日少陽受之,四日太陰受之,五日少陰受之,六日厥陰受之,此傳經之次第也。今傷寒三日,三陽表邪爲盡,三陰當受邪,其人當不能食而嘔,今反能食而不嘔者,此爲裏和,三陰不受邪也。然此乃《內經》以其大概而言,究不可以日數拘也。【集註】成無己曰∶表邪傳裏,裏不和則不能食而嘔,今反能食而不嘔,是邪不傳陰,但在陽也。方有執曰∶陽以表言,陰以裏言,能食不嘔,裏氣和而胃氣回,陰不受邪可知矣。汪琥曰∶邪在少陽,原嘔不能食,今反能食而不嘔,可徵裏氣之和,而少陽之邪自解也。裏既和而少陽之邪解,則其不傳三陰,斷斷可必,故云∶三陰不受邪也。傷寒六七日,無大熱,其人躁煩者,此爲陽去入陰故也。【注】傷寒六七日,邪欲入裏之時也。無大熱,表熱微也。躁煩者,裏熱盛也。此爲陽去入陰也。陽去入陰者,謂陽邪去表入裏,傳於三陰也。【集註】成無己曰∶內熱爲煩,謂心中鬱煩也;外熱爲躁,謂身外熱躁也。內熱爲有根之火,故但煩不躁,及先煩後躁者,皆可治;外熱爲無根之火,故但躁不煩,及先躁後煩者,皆不可治。方有執曰∶去,往也。言表邪去而入於裏,所以外無他熱,而內則煩躁也。婦人中風,發熱惡寒經水適來,得之七八日,熱除而脈遲身涼,胸脅下滿,如結胸狀,譫語者,此爲熱入血室也,當刺期門,隨其實而瀉之。【注】婦人中風,發熱惡寒,表病也。若經水不來,熱必無由傳於血室,今經水適來,得之七八日,脈遲熱除,身涼,似乎表欲解矣。若復見胸脅下滿,如結胸狀,譫語之證,則知非表解入裏,乃表邪之熱因經水適來,乘虛而入於血室也,法當刺期門期門爲肝之穴,肝爲藏血之所,今邪入血室,故刺期門,隨其血分實熱而瀉之也。【集註】方有執曰∶血室營血停留之所,經血集會之處,即衝脈,所謂血海是也。其脈起於氣衝,並少陰之經,夾臍上行至胸中而散,故熱入而病作,其證則如是也。期門二穴在不容兩傍,各去同身寸之一寸五分,肝之募也。肝納血,故刺期門,所以瀉血分實熱也。汪琥曰∶邪傳少陽熱入血室,故作譫語等證。仲景恐人誤認爲陽明腑實證,輕用三承氣以伐胃氣,故特出一刺期門法以療之。婦人中風七八日,續得寒熱,發作有時,經水適斷者,此爲熱入血室,其血必結,故使如瘧狀,發作有時,小柴胡湯主之。【注】婦人中風七八日,續得寒熱,發作有時,經水適斷者,此爲熱入血室。血與熱摶,其血必結。然雖結而無胸脅滿結胸譫語等證,是爲結而未實也。尚有如瘧狀之寒熱,發作有時,乃爲邪在少陽半表半里也。故用小柴胡湯以和表裏,熱自解也。【集註】方有執曰∶前經水適來者,因熱入血室,血出而熱遂遺也。此適斷者,熱乘血來而遂入之,與後血相摶,俱留而不出,故曰其血必結也。程知曰∶前證經水來,而胸脅滿譫語,是邪實於髒也,故用刺以瀉之。此證因血結而寒熱如瘧,是邪發於經也,故用小柴胡湯和之。婦人傷寒發熱經水適來,晝日明瞭,暮則譫語,如見鬼狀者,此爲熱入血室無犯胃氣及上二焦,必自愈。【注】上二條,發明風邪熱入血室之證;此條發明寒邪熱入血室之證。婦人傷寒發熱無汗經水適來,則必熱入血室。故晝則明瞭,知邪不在陽也;暮則譫語,如見鬼狀者,是爲邪在陰也。無犯胃氣及上二焦者,通謂三焦也。蓋禁人汗、吐、下三法,皆不可輕用,當俟其經行,必熱隨血去而愈也。【集註】方有執曰∶必自愈者,言俟其經行血下,則邪熱得以隨血而俱出,猶之鼻衄紅汗,故自愈也。蓋警人勿妄攻,以致變亂之意。林瀾曰∶傷寒發熱者,寒已成熱也。經水適來,則血室空虛,邪熱乘虛入於血室。若晝日譫語,爲邪客於腑與陽爭也。此晝日明瞭,暮則譫語如見鬼狀者,是邪不入腑,而入於血室與陰爭也。陽盛譫語宜下,此不可下者,犯胃氣也。彼熱入血結寒熱者,與小柴胡湯散邪發汗;此雖熱入血室,而不留結,不可與發汗藥犯其上焦也。若熱入胸脅滿結胸者,可刺期門;此雖熱入血室而無滿結,不可刺期門,以犯其中焦也。必自愈者,以經行則熱隨血去,血下則邪熱悉除而愈矣。血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相摶,結於脅下,正邪分爭往來寒熱,休作有時,默默不欲飲食,臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也,(一雲∶臟腑相連,其病必下,脅膈中痛),小柴胡湯主之。【注】此詳申上三條,婦人中風、傷寒經水適來過多,以致血弱氣盡,腠理不密,邪熱之氣乘虛入於血室,邪與正相摶,結於少陽之界,故邪結於脅下也。邪正相爭,爭於陽則熱,爭於陰則寒,故往來寒熱也;爭已必衰,衰則止,故休作有時也;少陽病已入半里,將近厥陰,故默默不欲飲食也;少陽膽與厥陰肝相爲表裏,故曰臟腑相連也。少陽之脈,下胸中,循脅表;厥陰之脈,抵少腹,循脅裏,故其痛必及於脅下也。少陽之邪,從胸而下脅,因胸而病及於脅,故曰邪高痛下也。邪從胸循脅入裏,裏氣上拒,故使嘔也。仲景重出此條,仍主之以小柴胡湯者,使知法不外少陽,不必另從厥陰血室中求治也。【集註】喻昌曰∶四條皆互文見意也。一雲∶經水適來,一雲∶經水適斷。一雲∶七八日熱除,而脈遲身涼,一雲∶七八日續得寒熱,發作有時。一雲∶胸脅下滿,一雲∶邪氣因入與正氣相摶,結於脅下。一雲∶如結胸狀,一雲∶邪高痛下。一雲∶譫語,一雲∶晝日明瞭,暮則譫語如見鬼狀。一雲∶如瘧狀,一雲∶往來寒熱休作有時。一雲∶刺期門,一雲∶用小柴胡湯。一雲∶毋犯胃氣及上二焦。皆互文以明大意,而自爲註腳也。學人試因此而細繹全書,思過半矣。“如結胸狀”四字,仲景尚恐形容不盡,重以臟腑相連,邪高痛下之語,暢發病情。蓋血室衝脈也,下居腹內,厥陰肝之所主也。而少陽之膽與肝相連,腑邪在上,髒邪在下,胃口逼處二邪之界,所以默默不欲飲食,而但喜嘔耳。期門者,肝之募也,隨其實而瀉之,瀉肝之實也,又刺期門之註腳也。小柴胡湯,治少陽正法也。毋犯胃氣及上二焦,則舍期門小柴胡湯,更無他法矣。嘔而發熱者,小柴胡湯主之。(衍文。已見太陽中篇半夏瀉心湯條上)。少陽病,欲解時,從寅至辰上。【注】寅、卯、辰,木旺之時也。經雲∶陽中之少陽,通於春氣。故少陽之病,每乘氣旺之時而解。經氣之復,理固然也。【集註】魏荔彤曰∶病在少陽,乘其正旺,如法治之,何病不已。

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