《溫熱經緯》

清 王士雄

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
醫學百科APP(安卓 | iOS | Windows版)

您的醫學知識庫 + 健康測試工具

https://www.wiki8.cn/app/

葉香巖外感溫熱篇

章虛谷曰∶仲景論六經外感,止有風、寒、暑、溼之邪。論溫病伏氣所發,而不及外感。或因書有殘缺,皆未可知,後人因而穿鑿附會,以大青龍、越脾等湯證治爲溫病,而不知其實治風寒化熱之證也。其所云∶太陽病發熱而渴爲溫病。是少陰伏邪出於太陽,以其熱從內發,故渴而不惡寒。若外感溫病,初起卻有微惡寒者,以風邪在表也。亦不渴,以內無熱也。似傷寒而實非傷寒,如辨別不清,多致誤治,因不悟仲景理法故也。蓋風爲百病之長,而無定體,如天時寒冷,則風從寒化而成傷寒。溫暖則風從熱化而爲溫病。以其同爲外感,故證狀相似,而邪之寒熱不同,治法迥異,豈可混哉?二千年來,紛紛議論,不能剖析明白,我朝葉天士始辯其源流,明其變化,不獨爲後學指南,而實補仲景之殘缺,厥功大矣。爰釋其義,以便覽焉!溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包肺主氣,屬衛;心主血,屬營。辨營衛氣血,雖與傷寒同,若論治法,則與傷寒大異也。華岫雲曰∶邪從口鼻而入,故曰上受。但春溫冬時伏寒藏於少陰,遇春時溫氣而發,非必上受之邪也。則此所論溫邪,乃是風溫溼溫之由於外感者也。吳鞠通曰∶溫病由口鼻而入,自上而下,鼻通於肺。肺者,皮毛之合也。經雲∶皮應天,爲萬物之大表。天屬金,人之肺亦屬金。溫者火之氣,風者火之母,火未有不克金者,故病始於此。諸邪傷人,風爲領袖,故稱百病之長。即隨寒、熱、溫、涼、之氣,變化爲病,故經言其“善行而數變”也。身半以上,天氣主之,爲陽。身半以下,地氣主之,爲陰。風從寒化屬陰,故先受於足經;風從熱化屬陽,故先受於手經。所以言溫邪上受,首先犯肺者,由衛分而入肺經也。以衛氣通肺,營氣通心,而邪自衛入營,故逆傳心包也。《內經》言∶“心爲一身之大主”而不受邪,受邪則神去而死。凡言邪之在心者,皆心之包絡受之,蓋包絡爲心之衣也。心屬火,肺屬金,火本克金,而肺邪反傳於心,故曰逆傳也。風寒先受於足經,當用辛溫發汗風溫先受於手經,宜用辛涼解表。上下部異,寒溫不同,故治法大異。此傷寒溫病,其初感與傳變皆不同也。不標姓氏者,皆章氏原釋。雄按∶《難經》從所勝來者爲微邪,章氏引爲逆傳心包解,誤矣!蓋溫邪始從上受,病在衛分,得從外解,則不傳矣。第四章雲∶不從外解,必致裏結,是由上焦氣分以及中、下二焦者爲順傳。惟包絡上居膻中,邪不外解,又不下行,易於襲入,是以內陷營分者爲逆傳也。然則溫病順傳,天士雖未點出,楊雲∶肺與心相通,故肺熱最易入心,天士有見於此,故未言順傳,而先言逆傳也。而細繹其議論,則以邪從氣分行爲順,邪入營分內陷爲逆也。楊雲∶二語最精確。汪按∶既從氣分行爲順,是必非升提所宜矣。俗醫輒雲∶防其內陷,妄用升提,不知此內陷,乃邪入營分,非真氣下陷可比。苟無其順,何以爲逆?章氏不能深究,而以生克爲解,既乖本旨,又悖經文,豈越人之書竟未讀耶!?蓋傷寒之邪,留戀在表,然後化熱入裏,溫邪則熱變。雄按∶唐本作化熱。最速。未傳心包,邪尚在肺,肺主氣,其合皮毛(唐本作“肺合皮毛主氣”)。故云在表。在表(唐本無此二字),初用辛涼(何以首節章釋改“辛平”,今訂正之)輕劑,挾風,則加入(唐本無“則”’“入”二字)。薄荷牛蒡之屬;挾溼,加蘆根滑石之流。或透風於熱外或滲溼於熱下,不與熱相搏,勢必孤矣。傷寒邪在太陽,必惡寒甚,其身熱者,陽鬱不伸之故,而邪未化熱也。傳至陽明,其邪化熱,則不惡寒,始可用涼解之法。若有一分惡寒,仍當溫散。蓋以寒邪陰凝,故須麻桂猛劑。若溫邪爲陽,則宜輕散。倘重劑大汗傷津液,反化燥火,則難治矣。始初解表用辛涼,須避寒凝之品,恐遏其邪,反不易解也。或遇陰雨連綿,溼氣感於皮毛,須解其表溼,使熱外透易解。否則,溼閉其熱而內侵,病必重矣。其挾內溼者,清熱必兼滲化之法,不使溼熱相搏,則易解也。略參拙意。不爾,風挾溫熱而燥生,清竅必幹,謂水主之氣,不能上榮,兩陽相劫也。溼與溫合,蒸鬱而矇蔽於上,清竅爲之壅塞,濁邪害清也。其病有類傷寒,其(唐本無此字)驗之之法,傷寒多有變證溫熱雖久,在一經不移。以此爲辨。(唐本作“總在一經爲辨”;章本作“而少傳變爲辨”較妥)。胃中水谷,由陽氣生津液。故陽虛而寒者,無津液上升,停飲於胃,遏其陽氣,亦無津液上升。而皆燥渴。仲景已備論之。此言風熱陽邪劫其津液而成燥渴,其因各不同,則治法迥異也。至風雨霧露之邪,受於上焦,與溫邪蒸鬱,上蒙清竅,如仲景所云“頭中寒溼”,頭痛鼻塞,納藥鼻中一條,雖與溫邪矇蔽相同,又有寒熱不同也。傷寒先受於足經,足經脈長而多傳變溫邪先受於手經,手經脈短,故少傳變。是溫病傷寒之不同,皆有可辨也。雄按∶上第一章,統言風溫溼溫傷寒證治之不同,而章氏分三節以釋之也。前言辛涼散風,甘淡驅溼,若病仍不解,是漸欲入營也。營分受熱,則血液受(章本作“被”)劫,心神不安,夜甚無寐,成斑點隱隱,即撤去氣藥。如從風熱陷入者,用犀角竹葉之屬;如從溼熱陷入者(唐本者下有“用”字),犀角、花露之品,參入涼血清熱方中。若加煩躁大便不通,金汁亦可加入。老年或平素有寒者,以人中黃代之,急急(唐本作“速”)透斑爲要。熱入於營,舌色必絳。風熱無溼者,舌無苔,或有苔亦薄也。熱兼溼者,必有濁苔而多痰也。然溼在表分者,亦無苔。雄按∶亦有薄苔。其脈浮部必細澀也。此論先生口授及門,以吳人氣質薄弱,故用藥多輕淡,是因地制宜之法,與仲景之理法同,而方藥不同。或不明其理法,而但仿用輕淡之藥,是效顰也。或又以吳又可爲宗者,又謂葉法輕淡如兒戲不可用,是皆坐井論天者也。雄按∶又可亦是吳人。雄按∶仲景論傷寒,又可論疫證,麻桂、達原不嫌峻猛。此論溫病,僅宜輕解。況本條所列,乃上焦之治,藥重則過病所。吳茭山雲∶凡氣中有熱者,當行清涼薄劑。吳鞠通亦云∶治上焦如羽,非輕不舉也。觀後章論中、下焦之治,何嘗不用白虎承氣等法乎?章氏未深探討,曲爲蓋護,毋乃視河海爲不足,而欲以淚益之耶?華岫雲嘗雲∶或疑此法僅可治南方柔弱之軀,不能治北方剛勁之質。餘謂不然,其用藥有極輕清、極平淡者,取效更捷。苟能悟其理則藥味分量,或可權衡輕重,至於治法則不可移易。蓋先生立法之所在,即理之所在,不遵其法,則治不循理矣。南北之人,強弱雖殊,感病之由則一也。其補瀉溫涼,豈可廢繩墨而出範圍之外乎?況姑蘇商旅雲集,所治豈皆吳地之人哉!不必因其輕淡而疑之也。又葉氏《景嶽發揮》雲∶西北人亦有弱者,東南人亦有強者,不可執一而論。故醫者,必先議病而後議藥。上焦溫證,治必輕清,此一定不易之理法,天士獨得之心傳,不必章氏曲爲遮飾也。汪按∶急急透斑,不過涼血清熱解毒。俗醫必以胡荽浮萍櫻桃核西河柳爲透法,大謬。若斑出熱不解者,胃津亡也。主以甘寒,重則如玉女煎(唐本無“如”字),輕則如梨皮、蔗漿之類。或其人腎水素虧,雖未及下焦(唐本雖上有“病”字),先自彷徨矣(唐本作“每多先事彷徨”),必驗之於舌(唐本必上有“此”字),如甘寒之中,加入鹹寒,務在先安未受邪之地,恐其陷入易易(唐本無此二字)耳。尤拙吾曰∶蘆根、梨汁、蔗漿之屬,味甘涼而性濡潤,能使肌熱除而風自息,即《內經》“風淫於內,治以甘寒”之旨也。斑出則邪已透發,理當退熱,其熱仍不解,故知其胃津亡,水不濟火,當以甘寒生津。若腎水虧者,熱尤難退,故必加鹹寒,如元參知母阿膠龜版之類,所謂壯水之主,以制陽光也。如仲景之治少陰傷寒,邪本在經,必用附子溫髒,即是先安未受邪之地,恐其陷入也。熱邪用鹹寒滋水,寒邪用鹹熱助火,藥不同而理法一也。驗舌之法詳後。雄按∶此雖先生口授及門之論,然言簡義賅,不可輕移一字,本條主以甘寒,重則如玉女煎者,言如玉女煎石膏地黃同用,以清未盡之熱,而救已亡之液,以上文曾言邪已入營,故變白虎加人蔘法,而爲白虎加地黃法。楊雲∶慧心明眼,絕世聰明。不曰白虎加地黃,而曰如玉女煎者,以簡捷爲言耳!唐本刪一“如”字,徑作重則玉女煎,是印定爲玉女煎之原方矣。鞠通、虛谷因而襲誤,豈知胃液雖亡,身熱未退,熟地、牛膝安可投乎?餘治此證,立案必先正名,曰“白虎加地黃湯”,斯爲清氣血兩燔之正法。至必驗之於舌,乃治溫熱之要旨,故先發之於此,而後文乃詳言之,唐氏於必上加一“此”字,則驗舌之法,似僅指此條而言者,可見一言半語之間,未可輕爲增損也。汪按∶此條辨析甚當,心細如髮,斯能膽大於身也。若其邪始終在氣分流連者,可冀其戰汗透邪,法宜益胃,令邪與汗並,熱達腠開,邪從汗出。解後胃氣空虛,當膚冷一晝夜,待氣還自溫暖如常矣。蓋戰汗而解,邪退正虛,陽從汗泄,故漸膚冷,未必即成脫證。此時宜令病者(唐本無此三字)安舒靜臥,以養陽氣來複。旁人切勿驚惶,頻頻呼喚,擾其元神(唐本作“氣”),使其煩躁(唐本無此句)。但診其脈,若虛軟和緩,雖倦臥不語,汗出膚冷,卻非脫證。若脈急疾,躁擾不臥,膚冷汗出,便爲氣脫之證矣。楊雲∶辨證精悉。更有邪盛正虛,不能一戰而解,停一、二日再戰汗而愈者,不可不知。魏柳洲曰∶脈象忽然雙伏單伏,而四肢厥冷,或爪甲青紫,欲戰汗也,宜熟記之。邪在氣分,可冀戰汗,法宜益胃者,以汗由胃中水谷之氣所化,水谷氣旺,與邪相併而化汗,邪與汗俱出矣!故仲景用桂枝湯治風傷衛,服湯後令啜稀粥以助出汗。若胃虛而發戰,邪不能出,反從內入也,故要在辨邪之淺深。若邪已入內而助胃,是助邪反害矣。故如風、寒、溫、熱之邪,初在表者,可用助胃以託邪。若暑疫等邪,初受即在膜原而當胃口,無助胃之法可施,雖虛人亦必先用開達。若誤補,其害匪輕也。戰解後膚冷復溫,亦不可驟進補藥,恐餘邪未淨,復熾也。至氣脫之證,尤當細辨。若脈急疾,躁擾不臥,而身熱無汗者,此邪正相爭,吉凶判在此際,如其正能勝邪卻,即汗出身涼,脈靜安臥矣。倘汗出膚冷而脈反急疾,躁擾不安,即爲氣脫之候,或汗已出而身仍熱,其脈急疾而煩躁者,此正不勝邪,即《內經》所云∶“陰陽交,交者死也。”雄按∶上第二章,以心肺同居膈上,溫邪不從外解,易於逆傳,故首節言內陷之治,次明救液之法,末言不傳營者,可以戰汗而解也。第邪既始終流連氣分,豈可但以初在表者爲釋?蓋章氏疑益胃爲補益胃氣,故未能盡合題旨。夫溫熱之邪,迥異風寒,其感人也,自口鼻入,先犯於肺,不從外解,則裏結而順傳於胃。胃爲陽土,宜降宜通,所謂腑以通爲補也。故下章即有分消走泄,以開戰汗門戶云云。可見益胃者,在疏瀹其樞機,灌溉湯水,俾邪氣松達,與汗偕行,則一戰可以成功也。楊雲∶此與章注,均有至理,不可偏廢,學人兼觀並識,而於臨證時擇宜而用之,則善矣。即暑疫之邪在膜原者,治必使其邪熱潰散,直待將戰之時,始令多飲米湯或白湯,以助其作汗之資,審如章氏之言,則疫證無戰汗之解矣。且戰汗在六七朝或旬餘者居多,豈竟未之見耶?若待補益而始戰解者,間亦有之,以其正氣素弱耳!然亦必非初在表之候也。再論氣病不傳血分,而邪留三焦,亦如(唐本作“猶之”)傷寒少陽病也。彼則和解表裏之半,此則分消上下之勢,隨證變法,如近時杏、樸、苓等類,或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分,猶可望其(唐本作“猶有”)。戰汗門戶,轉瘧之機括(唐本有“也”字)。沈堯封曰∶邪氣中人,所入之道不一。風寒皮毛而入,故自外漸及於裏;溫熱由口鼻而入,伏於脾胃之膜原,與胃至近,故邪氣向外,則由太陽少陽轉出。邪氣向裏,則徑入陽明。經言三焦膀胱者,腠理毫毛其應,而皮毛爲肺之合,故肺經之邪,不入營而傳心包,即傳於三焦。其與傷寒之由太陽陽明者不同,傷寒陽明寒邪化熱,即用白虎等法,以陽明陽氣最盛故也。凡表裏之氣,莫不由三焦升降出入,而水道三焦而行。故邪初入三焦,或胸脅滿悶,或小便不利,此當展其氣機,雖溫邪不可用寒涼遏之。如杏、樸、溫膽之類,辛平甘苦以利升降而轉氣機,開戰汗門戶,爲化瘧之丹頭,此中妙理,非先生不能道出,以啓後學之性靈也。不明此理,一聞溫病之名,即亂投寒涼,反使表邪內閉,其熱更甚,於是愈治而病癒重,至死而不悟其所以然,良可慨也。雄按∶章氏此釋,於理頗通,然於病情尚有未協也。其所云分消上下之勢者,以杏仁開上,厚朴宣中,茯苓導下,似指溼溫,或其人素有痰飲者而言,故溫膽湯亦可用也。楊雲∶此釋精確,勝章注遠甚。試以《指南》溫溼各案參之自見。若風溫流連氣分,下文已雲,到氣纔可清氣。所謂清氣者,但宜展氣化以輕清,如梔、芩、蔞、葦等味是也。雖不可遽用寒滯之藥,而厚朴茯苓,亦爲禁劑。彼一聞溫病,即亂投寒涼,固屬可慨,汪按∶今人畏涼藥,並輕清涼解每多疑慮,至溫補升燥。則恣用無忌,實此等醫人階之厲也。而不辨其有無溼滯,概用枳、樸,亦豈無遺憾乎?至轉瘧之機括一言,原指氣機通達,病乃化瘧則爲邪殺也,從此迎而導之,病自漸愈。奈近日市醫,既不知溫熱爲何病?柴、葛、羌、防,隨手浪用,且告病家曰∶須服幾劑柴胡,提而爲瘧,庶無變端,病家聞之,無不樂從,雖至危殆,猶曰提瘧不成,病是犯真,故病家死而無怨,醫者誤而不悔,彼此夢夢,亦可慨也夫。汪按∶此辨尤精當明析,切中時弊。又按∶五種傷寒,惟感寒即病者爲正傷寒,乃寒邪由表而受,治以溫散,尤必佐以甘草、姜、棗之類,俾助中氣以託邪外出,亦杜外邪而不使內入。倘邪在半表半里之界者,治宜和解,可使轉而爲瘧。其所感之風寒較輕而入於少陽之經者,不爲傷寒,則爲正瘧脈象必弦,皆以小柴胡湯爲主方。設冬傷於寒而不即病則爲春溫、夏熱之證,其較輕者,則爲溫瘧癉瘧。軒、岐、仲景,皆有明訓,何嘗概以小柴胡湯治之耶?若感受風溫溼溫暑熱之邪者,重則爲時感,輕則爲時瘧。而溫、熱、暑、溼諸感證之邪氣流連者,治之得法,亦可使之轉瘧而出。統而論之,則傷寒有五,瘧亦有五。蓋有一氣之感證,即有一氣之瘧疾,不過重輕之別耳!今世溫熱多而傷寒少,故瘧亦時瘧多而正瘧少。溫、熱、暑、溼既不可以正傷寒法治之,時瘧豈可以正瘧法治之哉?其間二日而作者,正瘧有之,時瘧亦有之,名曰三陰瘧。以邪入三陰之經也,不可誤解爲必屬陰寒之病。醫者不知五氣皆能爲瘧,顢頇施治,罕切病情,故世人患瘧,多有變證。或至纏綿歲月,以致俗人有瘧無正治,疑爲鬼祟等說。然以徐洄溪、魏玉橫之學識,尚不知此,況其他乎!惟葉氏精於溫、熱、暑、溼諸感,故其治瘧也,一以貫之。餘師其意,治瘧鮮難愈之證。曩陳仰山封翁詢餘曰∶君何治瘧之神哉?殆別有祕授也。餘謂何祕之有?第不惑於昔人之謬論,而辨其爲風溫、爲溼溫、爲暑熱、爲伏邪,仍以時感法清其源耳!近楊素園大令重刻餘案評雲∶案中所載多溫瘧暑瘧,故治多涼解。但溫瘧暑瘧雖宜涼解,尤當辨其邪之在氣在營也。繆仲諄善治暑瘧,而用當歸牛膝鱉甲首烏血分藥於陽明證中,亦屬非法。若溼溫爲瘧與暑邪挾溼之瘧,其溼邪尚未全從熱化者,極要留意。況時瘧之外,更有瘀血頑痰陽維爲病等證,皆有寒熱如瘧之象,最宜諦審,案中諸治略備,閱者還須於涼解諸法中,縷析其同異焉!大凡看法,衛之後,方言氣,營之後,方言血。在衛汗之可也,到氣纔可(唐本作“宜”)清氣,入營(唐本作“乍入營分”)猶可透熱轉氣(唐本作“仍轉氣分而解”),如犀角玄蔘羚羊角等物(唐本有“是也”二字),入血(唐本作“至入於血”)就(唐本作“則”)恐耗血動血,直須涼血散血,加生地、丹皮阿膠赤芍等物(唐本有“是也”二字)。否則(唐本作“若”)前後(唐本無此二字)不循緩急之法,慮其動手便錯(唐本有“耳”字),反致慌張矣(唐本無此句)。仲景辨六經證治,於一經中皆有表裏淺深之分,溫邪雖與傷寒不同,其始皆由營衛,故先生於營衛中又分氣血之淺深,精細極矣。凡溫病初感,發熱而微惡寒者,邪在衛分,不惡寒惡熱小便色黃,已入氣分矣。若脈數舌絳,邪入營分。若舌深絳,煩擾不寐,或夜有譫語,已入血分矣。邪在衛分汗之,宜辛涼輕解。雄按∶首章本文雲∶初用辛涼輕劑華岫雲注此條雲∶辛涼開肺,便是汗劑。章氏注此雲∶宜辛平表散,不可用涼。何謬妄乃爾,今特正之。清氣熱不可寒滯,反使邪不外達而內閉,則病重矣。故雖入營,猶可開達轉出氣分而解,倘不如此細辨施治,動手便錯矣。故先生爲傳仲景之道脈,迥非諸家之立言所能及也。雄按∶誠如君言,何以屢屢擅改初用辛涼之文乎。雄按∶外感溫病,如此看法,風寒諸感,無不皆然,此古人未達之旨。近惟王清任知之。若伏氣溫病,自裏出表,乃先從血分而後達於氣分。芷卿雲∶論伏氣之治精識,直過前人,然金針雖度,其如粗工之聾何。故起病之初,往往舌潤而無苔垢,但察其脈軟而或弦、或微數,口未渴而心煩惡熱,即宜投以清解營陰之藥,迨邪從氣分而化,苔始漸布,然後再清其氣分可也。伏邪重者,初起即舌絳咽乾,甚有肢冷脈伏之假象,亟宜大清陰分伏邪,繼必濃膩黃濁之苔漸生,此伏邪與新邪先後不同處。更有邪伏深沉,不能一齊外出者,雖治之得法,而苔退舌淡之後,逾一二日舌復幹絳,苔復黃燥,正如抽蕉剝繭,層出不窮,不比外感溫邪,由衛及氣、自營而血也。楊雲∶閱歷有得之言,故語語精實,學人所當領悉也。秋月伏暑證,輕淺者邪伏膜原,深沉者亦多如此。苟閱歷不多,未必知其曲折乃爾也,附識以告留心醫學人。餘醫案中,凡先治血分,後治氣分者,皆伏氣病也,雖未點明,讀者當自得之。且吾吳溼邪害人最廣(唐本作“多”)。如面色白者,須要顧其陽氣,溼勝則陽微也。法應清涼(唐本法上有“如”字),然(唐本作“用”)到十分之六七,即不可過於寒(唐本無此二字)涼。恐成功反棄,何以故耶(唐本無此二句,有“蓋恐”二字)?溼熱一去,陽亦衰微也。面色蒼者,須要顧其津液,清涼到十分之六七,往往熱減身寒者,不可就(唐本作“便”)雲虛寒,而投補劑,恐爐煙雖熄,灰中有火也,須細察精詳,方少少與之,慎不可直率(唐本作“漫然”)而往(唐本作“進”)也。又有酒客,裏溼素盛,外邪入裏,裏溼爲合(唐本作“與之相搏”)。在陽旺之軀,胃溼恆多;在陰盛之體,脾溼亦不少,然其化熱則一。熱病救陰猶易,通陽最難,救陰不在(唐本有“補”字)血,而在津與汗(唐本作“養津與測汗”);通陽不在溫,而在利小便。然(唐本無此字)較之雜證,則(唐本無此字)有不同也。六氣之邪,有陰陽不同。其傷人也,又隨人身之陰陽強弱變化而爲病。面白陽虛之人,其體豐者,本多痰溼。若受寒溼之邪,非姜、附、參、苓不能去。若溼熱亦必粘滯難解,須通陽氣以化溼。若過涼則溼閉而陽更困矣。面蒼陰虛之人,其形瘦者,內火易動,溼從熱化,反傷津液,與陽虛治法相反也。胃溼脾溼雖化熱則一,而治法陰陽不同。如仲景雲∶身黃如橘子色而鮮明者,此陽黃胃溼,用茵陳蒿湯。其雲色如燻黃而沉晦者,此陰黃脾溼,用梔子柏皮湯。或後世之二妙散亦可。救陰在養津,通陽在利小便,發古未發之至理也。測汗者,測之以審津液之存亡,氣機之通塞也。雄按∶熱勝於溼,則黃如橘子色而鮮明;溼勝於熱,則色沉晦而如燻黃,皆屬陽證,而非陰黃也。雄按∶所謂六氣,風、寒、暑、溼、燥、火也。分其陰陽,則《素問》雲∶寒暑六入,暑統風、火,陽也。寒統燥、溼,陰也。言其變化,則陽中惟風無定體,有寒風、有熱風;陰中則燥、溼二氣,有寒、有熱。至暑乃天之熱氣,流金爍石,純陽無陰。或雲陽邪爲熱,陰邪爲暑者,甚屬不經。經雲∶“熱氣大來,火之勝也”,陽之動,始於溫,盛於暑。蓋在天爲熱,在地爲火,其性爲暑,是暑即熱也,並非二氣。或雲,暑爲兼溼者亦誤也。暑與溼原是二氣,雖易兼感,實非暑中必定有溼也。譬如暑與風亦多兼感,豈可謂暑中必有風耶?若謂熱與溼合,始名爲暑,然則寒與風合,又將何稱?更有妄立陰暑陽暑之名者,亦屬可笑。如果暑必兼溼,則不可冠以“陽”字。若知暑爲熱氣、則不可冠以“陰”字。其實彼所謂陰者,即夏月之傷於寒溼者耳!設雲暑有陰陽,則寒亦有陰陽矣。不知寒者,水之氣也,熱者,火之氣也。水火定位,寒熱有一定之陰陽寒邪傳變,雖能化熱而感於人也,從無陽寒之說。人身雖有陰火,而六氣中不聞有寒火之名。暑字從日,日爲天上之火。寒字從,爲地下之水。暑邪易入心經寒邪先犯膀胱,霄壤不同,各從其類。故寒暑二氣,不比風、燥、溼,有可陰可陽之不同也。況夏秋酷熱,始名爲暑。冬春之熱,僅名爲溫。而風、寒、燥、溼,皆能化火。今日六氣之邪,有陰陽之不同,又隨人身之陰陽變化,毋乃太無分別乎。至面白體豐之人,既病溼熱,應用清涼,本文業已明言,但病去六七,不可過用寒涼耳!非謂病未去之初,不可用涼也。今雲與面蒼形瘦之人治法相反,則未去六七之前,亦當如治寒溼之用姜、附、參、術矣。陽奉陰違,殊乖詮釋之體。若脾溼陰黃,又豈梔柏湯苦寒純陰之藥可治哉?本文雲∶救陰不在血,而在津與汗,言救陰須用充液之藥,以血非易生之物,而汗需津液以化也。唐本於血津上加“補養”字,已屬蛇足,於汗上加“測”字,則更與“救”字不貫,章氏仍之,陋矣!上第三章。又按∶寒、暑、燥、溼、風,乃五行氣合五臟者也。惟暑獨盛於夏令,火則四時皆有,析而言之,故曰六氣。然三時之暖燠,雖不可以暑稱之,亦何莫非麗日之煦照乎?須知暑即日之氣也,日爲衆陽之宗,陽燧承之,火立至焉。以五行論,言暑則火在其中矣,非五氣外另有一氣也。若風、寒、燥,溼悉能化火,此由鬱遏使然,又不可與天之五氣統同而論矣。又按∶茅雨人云∶本文謂溼勝則陽微,其實乃陽微故致溼勝也。此辨極是,學人宜知之。再論三焦不得(唐本無此字)從外解,必致成(唐本無此字)裏結。裏結於何?在陽明胃與腸也。亦須用下法,不可以氣血之分,就(唐本作“謂其”)不可下也。但(唐本作“惟”)傷寒邪熱在裏,劫爍津液,下之宜猛;此多溼邪內搏,下之宜輕。傷寒大便溏爲邪已盡,不可再下;溼溫病大便溏爲邪未盡,必大便硬。慎(唐本作“乃爲無溼”始)不可再攻也,以糞燥爲無溼矣(唐本無此句)。胃爲臟腑之海,各臟腑之邪,皆能歸胃,況三焦包羅臟腑,其邪之入胃尤易也。傷寒化熱,腸胃乾結,故下宜峻猛。溼熱凝滯,大便本不幹結,以陰邪瘀閉不通。若用承氣猛下,其行速而氣徒傷,溼仍膠結不去,故當輕法頻下。如下文所云小陷胸、瀉心等,皆爲輕下之法也。雄按∶傷寒化熱,固是陽邪溼熱凝滯者,大便雖不幹結,黑如膠漆者有之,豈可目爲陰邪?謂之濁邪可也。惟其誤爲陰邪,故復援溫脾湯下寒實之例,而自詡下陽虛溼熱,爲深得仲景心法,真未經臨證之言也。似是而非,刪去不錄。再人之體,脘在腹上,其地位處於中(唐本作“其位居中”),按之痛,或自痛,或痞脹,當用苦泄,以其入腹近也。必驗之於舌,或黃、或濁,可與小陷胸湯、或瀉心湯隨證治之。或(唐本作“若”)白不燥,或黃白相兼,或灰白,不渴,慎不可亂投苦泄。其中有外邪未解,裏先結者,或邪鬱未伸,或素屬中冷者,雖有脘中痞悶,宜從開泄,宣通氣滯,以達歸於肺,如近俗(唐本作“世”)之杏、蔻、橘、桔等,是輕苦微辛(唐本無“是”字),具流動之品可耳!此言苔白爲寒,不燥則有痰溼,其黃白相兼,灰白而不渴者,皆陽氣不化,陰邪壅滯。故不可亂投苦寒滑泄傷陽也。其外邪未解而裏先結,故苔黃白相兼而脘痞,皆宜輕苦微辛以宣通其氣滯也。雄按∶凡視溫證,必察胸脘,如拒按者,必先開泄。若苔白,不渴,多挾痰溼。輕者,橘、蔻、菖、薤;重者,枳實、連、夏,皆可用之。雖舌絳神昏,但胸下拒按,即不可率投涼潤,必參以辛開之品,始有效也。上第四章,唐本並以第十一章連爲一章,今訂正之。連上章皆申明邪在氣分治法,而分別營衛氣血之淺深,身形肥瘦之陰陽苔色黃白之寒熱,可謂既詳且盡矣。而下又申言察苔以辨證,真千古開羣朦也。再(唐本無此字)前雲∶舌黃或渴(唐本此下有“當用陷胸瀉心”六字),須要有地之黃。若光滑者,乃無形溼熱中有虛象(唐本作“已有中虛之象”),大忌前法。其臍以上爲大腹,或滿、或脹、或痛,此必邪已入裏矣(唐本無“矣”字)。表證多無,或十隻存一(唐本作“或存十之一二”)。亦要(唐本作“須”)驗之於舌,或黃甚,或如沉香色,或如灰黃色,或老黃色或中有斷紋,皆當下之,如小承氣湯,用檳榔青皮枳實、元明粉、生首烏等(唐本此下有“皆可”二字)。若未見此等舌,不宜用此等法(唐本作“藥”)。恐其中有溼聚。太陰爲滿,或寒溼錯雜爲痛,或氣壅爲脹,又當以別法治之(唐本有“矣”字)。舌苔如地上初生之草,必有根,無根者爲浮垢,刮之即去,乃無形溼熱,而胃無結實之邪,故云有中虛之象。若妄用攻瀉傷內,則表邪反陷,爲難治矣。即使有此等舌苔,亦不宜用攻瀉之藥。又如溼爲陰邪,脾爲溼土,故脾陽虛,則溼聚腹滿,按之不堅,雖見各色舌苔而必滑,色黃爲熱,白爲寒,總當扶脾燥溼爲主,熱者佐涼藥,寒者非大溫,其溼不能去也。若氣壅爲脹,皆有虛實寒熱之不同,更當辨別以利氣和氣爲主治也。雄按∶上第五章,唐本移作第六章,今訂正之。章氏所釋,白爲寒,非大溫其溼不去是也。然苔雖白而不燥,還須問其口中和否?如口中自覺粘膩,則溼漸化熱,僅可用厚朴檳榔等苦辛微溫之品。口中苦渴者,邪已化熱,不但大溫不可用,必改用淡滲苦降微涼之劑矣。或渴喜熱飲者,邪雖化熱,而痰飲內盛也,宜溫膽湯黃連。楊雲∶原論已極鄭重周詳,此更辨別疑似,細極毫芒。可見心粗膽大者,必非真學問人也。再黃苔不甚濃而滑者,熱未傷津,猶可清熱透表;若雖薄而幹者,邪雖去而津受傷也,苦重之藥當禁,宜甘寒輕劑可也(唐本“可也”作“養之”)。熱初入營,即舌絳苔黃,其不甚濃者,邪結未深,故可清熱,以辛開之藥,從表透發,舌滑而津未傷,得以化汗而解。若津傷舌幹,雖苔薄邪輕,亦必祕結難出,故當先養其津,津回舌潤,再清餘邪也。雄按∶上第六章,唐本移作第七章,今訂正之。此二章論黃苔各證治法之不同。再論其熱傳營,舌色必絳。絳,深紅色也。初傳,絳色中兼黃白色,此氣分之邪未盡也,泄衛透營,兩和可也。純絳鮮色者,包絡受病(唐本作“邪”)也,宜犀角、鮮生地、連翹鬱金石菖蒲等(唐本此下有“清泄之”三字)。延之數日,或平素心虛有痰,外熱一陷,裏絡就(唐本作“即”)閉,非菖蒲、鬱金等所能開,須用牛黃丸至寶丹之類以開其閉,恐其昏厥爲痙也。何報之曰∶溫熱病一發便壯熱煩渴,舌正赤而有白苔者,雖滑即當清裏,切忌表藥。絳者,指舌本也。黃白者,指舌苔也。舌本通心脾之氣血心主營,營熱故舌絳也。脾胃,爲中土,邪入胃則生苔,如地上生草也。然無病之人,常有微薄苔如草根者,即胃中之生氣也。楊雲∶論舌苔之源甚佳。若光滑如鏡,則胃無生髮之氣,如不毛之地,其土枯矣。胃有生氣而邪入之,其苔即長濃,如草根之得穢濁而長髮也。故可以驗病之虛實寒熱,邪之淺深輕重也。脾胃統一身之陰陽,營衛主一身之氣血。故脾又爲營之源,胃又爲衛之本也。苔兼白,白屬氣,故其邪未離氣分,可用泄衛透營,仍從表解,勿使入內也。純絳鮮澤者,言無苔色,則胃無濁結,而邪已離衛入營,其熱在心包也。若平素有痰,必有舌苔。雄按∶絳而澤者,雖爲營熱之徵,實因有痰,故不甚乾燥也。間若胸悶者,尤爲痰據,不必定有苔也。菖蒲、鬱金亦爲此設,若竟無痰,必不甚澤。其心虛血少者,舌色多不鮮赤,或淡晦無神,邪陷多危而難治,於此可卜吉兇也。若邪火盛而色赤,宜牛黃丸痰溼盛而有垢濁之苔者,宜至寶丹。略參拙意。雄按∶上第七章,唐本移爲第八章,今訂正之。連下二章,辨論種種舌絳證治,是統風溫溼溫而言也。再色絳而舌中心幹者,乃心胃火燔,劫爍津液,即黃連石膏,亦可加入。若煩渴煩熱舌心幹,四邊色紅,中心或黃、或白者,此非血分也。乃上焦氣熱爍津,急用涼膈散,散其無形之熱,再看其後轉變可也。慎勿用血藥,以滋膩難散。至舌絳望之若干,手捫之原有津液,此津虧溼熱燻蒸,將成濁痰,蒙閉心包也。熱已入營則舌色絳,胃火爍液則舌心幹,加黃連石膏犀角生地等藥中,以清營熱而救胃津,既白虎加生地之例也。雄按∶此節章氏無注,今補釋之。其舌四邊紅而不絳,中兼黃白而渴,故知其熱不在血分,而在上焦氣分,當用涼膈散清之。勿用血藥引血分,反難解散也。蓋胃以通降爲用,若營熱蒸其胃中濁氣成痰,不能下降,反上燻而矇蔽心包。望之若干,捫之仍溼者,是其先兆也。雄按∶上第八章,唐本與第九章顛倒竄亂,今訂正之。再有熱傳營血,其人素有瘀傷宿血在胸膈中,挾熱而搏,唐本無此四字。其舌色必紫而暗,捫之溼,當加入散血之品,如琥珀丹蔘桃仁丹皮等。不爾,瘀血與熱爲伍,阻遏正氣,遂變如狂、發狂之證。若紫而腫大者,乃酒毒衝心。若紫而幹晦者,腎肝色泛也,難治。何報之曰∶酒毒內蘊,舌必深紫而赤,或乾涸。若淡紫而帶青滑,則爲寒證矣。須辨。舌紫而暗,暗即晦也,捫之潮溼不幹,故爲瘀血。其晦而幹者,精血已枯,邪熱乘之,故爲難治。腎色黑,肝色青,青黑相合,而見於舌,變化紫晦,故曰腎肝色泛也。雄按∶此舌雖無邪熱,亦難治。酒毒衝心,急加黃連清之。雄按∶此節,唐本作第十章。舌色絳而上有粘膩,似苔非苔者,中挾穢濁之氣,急加芳香逐之。舌絳欲伸退場門而抵齒,難驟伸者,痰阻舌根,有內風也。舌絳而光亮,胃陰亡也。急用甘涼濡潤之品。若舌絳乾燥者,火邪劫營,涼血清火爲要。舌絳而有碎點白黃者,當生疳也。大紅點者,熱毒乘心也。用黃連、金汁。其有雖絳而不鮮,乾枯而痿者,腎陰涸也。急以阿膠雞子黃地黃天冬等救之。緩則恐涸極而無救也。尤拙吾曰∶陽明津涸,舌幹口燥者,不足慮也,若並亡其陽則殆矣。少陰陽虛,汗出而厥者,不足慮也,若並亡其陰則危矣。是以陽明燥渴,能飲冷者,生;不能飲者,死。少陰厥逆,舌不幹者,生;幹者,死。挾穢者,必加芳香,以開降胃中濁氣,而清營熱矣。痰阻舌根,由內風之逆,則開降中又當加辛涼鹹潤以息內風也。脾腎之脈,皆連舌本,亦有脾腎氣敗而舌短不能伸者,其形貌面色亦必枯瘁,多爲死證,不獨風痰所阻之故也。其舌不鮮,乾枯而痿,腎陰將涸,亦爲危證,而黃連、金汁,並可治疳也。雄按∶光絳而胃陰亡者,炙甘草湯去姜、桂,加石斛,以蔗漿易飴糖。幹絳而火邪劫營者,晉三犀角地黃湯玄蔘花粉紫草、銀花、丹蔘蓮子心竹葉之類。若尤氏所云,不能飲冷者,乃胃中氣液兩亡,宜復脈湯原方。汪按∶以蔗漿易飴糖,巧妙絕倫。蓋溫證雖宜甘藥,又不可滯中也。其有舌獨中心絳幹者,此胃熱心營受灼也。當於清胃方中,加入清心之品,否則延及於尖,爲津幹火盛也。舌尖絳獨幹,此心火上炎,用導赤散瀉其腑。其幹獨在舌心舌尖,又有熱邪在心兼胃之別。尖獨幹,是心熱。其熱在氣分者必渴,以氣熱劫津也。熱在血分,其津雖耗,其氣不熱,故口乾而不渴也。多飲能消水者爲渴,不能多飲,但欲略潤者爲幹。又如血分無熱而口乾者,是陽氣虛不能生化津液,與此大不同也。雄按∶上第九章,唐氏竄入第八章,今釐正之。舌心是胃之分野,舌尖乃心之外候,心胃兩清,即白虎加生地、黃連犀角竹葉蓮子心也。津幹火盛者,再加西洋參花粉、梨汁、蔗漿可耳!心火上炎者,導赤湯入童溲尤良。再舌苔白濃而乾燥者,此胃燥氣傷也,滋潤藥中加甘草,令甘守津還之意。舌白而薄者,外感風寒也,當疏散之。若白乾薄(唐本作“白薄而幹”)者,肺津傷也,加麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品,爲上者上之也。若白苔絳底(唐本作“苔白而底絳”)者,溼遏熱伏也。當先泄溼透熱,防其就(唐本作“即”)幹也。勿憂之(唐本作“此可勿憂”),再從裏(唐本下有“而”字)透於外,則變潤矣。初病,舌就(唐本作“即”)幹,神不昏者,急加養正透邪之藥。若神已昏,此內匱矣(唐本“矣”字在下句之末),不可救藥。苔白而濃,本是濁邪乾燥傷津,則濁結不能化,故當先養津而後降濁也。肺位至高,肺津傷,必用輕清之品,方能達肺。若氣味濃重而下走,則反無涉矣。故曰“上者上之也。”雄按∶此釋甚明白,何以第二章釋爲因地制宜?而譏他人效顰也。溼遏熱伏,必先用辛開苦降以泄其溼,溼開熱透,故防舌幹,再用苦辛甘涼從裏而透於外,則胃氣化而津液輸布,舌即變潤,自能作汗,而熱邪亦可隨汗而解。若初病舌即幹,其津氣素竭也。急當養正,略佐透邪。若神已昏,則本元敗,而正不勝邪,不可救矣。雄按∶有初起舌幹而脈滑脘悶者,乃痰阻於中,而液不上潮,未可率投補益也。又不拘何色,舌上生芒刺者,皆是上焦熱極也。當用青布拭冷薄荷水揩之。即去者輕,旋即生者險矣。生芒刺者,苔必焦黃或黑。無苔者,舌必深絳。其苔白或淡黃者,胃無大熱,必無芒刺。或舌尖、或兩邊,有小赤瘰,是營熱鬱結,當開泄氣分以通營清熱也。上焦熱極者,宜涼膈散主之。雄按∶秦皇士雲∶凡渴不消水,脈滑不數,亦有舌苔生刺者,多是表邪挾食,用保和加竹瀝萊菔汁。或梔豉加枳實,並效。若以寒涼抑鬱,則譫語發狂愈甚,甚則口噤不語矣。有斑疹內伏,連用升提而不出,用消導而斑出神清者,若葷腥油膩,與邪熱斑毒紐結不解,脣舌焦裂,口臭牙疳煩熱昏沉,與以尋常消導,病必不解,徒用清裏,其熱愈甚,設用下奪,其死更速。惟用升麻葛根湯以宣發之。重者,非升麻清胃湯,不能清理腸胃血分中之膏粱積熱,或再加山楂檳榔,多有生者。愚謂病從口入,感證夾食,爲患者不少。秦氏着《傷寒大白》,於六法外,特補消導一門,未爲無見,所用萊菔汁,不但能消痰食,即燥火閉鬱,非此不清,用得其當,大可起死回生。郭雲臺極言其功,餘每與海蛇同用,其功益懋。舌苔不燥,自覺悶極者,屬脾溼盛也。或有傷痕血跡者,必問曾經搔挖否。不可以有血而便爲枯證仍從溼治可也。再有神情清爽,舌脹大不能退場門者,此脾溼胃熱,鬱極化風,而毒延口也。用大黃磨入當用劑內,則舌脹自消矣。何報之曰∶凡中宮痰飲水血者,舌多不燥,不可誤認爲寒也。三焦升降之氣,由脾鼓運,中焦和,則上下氣順。脾氣弱則溼自內生。溼盛而脾不健運,濁壅不行,自覺悶極,雖有熱邪,其內溼盛而舌苔不燥。當先開泄其溼,而後清熱,不可投寒涼以閉其溼也。神情清爽而舌脹大,故知其邪在脾胃。若神不清,即屬心脾兩髒之病矣。邪在脾胃者,脣亦必腫也。雄按∶上第十章,唐氏析首節爲第五章,次節爲第十二章,末節爲第十三章,今並訂正。再(唐本作“又有”)舌上白苔粘膩,吐出濁濃涎沫,口必甜味也(唐本作“其口必甜”),爲脾癉病(唐本作“此爲脾癉”)。乃溼熱氣聚,與谷氣相搏,土有餘也。盈滿則上泛,當用省頭草(唐本作“佩蘭葉”),芳香辛散以逐之則退(唐本無此二字)。若舌上苔如鹼者,胃中宿滯挾濁穢鬱伏,當急急開泄,否則閉結中焦,不能從膜原達出矣。脾癉而濁泛口甜者,更當視其舌本,如紅赤者爲熱,當辛通苦降以泄濁;如色淡不紅,由脾虛不能攝涎而上泛,當健脾以降濁也。苔如鹼者,濁結甚,故當急急開泄,恐內閉也。雄按∶濁氣上泛者,涎沫濃濁,小溲黃赤。脾虛不攝者,涎沫稀粘,小溲清白。見證迥異,虛證宜溫中以攝液,如理中或四君加益智之類可也。何亦以降濁爲言乎?疏矣!上第十一章,唐氏併入第四章,今訂正之。此二章辨別種種白苔證治之殊,似兼疫證之舌苔而詳論之,試繹之,則白苔不必盡屬於寒也。若(唐本無此字)舌無苔,而有如煙煤隱隱者,不渴,肢寒,知挾陰病(唐本移二句在若潤者上)。如口渴煩熱(唐本下有“而燥者”三字),平時胃燥舌(唐本無“舌”字)也,不可攻之。若燥者(唐本作“宜”),甘寒益胃。若(唐本此下有“不渴肢寒而”五字)潤者,甘溫扶中,此何(唐本此下有“以”字)。故外露而裏無也。凡黑苔,大有虛實寒熱之不同,即黃白之苔,因食酸味,其色即黑,尤當問之。雄按∶此名染苔,食橄欖能黑,食枇杷白苔能黃之類,皆不可不知也。其潤而不燥,或無苔如煙煤者,正是腎水來乘心火,其陽虛極矣。若黑而燥裂者,火極變水色,如焚木成炭而黑也。虛實不辨,死生反掌耳。雄按∶虛寒證雖見黑苔,其舌色必潤而不紫赤,識此最爲祕訣。雄按∶更有陰虛而黑者,苔不甚燥,口不甚渴,其舌甚赤,或舌心雖黑,無甚苔垢舌本枯而不甚赤,證雖煩渴便祕,腹無滿痛,神不甚昏,俱宜壯水滋陰,不可以爲陽虛也。若黑苔望之雖燥而生刺,但渴不多飲,或不渴,其邊或有白苔,其舌本淡而潤者,亦屬假熱,治宜溫補,其舌心並無黑苔,而舌根黑苔而燥者,宜下之,乃熱在下焦也。若舌本無苔,惟尖黑燥,爲心火自焚,不可救藥。上第十二章,唐本移爲第十四章,今訂正之。若(唐本無此字)舌黑而滑者,水來克火,爲陰證,當溫之。若見短縮,此腎氣竭也,爲難治。欲救之(唐本作“惟”),加人蔘五味子,勉希(唐本作“或救”)萬一。舌黑而幹者,津枯火熾,急急瀉南補北,若(唐本此下有“黑”字)燥而中心濃(唐本無此字)者,土燥水竭,急以鹹苦下之。何報之曰∶暑熱證夾血,多有中心黑潤者,勿誤作陰證治之。黑苔虛寒者,非桂附不可治,佐以調補氣血,隨宜而施。若黑燥無苔,胃無濁邪。雄按∶非無苔也,但不濃耳。故當瀉南方之火,補北方之水,仲景黃連阿膠湯主之。黑燥而中心濃者,胃濁邪熱乾結也,宜用硝、黃鹹苦下之矣。雄按∶上第十三章,唐本移爲第十五章,今訂正之。此二章言黑苔證治之,有區別也。又按∶茅雨人云∶凡起病發熱胸悶,遍舌黑色而潤,外無險惡情狀,此胸膈素有伏痰也,不必張皇,止用薤白栝蔞桂枝半夏一劑,黑苔即退,或不用桂枝,即枳殼桔梗亦效。舌淡紅無色者,或幹而色不榮者,當是胃津傷而氣無化液也,當用炙甘草湯。不可用寒涼藥。何報之曰∶紅嫩如新生,望之似潤而燥渴殆甚者,爲妄行汗下,以致津液竭也。淡紅無色,心脾氣血素虛也。更加幹而色不榮,胃中津氣亦亡也。故不可用苦寒藥。炙甘草湯氣血通經脈,其邪自可漸去矣。雄按∶上第十四章,唐氏移爲第十一章,今訂正之。此章言虛多邪少之人,舌色如是,當培氣液爲先也。若舌白如粉而滑,四邊色紫絳者,溫疫病初入膜原,未歸胃腑,急急透解,莫待傳陷而入爲險惡之病。且見此舌者,病必見兇,須要小心。凡斑疹初見,須用紙捻照見胸背兩脅,點大而在皮膚之上者,爲斑;或雲頭隱隱,或瑣碎小粒者,爲疹。又宜見而不宜見多。按方書謂斑色紅者屬胃熱,紫者熱極,黑者胃爛,然亦必看外證所合,方可斷之。溫疫白苔如積粉之濃,其穢濁重也,舌本紫絳,則邪熱爲濁所閉,故當急急透解。此五疫中之溼疫,又可主以達原飲,亦須隨證加減,不可執也。舌本紫絳,熱閉營中,故多成斑疹,斑從肌肉而出,屬胃;疹從血絡而出,屬經。其或斑疹齊見,經胃皆熱,然邪由膜原入胃者多,或兼風熱之入於經絡,則有疹矣。不見則邪閉,故宜見。多見則邪重,故不宜多。但斑疹亦有虛實虛實不明,舉手殺人,故先生辨之如後。雄按∶溫熱病舌絳白苔滿布者,宜清肅肺胃,更有伏痰內盛,神氣昏瞀者,宜開痰爲治。黑斑、藍斑,亦有可治者。餘治胡季權、姚祿皆二案,載續編。徐月岩室案,附曾大父《隨筆》中。然而春夏之間,溼病俱發疹爲甚,且其色要辨(唐本無此句)。如淡紅色,四肢清,口不甚渴,脈不洪數,非虛斑陰斑。或胸微見數點,面赤足冷,或下利清谷,此陰盛格陽於上而見,當溫之。此專論斑疹不獨溫疫所有,且有虛實之迥別也。然火不鬱,不成斑疹。若虛火力弱而色淡,四肢清者,微冷也。口不甚渴,脈不洪數,其非實火可徵矣,故曰虛斑。若面赤足冷,下利清谷,此陰寒盛格拒其陽於外,內真寒,外假熱,鬱而成斑,故直名爲陰斑也。須附桂引火歸元,誤投涼藥即死,實火誤補亦死,最當詳辨也。若斑色紫(唐本下有“而”字)小點者,心包熱也。點大而紫,胃中熱也。黑斑而光亮者熱勝毒盛(唐本作“熱極毒熾”)。雖屬不治,若其人氣血充者,或根據法治之,尚可救。若黑而晦者必死。若黑而隱隱,四旁赤色火鬱內伏,大用清涼透發,間有轉紅成可救者。若夾斑帶疹,皆是邪之不一,各隨其部而泄。然斑屬血者恆多,疹屬氣者不少,斑疹皆是邪氣外露之象,發出(唐本下有“之時”二字)宜神情清爽,爲外解裏和之意。如斑疹出而昏者,正不勝邪,內陷爲患,或胃津內涸之故。此論實火斑疹也。點小即是從血絡而出之疹,故熱在心包;點大從肌肉而出爲斑,故熱在胃。黑而光亮者,元氣猶充,故或可救;黑暗則元氣敗,必死矣。四旁赤色,其氣血尚活,故可透發也。斑疹夾雜,經胃之熱,各隨其部而外泄,熱邪入胃,本屬氣分,見斑則邪屬於血者多矣。疹從血絡而出,本屬血分,然邪由氣而閉其血,方成疹也,必當兩清氣血以爲治也。既出而反神昏,則正不勝邪而死矣。雄按∶上第十五章,詳論溫疫斑疹證治之不同,唐氏移爲第十六章,今訂正之。再有一種白,小粒如水晶色者,楊雲∶平人夏月亦間有之。此溼熱傷肺,邪雖出而氣液枯也,必得甘藥補之。或未至久延,傷及氣液,乃溼鬱衛分,汗出不徹之故,當理氣分之邪,或白如枯骨者多兇,爲氣液竭也。雄按∶溼熱之邪,鬱於氣分,失於輕清開泄,幸不傳他經,而從衛分發白者,治當清其氣分之餘邪。邪若久鬱,雖化白,而氣液隨之以泄,故宜甘濡以補之。苟色白如枯骨者,雖補以甘藥,亦恐不及也。上第十六章,唐氏移爲第十七章,今訂正之。楊按∶溼熱素盛者,多見此證,然在溫病中爲輕證,不見有他患,其白如枯骨者,未經閱歷,不敢臆斷。汪按∶白,前人未嘗細論,此條之功不小。白如枯骨者,餘曾見之,非惟不能救,並不及救,故俗醫一見白,輒以危言恐嚇病家。其實白如水晶色者,絕無緊要,吾見甚多,然不知甘濡之法,反投苦燥升提,則不枯者亦枯矣。再溫熱之病,看舌之後,亦須驗齒。齒爲腎之餘,齦爲胃之絡。熱邪不燥胃津,必耗腎液,且二經之血,皆走其地,病深動血,結瓣於上。陽血者色必紫,紫如乾漆陰血者色必黃,黃如醬瓣。陽血若見,安胃爲主;陰血若見,救腎爲要。然豆瓣色者多險,若證還不逆者尚可治,否則難治矣。何以故耶?蓋陰下竭,陽上厥也。腎主骨,齒爲骨之餘,故齒浮齦不腫者,爲腎火水虧也。胃脈絡於上齦,大腸脈絡於下齦,皆屬陽明,故牙齦腫痛陽明之火。若溼入胃,則必連及大腸,血循經絡而行,邪熱動血而上結於齦。紫者爲陽明之血,可清可瀉。黃者爲少陰之血,少陰血傷爲下竭,其陽邪上亢而氣厥逆,故爲難治也。雄按∶上第十七章,唐氏移作第十八章,今訂正之。齒若光燥如石者,胃熱甚也。若無汗惡寒,衛偏勝也,辛涼泄衛透汗爲要。若如枯骨色者,腎液枯也,爲難治。若上半截潤,水不上承,心火上炎也。急急清心救水,俟枯處轉潤爲妥。胃熱甚而反惡寒者,陽內鬱而表氣不通,故無汗而爲衛氣偏勝,當泄衛以透發其汗,則內熱即從表散矣。凡惡寒而汗出者,爲表陽虛腠理不固,雖有內熱,亦非實火矣。齒燥有光者,胃津雖幹,腎氣未竭也。如枯骨者,腎亦敗矣,故難治也。上半截潤,胃津養之。下半截燥,由腎水不能上滋其根,而心火燔灼,故急當清心救水,仲景黃連阿膠湯主之。若切牙齧齒者,溼熱化風痙病。但切牙者,胃熱氣走其絡也。若切牙而脈證皆衰者,胃虛無谷以內榮,亦切牙也,何以故耶?虛則喜實也。舌本不縮而硬,而牙關咬定難開者,此非風痰阻絡,即欲作痙證,用酸物擦之即開,木來泄土故也。牙齒相齧者,以內風鼓動也。但咬不齧者,熱氣盛而絡滿,牙關緊急也。若脈證皆虛,胃無谷養,內風乘虛襲之入絡,而亦切牙,虛而反見實象,是謂虛則喜實,當詳辨也。又如風痰阻絡爲邪實,其熱盛化風欲作痙者,或由傷陰而挾虛者,皆當辨也。雄按∶上第十八章,唐氏移作第十九章,今訂正之。若齒垢如灰糕樣者,胃氣無權,津亡,溼濁用事,多死。而初病齒縫流清血,痛者,胃火衝激也;不痛者,龍火內燔也。齒焦無垢者,死;齒焦有垢者,腎熱胃劫也。當微下之,或玉女煎清胃救腎可也。齒垢由腎熱蒸胃中濁氣所結,其色如灰糕,則枯敗而津氣俱亡,腎胃兩竭,惟有溼濁用事,故死也。齒縫流清血,因胃火者出於齦,胃火衝激故痛;不痛者出於牙根,腎火上炎故也。齒焦腎水枯,無垢則胃液竭,故死;有垢者,火盛而氣液未竭。故審其邪熱甚者,以調胃承氣微下其胃熱腎水虧者,玉女煎清胃滋腎可也。雄按∶上第十九章,唐氏移作第二十章,今訂正之。以上三章,言溫熱諸證可驗齒面辨其治也。真發從來所未發,是於舌苔之外更添一祕訣,並可垂爲後世法。讀者苟能隅反,則豈僅能識別溫病而已哉。再婦人病溫與男子同,但多胎前產後,以及經水適來適斷。大凡胎前病,古人皆以四物加減用之,謂護胎爲要,恐來害妊,如熱極用井底泥、藍布浸冷,覆蓋腹上等,皆是保護之意,但亦要看其邪之可解處。用血膩之藥不靈,又當省察,不可認板法。然須步步保護胎元,恐損正邪陷也。保護胎元者,勿使邪熱內傷胎也。如邪猶在表分,當從開達外解,倘執用四物之說,則反引邪入內,輕病變重矣。楊雲∶此釋極爲明通。故必審其邪之淺深而治,爲至要也。若邪熱逼胎,急清內熱爲主,如外用泥布等蓋覆,恐攻熱內走,反與胎礙,更當詳審,勿輕用也。總之,清熱解邪,勿使傷動其胎,即爲保護。若助氣和氣以達邪,猶可酌用。其補血膩藥,恐反遏其邪也。雄按∶此說固是,然究是議藥不議病矣。如溫熱已爍營陰,則地黃未嘗不可用。且《內經》曰∶“婦人重身,毒之何如?岐伯曰∶有故有殞,亦無殞也。大積大聚,其可犯也,衰其大半而止,不可過也。”故如傷寒陽明實熱證,亦當用承氣下之,邪去則胎安也。蓋病邪淺則在經,深則在腑,而胎繫於髒,攻其經腑,則邪當其藥,與髒無礙。雄按∶此釋極通,而竟忘卻溫熱傳營入血之證,本文但云∶“不可認板法”,非謂血藥無可用之證也。若妄用補法以閉邪,則反害其胎矣。倘邪已入髒,雖不用藥,其胎必殞而命難保。雄按∶亦須論其邪入何髒。所以經言有故無殞者,謂其邪未入髒,攻其邪亦無殞胎之害也。楊雲∶有故無殞者,有病則病當之也。不必增入邪未入髒之說,以滋熒惑。故要在辨證明析,用法得當,非區區四物所能保胎者也。故先生曰∶須看其邪之可解處,不可認板法,至哉言乎!至於產後之法,按方書謂,慎用苦寒,恐傷其已亡之陰也。然亦要辨其邪能從上中解者,稍從證用之,亦無妨也。不過勿犯下焦,且屬虛體,當如虛怯人病邪而治。總之,無犯實實虛虛之禁。況產後當氣血沸騰之候,最多空竇,邪勢必乘虛內陷,虛處受邪爲難治也。雄按∶餘醫案中,所載產後溫熱諸證治,皆宜參閱,茲不贅。徐洄溪曰∶產後血脫,孤陽獨旺,雖石膏犀角對證,亦不禁用。而世之庸醫,誤信產後宜溫之說,不論病證,皆以辛熱之藥,戕其陰而益其火,無不立斃。我見甚多,惟葉案中絕無此弊,足徵學有淵源。魏柳洲曰∶近時專科及庸手,遇產後一以燥熱溫補爲事,殺人如麻。雄按∶不挾溫熱之邪者且然,況兼溫熱者乎。吳鞠通曰∶產後溫證,固雲治上不犯中,然藥反不可過輕,須用多備少服法,中病即已。所謂無糧之師,利於速戰,若畏產後虛怯,用藥過輕,延至三四日後,反不能勝藥矣。如經水適來適斷,邪將陷(唐本下有“於”字)血室少陽傷寒,言之詳悉,不必多贅。但數動與正傷寒不同,仲景立小柴胡湯,提出所陷熱邪,參、棗(唐本下有“以”字)扶胃氣,以衝脈隸屬陽明也,此與(唐本作“惟”)虛者爲合治。若熱邪陷入,與血相結者,當從陶氏小柴胡湯去參、棗,加生地、桃仁、楂肉、丹皮犀角等。若本經血結自甚,必少腹滿痛。輕者,刺期門;重者,小柴胡湯去甘藥,加延胡、歸尾、桃仁。挾寒,加肉桂心。氣滯者,加香附陳皮枳殼等。沈月光用柴胡秦艽荊芥香附、蘇梗、厚朴枳殼當歸、芎、益母草木通黃芩,名和血逐邪湯。姜衣少許爲引。治傷寒熱入血室氣滯血瘀,而胸滿腹脹痛甚者,甚效。然熱陷血室之證,多有譫語如狂之象,防是陽明胃實(唐本作“與陽明胃實相似”下有“此種病機”四字),當辨之(唐本作“最須辨別”)。血結者,身體必重,非若陽明之輕旋便捷者(唐本無“旋捷”二字),何以故耶?陰主重濁,絡脈被阻(唐本下有“身之”二字),側旁氣痹,連(唐本下有“及”字)胸背皆拘束不遂(唐本作“皆爲阻窒”)。故祛邪通絡,正合其病,往往延久,上逆心包胸中(唐本下有“痹”字)痛,即陶氏所謂血結胸也。王海藏出一桂枝紅花湯加海蛤、桃仁,原是表裏上下一齊盡解之理,看(唐本無此字)此方大有巧手(唐本作“妙”焉),故錄出以備學人之用(唐本無此句)。“數動”未詳,或數字是“變”字之誤,更俟明者正之。衝脈血室,肝所主,其脈起於氣街氣街陽明胃經之穴,故又隸屬陽明也。邪入血室,仲景分淺深而立兩法∶其邪深者,雲如結胸狀,譫語者,刺期門,隨其實而瀉之,是從肝而泄其邪,亦即陶氏之所謂血結胸也;其邪淺者,雲往來寒熱如瘧狀,而無譫語,用小柴胡湯,是從膽治也。蓋往來寒熱,是少陽之證,故以小柴胡湯少陽之邪,則血室之熱,亦可隨之而外出,以肝膽爲表裏。故深則從肝,淺則從膽,以導泄血室之邪也。今先生更詳證狀,並採陶氏、王氏之方法,與仲景各條合觀,誠爲精細周至矣。其言小柴胡湯,惟虛者爲合法,何也?蓋傷寒之邪,由經而入血室,其胃無邪,故可用參、棗;若溫熱之邪,先已犯胃,後入血室,故當去參、棗,惟胃無邪及中虛之人,方可用之耳!雄按∶世人治瘧,不論其是否爲溫熱所化,而一概執用小柴胡湯以實其胃,遂致危殆者最多!須知傷寒之用小柴胡湯者,止防少陽經邪乘虛入胃,故用參、棗先助胃之御之,其與溫熱之邪來路不同,故治法有異也。汪按∶此謂溫熱之邪與傷寒來路不同,故治法有異是也。至雲傷寒胃中無邪,又云,防少陽之邪乘虛入胃,則似未安,夫傷寒傳經,由太陽陽明少陽,故有太陽陽明,有正陽陽明,有少陽陽明。豈有少陽受邪而陽明不受邪者。亦豈有防少陽之邪,倒傳陽明之理乎。雄按∶溫邪熱入血室有三證∶如經水適來,因熱邪陷入而搏結不行者,此宜破其血結。若經水適斷,而邪乃乘血舍之空虛以襲之者,宜養營以清熱。其邪熱傳營,逼血妄行,致經未當期而至者,宜清熱以安營。上第二十章,唐氏作第二十一章。其小引雲∶溫證論治二十則,乃先生遊於洞庭山。門人顧景文隨之舟中,以當時所語,信筆錄記。一時未加修飾,是以詞多詰屈,語亦稍亂,讀者不免晦口。大烈不揣冒昧,竊以語句少爲條達,前後少爲移掇,惟使晦者明之。至先生立論之要旨,未敢稍更一字也。章氏詮釋,亦從唐本。雄謂原論次序,亦既井井有條,而語句之間,並不難讀,何必移前掇後,紊其章法,而第三章如玉女煎去其“如”字之類,殊失廬山真面目矣,茲悉根據華本訂正之。

知識點: