《傷寒附翼》

清 柯琴

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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太陽方總論

太陽主表,故立方以發表爲主,而發表中更兼治裏,故種種不同。麻黃湯於發表中降氣桂枝湯於發表中滋陰葛根湯於發表中生津大青龍湯與麻杏甘膏湯、麻翹赤豆湯,於發表中清火,小青龍湯五苓散,於發表中利水,清火中復有輕重,利水中各有淺深也。若白虎之清火,十棗之利水,又解表後之證治。其陷胸、瀉心、抵當、調胃、四逆、真武等劑,又隨症救逆之法矣。大抵太陽之表,不離桂枝麻黃二湯加減,以心爲太陽之裏也。今將諸方詳論,表章仲景治法,令後人放膽用之,則麻黃湯傷寒而不治中風桂枝湯中風而不治傷寒等說,其可少息乎?

桂枝湯

桂枝芍藥甘草生薑大棗此爲仲景羣方之魁,乃滋陰和陽,調和營衛解肌發汗之總方也。凡頭痛發熱惡風惡寒,其脈浮而弱,汗自出者,不拘何經,不論中風傷寒雜病,鹹得用此發汗。若妄汗妄下,而表不解者,仍當用此解肌。如所雲頭痛、發熱惡寒惡風、鼻鳴乾嘔等病,但見一症即是,不必悉具,惟以脈弱自汗爲主耳。桂枝赤色,通心溫經,能扶陽散寒,甘能益氣生血,辛能解散外邪,內輔君主,發心液而爲汗。故麻黃葛根、青龍輩,凡發汗禦寒者鹹用之,惟桂枝湯不可用麻黃麻黃湯不可無桂枝也。本方皆辛甘發散,惟芍藥微苦微寒,能益陰斂血,內和營氣。先輩之無汗不得用桂枝湯者,以芍藥能止汗也。芍藥之功,本在止煩,煩止汗亦止,故反煩、更煩,與心悸而煩者鹹賴之。若倍加芍藥,即建中之劑,非復發汗之劑矣。是方也,用桂枝發汗,即用芍藥止汗,生薑之辛,佐桂以解肌大棗之甘,佐芍以和裏。桂、芍之相須,姜、棗之相得,陰陽表裏並行而不悖,是剛柔相濟以爲和也。甘草甘平,有安內攘外之功,用以調和氣血者,即以調和表裏,且以調和諸藥矣。而精義尤在啜稀熱粥以助藥力。蓋谷氣內充,外邪勿復入,熱粥以繼藥之後,則餘邪勿復留複方之妙用又如此。故用之發汗,自不至於亡陽;用之止汗,自不至於貽患。今人凡遇發熱,不論虛實,悉忌谷味,刊桂枝方者,俱削此法,是豈知仲景之心法乎?要知此方專治表虛,但能解肌,以發營中之汗,不能開皮毛之竅,以出衛分之邪。故汗不出者,是麻黃症,脈浮緊者,是麻黃脈,即不得與桂枝湯矣。然初起無汗,當用麻黃發汗。如汗後復煩,即脈浮數者,不得再與麻黃而更用桂枝。如汗後不解,與下後脈仍浮,氣上衝,或下利止而身痛不休者,皆當用此解外。蓋此時表雖不解,腠理已疏,邪不在皮毛而在肌肉。故脈證雖同麻黃,而主治當屬桂枝也。粗工妄謂桂枝湯專治中風一證,印定後人耳目,而所稱中風者,又與此方不合,故置之不用。愚常以此湯治自汗盜汗、虛虐、虛痢,隨手而愈。因知仲景方可通治百病,與後人分門證類,使無下手處者,可同年而語耶?

麻黃湯

麻黃桂枝杏仁甘草風寒在表,頭痛項強發熱身痛腰痛骨節煩疼惡風惡寒無汗胸滿而喘,其脈浮緊浮數者,此爲開表逐邪發汗之峻劑也。古人用藥用法象之義,麻黃中空外直,宛如毛竅骨節,故能去骨節之風寒,從毛竅而出,爲衛分發散風寒之品。桂枝之條縱橫,宛如經脈系絡,能入心化液,通經絡而出汗,爲營分散解風寒之品。杏仁爲心果,溫能助心散寒,苦能清肺下氣,爲上焦逐邪定喘之品。甘草甘平,外拒風寒,內和氣血,爲中宮安內攘外之品。此湯入胃行氣玄府,輸精於皮毛,斯毛脈合精而溱溱汗出,在表之邪,其盡去而不留,痛止喘平,寒熱頓解,不煩啜粥而藉汗於谷也。其不用姜、棗者,以生薑之性,橫散解肌,礙麻黃之上升;大棗之性,滯泥於膈,礙杏仁之速降。此欲急於直達,稍緩則不迅,橫散則不峻矣。若脈浮弱汗自出者,或尺脈微遲者,是桂枝所主,非此方所宜。蓋此乃純陽之劑,過於發散,如單刀直入之將,投之恰當,一戰成功,不當則不戢而召禍。故用之發表,可一而不可再,如汗後不解,便當以桂枝湯代之。若汗出不透,邪氣留連於皮毛骨肉之間,又有麻桂合半與桂枝麻黃一之妙用。若陽盛於內而無汗者,又有麻黃杏仁石膏連翹赤小豆等劑。此皆仲景心法也。予治冷風哮風寒溼三氣成痹等證,用此輒效,非傷寒一證可拘也。按∶麻、桂二方,治傷寒中風者,遇當用而不敢用,註疏傷寒家於不當用者,妄言其當用。如太陽衄血證,宜桂枝湯句,語意在當須發汗下,麻黃主之句,在當發其汗下,二句皆於結句補出,是倒序法也。仲景於論證時,細明其所以然,未及於方故耳。夫桂枝乃行血之品,仲景用桂枝發汗,不是用桂枝止衄,是用在未衄時,非用在已衄後,且奪血者無汗,此理甚明。麻黃乃上升之品,夫既雲衄乃解,又云自衄者愈,若複用升提之藥,衄流不止可必矣,且衄家不可發汗,此禁甚明矣。又如小青龍主之句,語意在服湯已上,豈有寒去欲解,反用燥熱之劑,重亡津液,令渴不解乎?且雲服藥已,服藥已者,是何藥何湯耶?觀仲景於所服藥不合法者,必明斥之。如所云“服瀉心湯,復以他藥下之,利不止。”又云“知醫以他藥下之,非其治也。”粗工不知倒序等法,又溺於風寒二字,而曰是雖熱甚,邪由在經,以麻黃治衄,是發散經中邪氣耳。請問邪氣寒乎?熱乎?若寒邪則血凝不流,焉得有衄?若熱邪則清降不遑,而敢升發耶?且雲點滴不成流者,必用服藥。若成流不止,將何法以善其後乎?此誤天下蒼生之最盛者,餘因表而出之。

葛根湯

葛根麻黃桂枝白芍甘草姜棗治頭項強痛,背亦強,牽引KTKT然,脈浮無汗惡寒,兼治風寒在表而自利者,此開表逐邪之輕劑也。其證身不疼,腰不痛,骨節不痛,是骨不受寒矣。頭項強痛,下連於背,牽引不寧,是筋傷於風矣。不喘不煩躁,不乾嘔,是無內症;無汗惡風,病只在表;若表病而兼下利,是表實裏虛矣。比麻黃、青龍之劑較輕,然KTKT更甚於項強,而無汗不失爲表實,脈浮不緊數,是中於鼓動之陽風,故以桂枝湯爲主,而加麻、葛以攻其表實也。葛根味甘氣涼,能起陰氣生津液,滋筋脈而舒其牽引,故以爲君。麻黃生薑,能開玄府腠理之閉塞,祛風出汗,故以爲臣。寒熱俱輕,故少佐桂、芍,同甘、棗以和裏。此於麻、桂二方之間,衡其輕重,而爲調和表裏之劑也。故用之以治表實,而外邪自解,不必治裏虛,而下利自瘳,與大青龍治表裏俱實者異矣。要知葛根秉性輕清,賦體濃重,輕可去實,重可鎮動,濃可固裏,一物而三美備。然惟表實裏虛者宜之,胃家實者,非所宜也。故仲景於陽明經中不用葛根。東垣用藥分經,不列於太陽,而列於陽明。易老雲∶“未入陽明者不可服。”皆未知此義。喻氏謂“仲景不用陽明,恐亡津液,”與本草生津之說左。又謂“能開肌肉,”又與仲景治汗出惡風桂枝湯中加葛根者左矣。蓋桂枝葛根俱是解肌和裏之劑,故有汗無汗下利下利,皆可用,與麻黃專於治表者不同。麻黃葛根俱有沫,沫者濁氣也。故仲景皆以水煮去其沫,而後入諸藥,此取其清揚發腠理之義。桂枝湯啜稀粥者,因無麻黃之開,而有芍藥之斂,恐邪有不盡,故假谷氣以逐之,此汗生於谷也。

大青龍湯

麻黃桂枝石膏杏仁甘草姜棗太陽中風,脈浮緊,頭痛發熱惡寒身疼,不汗出而煩躁,此麻黃證之劇者,故加味以治之也。諸證全是麻黃,有喘與煩躁之別。喘者是寒鬱其氣,升降不得自如,故多用杏仁之苦以降氣煩躁是熱傷其氣,無津不能作汗,故特加石膏之甘以生津。然其性沉而大寒,恐內熱頓除而表寒不解,變爲寒中而挾熱下利,是引賊破家矣。故必倍麻黃以發表,又倍甘草以和中,更用姜棗以調營衛。一汗而表裏雙解風熱兩除,此大青龍清內攘外之功,所以佐麻、桂二方之不及也。夫青龍以發汗命名,其方分大小,在麻黃之多少,而不關石膏,觀小青龍之不用可知。石膏不能驅在表之風寒,但能清中宮之燔灼,觀白虎之多用可知。世不知石膏煩躁用,妄爲發汗用,十劑輕可去實,豈至堅至重之質而能發汗哉?汗多亡陽者,過在麻黃耳。少陰亦有發熱惡寒煩躁之症,與大青龍同,但脈不浮、頭不痛爲異。若脈浮弱汗自出者,是桂枝證。二證妄與石膏,則胃氣不至於四肢手足厥冷;妄用麻黃,則衛陽不周於身而筋惕肉。此仲景所深戒也。要知少陰陽證而用麻黃,必固以附子。太、少異位,陰陽殊途,故寒溫有別。桂枝證之煩,因於木旺,故用微苦微寒之劑以升降之;大青龍之兼躁,因於風動,故用至陰至重之品以鎮墜之。有汗無汗虛實不同,輕重有差也。必細審其所不用然後不失其所當用耳。按∶許叔微雲∶“桂枝中風麻黃傷寒大青龍治中風見寒脈、傷寒見風脈,三者如鼎立。”此方氏三大綱所由來。而大青龍之證治,自此不明於世矣。不知仲景治表,只在麻、桂二法,麻黃表實桂枝表虛,方治在虛實上分,不在風寒上分也。蓋風寒二證,俱有虛實,俱有淺深,俱有營衛,大法又在虛實上分淺深,並不在風寒上分營衛也。夫有汗表虛,立桂枝湯有汗風寒,而更有加桂去桂、加芍去芍,及加附子人蔘厚朴杏仁茯苓白朮大黃龍骨牡蠣等劑,皆是桂枝湯之變局。因表虛中更有內虛內實淺深之不同,故加減法亦種種不一耳。以無汗表實,而立麻黃湯無汗風寒,然表實中亦有夾寒夾暑、內寒內熱之不同,故以麻黃爲主而加減者,若葛根湯大小青龍、麻黃附子細辛甘草麻黃杏仁甘草石膏麻黃連翹赤豆等劑,皆麻黃湯之變局,因表實中亦各有內外寒熱淺深之殊也。葛根湯肌肉津液不足,而加芍藥葛根大青龍因內熱煩躁而加石膏小青龍以乾嘔而咳,而加半夏細辛乾薑麻黃附子細辛甘草二方,以脈沉而加附子,若連翹赤豆梓皮,溼熱發黃而加。諸劑皆因表實,從麻黃湯加減,何得獨推大青龍爲鼎立耶?何但知有風寒,而不知有風熱,但知有中風見寒、傷寒見風之症,而不知小青龍之治風寒大青龍之治風熱、麻杏甘膏之治溫熱、麻翹豆湯之治溼熱表實中更有如是之別耶?且前輩之鑿分風寒者,拘於脈耳。不知仲景之論脈甚活而不拘,如大青龍之條,有中風而脈浮緊、傷寒而脈浮緩,是互文見意處。言中風脈緩,然亦有脈浮緊者;傷寒脈緊,然亦有脈浮緩者。蓋中風傷寒,各有淺深,或因人之強弱而異,地之高下而異,時之乖和而異。證既不可拘,脈即不可執。如陽明中風而脈浮緊,太陰傷寒而脈浮緩,不可謂脈緊必傷寒,脈緩必中風矣。按《內經》脈滑曰風,則風脈原無定象;又盛而緊曰脹,則緊脈不專屬傷寒;又緩而滑爲熱中,則緩脈亦不專指中風矣。且陽明中風,有脈浮而緊者,又有脈弦浮大者。必欲以太陽之脈緩自汗、脈緊無汗,定分風寒,割裂營衛,他經皆有中風,皆不言及何耶?要知脈緊固爲有力,脈浮緩亦不是浮弱,即《內經》緩而滑爲熱中之脈也。蓋仲景憑脈辨證,只審虛實。故不論中風傷寒脈之緩緊,但於指下有力者爲實,脈弱無力者爲虛;不汗出而煩躁者爲實,汗出多而煩躁者爲虛;證在太陽煩躁者爲實,證在少陰煩躁者爲虛。實者可服大青龍,虛者便不可服,此最易知也。凡先煩不躁而脈浮者,必有汗而自解;煩躁而脈浮緊者,必無汗而不解。大青龍湯風寒在表而兼熱中者設,不是爲有表無裏而設。故中風無汗煩躁者可用,傷寒無汗煩躁者亦可用。蓋風寒本是一氣,故湯劑可以互投。論中有中風傷寒互稱者,如大青龍是也;有中風傷寒兼提者,如小柴胡是也。仲景但細辨脈症而施治,何嘗拘拘於中風傷寒之別其名乎?如既立麻黃湯治寒,桂枝湯治風,而中風見寒、傷寒見風者,曷不用桂枝麻黃合半湯,而更用大青龍爲主治耶?且既有中風惡風惡寒傷寒惡寒惡風之說,曷不用大青龍之惡寒傷寒麻黃證之惡風中風桂枝證之惡風惡寒,主中風見寒、傷寒見風耶?方氏因三綱之分,而有風寒多少之陋見。喻氏又因大青龍之名,而爲龍背龍腹龍尾之奇說。又謂縱橫者,龍之所以飛期門大青龍之位。青龍之說愈工,而青龍之法愈湮,此所謂好龍而不識真龍者也。大青龍之點睛,在無汗煩躁、無少陰證二句。合觀之,知本方本爲太陽煩躁而設。仲景恐人誤用青龍;不特爲脈弱汗出者禁,而喫緊尤在少陰。蓋少陰亦有發熱惡寒、身疼、無汗煩躁之症,此陰極似陽,寒極反見熱化也。誤用則厥逆筋惕肉所必至,全在此處着眼,故必審其非少陰證,而爲太陽煩躁無疑。太陽煩躁陽盛,非大青龍不解。故不特脈浮緊之中風可用,即浮緩而不微弱之傷寒,亦可用也。不特身疼身重者可用,即身不疼與身重而乍有輕時者,亦可用也。蓋胃脘之陽,內鬱胸中而煩,外擾四肢而躁,第用麻黃發汗於外,不加石膏泄熱於內,煩躁不解,陽盛而死矣。諸家不審煩躁之理,以致少陰句無所着落,妄謂大青龍爲風寒兩傷營衛而設,不知其爲兩解表裏而設。請問石膏之設,爲治風歟?治寒歟?營分藥歟?衛分藥歟?只爲熱傷中氣,用之治內熱耳。

小青龍湯

麻黃桂枝白芍甘草乾薑細辛半夏五味傷寒表不解,心下水氣乾嘔發熱而渴,或利、或噎、或小便不利少腹滿、或喘者,用此發汗利水。夫陽之汗,以天地之雨名之。水氣入心則爲汗,一汗而外邪頓解矣。此因心氣不足,汗出不徹,故寒熱不解而心下水氣。其咳是水氣射肺之徵,乾嘔水氣未入於胃也。心下胞絡相火所居之地,水火相射,其病不可擬摹。如水氣下而不上,則或渴或利;上而不下,則或噎或喘;留於腸胃,則小便不利少腹滿耳。惟發熱乾嘔而渴,是本方之當證。此於桂枝湯大棗之泥,加麻黃以開玄府細辛逐水氣,半夏除嘔,五味乾薑以除咳也。以乾薑生薑者,生薑之味氣不如乾薑之猛烈,其大溫足以逐心下之水,苦辛可以解五味之酸,且發表既有麻黃細辛之直銳,更不藉生薑之橫散矣。若渴者,是心液不足,故去半夏燥熱,加栝蔞根之生津。若微利與噎,小便不利與喘者,病機偏於向裏,故去麻黃之發表,加附子以除噎,芫花茯苓以利水,杏仁定喘耳。兩青龍俱兩解表裏法,大青龍治裏熱小青龍治裏寒,故發表之藥同,而治裏之藥殊也。此與五苓,同爲治表不解而心下水氣。在五苓治水蓄而不行,故大利其水而微發其汗,是爲水鬱折之也。本方治水之動而不居,故備舉辛溫以散水,並用酸苦以安肺,培其化源也,兼治膚脹最捷。葛根與大、小青龍皆合麻、桂二方加減。葛根麻黃杏仁者,以不喘故,加葛根者,和太陽之津,升陽明之液也。大青龍減桂枝芍藥者,以汗不出故,加石膏者,煩躁故也。若小青龍減麻黃杏仁桂枝生薑大棗,既加細辛乾薑半夏五味,而又立加減法。神而明之,不可勝用矣。此方又主水寒在胃,久咳肺虛

五苓散

澤瀉白朮茯苓豬苓桂枝太陽病脈浮,發汗表證雖解,而膀胱熱邪猶存,用之利水止渴,下取上效之法。桂性熱,少加爲引導。五苓能通調水道,培助土氣,其中有桂枝以宣通衛陽,停水散,表裏和,則火熱自化,而津液得全,煩渴不治而治矣。治太陽發汗後,表熱不解,脈浮數,煩渴飲水,或水入即吐,或飲水多而小便不利者。凡中風傷寒,結熱在裏,熱傷氣分,必煩渴飲水。治之有二法∶表症已罷而脈洪大,是熱邪陽明之半表裏,用白虎加人蔘,清火以益氣;表症未罷,而脈仍浮數,是寒邪太陽之半表裏,用五苓散,飲暖水利水而發汗。此因表邪不解,心下水氣亦不散,既不能爲溺,更不能生津,故渴。及與之水,非上焦不受,即下焦不通,所以名爲水逆。水者腎所司也。澤瀉味鹹入腎,而培水之本;豬苓黑色入腎,以利水之用;白朮味甘歸脾,制水之逆流;茯苓色白入肺,清水之源委,而水氣順矣。然表裏之邪,諒不因水利而頓解。故必少加桂枝,多服暖水,使水精四布,上滋心肺,外達皮毛,溱溱汗出,表裏煩熱兩除也。白飲和服,亦啜稀粥之微義,又複方輕劑矣。本方非能治消渴也,注者不審消渴之理,及水逆之性,稱爲化氣回津之劑。夫四苓之燥,桂枝之熱,何所恃而津回?豈知消渴水逆不同,消字中便見飲水多能消則不逆矣。本論雲∶飲水多者,小便利必心下悸,是水蓄上焦爲逆;小便少者,必苦裏急,是水蓄下焦爲逆也。又云∶渴欲飲水者,以五苓散救之。可知用五苓原是治水,不是治渴,用以散所飲之水,而非治煩渴、消渴之水也。且本方重在內煩外熱,用桂枝逐水以除煩,不是熱因熱用;是少發汗解表,不是助四苓以利水。其用四苓是行積水留垢,不是疏通水道。後人不明此理,概以治水道不通。夫熱淫於內者,心下已無水氣,則無水可利,無汗可發,更進燥烈之品,津液重亡,其能堪耶?本論雲∶下後復發汗小便不利者,亡津液故也,勿治之。又云∶若亡津液陰陽自和者,必自愈。又云∶汗出多,胃中燥,不可用豬苓湯複利其小便。夫利水諸方,惟豬苓湯爲潤劑,尚不可用,其不欲飲水而小便不利者,五苓散之當禁,不待言矣。

十棗湯

大棗芫花甘遂大戟太陽中風,表解后里氣不和,下利嘔逆心下至脅痞滿硬痛,頭痛短氣,汗出不惡寒者。仲景利水之劑種種不同,此其最峻者也。凡水氣爲患,或喘或咳,或利或吐,或吐利無汗,病一處而已。此則外走皮毛而汗出,內走咽喉嘔逆,下走腸胃而下利,水邪之泛溢者,既浩潔莫御矣。且頭痛短氣,心腹脅下皆痞硬滿痛,是水邪尚留結於中,三焦升降之氣,拒隔而難通也。表邪已罷,非汗散所宜,裏邪充斥,又非滲泄之品所能治。非選利水之至銳者以直折之,中氣不支,亡可立待矣。甘遂芫花大戟,皆辛苦氣寒,而秉性最毒,並舉而任之,氣同味合,相須相濟,決瀆而大下,一舉而水患可平矣。然邪之所湊,其氣已虛,而毒藥攻邪,脾胃必弱。使無健脾調胃之品主宰其間,邪氣盡而元氣亦隨之盡。故選棗之大肥者爲君,預培脾土之虛,且制水勢之橫,又和諸藥之毒,既不使邪氣之盛而不制,又不使元氣之虛而不支。此仲景立法之盡善也。用者拘於甘能緩中之說,豈知五行承製之理乎?張子和制浚川、禹功、神等方,治水腫痰飲,而不知君補劑以護本,但知用毒藥以攻邪,所以善全者鮮。

麻黃杏仁甘草石膏湯

溫病發汗逐邪之主劑也。凡冬不藏精之人,熱邪內伏於臟腑,至春風解凍,伏邪自內而出,法當乘其勢而汗之,勢隨汗散矣。然發汗之劑,多用桂枝。此雖頭項強痛,反不惡寒而渴,是有熱而無寒。桂枝下嚥,陽盛則斃。故於麻黃湯桂枝之辛熱,易石膏之甘寒,以解表裏俱熱之症。岐伯所云未滿三日可汗而已者,此法是也。此病得於寒時而發於風令,故又名風溫。其脈陰陽俱浮,其症自汗身重。蓋陽浮則強於衛外而閉氣,故身重,當用麻黃開表以逐邪;陰浮不能藏精而汗出,當用石膏鎮陰而清火。表裏俱熱,則中氣不運,升降不得自如,故多眠息鼾,語言難出,當用杏仁甘草調氣。此方備升降輕重之性,足以當之。若攻下火燻等法,此粗工促病之術也。凡風寒在表,頭痛發熱惡寒無汗者,必用麻黃發汗,汗後復煩,更用桂枝發汗。若溫病發汗已而身灼熱,是內熱猖獗,雖汗出而喘,不可更用桂枝湯。蓋溫暑之邪,當與汗俱出,而勿得止其汗。即灼然之大熱,仍當用此方開表,以清裏降火而平喘。蓋治內蘊之火邪,與外感之餘熱不同法也。若被下而小便不利,直視失溲者,真陰虛極而不治。若汗出而喘,是熱勢仍從外越,雖未下前之大熱,因下而稍輕,仍當涼散,亦不得仿風寒未解之例。下後氣上衝者,更行桂枝湯也。是方也,溫病初起,可用以解表而清裏,汗後可複用,下後可複用,與風寒不解而用桂枝湯同法。仲景因治風寒汗下不解之證,必須桂枝,故特出此涼解之義,以比類桂枝厚朴杏仁湯證,正與風寒溫病分涇渭處,合觀溫病提綱,而大旨顯然矣,此大青龍之變局,白虎湯之先着也。石膏爲清火重劑,青龍白虎,皆賴以建功,然用之謹甚。故青龍以惡寒脈緊,兼用姜、桂以扶衛外之陽;白虎以汗後煩渴,兼用參、米以保胃脘之陽也。此但熱無寒,佐姜、桂則脈流薄疾,斑黃狂亂作矣。此但熱不虛,加參、米則食入於陰,氣長於陽,譫語腹脹矣。凡外感之汗下後,汗出而喘爲實,重在存陰者,不必慮其亡陽也。然此爲解表之劑,若無喘鼾語言難出等證,則又白虎湯之證治矣。此方治溫病表裏之實,白虎加參、米,治溫病表裏之虛,相須相濟者也。若葛根黃連黃芩湯,則治利而不治喘。要知溫病下後,無利不止證,葛根黃連之燥,非治溫藥。且麻黃專於外達,與葛根之和中發表不同;石膏甘潤,與黃連之苦燥懸殊。同是涼解表裏,同是汗出而喘,而用藥有毫釐千里之辨矣。

麻黃連翹赤小豆湯

麻黃連翹赤小豆梓白皮杏仁甘草生薑大棗太陽傷寒妄下熱入,但頭汗出,小便不利,身體發黃。此以赤小豆、梓皮爲君,而冠以麻黃者,見此爲麻黃湯之壞症,此湯爲麻黃湯之變劑也。傷寒不用麻黃發汗,而反下之,熱不得越,因瘀於裏,熱邪上炎,故頭有汗無汗之處,溼熱燻蒸,身必發黃水氣上溢皮膚,故小便不利。此心肺爲瘀熱所傷,營衛不和故耳。夫皮膚溼熱不散,仍當發汗,而在裏之瘀熱不清,非桂枝所宜。必擇味之酸苦,氣之寒涼,而能調和營衛者,以涼中發表,此方所由制也。小豆赤色,心家谷也,酸以收心氣,甘以瀉心火,專走血分通經絡,行津液,而利膀胱梓白皮色白,肺家藥也,寒能清肺熱,苦以瀉肺氣,專走氣分,清皮膚,理胸中,而散煩熱,故以爲君。佐連翹杏仁以瀉心,麻黃生薑以開表,甘草大棗和胃。潦水味薄,流而不止,故能降火而除溼,取而煮之。半日服盡者,急方通劑,不必緩也。夫麻黃一方,與桂枝合半,則小發汗;加石膏、姜、棗,即於發表中清火而除煩躁;去桂枝之辛熱,加石膏之辛寒,則於發表中清火而定喘;君以文蛤,即於發表中祛內外溼熱;加連翹等之苦寒,即於發表中清火而治黃。仲景於太陽中隨證加減,曲盡麻黃之長技,不拘於冬月之嚴寒而用矣。若加附子細辛之大辛熱,加附子甘草之辛甘,亦因少陰表裏微甚,並非爲嚴寒之時拘也。

文蛤湯

文蛤麻黃石膏杏仁甘草姜棗病發於陽,應以汗解。庸工用水攻之法,熱被水劫而不得散。外則肉上粟起,因溼氣凝結於玄府也;內則煩熱,意欲飲水,是陽邪內鬱也。當渴而反不渴者,皮毛水氣入肺也。夫皮肉之水氣,非五苓散之可任,而小青龍之溫散,又非內煩者之所宜,故制文蛤湯文蛤生於海中而不畏水,其能制水可知。鹹能補心,寒能勝熱,其殼能利皮膚之水,其肉能止胸中之煩,故以爲君。然陽爲陰鬱,非汗不解,而溼在皮膚,又不當動其經絡熱淫於內,亦不可發以大溫,故於麻黃湯桂枝而加石膏、姜、棗。此亦大青龍之變局也。其不瘥者,更與五苓散以除未盡之邪;若汗出已而腹中痛者,更與芍藥湯和肝脾之氣。按本論以文蛤一味爲散,以沸湯和方寸匕,服滿五合。此等輕劑,恐難散溼熱之重邪。《金匾要略》雲∶“渴欲飲水不止者,文蛤湯主之。審症用方,則此湯而彼散,故移彼方而補入於此。

桂枝二麻黃一湯

桂枝湯(二分)麻黃湯(一分)服桂枝湯後,而惡寒發熱如瘧者,是本當用麻黃發汗,而用桂枝則汗出不徹故也。凡太陽發汗太過,則轉屬陽明,不及則轉屬少陽。此雖寒熱往來,而頭項強痛未罷,是太陽之表尚在,故仍在太陽。夫瘧因暑邪久留,而內着於募原,故發作有時,日不再作。此因風邪泊於營衛,動靜無常,故一日再發,或三度發耳邪氣稽留於皮毛肌肉之間,固非桂枝湯之可解,已經汗過,又不宜麻黃湯之峻攻。故取桂枝湯三分之二,麻黃湯三分之一,合而服之,再解其肌,微開其表。審發汗於不發之中,此又用桂枝後更用麻黃法也。後人合爲一方者,是大背仲景比較二方之輕重偶中出奇之妙理矣。

桂枝麻黃合半湯∶

桂枝湯三合麻黃湯三合太陽病,得之八九日,如瘧狀,發熱惡寒,熱多寒少,面有赤色者,是陽氣拂鬱在表不得越。因前此當汗不汗,其身必癢,法當小發汗,故以麻、桂二湯各取三分之一,合爲半服而急汗之。蓋八九日來,正氣已虛,表邪未解,不可不汗,又不可多汗多汗則轉屬陽明,不汗則轉屬少陽。此欲只從太陽而愈,不再作經,故立此法耳。此與前症大不同,前方因汗不如法,雖不徹,而已得汗,故取桂枝二分,入麻黃一分,合爲二升,分再服而緩汗之。此因未經發汗,而病日已久,故於二湯各取三合,併爲六合頓服而急汗之。兩湯相合,涇渭分明,見仲景用偶方輕劑,其中更有緩急、大小、反佐之不同矣。原法兩湯各煎而合服,猶水陸之師,各有節制,兩軍相爲表裏,異道夾攻之義也。後人算其分兩合爲一方,與葛根、青龍輩何異?

桂枝二越婢一湯

金匱越婢湯麻黃石膏甘草姜棗太陽病發熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無陽也,不可發汗,故立此方。按本論無越婢症,亦無越婢湯,後人取《金匱》方補之。竊謂仲景言不可發汗,則必不用麻黃;言無陽,是無胃脘之陽,亦不用石膏古方多有名同而藥不同者,安可循名而不審其實也?此等脈症最多,宜用柴胡桂枝爲恰當。按∶喻嘉言云∶“越婢者石膏之辛涼也,以此兼解其寒。”夫辛涼之品,豈治寒之劑乎?考越婢方,比大青龍無桂枝杏仁,與麻黃杏子石膏湯同爲涼解表裏之劑。此不用杏仁之苦,而用姜、棗之辛甘,可以治太陽陽明合病、熱多寒少而無汗者,猶白虎湯證背微惡寒之類,而不可以治脈弱無陽之證也。按∶《外臺祕要》雲∶“越脾湯易此一字,便合《內經》脾不濡,脾不能爲胃行其津液之義。”是脾經不足而無汗者,可用此起太陰之津,以滋陽明之液而發汗。如成氏所云“發越脾氣者是也。”然必兼見煩渴之症,脈雖不長大,浮緩而不微弱者宜之。

桂枝加附子湯

太陽病發汗,遂漏不止,其人惡風小便難四肢微急,難以屈伸者,此發汗不如法也。病在太陽,固當發汗,然得微似有汗者佳。發汗太過,陽氣無所止息,而汗出不止矣。汗多亡陽玄府不蔽,風乘虛入,故復惡風津液外泄,不能潤下,故小便難四肢者,諸陽之本陽氣者,柔則養筋,開闔不得,寒氣從之,故筋急而屈伸不利。此離中陽虛,不能斂液,當用桂枝湯補心之陽,陽密則漏汗自止,惡風自罷矣。坎中陽虛,不能制水,必加附子以固腎之陽,陽回則小便自利,四肢自柔矣。漏不止與大汗出不同。服桂枝湯後,大汗出而大煩渴,是陽陷於裏,急當滋陰,故用白虎加參以和之。用麻黃湯遂漏不止,是陽亡於外,急當扶陽,故用桂枝加附以固之。要知發汗之劑,用桂枝太過,則陽陷於裏,用麻黃太過,則陽亡於外。因桂枝湯芍藥而無麻黃,故雖大汗出,而玄府仍能自閉,但能使陽盛,斷不致亡陽。又與汗出不解者異。此發汗汗遂不止,是陽中之陽虛,不能攝汗,所以本證之惡風不除,而變症有四肢拘急之患、小便難之理,故仍用桂枝加附,以固太陽衛外之氣也。彼發汗汗出不解,是陰中之陽虛,汗雖出而不徹,所以本證之發熱不除,而變症見頭眩身振之表、心下悸之裏,故假真武湯以固坎中真陰之本也。與“傷寒自汗”條似同而實異。彼腳攣急在未汗前,是陰虛;此四肢急在發汗後,是陽虛自汗心煩,其出微;遂漏因亡陽,故不止。小便數,尚不難;惡寒微,不若惡風之甚;腳攣急,尚輕於四肢不利也。彼用芍藥甘草湯,此用桂枝附子,其命劑懸殊矣。

芍藥甘草附子湯

發汗而病不解,反惡寒,其裏虛可知也。夫發汗所以逐寒邪,故只有寒去而熱不解者。今惡寒比未汗時反甚,表雖不解,急當救裏矣。蓋太陽有病,本由少陰之虛,不能藏精而爲陽之守。若發汗以扶陽,寒邪不從汗解,是又太陽陽虛,不能衛外,令陰邪得以久留。亡陽之兆,已見於此,仍用姜、桂以攻裏,非以扶陽,而反以亡陽矣。故於桂枝湯桂枝、姜、棗,取芍藥,收少陰之精,甘草陰邪之逆,加附子固坎中之火,但使腎中元陽得位表邪不治而自解矣。按∶少陰亡陽之症,未曾立方,本方恰與此症相合。芍藥止汗,收肌表之餘津;甘草和中,除咽痛而止吐利附子少陰而招失散之陽,溫經絡而緩脈中之緊。此又仲景隱而未發之旨歟!作芍藥甘草湯治腳攣急,因其陰虛。此陰陽俱虛,故加附子,皆治裏不治表之義。

桂枝甘草湯

此補心之峻劑也。發汗過多,則心液虛,心氣餒,故心下悸。叉手冒心則外有所衛,得按則內有所根據。如此不堪之狀,望之而知其虛矣。桂枝營分藥,得麻黃生薑,則令營氣外發而爲汗,從辛也;得芍藥,則收斂營氣而止汗,從酸也;得甘草,則內補營氣而養血,從甘也。此方用桂枝爲君,獨任甘草爲佐,以補心之陽,則汗出多者,不至於亡陽矣。姜之辛散,棗之泥滯,固非所宜,並不用芍藥者,不欲其苦泄也。甘溫相得,氣和而悸自平,與心中悸而煩、心下水氣而悸者迥別。

茯苓桂枝甘草大棗湯

發汗後,心下悸欲得按者,心氣虛而不自安,故用桂枝甘草湯以補心。若臍下悸欲作奔豚者,是腎水乘心而上克,故制此方以瀉腎。豚爲水畜,奔則昂首疾馳,酷肖水勢上攻之象,此症因以爲名。臍下悸時,水氣尚在下焦,欲作奔豚之兆而未發也,當先其時而急治之。君茯苓之淡滲,以伐腎邪;佐桂枝之甘溫,以保心氣甘草大棗培土以制水。亢則害者,承乃制矣。瀾水狀似奔豚,而性則柔弱,故又名勞水,用以先煮茯苓水鬱折之之法。繼以諸甘藥投之,是制以所畏,令一惟下趨耳。

桂枝芍藥生薑新加人蔘湯

發汗後,又見身疼痛,是表虛,不得更兼辛散,故去生薑;脈沉爲在裏,遲爲髒寒,自當遠斥陰寒,故去芍藥。惟在甘草大棗以佐桂枝,則桂枝當入心養血之任,不復爲解肌發汗之品矣。然不得大補元氣之味以固中,則中氣不能遽復,故加人蔘以通血脈,則營氣調和,而身痛自瘳。名曰新加者,見表未解者,前此無補中法,今因脈沉遲,故爾始加也。此與用四逆湯治身疼脈沉之法同。彼在未汗前而脈反沉,是內外皆寒,故用乾薑、生附大辛大熱者,協甘草以逐裏寒,而表寒自解。此在發汗後而脈沉遲,是內外皆虛,故用人蔘補中益氣者,以助桂枝甘草而通血脈,是調中以發表之義也。此與桂枝人蔘湯不同者,彼因妄下而胃中虛寒,故用姜、術。表尚協熱,故倍桂、甘;此因發汗不如法,亡津液經絡空虛,故加人蔘胃氣未傷,不須白朮,胃中不寒,故不用乾薑耳。是敦濃和平之劑也。(坊本作加芍藥生薑者誤)

桂枝去桂加茯苓白朮湯

桂枝湯已,桂枝症仍在者,當仍用桂枝如前法。而或妄下之,下後,其本症仍頭痛項強,翕翕發熱,而反無汗,其變症心下滿微痛,而小便不利,法當利小便則愈矣。凡汗下之後,有表裏症兼見者,見其病機向裏,即當救其裏症。心下滿而不硬,痛而尚微,此因汗出不徹,有水氣心下也,當問其小便。若小便利者,病仍在表,仍須發汗;如小便不利者,病根雖在心下,而病機實在膀胱。由膀胱之水不行,致中焦之氣不運,營衛之汗反無,乃太陽府病,非桂枝症未罷也。病不在經,不當發汗;病已入腑,法當利水。故於桂枝湯去桂而加苓、術,則姜、芍即爲利水散邪之佐,甘、棗得效培土制水之功,非復辛甘發散之劑矣。蓋水結中焦,可利而不可散,但得膀胱水去,而太陽表裏之邪悉除,所以與小青龍、五苓散不同法。《經》曰∶“血之與汗,異名而同類。”又曰∶“膀胱津液氣化而後能出。”此汗由血化,小便氣化也。桂枝血分藥,但能發汗,不能利水。觀五苓方未雲∶多服暖水出汗愈。此雲小便利則愈。比類二方,可明桂枝去桂之理矣。今人不審,概用五苓以利水,豈不悖哉?

桂枝人蔘湯

桂枝甘草乾薑白朮人蔘

葛根黃連黃芩湯

葛根黃連黃芩甘草太陽病,外症未解而反下之,遂協熱而利,心下痞硬,脈微弱者,用桂枝人蔘湯。本桂枝症,醫反下之,利遂不止,其脈促,喘而汗出者,用葛根黃連黃芩湯。二症皆因下後外熱不解,下利不止。一以脈微弱而心下痞硬,是脈不足而症有餘;一以脈促而喘反汗出,是脈有餘而症不足。表裏虛實,當從脈而辨症矣。弱脈見於數下後,則痞硬爲虛,非辛熱何能化痞而軟硬,非甘溫無以止利而解表。故用桂枝甘草爲君,佐以乾薑、參、術,先煎四味,後內桂枝,使和中之力饒,而解肌之氣銳,是又於兩解中行權宜法也。桂枝症,脈本緩,誤下後而反促,陽氣重可知。邪束於表,陽擾於內,故喘而汗出。利遂不止者,此暴注下迫,屬於熱,與脈微弱而協熱利者不同。表熱雖未解,而大熱已入裏,故非桂枝芍藥所能和,亦非厚朴杏仁所能解矣。故君氣輕質重之葛根,以解肌而止利;佐苦寒清肅之芩、連,以止汗而除喘;用甘草以和中。先煮葛根,後內諸藥,解肌之力優,而清中之氣銳,又與補中逐邪之法迥殊矣。上條脈症是陽虛,表雖有熱,而裏則虛寒。下條脈症是陽盛,雖下利不止,而表裏俱熱。同一協熱利,同是表裏不解,而寒熱虛實攻補不同。前方用理中桂枝,而冠桂枝人蔘之上;後方用瀉心加葛根,而冠葛根於芩、連之首。不名理中、瀉心者,總爲表未解,故仍不離解肌之名耳。仲景制兩解方,補中亦能解表,涼中亦能散表,補中亦能散痞,涼中亦能止利。若失之毫釐,差之千里矣。

桂枝去芍藥湯

桂枝去芍藥加附子湯

太陽病,下之後,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之。若更見微惡寒者,去芍藥方中加附子主之。夫促爲陽脈胸滿爲陽症。然陽盛則促,陽虛亦促;陽盛胸滿陽虛胸滿。此下後脈促而不汗出,胸滿而不喘,非陽盛也,是寒邪內結,將作結胸之脈。桂枝湯陽中有陰,去芍藥之寒酸,則陰氣流行而邪自不結,即扶陽之劑矣。若微見惡寒,則陰氣凝聚,恐姜、桂之力薄不能散邪,加附子之辛熱,爲純陽之劑矣。仲景於桂枝湯一減一加,皆成溫劑,而更有淺深之殊也。

桂枝厚朴杏仁湯

太陽下後微喘,而表未解者。夫喘爲麻黃症,方中治喘者,功在杏仁桂枝本不治喘。此因妄下後,表雖不解,腠理已疏,則不當用麻黃而宜桂枝矣。所以宜桂枝者,以其中有芍藥也。既有芍藥之斂,若但加杏仁,則喘雖微,恐不能勝任,必加厚朴之辛溫,佐桂以解肌,佐杏仁降氣。故凡喘家不當用麻黃湯,而作桂枝湯者,加厚朴杏仁爲佳法矣。

桂枝加芍藥湯

桂枝加大黃湯

妄下後,外不解,而腹滿時痛,是太陽太陰並病。若大實痛,是太陽陽明並病。此皆因妄下而轉屬,非太陰陽明之本證也。脾胃同處中宮,位同而職異。太陰主出,太陰病則穢腐之出不利,故腹時痛。陽明主納,陽明病則穢腐燥結而不行,故大實而痛。仍主桂枝湯者,是桂枝證未罷,不是治病求本,亦不是升舉陽邪。仲景治法,只舉目前,不拘前症,如二陽並病太陽證罷,但潮熱汗出,大便難譫語者,即用大承氣矣。此因表症未罷,而陽邪已陷入太陰,故倍芍藥以滋脾陰而除滿痛,此用陰和陽法也。若表邪未解,而陽邪陷入於陽明,則加大黃以潤胃燥,而除其大實痛,此雙解表裏法也。凡妄下必傷胃氣,胃陽虛即陽邪襲陰,故轉屬太陰胃液涸則兩陽相搏,故轉屬陽明。屬太陰腹滿時痛而不實,陰道虛也;屬陽明則腹大實而痛,陽道實也。滿而時痛,下利之兆;大實而痛,是燥屎之徵。桂枝芍藥,小試建中之劑;桂枝大黃,微示調胃之方。

茯苓桂枝白朮甘草湯

傷寒吐下後,心下逆滿,氣上衝胸,起則頭眩,脈沉緊,復發汗而動經,身爲振搖者。此太陽轉屬厥陰之症也。吐下後,既無下利胃實症,是不轉屬太陰陽明;心下又不痞硬而逆滿,是病已過太陽矣。此非寒邪自外而內結,乃肝邪自下而上達,其氣上衝心可知也。下實而上虛,故起則頭眩,脈因吐下而沉,是沉爲在裏矣。復發汗以攻其表,經絡空虛,故一身振搖也。夫諸緊爲寒,而指下須當深辨。浮沉俱緊者,傷寒初起之脈也;浮緊而沉不緊者,中風脈也。若下後結胸熱實而脈沉緊,便不得謂之裏寒,此吐下後熱氣上衝,更非裏寒之脈矣。緊者弦之轉旋,浮而緊者名弦、是風邪外傷;此沉而緊之弦,是木邪內發。凡厥陰爲病,氣上衝心。此因吐下後胃中空虛,木邪因而爲患,是太陽之轉屬,而非厥陰之自病也。君以茯苓,以清胸中肺氣,則治節出而逆氣自降;用桂枝以補心血,則營氣復而經絡自和;白朮培既傷之元氣,而胃氣可復;甘草調和氣血,而營衛以和,則頭自不眩而身不振搖矣。若粗工遇之,鮮不認爲真武症。

桂枝加桂湯

燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發奔豚,氣從少腹上衝心者,先灸其核上各一壯,乃與此湯。寒氣外束,火邪不散,發爲赤核,是將作奔豚之兆也;從少腹上衝心,是奔豚已發之象也。此因當汗不發汗陽氣不舒,陰氣上逆,必灸其核以散寒,仍用桂枝以解外。更加桂者,補心氣以益火之陽,而陰自平也。前條發汗後,臍下悸,是水邪乘陽虛而犯心,故君茯苓清水之源。此表寒未解,而少腹上衝,是水邪挾陰氣以凌心,故加肉桂以溫水之主。前症已在裏而奔豚未發,此症尚在表而奔豚已發,故治有不同。桂枝不足以勝風,先刺風池、風府,復與桂枝祛風燒針不足以散寒,先灸其核,與桂枝加桂以散寒。皆內外夾攻法,又先治其外後治其內之理也。桂枝芍藥,治陽邪下陷桂枝更加桂,治陰邪上攻。只在一味中加分兩,不於本方外求他味,不即不離之妙如此。

桂枝芍藥蜀漆龍骨牡蠣救逆湯

傷寒者,寒傷君主之陽也。以火迫劫汗,並亡君主之陰,此爲火逆矣。蓋太陽傷寒,以發汗爲主。用麻黃發汗,是爲扶陽。用火劫汗猶挾天子以令諸侯,權不由主,此汗不由心也。故驚狂而起臥不安,猶芒刺在背之狀矣。心爲陽中之陽太陽之汗,心之液也。凡發熱自汗出者,是心液不收,桂枝方用芍藥以收之。此因迫汗,津液既亡,無液可斂。故去芍藥龍骨牡蠣者,是取其鹹以補心,重以鎮怯,澀以固脫,故曰救逆也。且去芍藥之酸,則肝家得辛甘之補;加龍骨牡蠣之鹹,腎家既有既濟之力。此虛則補母之法,又五行承製之理矣。(蜀漆未詳。昔雲常山之苗則謬。)

桂枝甘草龍骨牡蠣湯

火逆又下之,因燒針煩躁,即驚狂之漸也。急用桂枝甘草安神,加龍骨牡蠣以救逆,比前方簡而切當。近世治傷寒者,無火熨之法,而病傷寒者,多煩躁驚狂之變,大抵用白虎、承氣輩,作有餘治之。然此症屬實熱者固多,而屬虛寒者間有,則溫補安神之法,不可廢也。更有陽盛陰虛而見此症者,當用炙甘草加減,用棗仁、遠志茯苓當歸等味,又不可不知。

桂枝附子湯

桂枝附子甘草生薑大棗

桂枝附子去桂加白朮湯

傷寒八九日,風溼相搏,身體煩疼,不能轉側,不嘔不渴,脈浮虛而澀者。若其人大便硬,小便自利,去桂加白朮。按∶桂枝附子湯,即桂枝去芍藥加附子湯也。彼治下後脈促胸滿而微惡寒,是病在半表,仍當是桂枝爲君,加附子爲佐。此風寒溼相合而相搏於表,當從君君臣臣之制,則桂、附並重可知。舊本兩方,分兩相同,誤亦甚矣。夫脈浮爲風,澀爲虛,浮而澀,則知寒之不去,而溼之相承也。風寒溼三氣合至,合而成痹,故身體煩疼而不能轉側,病只在表而不在內。桂枝驅風散寒而勝溼,故重其分兩,配附子之辛熱,率甘草、姜、棗以主之,三氣自平,營衛以和矣。若其人又兼裏氣不和,大便反硬,小便反利者,此非胃家實,乃脾家虛也。蓋脾家實,腐穢當自去。此溼流肌肉,因脾土失職,不能制水,故大便反見燥化。不嘔不渴,是上焦化源清,故小便自利。濡溼之地,風氣常存,故風寒相搏而不解耳。病本在脾,法當培土以勝溼,而風寒自解,故君白朮以代桂枝白朮專主健脾脾虛則溼勝而不運,溼流於內,故使大便不實,溼流於表,更能使大便不濡。脾健則能制水,水在內,能使下輸膀胱大便實,水在外,能使還入胃中而大便濡。故方末雲∶“初服其人身如痹,三服盡,其人如冒狀。”此以術、附並走皮肉,逐水氣未得除,故使然耳,法當加桂四兩。此本一方二法,以大便硬,小便自利,去桂也。以大便不硬,小便不利,當加桂。因桂枝上焦大便小便利,是中焦不治,故去桂。服湯已,溼反入胃,故大便不硬,小便不利,是上焦不治,故仍須加桂。蓋小便由於上焦氣化,而後膀胱之藏者能出也。《內經》曰∶“風氣勝者爲行痹寒氣勝者爲痛痹溼氣勝者爲着痹。”此身痛而不能轉側,是風少而寒溼勝,必賴附子雄壯之力,以行痹氣之着。然附子治在下焦,故必同桂枝,始能令在表之痹氣散;同白朮,又能令在表之痹氣內行。故桂枝附子湯是上下二焦之表劑,去桂加白朮湯是中下二焦之表劑,附子白朮湯仍加桂枝是通行三焦之表劑也。是又一方三法也。世以仲景方、法分兩,動稱一百一十三方,三百九十七法,不知從何處而起。

甘草附子湯

甘草附子白朮桂枝風溼相搏,骨節疼痛,不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣小便不利惡風不欲去衣,或身微腫者。此即桂枝附子湯白朮去姜、棗者也。前症得之傷寒,有表無裏。此症因於中風,故兼見汗出身腫之表,短氣小便不利之裏。此《內經》所謂風氣勝者,爲行痹之症也。然上焦化源不清,總因在表之風溼相搏,故於前方仍重用桂枝,而少減術、附。去姜棗者,以其短氣,而辛散溼泥之品,非所宜耳。

大陷胸丸

大黃芒硝杏仁葶藶甘遂

大陷胸湯

大黃芒硝甘遂病發於陽,而反下之,邪入於胃中與不得爲汗之水氣,結而不散,心中硬痛,因名結胸。然結胸一症,有隻在太陽部分者,有並病陽明者。此或丸或湯,有輕重緩急之不同也。結在太陽部分者,身無大熱,但頭汗出,項亦強如柔狀,寸脈浮,關脈沉,是病在上焦。因氣之不行,致水之留結耳。夫胸中者,太陽之都會,宗氣之所主,故名氣海太陽爲諸陽主氣,氣爲水母,氣清則水精四布,氣熱則水濁而壅瘀矣。此水結因於氣結,用杏仁之苦溫,以開胸中之氣,氣降則水下矣。氣結因於熱邪,用葶藶大寒,以清氣分之熱,源清而流潔矣。水結之所,必成窠臼∶甘遂之苦辛,所以直達其窠臼也。然太陽氣化,不行於胸中,則陽明之胃府,亦因熱而成實,必假大黃芒硝,小其制而爲丸,和白蜜以緩之,使留戀於胸中,過一宿乃下,即解心胸之結滯,又保腸胃之無傷。此太陽裏病之下法,是以攻劑爲和劑者也。其並病陽明者,因水結於胸,上焦不通,則津液不下,無以潤腸胃。故五六日不大便,因而舌幹口渴日晡潮熱,是陽明亦受病矣。心下小腹硬滿而痛不可近,脈沉緊者,此水邪結於心胸,而熱邪實於腸胃。用甘遂以浚太陽之水,硝黃以攻陽明之實,湯以蕩之,是爲兩陽表裏下法也。二方比大承氣更峻,治水腫痢疾之初起者甚捷。然必視其人之壯實者施之,如平素虛弱,或病後不任攻伐者,當念虛虛之禍。

小陷胸湯

黃連半夏栝蔞實熱入有淺深,結胸大小。心腹硬痛,或連小腹不可按者,爲大結胸。此土燥水堅,故脈亦應其象而沉緊。止在心下,不及胸腹,按之知痛不甚硬者,爲小結胸。是水與熱結,凝滯成痰,留於膈上,故脈亦應其象而浮滑也。穢物據清陽之位,法當瀉心而滌痰,用黃連心下之痞實,半夏消心下之痰結寒溫並用,溫熱之結自平。栝蔞實色赤形圓,中含津液,法象於心,用以爲君,助黃連之苦,且以滋半夏之燥,洵爲除煩滌痰開結寬胸之劑。雖同名陷胸,而與攻利水谷之方懸殊矣。大小青龍攻太陽之表,有水火之分,大小陷胸攻太陽之裏,有痰飲之別,不獨以輕重論也。

生薑瀉心湯

人蔘甘草黃黃芩乾薑半夏生薑大棗小柴胡湯柴胡乾薑黃連,又即黃連湯去桂易芩。傷寒汗出外已解,胃中不和,心下痞硬乾嘔食臭,脅下有水氣腹中雷鳴下利者,是陽不足而陰乘之也。凡外感風寒陽盛者,汗出不解,多轉屬陽明而成胃實。此心下痞硬下利者,病雖在胃,不是轉屬陽明下利不因誤下腸鳴而不滿痛,又非轉屬太陰矣。夫心爲陽中太陽,則心下太陽之宮城,而心下痞太陽之裏也。君主之火用不宣,汗出不徹,內之水氣不得越。水氣不得散,所以痞硬;邪熱不殺谷,故乾嘔食臭。脅下爲少陽之位,太陽之陽氣不盛,少陽相火不支,故水氣得支。脅下土虛不能制水,水氣從脅入胃,泛溢中州,故腹中雷鳴下利也。病勢已在腹中,病根猶在心下,總因寒熱交結於內,以致胃中不和。若用熱散寒,則熱勢猖獗;用寒攻熱,則水勢橫行。法當寒熱並舉,攻補兼施,以和胃氣。故用芩、連除心下之熱,乾薑散心下之痞,生薑半夏去脅下之水,參、甘、大棗培腹中之虛。因太陽之病爲在裏,故不從標本,從乎中治也。且芩、連之苦,必得乾薑之辛,始能散痞;人蔘得甘、棗之甘,協以保心。又君生薑半夏,全以辛散甘苦之樞,而水氣始散。名曰瀉心,實以安心也。此與十棗症,皆表解而裏不和。見心下痞硬乾嘔下利然後因於中風陽邪,故外症尚有餘熱,是痞硬下利屬於熱,故可用苦寒峻利之劑以直攻之。此因於傷寒陰邪,故內症反有鬱逆,是痞硬下利屬於虛,故當用寒溫兼補之劑以和解之。是治病各求其本也。按∶瀉心本名理中黃連人蔘湯,此以病在上焦,故名瀉心耳。世徒知膀胱太陽之裏,熱入膀胱犯本,不知心下痞硬犯本,因有傳足不傳手之謬。

甘草瀉心湯

甘草黃黃芩乾薑半夏大棗傷寒中風,初無下症,下之,利日數十行,完谷不化腹中雷鳴,其人胃氣素虛可知。則心下痞硬而滿,非有形之結熱,以胃中空虛,客氣上逆於胃口,故乾嘔心煩不得安。所云當汗不汗,其人心煩耳。若認爲實熱而復下之,則痞益甚矣。本方君甘草者,一以瀉心而除煩,一以補胃中之空虛,一以緩客氣之上逆也。倍加乾薑者,本以散中宮下藥之寒,且以行芩、連之氣而消痞硬,佐半夏以除嘔,協甘草以和中。是甘草得位而三善備,乾薑任重而四美具矣。中虛而不用人蔘者,以未經發汗,熱不得越,上焦之餘邪未散,與用小柴胡湯胸中煩者去人蔘同一例也。乾嘔不用生薑者,以上焦津液已虛,無庸再散耳。此病已在胃,亦不曰理中,仍名瀉心者,以心煩痞硬,病在上焦,猶未離乎太陽也。心煩太陽裏症,即是陽明之表症,故雖胃中空虛,完谷不化,而不用人蔘。因心煩胃實之根,太陽轉屬陽明之捷路也。凡傷寒中風下利清谷屬於寒,下利完谷屬於熱。《內經》所云“暴注下迫屬於熱”者是也。仲景之去人蔘,預以防胃家之實歟?

半夏瀉心湯

半夏乾薑黃連黃芩人蔘甘草大棗本論雲∶“嘔而發熱者,小柴胡主之。”即所云“傷寒中風柴胡證,但見一症即是,不必悉具”者是也。又云∶“嘔多雖有陽明證,不可攻之。”可見少陽陽明合病,闔從樞轉,故不用陽明之三承氣,當從少陽之大柴胡上焦得通,則津液得下,故大柴胡少陽陽明之下藥也。若傷寒五六日,嘔而發熱,是柴胡湯證,而以他藥下之,樞機廢弛,變症見矣。少陽半表半里之位,其症不全發陽,不全發陰。故下後變症偏於半表者,熱入而成結胸;偏於半里者,熱結心下而成痞也。結胸與痞,同爲硬滿之症,當以痛爲辨。滿而硬痛爲結胸熱實,大陷胸下之,則痛隨利減。如滿而不痛者爲虛熱痞悶,宜清火散寒而補虛。蓋瀉心湯方,即小柴胡柴胡黃連乾薑湯也。不往來寒熱,是無半表症,故不用柴胡。痞因寒熱之氣互結而成,用黃連乾薑大寒大熱者,爲之兩解,且取其苦先入心,辛以散邪耳。此痞本於嘔,故君以半夏生薑能散水氣乾薑善散寒氣。凡嘔後痞硬,是上焦津液已幹,寒氣留滯可知,故去生薑而倍乾薑。痛本於心火內鬱,故仍用黃芩黃連以瀉心也。乾薑半夏之辛,黃芩黃連之苦,痞硬自散。用參、甘、大棗者,調既傷之脾胃,且以壯少陽之樞也。《內經》曰∶“腰以上爲陽。”故三陽俱有心胸之病。仲景立瀉心湯,以分治三陽。在太陽生薑爲君者,以未經誤下心下成痞,雖汗出表解,水氣猶未散,故微寓解肌之義也。在陽明甘草爲君者,以兩番妄下,胃中空虛,其痞益甚,故倍甘草以建中,而緩客邪之上逆,是亦從乎中治之法也。在少陽半夏爲君者,以誤下而成痞,邪已去半表,則柴胡湯不中與之,又未全入裏,則黃芩湯亦不中與之矣。未經下而胸脅苦滿,是裏之表症,用柴胡湯解表心下滿胸脅不滿,是裏之半里症,故制此湯和裏,稍變柴胡半表之治,推重少陽半里之意耳。名曰瀉心,實以瀉膽也。

大黃黃連瀉心湯

附子瀉心湯

附子大黃黃連黃芩心下痞,按之濡,其脈關上浮者,用大黃黃連瀉心湯心下痞而復惡寒汗出者,用附子瀉心湯。此皆攻實之劑,與前三方,名雖同而法不同矣。濡者溼也,此因妄下汗不得出,熱不得越,結於心下而成痞。胃火熾於內,故心下有汗,而按之者,知其濡溼耳。結胸症,因症發於陽,熱邪留於上焦,故其寸脈獨浮,而但頭汗出,餘處無汗。此心下痞,因症發於陰,熱邪已蓄於中焦,故其脈獨關上浮,而汗但出於心下心下者,胃口之氣。尺寸不浮而關上獨浮,此浮爲胃實外見之徵,不得責之浮爲在表矣。子能令母實,故心下之痞不解,母實而兼瀉其子,是又治太陽陽明並病之一法也。雲瀉心者,瀉其實耳。熱有虛實客邪內陷爲實,藏氣自病爲虛。黃連苦燥,但能解離宮之虛火,不能除胃家實邪。非君大黃之勇以盪滌之,則客邪內實而據心下者,漫無出路。故用一君一臣,以麻沸湯漬其汁,乘其銳氣而急下之,除客邪須急也。夫心下痞大便硬者,是熱結於中,當不惡寒而反惡寒,當心下有汗,而餘處皆無汗。若惡寒已罷,因痞而復惡寒,初無汗,今痞結而反出汗,是傷寒陰邪不得散,而兩陽之熱邪不得舒,相搏於心下而成痞也。法當佐以附子,炮用而別煮,以溫其積寒,三物生用而取汁。欲急於除熱,寒熱各制而合服之。是又於偶方中用反佐之奇法也。夫結熱不速去,必成胃家之燥實;心下痞不散,必轉成爲大結胸。此二方用麻沸湯之意歟?仲景瀉心無定法,正氣奪則爲虛痞,雜用甘補、辛散、苦泄、寒溫之品以和之;邪氣盛則爲實痞,用大寒、大熱、大苦、大辛之味以下之。和有輕重之分,下有寒熱之別,同名瀉心,而命劑不同如此。然五方中諸藥味數分兩,各有進退加減,獨黃連定而不移者,以其苦先入心,中空外堅,能疏通諸藥之寒熱,故爲瀉心之主劑。

旋復代赭湯

旋復代赭人蔘甘草半夏生薑大棗傷寒發汗,若吐若下,表解後,心下痞硬噫氣不除者,此心氣大虛,餘邪結於心下心氣不得降而然也。心爲君主,寒爲賊邪表寒雖解而火不得位,故使閉塞不通,而心下痞硬;君主不安,故噫氣不除耳。此方乃瀉心之變劑,以心虛不可復瀉心,故去芩、連、乾薑輩苦寒辛熱之品。心爲太陽,通於夏氣旋復花開於夏,鹹能補心而軟痞硬;半夏根成於夏,辛能散結氣而止噫。二味得夏氣之全,故用之以通心氣。心本苦緩,此爲賊邪傷殘之後,而反苦急,故加甘草以緩之;心本欲收,今因餘邪留結,而反欲散,故倍生薑以散之。虛氣上逆,非得金石之重爲之鎮墜,則痞硬不能遽消,而噫氣無能頓止。代赭秉南方之赤色,入通於心,堅可除痞,重可除噫,用以爲佐,急治其標也。人蔘大棗,補虛於餘邪未平之時,預治其本也。扶正驅邪,神自安。若用芩、連以瀉心,能保微陽之不滅哉?旋復、半夏作湯,調代赭末,治頑痰結於胸膈,或涎沫上湧者最佳。挾虛者加人蔘甚效。

乾薑黃連黃芩人蔘湯

傷寒吐下後,食入口即吐。此寒邪格熱於上焦也,雖不痞硬而病本於心,故用瀉心之半。乾薑以散上焦之寒,芩、連以清心下之熱,人蔘以通格逆之氣,而調其寒熱以至和平。去生薑半夏者,胃虛不堪辛散不用甘草大棗者,嘔不宜甘也。凡嘔家夾熱者,不利於香砂桔半,服此方而晏如。妄汗後,水藥不得入口,是爲水逆;妄吐下後,食入口即吐,是爲食格。此肺氣胃氣受傷之別也。入口即吐,不使少留,乃火炎上之象,故苦寒倍於辛熱。不名瀉心者,以瀉心湯專爲痞硬之法耳。要知寒熱相結於心下,而成痞硬,寒熱相阻於心下,而成格逆,源同而流異也。

赤石脂禹餘糧湯

後下利不止,與理中湯而痢益甚者,是胃關不固,下焦虛脫也。夫甘、姜、參、術,可以補中宮大氣之虛,而不足以固大腸脂膏之脫。故利在下焦者,概不得以理中之理收功矣。夫大腸之不固,仍責在胃;關門之不閉,仍責在脾。土虛不能制水,仍當補土。然芳草之氣,稟甲乙之化,土之所畏,必擇夫稟戊土之化者,以培土而制水,乃克有成。石者,土之剛也。二石皆土之精氣所結,味甘歸脾,氣衝和而性凝靜,用以固堤防而平水土,其功勝於草木耳。且石脂色赤入丙,助火以生土,餘糧色黃入戊,實胃而澀腸,用以治下焦之標,實以培中宮之本也。此症土虛而火不虛,故不宜於姜、附。本條雲∶“複利不止者,當利其小便。”可知與桃花湯異局矣。凡下焦虛脫者,以二物爲本,蔘湯調服最效。

抵當湯丸∶

水蛭大黃虻蟲桃仁太陽病六七日,而表症仍在,陽氣重可知。脈當大而反微,當浮而反沉。沉爲在裏,當作結胸之症,反不結胸,是病不在上焦;諸微無陽,而其人反發狂者,是病不在氣分矣。凡陽病者,上行極而下,是熱在下焦可知。下焦不治,少腹硬滿,是熱結膀胱,當有癃閉之患。而小便反利者,是上焦肺家之氣化行,經絡營氣不利也。人知內熱小便不通,此熱結膀胱,而小便反利,當知小便肺氣矣。凡陽盛者陰必虛,氣勝者血必病。瘀熱內結於膀胱營血必外溢於經絡營氣傷,故脈微而沉;瘀血蓄,故少腹硬滿。血瘀不行,心不得主,肝無所藏,神魂不安,故發狂,或身黃而脈沉結者,皆由營氣不舒故也。只以小便之自利決之,則病在血分而不謬矣。夫瘀血不去,則新血不生,營氣不流,則五臟不通而死可立待。岐伯曰∶“血清氣澀,疾瀉之,則氣竭焉;血濁氣澀,疾瀉之,則經可通也。”非得至峻之劑,不足以抵其巢穴,而當此重任矣。水蛭,蟲之巧於飲血者也;虻,飛蟲之猛於吮血者也。茲取水陸之善取血者攻之,同氣相求耳。更佐桃仁之推陳致新,大黃之苦寒以盪滌邪熱,名之曰抵當者,謂直抵其當攻之所也。若雖熱而未狂,小腹滿而未硬,宜小其制,爲丸以緩治之。若外證已解,少腹結急而滿,人如狂者,是轉屬陽明也,用桃仁桂枝調胃承氣湯中以微利之,胃和則愈矣。或問血得熱則行,此何以反結?膀胱熱則小便不通,此何以反利乎?答曰∶衝脈血海,而位居少腹之上,膀胱小腹之極底。膀胱熱而血多,則血自下而不蓄;膀胱熱而血少,則血凝而結於少腹矣。水入於胃,上輸脾肺,下輸膀胱膀胱州都之官,全藉脾肺氣化而津液得出。此熱在下焦,上中二焦之氣化不病,故小便自利也。膀胱不利爲癃,由太陰之不固∶不約爲遺溺,由太陰之不攝。仲景制大青龍、大柴胡白虎湯,治三陽無形之熱結。三承氣之熱實,是糟粕爲患,桃仁、抵當之實結,是蓄血爲眚,在有形中又有氣血之分也。凡仲景用硝、黃,是蕩熱除穢,不是除血。後人專以氣分血分對講,誤認糟粕爲血,竟推大黃血分藥,不知大黃之芳香,所以開脾氣而去腐穢,故方名承氣耳。若不加桃仁,豈能破血?非加蛭、虻,何以攻堅?是血劑中又分輕重也。凡瘕不散;久而成形者,皆蓄血所致。今人不求其屬而治之,反用三棱氣分之藥,重傷元氣元氣日衰,邪氣易結。蓋謂糟粕因氣行而除,瘀血因氣傷而反堅也。明知此理,則用抵當丸,得治瘕及追蟲攻毒之效。按∶水蛭賦體最柔,秉性最險,暗竊人血而人不知。若飲水而誤吞之,留戀胃中,消耗血液,腹中或痛或不痛,令人黃瘦而死。觀牛肚中有此者必瘦,可類推矣。虻蟲之體,能高飛而遠舉,專吮牛血,其形氣猛於蒼蠅。觀蒼蠅取人血汗最痛,誤食入胃,即刻腹痛,必瀉出而後止。可知飛蟲爲陽屬,專取營分之血,不肯停留胃中,與昆蟲之陰毒不同也。仲景取虻、蛭同用,使蛭亦不得停留胃中,且更有大黃以盪滌之,毒物蓄血俱去,而無遺禍。然二物以毒攻毒者也,若非邪氣固結,元氣不虛者,二物不可輕用矣。上共四十六方,其桂枝葛根葛根半夏等,最爲易曉,故不具論。如四逆、真武等劑,乃太陽所借用,其方論各歸本位,經論列於後。

知識點: