5 概述及分類
骨骼肌鬆弛藥簡稱肌松劑，爲作用於神經肌肉接頭使骨骼肌完全鬆弛以便於進行外科手術的一類藥物。肌松藥最早應用於臨牀始於1942年，當時應用的筒箭毒鹼(tubocurarine) 是由植物中提取的天然生物鹼，其後有許多應用於臨牀的均是半合成的或完全合成的肌松藥。
本類藥物按其作用方式不同，一般可分爲去極化和非去極化兩型。有些藥物兼有此兩型的藥理作用。
（1）非去極化型：神經和肌纖維在靜止狀態時，其膜內呈負電位，膜外呈正電位，膜內外有一定的電位差，稱爲“極化狀態”。當正常神經衝動到達神經肌肉接頭使神經末梢釋放乙酰膽鹼時，後者與運動終板膜上的膽鹼受體結合，促使膜對某些離子的通透性改變，使膜內外的電位差呈一時性消失，引起“去極化”，從而產生動作電位，導致肌肉收縮。屬於非去極化型的筒箭毒鹼、漢肌松等，能競佔膜上的膽鹼受體，阻斷乙酰膽鹼的去極化作用，而其本身並不產生去極化作用，結果使骨骼肌鬆弛。本型肌松劑的作用，可爲抗膽鹼酯酶藥新斯的明所對抗（因新斯的明能拮抗膽鹼酯酶而使神經肌肉接頭的乙酰膽鹼濃度增高，從而減弱肌松劑的競爭作用）。
（2）去極化型：如琥珀膽鹼，亦能與終板膜的膽鹼受體結合，產生去極化狀態，且會極化作用較乙酰膽鹼持久，導致終極對乙酰膽鹼的反應性降低，因而亦產生肌肉鬆弛。新斯的明不但不能對抗本型肌松劑的作用，甚至加劇之。
[主要品種]
常用者有簡箭毒鹼、氯化琥珀膽鹼、弛肌碘等。我國醫藥工作者從中草藥中發掘出多種肌松劑，已應用於臨牀上的有漢肌松、八角楓鹼、傣肌松等。
7 藥代學和藥效學
肌松藥具有高度離子化的特點,不能穿過細胞的膜性結構,分佈容積有限,約爲80～140ml/kg,與血容量相差無幾。血漿白蛋白降低時,肌松藥分佈容積變小,作用增強。各種肌松藥與白蛋白的結合率不同,如筒箭毒鹼與血漿白蛋白結合率爲l0%,泮庫溴銨的結合率爲34%。結合率高者,分佈容積也相應增大,神經肌肉接頭的濃度降低。但已結合的藥物遊離後仍能與受體結合,並使肌松藥的作用時間延長。
疾病和病理生理變化可改變肌松藥消除的速率,並改變神經肌肉接頭對肌松藥的敏感性。腎功能衰竭嚴重影響肌松藥的藥代動力學。加拉碘銨全部經腎排出,二甲箭毒和筒箭毒鹼、泮庫溴銨、哌庫溴銨也多從腎臟排出。腎功能障礙病人以選用維庫溴銨,阿曲庫銨爲好。維庫溴銨僅10%～20%經腎排出,其餘則以原形和代謝產物形式經膽汁排泄。阿曲庫銨有兩種分解途徑。其一是霍夫曼(Hofmann)消除,即在生理pH和常溫下通過鹽基催化自然分解,是單純的化學反應。其二是經血漿中酯酶進行酶性分解。
8 藥理作用
⑴骨骼肌對肌松藥的敏感性 機體不同部位的骨骼肌羣對肌松藥的敏感性存在很大差異。眼部、顏面部、咽喉部及頸部作精細動作的肌肉較易被鬆弛,其次爲上下肢、肋間肌和腹部肌肉鬆弛,膈肌最後鬆弛。肌力恢復的順序與此相反,最後鬆弛的肌羣最早恢復肌力,最先鬆弛的肌羣則最晚恢復肌力。
⑵心血管效應 肌松藥也可不同程度地作用在位於神經節細胞的N1乙酰膽鹼受體和M(毒蕈鹼樣)乙酰膽鹼受體,通過興奮或抑制周圍自主神經系統產生心血管效應。某些肌松藥還具有組胺釋放作用。這些肌松藥的不良反應可導致血流動力學改變。如非去極化肌松藥中筒箭毒鹼、阿曲庫銨等可促使肥大細胞釋放組胺,引起血壓下降,筒箭毒鹼還兼有神經節阻滯作用。泮庫溴銨具有一定的心臟M乙酰膽鹼受體阻滯作用,用藥後可致心率增快及血壓升高。琥珀膽鹼激動所有的膽鹼能受體,可引起各種一過性心律失常,如竇性心動過緩、結性心律和室性心律不齊等。非去極化肌松藥維庫溴銨、哌庫溴銨、羅庫溴銨及杜什庫銨均無心血管不良反應,是比較理想的肌松藥。
9 臨牀應用
肌松藥用於臨牀麻醉後改變了靠加深全麻獲得肌肉鬆弛滿足手術的要求。因此, 肌松藥已成爲全麻時重要的輔助用藥。此外，肌松藥可用於機械通氣病人。
應用指徵：
⑵便於呼吸管理和手術操作 抑制膈肌運動,術者可在胸腔或腹腔內進行精細操作。肌肉鬆弛擴大了術野,便於深部手術的操作。
⑶減少深全麻的危害 在淺全麻下應用肌松藥可獲得滿意的肌松,從而減少長時間深全麻對機體的不利影響,同時也減少了麻醉藥用量。
⑷)降低代謝及體溫 消除自主呼吸後由於呼吸肌不作功和耗氧量減少,可降低機體代謝30%,能有效防止低溫麻醉時的寒戰,有利於降低代謝及降溫。
⑸機械通氣 應用肌松藥改善患者與呼吸機的同步,有利於通氣管理。對有些機械通氣方式(如反比呼吸,容許性高碳酸血癥),病人既使用了較大量的鎮靜藥仍然難以耐受,可以應用肌肉鬆弛藥。
⑹診斷和治療某些疾病 用小劑量箭毒診斷重症肌無力,用肌松藥鑑別骨關節活動受限是關節粘連還是肌肉痙攣的原因等。肌松藥可用來解除喉痙攣和頑固性肌痙攣,控制嚴重局麻藥中毒反應的肌肉抽搐等。
10 不良反應
肌松藥的不良反應，主要通過興奮或抑制周圍自主神經，或組胺釋放以及可能產生的血管活性物質導致血流動力學的顯著變化。去極化肌松藥如琥珀膽鹼在去極化時產生的高鉀血癥，均是引起心血管反應的常見原因。肌松藥或多或少地興奮或阻斷神經肌接頭以外的膽鹼能受體。如自主神經節的菸鹼樣受體、副交感神經節後纖維的毒蕈鹼樣受體，產生迷走阻滯作用。琥珀膽鹼興奮自主神經節，對其前已使用阿托品的病人可引起血壓升高和心動過速，反之則引起血壓下降和心動過緩，後者多見於兒童。非去極化肌松藥一般阻滯膽鹼能受體。在臨牀應用劑量範圍，氯筒箭毒鹼有交感神經節阻滯作用。泮庫溴銨與氟烷複合可致心律紊亂增加，如在其前應用了三環類抑鬱藥可引起心動過速和房室分離。
11 注意事項
⑴所有肌松藥均產生不同程度的呼吸抑制,用藥後必須嚴密觀察呼吸,加強呼吸管理。只有在保證充分給氧和有效的通氣量前提下(如氣管內插管)纔可使用肌松藥。
⑵應根據病情(如肝腎功能)、手術種類和時間等選用適宜的肌松藥。避免用藥劑量過大,反覆多次給藥產生蓄積現象,使病人術終能及早恢復肌張力。肌松藥個體差異較大,爲合理應用肌松藥,術中有必要應用肌松監測儀監測肌松程度。
⑶肌松藥是全麻輔助用藥,其本身沒有麻醉和鎮痛作用。在維持一定全麻深度的情況下才能使用肌松藥。
⑷兩類肌松藥配伍用時,臨牀上多先用短效的去極化肌松藥,後用長效非去極化肌松藥維持肌肉鬆弛。同時混合或次序顛倒應用可造成增強及延長神經肌肉阻滯。
⑸應用了肌松藥的病人,術畢必須嚴密觀察,待通氣量、各種保護性反射、肌張力恢復正常,已經甦醒,排除殘餘肌松作用才能拔管回病房。
⑹Ⅱ相阻滯 不主張拮抗Ⅱ相阻滯。主要靠維持人工通氣待其自然恢復,同時輸入新鮮全血或血漿,補充血漿膽鹼酯酶製劑,注意糾正電解質及酸鹼失衡。
12 藥物相互作用
1.吸入全麻藥 吸入麻醉藥氟烷、安氟醚、異氟醚、七氟醚和地氟醚與非去極化肌松藥合用時，非去極化肌松藥的用量減少，時效延長且存在量效關係。吸入麻醉藥增強非去極化肌松藥作用的順序是：最強爲異氟醚、安氟醚和地氟醚，其次是氟烷，最弱爲氧化亞氮。吸入麻醉藥增強長時效非去極化肌松藥的作用（氟烷可減少肌松藥藥量1/3，安氟醚可減少1/2～1/3）。吸入麻醉藥對中時效非去極化肌松藥維庫溴銨和阿曲庫銨的增強作用較弱，僅減少肌松藥藥量的1/4。吸入麻醉藥對去極化肌松藥的相互作用較弱，異氟醚增強琥珀膽鹼的作用較氟烷強，安氟醚和異氟醚可促使琥珀膽鹼較早演變爲Ⅱ相阻滯。
2.局麻藥和抗心律失常藥 局麻藥能增強肌松藥作用，如普魯卡因增強氯筒箭毒鹼和琥珀膽鹼作用，利多卡因、布比卡因增強阿庫氯銨作用。用於抗心律失常的奎尼丁具有局麻藥作用，因此對非去極化肌松藥和去極化肌松藥有協同作用，能增強肌松藥的強度和時效。β-受體阻滯藥、鈣通道阻斷藥也均可增強非去極化肌松藥作用。
3.抗生素 許多抗生素能增強肌松藥作用，但其增強機制因藥而異。在氨基式抗生素中以新黴素和鏈黴素抑制神經肌肉傳導功能最強，慶大黴素、丁胺卡那黴素均可增強去極化與非去極化兩類肌松藥作用。其增強作用有接頭前和接頭後的雙重作用。多粘菌素對神經接頭作用最強，林可黴素和氯潔黴素增強非去極化肌松藥，而不增強去極化肌松藥，青黴素和先鋒黴素在臨牀劑量範圍無明顯增強肌松藥作用。
4.抗驚厥藥和精神病藥 已證明用苯妥英鈉治療的病人對泮庫溴銨、氯二甲箭毒和維庫溴銨等有拮抗，但對氯筒箭毒鹼及阿曲庫銨無拮抗。對用理治療的躁狂抑鬱病人，泮庫溴銨和琥珀膽鹼的阻滯增強，但理不增強氯筒箭毒和戈拉碘銨的作用。