3 概述
固衝湯記載於《醫學衷中參西錄》上冊，其組成爲白朮（炒）30g、生黃芪18g、煅龍骨24g、煅牡蠣24g、山萸肉24g、生杭芍12g、海螵蛸12g、茜草9g、棕櫚炭6g、五倍子1.5g，具有固衝攝血，益氣健脾之功效。主治脾腎虧虛，衝脈不固證。本方爲治脾腎虧虛，衝脈不固之血崩、月經過多的常用方。現代常用於功能性子宮出血、產後出血過多等屬脾腎虛弱，衝任不固者。
固衝湯具有強大的神經、內分泌調節作用，特別是對雌激素等性激素的調節非常重要，對子宮出血有強大的止血效果，因而對功能性子宮出血應有一定治療作用。同時通過對該方劑分析，還發現其對心血管及血液流變學、免疫功能、消化系統功能等有一定的促進作用。同時大部分藥還有抗病原微生物作用，由於不是本節分析的重點，故不再贅述。[1]
4 組成
白朮一兩（炒），生黃芪六錢，龍骨八錢（煅搗細），牡蠣八錢（煅搗細），萸肉八錢（去淨核），生杭芍四錢，海螵蛸四錢（搗細），茜草三錢，棕邊炭二錢，五倍子五分（軋細）[2]
白朮（炒）30g、生黃芪18g、煅龍骨24g、煅牡蠣24g、山萸肉24g、生杭芍12g、海螵蛸12g、茜草9g、棕櫚炭6g、五倍子1.5g[3]
白朮（炒）30克 生黃耆18克 龍骨（煅，搗細）24克 牡蠣（煅，搗細）24克 萸肉（去淨核）24克 生杭芍12克 海螵蛸（搗細）12克 茜草9克 棕邊炭6克
白朮1兩（炒），生黃耆6錢，龍骨8錢（煅，搗細），牡蠣8錢（煅，搗細），萸肉8錢（去淨核），生杭芍4錢，海螵蛸4錢（搗細），茜草3錢，棕邊炭2錢，五倍子5分（軋細，藥汁送服）。
7 方解
固衝湯主治因腎虛不固，脾虛不攝，衝脈滑脫所致崩漏，當急治其標，治宜以固衝攝血爲主，健脾益氣爲輔。方中重用山萸肉甘酸而溫，既能補益肝腎，又能收斂固澀，爲君藥。龍骨味甘澀，牡蠣鹹澀收斂，合用收斂元氣，固澀滑脫，共助君藥固澀滑脫；白朮補氣健脾，以助健運統攝；黃芪既善補氣，又善升舉，尤善治流產崩漏，2藥合用，令脾氣旺而統攝有權，共爲臣藥。生白芍味酸收斂，功能補益肝腎，養血斂陰；棕櫚炭、五倍子味澀收斂，善收斂止血；海螵蛸、茜草固攝下焦，既能止血，又能化瘀，使血止而無留瘀之弊，以上共爲佐藥。諸藥合用，共奏固衝攝血，益氣健脾之功。[3]
衝爲血海，脾爲氣血生化之源，主統血攝血。若脾氣虛弱，統攝無權，或衝脈不固，而致血崩或月經過多。亟宜益氣健脾，固衝攝血爲治。方中重用白朮、黃芪補氣健脾，俟脾氣健旺則統攝有權，故爲君藥。肝司血海，腎主衝任，故以山萸肉、生白芍補益肝腎，養血斂陰，共爲臣藥。煅龍骨、煅牡蠣、棕櫚炭、五倍子收澀止血；在大隊固澀藥中，又配海螵蛸、茜草化瘀止血，使血止而無留瘀之弊，以上共爲佐藥。綜合全方，補氣固衝以治其本，收澀止血以治其標，共奏固崩止血之效。[4]
8 固衝湯的臨牀運用
固衝湯爲治脾腎虧虛，衝脈不固之血崩、月經過多的常用方。臨牀上以出血量多，色淡質稀，腰膝痠軟，舌淡，脈微弱爲證治要點。[4]
8.1 加減法
若兼肢冷汗出、脈微欲絕者，爲陽氣虛衰欲脫之象，需加重黃芪用量，併合參附湯以益氣回陽。[4]脈象熱者，加大生地1兩；涼者，加烏附子3錢；大怒之後，因肝氣衝激血崩者，加柴胡2錢；若服藥兩劑不愈，去棕邊炭，加真阿膠5錢（另燉）同服；服藥後覺內熱者，加生地。
8.2 使用禁忌
8.3 固衝湯治血崩
一婦人年三十餘，陡然下血，兩日不止。及愚診視，已昏憒不語，周身皆涼，其脈微弱而遲。知其氣血將脫，而元陽亦脫也。遂急用此湯去白芍，加野臺參八錢、烏附子三錢。一劑血止，周身皆熱，精神亦復。仍將白芍加入，再服一劑，以善其後。
8.4 固衝湯治功能性子宮出血
以固衝湯爲主治療50例功能性子宮出血，每日一劑，三日爲一療程。其中勞傷型（30例）加紅參、三七、鹿角霜，虛寒型（14例）加附片、炮姜、艾葉，虛熱型（4例）加生地、丹皮、旱蓮草，血瘀型（2例）加蒲黃、赤芍、當歸。結果，服藥1-2個療程後，痊癒34例，顯效13例，有效3例。
9 固衝湯的現代適應證
9.1 功能性子宮出血
功能性子宮出血包括兩種：①無排卵性功能失調性子宮出血是由於機體受內部或外部因素如精神緊張、代謝紊亂、氣候驟變等因素影響，通過大腦皮層和中樞神經系統引起的下丘腦－垂體－卵巢軸功能調節或靶細胞效應異常而致月經失調。子宮內膜主要表現爲：組織脆性增加，子宮內膜脫落不完全至修復困難、血量結構及功能異常、凝血與纖溶異常，臨牀表現爲月經週期紊亂，經期長短不一，經量不定，甚至大量出血。②排卵性月經失調，是由於月經週期中有卵泡發育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導致子宮內膜分泌反應不良，主要病理是子宮內膜腺體呈分泌不良，間質水腫不明顯或腺體與間質發育不同步，臨牀主要表現爲月經週期縮短。另一種是由於丘腦－垂體－卵巢軸調節功能紊亂或溶黃體機制異常引起黃體萎靡不全，導致子宮內膜不規則脫落，臨牀主要表現爲月經週期延長，經期延長達9～10日，且出血量多。
10 固衝湯的藥理作用
10.1 對神經、內分泌系統功能的影響
君藥黃芪煎劑能加強學習和記憶鞏固，同時有中樞性鎮靜、鎮痛作用；黃芪能顯著增加腦血流量，還能調節中樞神經肽、腎素－血管緊張素－醛固酮系統及激肽系統，從而具有降血壓作用；黃芪能抑制因缺氧大腦中兒茶酚胺的升高，保護大腦因缺氧而致ATP含量及腦中氧化磷酸化下降；黃芪多糖能明顯對抗腎上腺素高血糖反應，而對苯乙雙胍所致血糖低下又有顯著對抗效果，最近研究證明黃芪有明顯的降糖效果，對糖尿病患者有良好的治療效果；黃芪多糖腹腔注射可見小鼠腎上腺重量顯著增加，連續服用黃芪煎劑可見大白鼠腎上腺束狀帶細胞脂質空泡含量顯著增加，並能明顯抑制衰竭的血漿皮質醇含量降低，從而進一步提高其抗炎、解熱、允許作用，以及對神經、內分泌功能的調節作用；還有研究證明黃芪有促雌激素樣作用。白朮有鎮靜作用，而且可增強腎上腺皮質功能，具有抗應激、增強體力的作用，還有降血糖作用。臣藥山萸肉能興奮副交感神經，同時增強垂體－腎上腺皮質功能，使皮質醇濃度升高，具有抗應激、抗缺氧、抗疲勞，增強記憶功能的作用；山萸肉還可促進殘餘胰島β細胞的分泌功能，以及促進組織對葡萄糖的利用而有降血糖作用。白芍有中樞性鎮靜、鎮痛及抗驚厥作用，又能增進學習和記憶能力，提高耐缺氧能力，改善缺氧所致腦電活動，降低腦鈣、鈉、水含量；白芍總苷對高度興奮的下丘腦－垂體－腎上腺軸有明顯的保護效果，同時對其又有雙相調節作用；白芍水提物含有拮抗胰腺腺泡細胞上八肽膽囊收縮素受體成分，還能治療中樞性或末梢性肌痙攣，以及因痙攣引起的腹痛等。佐藥龍骨、牡蠣、海螵蛸以及君藥黃芪中含大量的碳酸鈣、磷酸鈣及硫酸鈣，並含鎂、鋁、硅、氧化鐵、氧化鈣、鉀、鈉、氯、銅、鋅、鎂、鍶、鎳、鈦、磷、錳等微量元素，大量的Ca2+降低神經肌肉的興奮性，對神經衝動的傳導、肌肉的收縮以及神經肌肉的應激等均有重要作用；Mg2+缺乏時神經肌肉傳導調節就會發生障礙，Mg2+是在細胞內與線粒體結合，在很多酶中起輔因子作用，尤其是在ATP及cAMP的活化和產生、神經肌肉傳導調節及細胞內鉀、鈣的穩定上起重要作用。鉀是糖氧化、ATP生成、糖原合成有關酶的激活劑，當鉀缺乏時則ATP生成不足，鉀能激活乙酰化酶，鉀缺乏則影響乙酰膽鹼等神經介質合成，影響神經肌肉的興奮性。鈉直接影響着神經衝動的傳遞和神經肌肉的應激性。鐵能治療缺鐵性貧血，臨牀上往往見缺鐵性貧血患者易怒、注意力不集中，這是因爲缺鐵使腦中單胺氧化酶活性降低、血清素降低、尿中去甲腎上腺素排泄量增加所致；鐵劑治療後恢復正常，說明鐵劑對神經功能有一定調節作用。銅缺乏時精神發育障礙，銅劑治療後好轉，說明銅對中樞神經有一定作用；銅具有酶和激素樣催化作用，如給糖尿病患者飲食中加入少量銅鹽，病人一般情況改善，尿糖、血糖降低。由此可見，龍骨、牡蠣所含的上述物質可從分子生物學上對神經、內分泌系統發揮重要調節作用。五倍子所含沒食子酸對蛋白質有沉澱作用，腺細胞的蛋白質被凝固引起分泌抑制，產生黏膜乾燥、神經末梢蛋白質的沉澱，可呈微弱的局麻現象。茜草提取物可使腦中ATP含量增加，有利於能量代謝及氧效應調節。
由此可見該方劑對大腦功能、下丘腦－垂體－腎上腺皮質軸以及多種內分泌系統均有一定的調節和促進作用，這對功能性子宮出血的主要原因——神經性激素調節障礙應有一定益處。
10.2 對出血、子宮及生殖功能的影響
君藥黃芪有雌激素樣作用，這就有利於保持女性第二性徵，並在孕激素協同下，使子宮內膜產生週期性變化，形成月經週期，增強子宮平滑肌對縮宮素的敏感性，使陰道上皮增生，淺表層細胞氧化，同時可作用於下丘腦－垂體系統，通過抑制GnRH（促性腺激素釋放激素）釋放而抑制排卵。君藥白朮的醇或石油醚提取物對子宮的自發性收縮或催產素、益母草引起的子宮興奮性收縮均呈明顯的抑制作用，但白朮水提取物的這種作用較醇提物爲弱。臣藥白芍具有解痙作用，能明顯抑制催產素引起的子宮收縮。佐藥煅龍骨、煅牡蠣、海螵蛸中含有大量的鈣、磷，與血漿中的鈣、磷共同參與凝血過程，Ca2+爲凝血因子Ⅵ，在激活因子Ⅸ、Ⅹ、ⅩⅢ和凝血酶原的過程中不可缺少；血小板因子3和凝血因子Ⅳ主要成分是磷，二者在凝血過程的凝血反應中起關鍵作用。佐藥棕櫚子粉的醇提取物能收縮子宮，並具有凝血作用，以其製成的止血丸對功能性子宮出血、子宮肌瘤、慢性宮頸炎等多種原因引起的子宮出血均有較好的止血效果。茜草水提取液正丁醇萃取部分是該藥止血活性的有效成分，對凝血過程的3個階段即凝血活酶生成、凝血酶生成、纖維蛋白形成均有促進作用，臨牀用茜草粉加紗布加壓對股動脈出血35秒鐘可停止出血。該方劑各味藥含大量生物鹼及蛋白質、氨基酸類，牡蠣、龍骨、海螵蛸含有大量的鈣、鎂、鐵、鋅、鉀、鈉，鈣本身就是一種重要的凝血因子。山茱萸和五倍子中含有大量的沒食子酸，可與若干金屬、生物鹼類形成不溶解化合物，因而具有解毒和收斂作用；沒食子酸與皮膚黏膜及各種組織中的蛋白接觸後，組織蛋白即被凝固，形成一種被膜而具有收斂止血效果。茜草、山茱萸和五倍子中含有大量的鞣質，鞣質也具有收斂止血作用。該方劑中各味藥又含大量維生素，特別是維生素A等，這就爲子宮黏膜的修復奠定了有利的基礎。
由此可見該方劑具有較強的止血和解痙作用，因而可緩解出血和疼痛。
10.3 對心臟、血管及血液流變學的影響
君藥黃芪煎劑能抑制磷酸二酯酶（PDE）活性，從而升高cAMP量，激活了依賴cAMP的蛋白激酶，使鈣通道蛋白磷酸化，導致鈣內流增加；同時細胞內cAMP增加也促進了肌漿網釋放鈣，導致心肌細胞的興奮－收縮偶聯過程增強，從而使心肌收縮力增強，心輸出量增加，對中毒及疲勞的心臟作用更爲明顯；黃芪可通過多種途徑對心肌起到保護作用，可增加冠脈血流量，可促進心肌代謝，增強心肌細胞對損傷的耐受力，可降低心肌耗氧量，減少線粒體內氧化磷酸化率並有解偶聯作用；黃芪還能提高紅細胞中2,3-二磷酸甘油的含量，增強血紅蛋白的輸氧能力，提高紅細胞內SOD含量，抗自由基，從而起到保護心肌作用；黃芪多糖對垂體後葉素所致心肌缺血具有顯著保護作用，同時還有抗心律失常作用；黃芪除有直接擴血管作用外還能調節中樞神經肽、腎素－血管緊張素－醛固酮系統等，因而具有明顯的降壓作用，可使高血壓動物血壓下降，又可使低血壓或休克動物血壓回升並且保持穩定，同時還能改善微循環；黃芪對鈣調蛋白有非常顯著的抑制作用，從而抑制了磷酸二酯酶的活性，使血小板內cAMP水解減少，含量升高，同時還能調節花生四烯酸代謝，抑制TXA2生成，促進PGI2生成，因而可降低血黏度，抑制血小板聚集，防止血栓形成。白朮對血管有擴張作用，對心臟有輕度抑制作用，同時對凝血酶原時間及凝血時間有顯著延長作用。臣藥山茱萸對失血性休克能迅速、明顯地升高血壓，有抗休克作用；能增強心肌收縮力，增加心臟泵血量和擴張外周血管，有抑制血小板聚集、抗血栓形成的作用，對緩解休克、DIC形成具有一定作用。白芍能擴張冠狀動脈，增加心肌營養性血流，同時擴張周圍血管，具有降血壓作用；能抑制血小板聚集和血栓形成。茜草提取物茜Ⅱ能增加冠脈血流量和縮小心肌梗死範圍，降低血小板聚集，延長耐缺氧時間，拮抗垂體後葉素所致心肌缺血。龍骨、牡蠣、海螵蛸含大量的鈣、鎂、鐵、鋅等微量元素，當低血Ca2+時對心肌細胞Na+內流屏障作用減小，使心肌興奮性和傳導性升高，但由於膜內外Ca2+的濃度差減小，Ca2+內流減慢致動作電位平臺期延長，不應期也延長；牡蠣可補充Ca2+，故有利於此種情況的消除；同時Ca2+還有利於凝血因子韻生成，故有促凝作用；低鎂血癥對心血管可產生嚴重不良影響，第一，低Mg2+血癥可使Na+-K+泵失靈，導致心肌興奮性升高；Mg2+對Na+有阻斷作用，使心肌細胞自律性增高，Mg2+低常伴K+低，可加重上述兩種情況，從而引起心律失常，心律失常也可導致病人煩躁不安而自汗；第二，Mg2+低時可使血管活性的內皮素、兒茶酚胺產生增加，擴張血管的前列環素產生減少，使血壓升高，外圍阻力增加，從而引起自汗；Mg2+是許多酶系必需的輔助因子，嚴重Mg2+降低可使心肌細胞代謝障礙和冠狀血管痙攣，是心肌梗死的危險因素，牡蠣含有大量的Mg2+，因而可以改善上述情況。
10.4 對消化系統功能的影響
君藥黃芪所含黃芪苷及多糖具有顯著的保肝作用，黃芪苷具有抗生物氧化作用，並能誘導肝藥酶，使肝細胞微粒體細胞色素P450含量明顯升高，對抗遠志皁苷所致紅細胞溶血，說明其是通過代謝調節和膜穩定作用而具有保肝功能的；慢性乙型肝炎病人存在細胞免疫功能紊亂，黃芪注射液可使病人CD8下降、CD4/CD8升高，恢復正常免疫功能，提高清除病毒和抑制病毒擴散的能力；黃芪多糖也具抗生物氧化作用，而且能促進ATP的恢復而具保肝作用，可減少胃酸分泌，降低胃蛋白酶活性，使血清胃泌素明顯下降而具有抗胃潰瘍作用，對胃黏膜損傷有顯著抑制作用，降低損傷指數，減少損傷面積。白朮主要成分蒼朮酮能抑制轉氨酶升高，防止肝糖元減少，防止脂肪浸潤、組織壞死；白朮醋酸乙脂提取物則有利膽作用；白朮煎劑對腸管呈雙相調節作用，正常情況下有興奮作用，當腸管受乙酰膽鹼作用而興奮時，白朮抑制之，當受腎上腺素作用而抑制時，白朮則興奮之，從而使腸管活動恢復正常；白朮水提取物具有抗潰瘍作用；白朮丙酮提取物能抑制胃液分泌，抑制胃蛋白酶活性，對胃黏膜損傷有保護作用。山萸肉有抗肝損傷作用，能使ALT、AST顯著下降。臣藥白芍對多種實驗性肝損傷模型均有顯著保護作用，能抑制轉氨酶升高，對抗肝組織嗜酸性變性和壞死，對免疫性肝損傷也有保護作用；白芍所含芍藥總苷及牡丹酚均具有抗潰瘍作用，對於腸管白芍及芍藥苷具有顯著的解痙效果。佐藥龍骨、牡蠣、海螵蛸含有大量的磷酸氫鈣和磷酸鈣，可中和鹽酸，抑制胃酸過多，其所含大量鞣質、角質等對胃黏膜有保護作用，特別是煅牡蠣能顯著降低胃液pH值，抑制胃液分泌，有抗潰瘍作用。海螵蛸能降低胃液pH值，降低胃蛋白酶活性，促進潰瘍面炎症吸收，其所含有機質與胃中有機質作用後形成保護膜，具有抗潰瘍作用。五倍子所含沒食子酸與蛋白質結合可防止胃出血，與鈣等金屬結合可防止中毒。
10.5 對免疫功能的影響及抗氧化損傷作用
君藥黃芪及其所含黃芪多糖、黃芪皁苷甲及其他一些成分對免疫系統具有廣泛的免疫增強和調節作用。黃芪注射液能明顯防治環磷酰胺所致外周血WBC減少和骨髓巨核細胞數降低，促進外周血中性粒細胞隨機運動和趨化運動，黃芪多糖能使脾臟增重，並明顯拮抗潑尼松龍等所致脾臟、胸腺、淋巴結萎縮；黃芪水煎劑可顯著促進巨噬細胞吞噬活性，黃芪皁苷甲可使巨噬細胞體積增大，其吞噬體、溶酶體、核糖體、粗麪內質網等大部分細胞器數量增多而呈激活狀態；黃芪皁苷甲還能促進巨噬細胞酶蛋白合成系統功能，促進溶酶體合成；黃芪通過誘生幹攏素而促進NK細胞的活性，能明顯促進正常機體特異性抗體生成，顯著提高抗原結合細胞數、抗體分泌細胞數、溶血空斑數及抗體生成量，且對抗體形成細胞發揮雙相調節作用，使反應低者促進之，反應增強者則抑制之，黃芪能促進T細胞分化、成熟，可使T淋巴細胞亞羣CD3、CD4、CD8升高並接近正常，並顯著提高其活性。白朮多糖能促進淋巴細胞轉化，並明顯提高IL-2分泌水平，對抗氫化可的松對其的抑制作用，延長淋巴細胞壽命，糾正T細胞亞羣分佈紊亂狀態；白朮能活化網狀內皮系統，增強其吞噬功能，使巨噬細胞吞噬百分率、吞噬指數、溶酶體消化率顯著提高，並有升高白細胞的作用。山萸肉煎劑可明顯促進體液免疫功能，使血清IgG、IgM迅速形成；抑制網狀內皮細胞功能，抑制NK細胞生長；使免疫功能低下者功能增強，使免疫功能亢進者功能降低，從而使免疫功能恢復平衡。臣藥白芍對體液免疫、細胞免疫、非特異性免疫即巨噬細胞系統功能均有雙相調節作用。佐藥茜草可提高細胞免疫功能並有升高白細胞的作用，海螵蛸、龍骨、牡蠣中含大量的微量元素鈣、鎂、鐵、鋅、硒等，這些均是免疫物質製造的必不可缺少的元素，說明該方劑具有免疫促進和免疫調節作用；同時龍骨可明顯增加脾臟、胸腺重量，促進巨噬細胞功能。
君藥黃芪煎劑可使紅細胞及心肌SOD活力顯著提高，對氧自由基具有良好的清除作用，抑制過氧化脂質的升高，有抗自由基損傷和抗脂質過氧化作用。白朮有降低脂質過氧化物，降低LPO及MDA含量，提高血中SOD、GSH-Px活性，增加清除氧自由基能力的作用。臣藥白芍總苷及丹皮總苷對氧自由基及羥自由基有清除作用，能抑制H2O2對細胞的損傷，因而具有抗氧化作用。茜草根煎劑有利於能量代謝和氧效應的調節。