2 基本信息
《冠心病合併瓣膜病（內科治療）臨牀路徑（2017年版）》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制（修）定，在中華醫學會網站發佈。
3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨牀路徑管理工作，委託中華醫學會組織專家制（修）定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
冠心病合併瓣膜病（內科治療）臨牀路徑（2017年版）
4.1 一、冠心病合併瓣膜病（內科治療）臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（ICD-10: I20/21/22/23/24/25），合併診斷包括有瓣膜病（ICD-10:I05/I06/I07/I08 ）；行冠狀動脈支架置入術（ICD-9-CM-3: 36.06/36.07）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南——心血管內科分冊》《臨牀診療指南——心血管外科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫學會心血管病學分會，2007年），《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合徵診斷和治療指南》（中華醫學會心血管病學分會，2012年），《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》（中華醫學會心血管病學分會，2015年）及ACC/AHA與ESC相關指南。
1.臨牀發作特點：表現爲缺血性胸痛或胸悶、咽喉部不適、憋氣等心絞痛等同症狀，合併或不合並有胸悶氣促、呼吸困難等瓣膜病症狀，嚴重者可出現心衰表現。查體：聽診可有主動脈瓣或二尖瓣狹窄或反流或狹窄雜音。
2.心電圖表現：胸痛發作時相鄰兩個或兩個以上導聯心電圖ST段或T波的動態改變。或負荷心電圖陽性。
3.超聲心動圖：超聲心動圖證實的主動脈瓣狹窄或反流，二尖瓣狹窄或反流。
4.1.3 （三）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（ICD-10: I20/21/22/23/24/25）。
2.合併診斷包括有瓣膜病（ICD-10:I05/I06/I07/I08）。
3.心肌梗死如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。
4.適用於擇期PCI者，不適用於急性心肌梗死發病<12小時患者。
4.1.4 （四）標準住院日爲7-10天。
4.1.5 （五）住院期間的檢查項目。
4.1.5.1 1.必需的檢查項目
（1）血常規、尿常規、便常規+隱血；
（2）肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、血氣分析、腦鈉肽、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）超聲心動圖評價瓣膜病變情況；
4.1.5.2 2.根據患者病情進行的檢查項目
（1）D-二聚體、紅細胞沉降率、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白；
4.1.6 （六）治療方案的選擇。
4.1.6.1 1.選擇用藥：
（1）雙聯抗血小板藥物：常規聯用阿司匹林+氯吡格雷（或替格瑞洛）。
（2）抗凝藥物：低分子肝素、普通肝素、華法林或新型口服抗凝藥等。
（3）抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。
（4）鎮靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解症狀或出現急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。
（7）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：用於左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合併糖尿病者。如無低血壓等禁忌證，應在24h內口服。不能耐受者可選用ARB治療。
（8）利尿藥物：根據瓣膜病程度及心功能分級，必要時應用利尿藥物。
（9）洋地黃製劑：根據瓣膜病程度、心功能分級及合併心律失常，必要時可應用洋地黃製劑。
4.1.6.2 2.冠脈血運重建治療：
在強化藥物治療的基礎上，根據危險分層中高危患者可優先選擇經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG）。
4.1.6.3 3.瓣膜病的治療：
心臟外科會診，根據《臨牀診療指南—心臟外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）評價手術指徵，有手術指徵者轉至外科手術，無手術指徵者繼續內科治療。
4.1.6.4 4.保守治療：
根據危險分層對於低危患者，可優先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎上，病情穩定後可進行負荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療。
4.1.6.5 5.改善不良生活方式，控制危險因素。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發[2004]285號）執行，並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間，介入治療患者無需常規預防性使用抗菌藥物。
4.1.8 （八）手術日。
2.手術方式：冠狀動脈造影＋支架置入術。
3.手術內置物：冠狀動脈內支架。
4.術中用藥：抗血栓藥（肝素或比伐蘆定，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。
5.介入術後即刻需檢查項目：生命體徵檢查、心電監測、心電圖、穿刺部位的檢查。
6.必要時，介入術後住重症監護病房。
7.介入術後第1天需檢查項目：心電圖。必要時根據病情檢查：血常規、尿常規、心肌損傷標誌物、糞便常規+隱血、肝功能、腎功能、電解質、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸部X線片、血氣分析等。
4.1.9 （九）術後恢復。
必須複查的檢查項目
4.1.10 （十）出院標準。
1.生命體徵平穩。
4.無其他需要繼續住院的併發症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.冠脈造影后轉外科行急診冠狀動脈旁路移植術，或等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術。
3.病情危重或出現嚴重併發症。
4.藥物治療，觀察治療效果。
5.其他原因。
4.2 二、冠心病合併瓣膜病（內科治療臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷_冠狀動脈粥樣硬化性心臟病_（ICD-10：I20/21/22/23/24/25），合併診斷包括有瓣膜病（ICD-10:I05/I06/I07/I08 ）；
行__冠狀動脈支架置入術_（ICD-9-CM-3: 36.06/36.07）
患者姓名 性別 年齡 門診號 住院號
住院日期: 年月日 出院日期: 年月日 標準住院日: 7-10 天
時間 | 住院第1天 | 住院第1-3天 |
診 療 工 作 | □ 病史採集與體格檢查 □ 描記“18導聯”心電圖 □ 上級醫師查房：危險分層，明確診斷，制定診療方案 □ 進行“常規治療”（參見心血管病診療指南解讀） □ 完成病歷書寫及上級醫師查房記錄 | □ 日常查房，完成病程記錄 □ 上級醫師查房：瓣膜病需外科治療者轉外科繼續治療，無需外科治療者確定冠脈造影和支架置入方案 □ 完成上級醫師查房記錄 □ PCI術前準備，術前醫囑 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 冠心病護理常規 □ 一或二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續心電監測 □ 調脂治療：他汀類藥物 □ ACEI（不能耐受者選用ARB） 臨時醫囑： □ 血清心肌損傷標記物、腦鈉肽、凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、感染性疾病篩查 | 長期醫囑： □ 冠心病護理常規 □ 一或二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續心電監測 □ 調脂治療：他汀類藥物 □ ACEI（不能耐受者選用ARB） 臨時醫囑： □ 擬明日行冠脈造影+支架置入術 □ 術前鎮靜（必要時） □ 水化 |
護理工作 | □ 入院宣教 □ 完成病人心理與生活護理 □ 安排各項檢查時間 □ 完成日常護理工作 | □ 完成病人心理與生活護理 □ 安排各項檢查時間 □ 完成日常護理工作 |
□無□有 原因： | □無□有 原因： | |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第2-4天（手術日） 術前術後 | 住院第3-5天 （手術後第1天） | ||||||
診 療 工 作 | □ 住院醫師查房，檢測呼吸、心律、心率、血壓、心電圖，完成術前病程記錄 □ 常規藥物治療 | □ 住院醫師接診術後病人，檢查呼吸、心律、心率、血壓、心電圖，並書寫術後病程記錄 □ 觀察病人不適症狀，及時發現和處理PCI術後併發症 □ 常規藥物治療 □ PCI術後常規治療（參見心血管病診療指南解讀） | □ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 嚴密觀察病情，及時發現和處理PCI術後併發症 | |||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 冠心病護理常規 □ 一或二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續心電監測 □ 調脂治療：他汀類藥物 □ ACEI（不能耐受者選用ARB） □ 其他常規藥物治療 臨時醫囑： □ 今日行冠脈造影+支架置入術 | 長期醫囑： □ PCI術後護理常規 □ 一級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續心電監測 □ 藥物治療同前 □ PCI術後常規治療 臨時醫囑： □ 血、尿常規、大便常規、腎功能及異常指標複查（爲排除有無消化道出血、造影劑腎病故需複查大便常規、腎功能） □ 心電圖 | 長期醫囑： □ PCI術後護理常規 □ 一級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續心電監測 □ 藥物治療同前 □ PCI術後常規治療 | |||||
護理工作 | □ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 完成術前護理工作 | □ 完成病人心理與生活護理 □ 完成各項檢查時間 □ 完成日常護理工作 □ 記錄尿量，術後4-6小時>800ml | □ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 觀察穿刺部位情況 | |||||
□無□有 原因： | □無□有 原因： | □無□有 原因： | ||||||
護士 簽名 | ||||||||
簽名 | ||||||||
時間 | 住院第4-6天 （術後第2天） | 住院第5-7天 （術後第3天） | 住院第6-10天 （出院日） | |||||
診 療 工 作 | □ 住院醫師查房 □ 完成查房記錄 □ PCI術後常規治療 □ 嚴密觀察病情，及時發現和處理PCI術後併發症 □ 觀察穿刺部位情況 | □ 上級醫師查房，確定病人出院指徵及出院後治療方案，必要時再次心臟外科會診，評價手術時機及指徵 □ 治療效果、預後評估 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 嚴密觀察病情，及時發現和處理PCI術後併發症 □ 觀察穿刺部位情況 □ 康復及宣教 | □ 住院醫師查房，監測心律、呼吸、心率、血壓、心電圖，並完成出院前病程記錄 □ 書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁 □ 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和後續治療方案 □ 二級預防的方案 | |||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ PCI術後護理常規 □ 一級或二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續心電監測（必要時） □ 藥物治療同前 □ PCI術後常規治療 | 長期醫囑： □ PCI術後護理常規 □ 二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續心電監測（必要時） □ 藥物治療同前 □ PCI術後常規治療 | 長期醫囑： □ 低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式（戒菸） □ 出院帶藥（根據情況制定用藥方案並調整藥物劑量）：他汀類藥物、抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI（不能耐受者選用ARB），必要時應用利尿劑或洋地黃製劑、鈣拮抗劑 | |||||
護理工作 | □ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 觀察穿刺部位情況 □ 冠心病預防知識教育 | □ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 觀察穿刺部位情況 □ 冠心病預防知識教育 | □ 幫助辦理出院手續 □ 出院指導 | |||||
□無□有 原因： | □無□有 原因： | □無□有 原因： | ||||||
護士 簽名 | ||||||||
簽名 | ||||||||
