3 概述
宮頸妊娠（cervical pregnancy）在異位妊娠中是比較少見而在臨牀上又容易被漏診的嚴重疾病。宮頸妊娠的胚胎着牀在子宮頸管的宮頸黏膜內，並在此種植、發育，因其出血，子宮頸口常是擴張狀態而被誤認爲流產。 患者有停經和早孕反應。陰道流血，初爲血性分泌物或少量出血，繼而可出現大量陰道出血。出血時間多爲孕5 周開始。在孕7 周至10 周出血常發生多量出血。嚴重時可表現爲突然大量陰道流血以至於休克，甚至可危及生命。
9 流行病學
迄今無大數量的子宮頸妊娠報道。但自20世紀80年代以來，宮頸妊娠的發生率有增加趨勢。1966年Dees計算其發病率爲1∶18000次妊娠，有的學者認爲更少，Ushakov等（1996）報道爲1∶9000，Karande等（1991）報道在IVF技術中異妊娠率爲3.7%，在IVF所導致的異位妊娠中，子宮頸妊娠佔0.1%。
10 宮頸妊娠的病因
尚不清楚，可能與下列因素有關：
1.受精卵運行過快，在其具有種植能力以前已經入宮頸管，在此種植生長發育。
12 宮頸妊娠的臨牀表現
12.1 症狀
有停經和早孕反應，可見於初產婦或經產婦、過去有人工流產、引產或剖宮產史。陰道流血，初爲血性分泌物或少量出血，繼而可出現大量陰道出血。出血時間多爲孕5周開始。在孕7周至10周出血常發生多量出血。
12.2 婦科檢查
子宮頸變大，着色十分明顯、質軟、宮頸口可擴張、有時可見暗紅色或紫紅色組織、宮頸口內似有組織嵌頓，但企圖以手指試將組織及宮頸分離挖出時可發生大量出血。最具特徵性的變化是做婦科三合診時子宮呈葫蘆狀，子宮體小、略硬，子宮頸大、軟，有時還可捫及子宮動脈搏動，這是典型的子宮頸妊娠的表現。
16 宮頸妊娠的診斷
根據上述病史及臨牀表現，一般即能作出宮頸妊娠的診斷。但臨牀上能在手術前即作出診斷的例子比較少見，這可能是因爲本病比較少見，所以醫師往往很少考慮到宮頸妊娠的可能，這些患者停經後，較早出現陰道流血，常誤診爲宮內妊娠流產，此時宮頸組織破壞很淺，故單做刮宮處理就可以，所以有些宮頸妊娠是沒有得到明確診斷的。
臨牀上診斷宮頸妊娠應當符合下列標準：①停經一段時間後，出現陰道流血，但無急性腹痛；②宮頸軟，不成比例的增大，其大小可大於或等於子宮體的大小；③B超檢查提示胚胎完全種植在宮頸管內；④宮頸內口緊閉，宮頸外口部分擴張。
最後確診必鬚根據病理檢查，宮頸妊娠的病理診斷必須符合下列標準：①胎盤種植處對面的組織內一定要有宮頸腺體；②胎盤與宮頸應緊密接觸；③全部或部分胎盤組織必須位於子宮血管進入子宮的水平以下，或者在子宮前後腹膜反折水平以下；④宮腔內無妊娠產物。
17 鑑別診斷
宮頸妊娠首先應與一般流產相鑑別。一般流產時宮體往往增大，而宮頸並不增大；宮頸妊娠時宮體增大不明顯，而宮頸卻不成比例的增大，常等於或大於宮體。難免流產及晚期流產是宮頸內口及外口均擴張；宮頸妊娠時，宮頸外口稍擴張，內口緊閉。一般宮內妊娠流產時，胎盤組織附着在子宮壁，位於內口之上；宮頸妊娠時，胎盤則附着在內口水平以下。另外，宮頸妊娠還須與宮頸肌瘤，子宮黏膜下肌瘤及宮頸癌等相鑑別。
18 宮頸妊娠的治療
在過去，子宮頸妊娠發現往往比較晚，出血多，殺胚藥物少，故以緊急子宮全切除手術處理之，近20年來情況已有較大變化，發現子宮頸妊娠後應根據患者是初產婦（根據Yao的統計，此中初產婦約佔一半）抑爲經產婦，對生育的要求及發病時患者的一般情況而定。
18.1 緊急根治性手術
若患者已有子女並不期望保留生育能力，且出血多，不論其孕周大小，應緊急行全子宮切除術以免失血性休克。
18.2 保守性治療
對子宮頸妊娠往往須採用複合性（即2種或2種以上）方法治療方可奏效。
18.2.1 （1）保守性外科治療
擴張宮頸及搔刮術是最常用的方法，它可以在預處理後進行，預處理的方法包括經陰道結紮子宮動脈的下行支。Shirodkar宮頸環扎術、動脈栓塞、宮頸內注射血管收縮劑。Kligman等（1995）在16例子宮頸妊娠中用以上方法及做預處理而成功地避免了子宮切除術。Ushakov等（1996）報道的41例中71%無預處理而發生大量出血，結果7例子宮全切，5例需做雙側髂內動脈結紮或子宮動脈結紮術。Serrati等（1995）報告了3例經腹做環扎後再做宮頸擴張及搔刮術後成功的。曾有學者報告在子宮頸擴張及搔刮術後用Folley尿管注水後壓迫，13例中12例成功，雖然亦有用紗布填塞者，但其效果不如Folley尿管壓迫法，故可將保守性手術治療子宮頸妊娠的方案簡述如下（表1）。
18.2.2 （2）血管造影及動脈栓塞
血管造影及雙側子宮動脈栓塞可以替代雙側髂內動脈結紮術。在MTX治療同時行栓塞療法可以成功地止血。子宮動脈栓塞治療本身並不影響今後的月經及生育能力。本方法的副作用爲發熱及疼痛。但均可自行緩解；發生坐骨神經損傷、膀胱或直腸壞死者雖有報道但極爲罕見。
18.2.3 （3）藥物治療
藥物治療的方法很多，包括單次或多次劑量的全身的MTX治療、KCl或MTX的羊膜腔內注射，或兩者的混合使用，但一般用於子宮頸妊娠出血少或未出血者。
①單次MTX肌內注射按50mg/m2計算。Storall報道成功率爲94%。
②MTX 0.5～1mg/kg隔天肌注，即第1、3、5、7天共4次，或可於第2、4、6、8天加用四氫葉酸0.1mg/kg以減輕其毒性。對有胎心搏動者，可以先用20%。Kcl在陰道超聲引導下注入孕囊，胎心消失後，再以MTX 50mg/m2肌注。
已有子女，無生育要求者可行子宮全切術，以免刮宮引起不易控制的出血。有生育要求者可行刮宮術以清除妊娠物，但刮宮後，由於頸管不易收縮，胎盤附着面的血竇不易關閉，而常能引起大出血，止血困難，止血方法有紗布填塞頸管壓迫止血，局部注射前列腺素，環形縫合宮頸或切除宮頸等。如這些方法都無效時，則仍須做子宮全切術。文獻報道，在刮宮術前先經陰道結紮子宮動脈下行支、宮頸環扎術、雙側子宮動脈栓塞、宮頸注射血管收縮劑和胚囊中注射甲氨蝶呤等預處理，可有效減少刮宮引起的大出血而保留子宮。
近年來，不斷有早期宮頸妊娠藥物治療成功的報道，可於刮宮術前口服或肌注甲氨蝶呤減少刮宮時出血，或單純藥物治療：①甲氨蝶呤0.5～4mg/kg肌注或靜滴共用4次，與四氫葉酸0.1m/kg隔天交替使用；②單次甲氨蝶呤50mg肌注；③甲氨蝶呤50mg在B超引導下羊膜腔內注射。