宮頸癌診療指南(2022年版)

2022年版診療指南 宮頸癌 診療指南

目錄

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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1 拼音

gōng jǐng ái zhěn liáo zhǐ nán ( 2 0 2 2 nián bǎn )

2 基本信息

宮頸癌診療指南(2022年版)》由國家衛生健康委辦公廳於2022年4月3日《國家衛生健康委辦公廳關於印發腫瘤血液病相關病種診療指南(2022年版)的通知》(國衛辦醫函〔2022〕104號)印發,要求各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委組織做好實施工作。

3 發佈通知

國家衛生健康委辦公廳關於印發腫瘤血液病相關病種診療指南(2022年版)的通知

國衛辦醫函〔2022〕104號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委:

爲進一步提高腫瘤血液病診療規範化水平,保障醫療質量安全,維護患者健康權益,我委委託有關單位制修訂了腫瘤血液病相關病種診療指南。現印發給你們(見附件,可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載),請各地衛生健康行政部門組織做好實施工作。

附件:

1.原發性肺癌診療指南(2022年版)

2.膀胱癌診療指南(2022年版)

3.胃癌診療指南(2022年版)

4.食管癌診療指南(2022年版)

5.胰腺癌診治指南(2022年版)

6.腎癌診療指南(2022年版)

7.乳腺癌診療指南(2022年版)

8.子宮內膜癌診療指南(2022年版)

9.宮頸癌診療指南(2022年版)

10.卵巢癌診療指南(2022年版)

11.前列腺癌診療指南(2022年版)

12.甲狀腺癌診療指南(2022版)

13.腦膠質瘤診療指南(2022年版)

14.淋巴瘤診療指南(2022年版)

15.黑色素瘤診療指南(2022年版)

16.瀰漫性大B細胞淋巴瘤診療指南(2022年版)

17.骨髓增生異常綜合徵伴原始細胞增多(MDS-EB)診療指南(2022年版)

18.慢性髓性白血病診療指南(2022年版)

19.血友病A診療指南(2022年版)

20.慢性淋巴細胞白血病-小淋巴細胞淋巴瘤診療指南(2022年版)

21.自身免疫性溶血性貧血診療指南(2022年版)

國家衛生健康委辦公廳

2022年4月3日

4 診療指南全文

宮頸癌診療指南(2022年版)

4.1 一、概述

子宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一, 發病率在我國女性惡性腫瘤中居第二位, 位於乳腺癌之後。2018 年全球新發子宮頸癌病例超過 56.9 萬例,死亡病例超過31.1 萬例。其中85%的病例發生於發展中國家。我國 2015 年約有新發病例11.1 萬,死亡病例3.4 萬。我國子宮頸癌死亡分佈情況總體上農村略高於城市,中西部地區約爲東部地區的兩倍。我國子宮頸癌患者中位發病年齡是51 歲,但主要好發於 2 個年齡段,以40~50 歲爲最多,60~70歲又有一高峯出現,20 歲以前少見。然而值得關注的是近年來子宮頸癌的平均發病年齡在逐漸降低,有年輕化趨勢。因此,十分有必要在全國範圍內規範宮頸癌的診斷與治療。另一方面,宮頸癌發生可通過對癌前病變檢查和處理得以有效控制。西方國家的經驗顯示,宮頸癌發生率在密切篩查的人羣中減少了70%~90%。2020 年 11 月 17 日,WHO 啓動了“加速消除宮頸癌”的全球戰略 。

本指南適用於宮頸鱗癌、腺癌及腺鱗癌,佔所有宮頸癌的90%以上。部分特殊病理類型,如小細胞癌、透明細胞癌、肉瘤等發病率低,目前國際國內尚未達成共識,故本指南不適合用於這些少見病理類型的宮頸癌。本指南借鑑了國際上公認的宮頸癌診療指南,如美國國家綜合癌症網絡(national comprehensivecancer network,NCCN)指南、國際婦產科聯盟(international federationof gynecology and obstetrics,FIGO)指南等,並結合我國以往指南進行修訂。在臨牀實踐中,宮頸癌注重規範化綜合治療理念,同時也注重個體化治療,需結合醫院的設備、技術條件以及患者的病情進行治療。對於病情複雜的宮頸癌患者,本指南未涵蓋的,建議參加臨牀試驗。

4.2 二、病因學

目前已經明確高危型人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)持續感染宮頸癌癌前病變發生的必要因素,即宮頸發生癌變的過程中,HPV 感染是最爲關鍵的環節。在婦女一生中,感染高危型 HPV 的概率達 70%以上,但只有不到10%的婦女發展成宮頸癌宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN),主要原因是 80%的婦女的 HPV 感染爲一過性。除持續性高危型HPV 感染作用外,還需要其他內源性和外源性因子的共同參與和作用,才能造成宮頸癌發生。所以可以將引發子宮頸癌的危險因素分爲兩類:一是生物學因素,即高危型HPV持續感染;二是外源性的行爲性危險因素。

4.2.1 (一)HPV 感染

目前已發現和鑑定出 200 多個亞型的HPV,大約有54種可以感染生殖道黏膜。依據各型 HPV 與子宮頸癌發生的危險性不同分爲高危型和低危型。高危型(如HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68 型)與子宮頸癌發生相關,尤其是 HPV16 型和 18 型和子宮頸癌關係最爲密切。低危型HPV(如6、11、42、43、44 型)感染則可能引起生殖器及肛周溼疣。目前人乳頭瘤病毒疫苗已在國內上市,可以按照適宜的年齡進行推廣接種,以預防宮頸癌前病變及宮頸癌

4.2.2 (二)行爲性危險因素。

1.由於 HPV 主要是通過性傳播,所以一些可能增加HPV感染的因素如初次性生活開始年齡小、多個性伴侶或性伴侶有多個性夥伴、性衛生不良或者有性傳播疾病病史會增加HPV感染風險,從而增加宮頸癌發生風險

2.月經及孕產因素:早婚、早育,多孕多產、經期產褥期衛生不良。

3.吸菸。

4.口服避孕藥

5.自身免疫性疾病或者長期免疫抑制(如腎移植患者需要長期口服免疫抑制藥物)。

6.營養狀況不良,營養失調:如β胡蘿蔔素葉酸維生素A維生素 C 缺乏、微量元素的失衡等。

4.3 三、臨牀表現

4.3.1 (一)症狀

宮頸癌前病變和宮頸癌早期可以沒有任何症狀,隨着病變嚴重程度的增加,會出現接觸性陰道出血,異常白帶如血性白帶白帶增多, 不規則陰道出血絕經後陰出血。晚期宮頸癌還可出現陰道大量出血,可合併有水樣甚至米湯樣白帶,另外可能出現由於腫瘤侵犯其他器官所導致的相應症狀,如侵犯膀胱可出現血尿,侵犯直腸可出現血便腫瘤侵透膀胱直腸可出現瘻,侵犯宮旁壓迫輸尿管導致腎盂積水可能出現腰疼,肺轉移可能導致咳嗽咯血相關症狀腫瘤合併感染可出現發熱症狀;也可有腎功能衰竭及惡病質情況。

4.3.2 (二)體徵。

宮頸早期浸潤癌(ⅠA1 期和ⅠA2 期)可能沒有任何相關異常體徵,宮頸浸潤癌(ⅠB1 期以上)通過婦科檢查可發現宮頸腫物,大體上可分爲菜花型、結節型、潰瘍型以及頸管型,頸管型有時候表現爲宮頸表面光滑,僅宮頸管明顯增粗,質地變硬。如果陰道受侵可發現陰道穹窿陰道腫瘤。宮旁受累患者婦科檢查三合診可發現宮旁增厚,如ⅢB 期患者腫瘤一直延伸到盆壁;晚期患者可能在腹股溝或鎖骨上區域捫及腫大淋巴結

4.4 四、診斷檢查

4.4.1 (一)宮頸/陰道細胞學塗片檢查及HPV 檢測

宮頸/陰道細胞學塗片檢查及HPV 檢測是現階段發現早期宮頸癌癌前病變(CIN)的初篩手段,特別是對臨牀體徵不明顯的早期病變的診斷。取材應在宮頸上皮的移行帶處,即新舊鱗-柱上皮交界間的區域。目前主要採用宮頸液基薄層細胞學檢查(thin-prep cytology test,TCT)。HPV 檢測可以作爲TCT的有效補充,二者聯合有利於提高篩查效率。對於HPV16 及18型陽性患者建議直接轉診陰道鏡,進行組織學活檢

4.4.2 (二)陰道鏡檢查

陰道鏡檢查對發現子宮頸癌前病變、早期子宮頸癌、確定病變部位有重要作用,可提高活檢陽性率。在不具備陰道鏡的醫療單位,也可以應用 3%或 5%醋酸後或碘溶液塗抹宮頸後肉眼觀察,在有醋白上皮或碘不着色處取活檢,送病理檢查陰道鏡活檢的同時應注意宮頸管刮術的重要性,特別是當陰道鏡檢查發現鱗狀上皮內病變自轉化區延伸至宮頸管內、細胞學篩查提示有非典型腺細胞陰道鏡下未見鱗-柱轉化區等情況時。只有專業的陰道鏡醫師才能決定可以省略宮頸管刮術,否則所有接受陰道鏡活檢患者均要做頸管刮術

4.4.3 (三)婦科檢查

婦科檢查是臨牀分期最重要手段,臨牀分期需要2名副高以上職稱婦科醫生決定,分期一旦確定, 治療後不能改變分期。

4.4.3.1 1.視診

應在充足照明條件下進行,直接觀察外陰和通過陰道窺器觀察陰道及宮頸。除一般觀察外應注意浸潤範圍,宮頸腫瘤的位置、範圍、形狀、體積及與周圍組織的關係。

4.4.3.2 2.觸診

腫瘤質地浸潤範圍及其與周圍的關係等必須通過觸診來確定。有些黏膜下及頸管內浸潤觸診視診更準確。三合檢查可瞭解陰道旁、宮頸旁及子宮旁有無浸潤腫瘤與盆壁關係,子宮骶骨韌帶子宮直腸陷凹、直腸本身及周圍情況等。

4.4.4 (四)病理診斷。

陰道鏡或直視下的宮頸組織學活檢病理檢查是最終確診的金標準。對於少見或疑難病理類型(如腺癌或小細胞癌等),應行免疫組化檢查協助鑑別和診斷。對於多次咬取活檢仍不能確診者,需進一步採取較深部組織時可用切取法。當宮頸表面活檢陰性陰道細胞學塗片檢查陽性影像檢查不能排除宮頸管癌時,可行宮頸錐形切除送病理檢查。由於宮頸活檢組織較小,無法完全確定宮頸病變的浸潤深度和範圍,故對於ⅠA1 期和ⅠA2期的宮頸早期浸潤癌的確診,必須通過宮頸錐切術的術後病理才能最終確診宮頸病變範圍是否爲早期浸潤癌。

4.4.5 (五)影像檢查

由於解剖部位表淺,絕大多數子宮頸癌婦科檢查細胞病理學檢查即可被確診。在子宮頸癌診斷中影像檢查的價值主要是對腫瘤轉移、侵犯範圍和程度的瞭解(包括評價腫瘤局部侵犯的範圍,淋巴結轉移及遠處器官轉移等),以指導臨牀決策並用於療效評價。用於子宮頸癌影像檢查方法包括:

4.4.5.1 1. 腹盆腔超聲

主要用於宮頸局部病變的觀察,同時可以觀察盆腔腹膜後區淋巴結轉移情況,以及腹盆腔其他臟器的轉移情況,另外可發現淺表淋巴結轉移情況。由於分辨率的限制,目前對於宮頸局部病變以及全身轉移情況的評估主要還是依靠核磁和CT檢查。

4.4.5.2 2. 盆腔 MRI

無輻射,多序列、多參數成像,具有優異的軟組織分辨力,是子宮頸癌最佳影像檢查方法,有助於病變的檢出和大小、位置的判斷,尤其對活檢爲 CIN3 患者可用於除外內生性病變;明確病變侵犯範圍,提供治療前分期的重要依據,可顯示病變侵犯宮頸基質的深度,判斷病變侷限於宮頸、侵犯宮旁或是否侵犯盆壁,能夠顯示陰道內病變的範圍,但有時對病變突入陰道腔內貼鄰陰道壁與直接侵犯陰道壁難以鑑別;能夠提示膀胱直腸壁的侵犯,但需結合鏡檢。同時檢出盆腔腹膜後區及腹股溝區的淋巴結轉移。對於非手術治療的患者,可用於放療靶區勾畫、治療中療效監測、治療末療效評估及治療後隨診。

4.4.5.3 3. 腹盆腔 CT:

CT 軟組織分辨力低,平掃病變與正常子宮頸密度相近,尤其對侷限於宮頸的早期子宮頸癌觀察效果差;增強CT掃描對比度優於平掃,但仍有近 1/2 的病變呈等密度而難以明確範圍。CT的優勢主要在於顯示中晚期病變方面,評價宮頸病變與周圍結構(如膀胱直腸等)的關係,淋巴結轉移情況,以及大範圍掃描腹盆腔其他器官是否存在轉移。對於有核磁禁忌證的患者可選擇CT檢查。

4.4.5.4 4. 胸部射線攝影及胸部 CT 檢查

主要目的是爲了排除肺轉移和縱隔淋巴結轉移,胸片只能除外明顯肺轉移,無法評估縱隔淋巴結,所以有條件的醫院還是應該行胸部 CT 檢查

4.4.5.5 5. 核醫學影像檢查

不推薦使用正電子發射計算機體層成像(positronemissiontomography-computed tomography,PET-CT)評價宮頸癌的局部浸潤情況,但對於下列情況,推薦有條件者使用PET-CT:

(1)FIGO分期爲ⅠB1 期及以上的初診患者療前分期(包括ⅠB1 期有保留生育功能需求的患者);

(2)因其他原因行單純子宮切除術意外發現宮頸癌擬全身評估者;

(3)擬行放射治療需影像輔助勾畫靶區;

(4)存在高危因素的患者治療結束 3~6 個月後隨訪監測

(5)隨訪過程中可疑出現復發轉移患者,包括出現臨牀症狀相關腫瘤標誌物升高。核素骨掃描僅用於懷疑有骨轉移患者

4.4.5.6 6.腔鏡檢查

膀胱鏡、直腸鏡:臨牀上懷疑膀胱直腸受侵的患者應對其進行相應腔鏡檢查。沒有條件的單位應轉上級醫院診治。

4.4.6 (六)腫瘤標誌物檢查

腫瘤標誌物異常升高可以協助診斷、療效評價、病情監測和治療後的隨訪監測,尤其在隨訪監測中具有重要作用。鱗癌相關抗原是宮頸鱗狀細胞癌的重要標誌物,血清鱗癌相關抗原水平超過 1.5ng/ml 被視爲異常。因宮頸癌鱗狀細胞癌最爲常見,所以鱗癌相關抗原子宮頸癌診治過程中最常被檢測血清腫瘤標誌物宮頸腺癌可以有癌胚抗原糖類抗原(carbohydrateantigen,CA)125 或 CA19-9 的升高。

4.5 五、子宮頸癌分類和分期

4.5.1 (一)子宮頸癌組織學分類

子宮頸癌主要包括宮頸鱗狀細胞癌腺癌、腺鱗癌及其他少見類型。其中鱗狀細胞癌最常見,約佔80%,腺癌佔15%~20%。隨着子宮頸癌普查工作的開展,宮頸鱗狀細胞癌發生率及死亡率均呈下降趨勢,但腺癌發生率近30 年來卻呈上升趨勢。各種病理類型中鱗癌的預後最好,宮頸腺癌和腺鱗癌的預後相對較差,這種差別在晚期患者中更爲明顯。目前宮頸惡性腫瘤病理類型主要參照世界衛生組織公佈的病理分型(WHO,2014)(表1)。

表 1 宮頸腫組織學分類編碼(WHO,2014)腫瘤組織學分類

表.png

4.5.2 (二)子宮頸癌的分期。

目前採用的是FIGO 2018年會議修改的宮頸癌臨牀分期標準。由婦科檢查確定臨牀分期(表 2)。本版分期標準相對於上一版進行了比較大的改動,首先是在ⅠA 期診斷中,不再考慮水平間質浸潤寬度,新版標準僅根據間質浸潤深度來區分ⅠA1期和ⅠA2期,主要是考慮寬度可能會受人爲因素的影響。其次是細化了ⅠB期的亞分期,由原來的 2 個亞分期增加到3 個亞分期,這樣更有利於對患者術後輔助治療選擇和預後判斷。最後一個重要的變化就是將淋巴結轉移納入分期系統,將淋巴結轉移定義爲ⅢC期,而且增加了淋巴結轉移的證據標註(r 代表影像學發現淋巴結轉移,p 代表病理學證實)。

表 2 國際婦產科聯盟宮頸癌臨牀分期標準(FIGO2018)

分期 描述

腫瘤嚴格侷限於宮頸(擴展至宮體將被忽略)

ⅠA 僅能在顯微鏡下診斷的浸潤癌,所測量的最大浸潤深度≤5.0mm的浸潤

ⅠA1 所測量間質浸潤深度<3.0mm

ⅠA2 所測量間質浸潤深度≥3.0mm 而≤5.0mm

ⅠB 所測量的最大浸潤深度>5.0mm 的浸潤癌(病變範圍超過ⅠA期),病變侷限於宮頸。

ⅠB1 間質浸潤深度>5.0mm 而最大徑線≤2.0cm 的浸潤

ⅠB2 最大徑線>2.0cm 而≤4.0cm 的浸潤癌ⅠB3 最大徑線>4.0cm 的浸潤

Ⅱ 宮頸腫瘤侵犯超出子宮,但未達盆壁且未達陰道下1/3

ⅡA 腫瘤侵犯限於陰道上 2/3,無宮旁浸潤

ⅡA1 最大徑線≤4 cm 的浸潤

ⅡA2 最大徑線>4.0cm 的浸潤

ⅡB 有宮旁浸潤,但未擴展至盆壁

腫瘤擴展到骨盆壁和/或累及陰道下1/3 和/或導致腎盂積水或腎無功能者和/或侵犯盆腔和/或腹主動脈淋巴結

ⅢA 腫瘤累及陰道下 1/3,沒有擴展到骨盆

ⅢB 腫瘤擴展到骨盆壁和/或引起腎盂積水或腎無功能

ⅢC 侵犯盆腔和/或腹主動脈淋巴結(包括微轉移),無論腫瘤大小和範圍(需標註 r 或 p,r 表示影像診斷,p 表示病理診斷)

ⅢC1 僅有盆腔淋巴結轉移

ⅢC2 腹主動脈淋巴結轉移

腫瘤侵犯膀胱直腸黏膜(病理證實)或腫瘤播散超出真骨盆。泡狀水腫不能分爲

Ⅳ期

ⅣA 腫瘤侵犯膀胱直腸黏膜

ⅣB 腫瘤播散至遠處器官

4.6 六、治療

4.6.1 (一)子宮頸癌的治療方式。

4.6.1.1 1.宮頸鏡下浸潤癌(微小浸潤癌)

即ⅠA 期,由於ⅠA 期腫瘤的判定依據顯微鏡測量,咬取活檢標本不能包含全部病變,無法進行病變範圍的測量,故正確診斷需行錐切活檢,準確地診斷ⅠA 期宮頸癌需對切緣陰性的錐切標本進行細緻的病理檢查

ⅠA1 期無生育要求者可行筋膜外全子宮切除術(I型子宮切除術)。如患者有生育要求,可行宮頸錐切術,切緣陰性則定期隨訪。因ⅠA1 期淋巴結轉移率<1%,目前認爲ⅠA1 期無需行淋巴結切除術。如淋巴脈管間隙受侵可行宮頸錐切術(切緣陰性)或改良根治性子宮切除術並實施盆腔淋巴結切除術。ⅠA2 期宮頸癌淋巴結轉移率約爲3%~5%,可行次廣泛子宮切除術(Ⅱ型改良根治性子宮切除術)加盆腔淋巴結切除術。要求保留生育功能者,可選擇宮頸錐切術(切緣陰性)或根治性宮頸切除術盆腔淋巴結切除術(對於有生育要求的患者建議施根治性宮頸切除術)。

4.6.1.2 2. 宮頸浸潤癌

(1)ⅠB1、IIB2、ⅡA1 期:採用手術或放療,預後均良好。

手術方式爲Ⅲ型根治性子宮切除術盆腔淋巴結切除術±腹主動脈淋巴結取樣術。術後輔助治療參見放射治療。要求保留生育功能者,如宮頸腫瘤直徑不超過 2cm,可選擇根治性宮頸切除術盆腔淋巴結切除術±腹主動脈淋巴結取樣術。

(2)ⅠB3、ⅡA2 期:可選擇的治療方法有:①同步放化療;②根治性子宮切除及盆腔淋巴清掃、腹主動脈淋巴結取樣、術後個體化輔助治療;③新輔助化療後手術;④同步放化療後輔助子宮切除術。以上方法首選同步放化療。FIGO指南(2018年)推薦的局部晚期宮頸癌的治療還包括另外一種選擇即新輔助化療後行根治性子宮切除術淋巴結切除術。目前對於新輔助化療後再手術對於宮頸癌患者預後的影響還存在爭議,故一般推薦在臨牀試驗中或者無放療條件的區域,對於放療相對不敏感的病理類型(如腺癌)尤其適合。

ⅠB 期總的 5 年生存率約 80%~90%,其中宮頸腫瘤直徑大於4cm,有淋巴結轉移、宮旁受侵和/或切緣陽性等高危因素者5年生存率僅40%~70%。對部分早期初治宮頸癌患者選擇治療方法時,應考慮到有高危因素的患者可能選擇放化療更爲有利。目前認爲局部晚期患者的標準治療仍是同步放化療。

(3)ⅡB~ⅣA 期:同步放化療(具體方案見放射治療及增敏化療)

(4)ⅣB 期:以系統治療爲主,支持治療相輔助,部分患者可聯合局部手術或個體化放療。

4.6.2 (二)外科治療。

手術治療主要應用於早期宮頸癌,即ⅠA~ⅡA期。手術包括子宮切除與淋巴結切除兩部分。不同的分期所需要切除的範圍有所不同。爲了更好的描述手術切除範圍有多位學者嘗試提出了多種宮頸癌手術的分型系統,其中Piver 分型和Q-M分型是被國內外大多數學者所接受和採用的宮頸癌手術分型系統

4.6.2.1 1.Piver 手術分型系統

1974年提出的Piver 5 型子宮切除手術分類系統至今仍廣泛應用。

Ⅰ型:筋膜子宮切除術。[適用於ⅠA1 期不伴有淋巴血管間隙受侵(lymph-vascular space invasion,LVSI)的患者]Ⅱ型:改良根治性子宮切除術,切除範圍還包括1/2骶、主韌帶和上 1/3 陰道。(適用於ⅠA1 伴有LVSI 及ⅠA2 期患者)Ⅲ型:根治性子宮切除術,切除範圍包括毗鄰盆壁切除主韌帶、從骶骨附着處切除骶韌帶及切除上1/2 陰道。(爲標準的宮頸癌根治手術,適用於ⅠB1、ⅠB2,選擇性ⅠB3/ⅡA1 期患者)Ⅳ型:擴大根治性子宮切除術。(適用於部分復發患者)V 型:盆腔臟器廓清術。(適用於部分ⅣA 期及復發患者)2.Q-M 手術分型

爲了更加準確描述手術範圍和更好的個體化手術方案,2008年法國專家 Querleu 和 Morrow 在參考和諮詢了世界各國的解剖學宮頸癌手術醫生的意見後,綜合完成了宮頸癌根治術的新分型,這種基於三維解剖結構的分型也稱Q-M分型。2015年,美國NCCN指南建議採用 Q-M 分型 。

Q-M 分型包含子宮的手術分型及淋巴結清掃分級兩部分。其中手術分型僅與宮旁切除範圍有關,宮旁切除範圍以固定解剖結構爲分界。

A 型(子宮頸旁最少切除型)子宮頸旁組織切除至輸尿管內側,但在子宮頸外側宮骶韌帶膀胱子宮韌帶基本不切除,陰道切除<1cm,不切除陰道組織。(適用於ⅠA1 期不伴有LVSI的患者)B 型(切除子宮頸旁組織輸尿管子宮頸旁組織切除達輸尿管隧道水平,部分切除宮骶及膀胱子宮韌帶,不切除子宮頸旁組織中子宮深靜脈下方的骶神經叢,陰道切除至少1cm(適用於ⅠA1伴有 LVSI 及ⅠA2 期患者

B1 如上描述

B2 如上描述並宮旁淋巴結切除C 型(切除子宮頸旁組織至與髂內血管系統交界處)切除膀胱子宮韌帶膀胱水平,切除距腫瘤子宮頸下緣1.5~2cm的陰道及與之相關陰道組織(適用於ⅠB1、ⅠB2,選擇性ⅠB3/ⅡA1期患者

C1 保留自主神經

C2 不保留自主神經

D 型(外側擴大切除)切除子宮頸旁組織達盆壁,血管達髂內血管系統之上,暴露坐骨神經根完全遊離(適用於部分ⅣA期及復發患者

D1 切除子宮頸旁組織達盆壁D2 如上描述,並切除下腹下血管及附屬筋膜肌肉組織盆腔內擴大切除)

淋巴結清掃分級: 腹膜淋巴結切除的範圍,以動脈解剖標誌分爲 4 級。閉孔淋巴結默認爲常規切除。1 級:切除髂內外動脈周圍淋巴結,與 2 級分界標誌爲髂內、外動脈分叉處;2級:切除髂總動脈周圍淋巴結,與 3 級分界標誌爲腹主動脈分叉處;3級:切除腹主動脈淋巴結腸繫膜動脈水平;4 級:淋巴結切除至腹主動脈左腎靜脈下水平。

由於根治性子宮切除術盆腔自主神經損傷導致患者術後發生膀胱功能異常、結直腸蠕動功能異常以及性功能異常,保留神經根治性子宮切除術(nerve-sparing radical hysterectomy,NSRH)不斷得到研究和推廣,NSRH 手術屬於Q-M分型的C1型根治,NSRH 可通過開腹、腹腔鏡及機器人腹腔鏡途徑完成。筋膜子宮切除術(Ⅰ型或A 型)可採取經陰道或開腹或微創(腹腔鏡及機器人腹腔鏡)途徑入路。目前有前瞻性隨機對照試驗表明,微創根治性子宮切除術與開腹根治性子宮切除術相比,無病生存率和總體生存率較低。宮頸癌手術中淋巴結切除範圍涉及盆腔淋巴結及腹主動脈淋巴結。ⅠA1(伴 LVSI)至ⅡA 期均應行盆腔淋巴結切除術±腹主動脈淋巴結取樣術。研究顯示,Ⅰ期和Ⅱ期宮頸癌患者術後盆腔淋巴結轉移率分別爲 0~16.0% 和24.5%~31.0%,因此,根據前哨淋巴結轉移狀況進行選擇性淋巴結切除可降低宮頸癌患者術後併發症的發生率。前哨淋巴結檢測應用的示蹤劑有生物染料、放射性同位素熒光染料,可通過肉眼識別、核素探測或紅外線探測。系統淋巴結切除術及前哨淋巴結定位切除均可通過開腹、腹腔鏡及機器人腹腔鏡途徑完成。Ⅰ~ⅡA 期宮頸鱗癌卵巢轉移率低於1%,對要求保留卵巢功能的未絕經患者術中可以保留外觀正常的卵巢。目前認爲宮頸腺癌發生隱匿性卵巢轉移概率較高,故保留卵巢應慎重。術中可將所保留的卵巢進行移位(如腹腔內或腹膜結腸旁溝高位處),以避免術後盆腔放療對卵巢功能損傷。近年來對一些渴望生育的早期、無淋巴結轉移的年輕宮頸癌患者施行保留生育功能的手術。ⅠA1 期無LVSI 可行切緣陰性宮頸錐切術,如病變範圍廣可行宮頸切除術;ⅠA1 伴LVSI 及ⅠA2期患者可行切緣陰性陰性切緣寬度最好達3mm)的宮頸錐切術/宮頸切除術+經腹或腹腔鏡下盆腔淋巴結切除術±腹主動脈淋巴結取樣術,或實施經腹、經陰道或腹腔鏡下根治性宮頸切除術+盆腔淋巴結切除術±腹主動脈淋巴結取樣術;ⅠB1 期(<2cm)採用根治性宮頸切除術+盆腔淋巴結切除術±腹主動脈淋巴結取樣術。對於ⅠA2~ⅠB1 期伴 LVSI 及ⅠB2 期的患者是否可行保留生育功能的手術目前尚無統一結論,需慎重考慮。宮頸癌患者術後需根據復發危險因素選擇輔助治療,以降低複發率,改善預後,詳見放射治療原則部分。

4.6.3 (三)放射治療。

對於不具備放療資質的醫療機構應及時轉診需要放療的患者到有條件的醫療單位進行治療;對未裝備腔內後裝近距離放療設備的醫療單位,應建議需要腔內後裝近距離放療的宮頸癌患者在行外照射前到有相應設別的單位會診諮詢,做好雙向轉診工作,以避免放療中斷。

適用於各期宮頸癌。放療包括體外照射和近距離放療及二者聯合應用。研究表明同步放化療較單純放療提高了療效,降低了復發風險。早期宮頸癌患者手術後早期子宮頸癌患者手術後病理學檢查發現高危因素(手術切緣不淨、宮旁受侵、淋巴結轉移等)或中危因素(術中/後如發現腫瘤大、深部間質受侵和/或脈管間隙受侵)時需補充術後輔助放療。

4.6.3.1 1.放療的原則

惡性腫瘤的放療原則與其他治療手段一樣,要最大限度地殺滅癌細胞,盡最大可能保護正常組織和重要器官,即儘量提高治療效果,降低併發症。因此,適當的治療工具、適宜的照射範圍、足夠的照射劑量、均勻的劑量分佈、合理的照射體積、個別對待是放療的基本要求。

放療完成的期限是獲得最佳療效的必備因素。放療時間超過9周比少於 7 周的患者有更高的盆腔控制失敗率,推薦56天內完成所有的外照射和近距離放療。

行根治性放療時,對腫瘤區域給予根治劑量照射,由於照射範圍較大,照射劑量也高,因此,在治療中要重點關注腫瘤附近的正常組織器官,特別是一些對放射線敏感組織器官的防護。姑息性放療的目的是爲了減輕症狀,減少患者痛苦,但不一定能延長患者的生存時間。根治性治療與姑息性治療是相對的,在治療過程中可根據腫瘤患者情況而互相轉換

若放療聯合手術綜合治療時,要根據腫瘤情況及患者條件決定是否術後放療。術前放療是計劃性的,其目的是通過術前放療,降低癌細胞活力或減少種植和擴散的機率;縮小腫瘤範圍,提高手術切除率;殺傷亞臨牀病竈,降低局部複發率。術後放療是根據手術後病檢查結果決定,具有不良預後影響因素:如存有手術切緣不淨、宮旁受侵、淋巴結轉移任一高危因素,術後需輔助放化療。術中/後如發現腫瘤大、深部間質受侵和/或脈管間隙受侵等中危因素,根據 2015 年 NCCN 指南的Sedlis 標準(表3),術後需輔助盆腔放療或放化療。如淋巴結轉移、切緣陽性、宮旁浸潤、深間質浸潤、宮頸局部腫瘤體積大以及脈管瘤栓等,可行術後放療,術後輔助放療減少局部復發,提高療效,但手術和放療兩種治療並用也增加了治療併發症。

表 3 宮頸癌合併中危因素者術後盆腔放療指徵

表.png

4.6.3.2 2.體外照射

(1)常規放療:即在模擬機或CT 模擬機下定位下的放療。靶區:一般應當包括子宮、宮頸、宮旁和上1/2 陰道盆腔淋巴引流區如髂內、閉孔、髂外、髂總淋巴結。ⅢA期患者包括全部陰道。必要時包括腹股溝區。採用四野箱式照射或等中心前後對穿照射。應用高能 6~12MV X 射線。界限:上界:腹主分叉(一般在L3 下緣到L5 上緣之間);下界:閉孔下緣(ⅢA 期患者除外),其端點與設野最寬處的連線約通過股骨內 1/3;外界:在真骨盆外1.5 ~2.0cm;前界:恥骨聯合前緣(據不同腫瘤而定);後界:全部骶骨在照射野內(據不同腫瘤而定)。應用多葉光柵或不規則擋鉛屏蔽保護正常組織劑量:採用常規分割照射,每次1.8 ~2.0Gy,每週5次。總劑量 45~50Gy,5~6 周。

(2)三維適形放療及調強適形放療:以CT 或MRI 爲基礎的計劃設計和適形遮擋技術是目前外放射治療的標準治療方法。對於不能手術的宮頸癌患者,正電子發射體層成像(positronemissiontomography,PET)檢查有助於確定淋巴結轉移的範圍,也有助於術後患者是否還有殘留陽性淋巴結的診斷。根據婦科檢查以及影像學情況確定腫瘤靶區(gross target volume,GTV),以宮頸癌直接擴散淋巴結轉移途徑確定臨牀靶區(clinical target volume,CTV)。外照射的治療靶區需要包括子宮體、宮頸、宮旁、陰道(下界距離腫瘤至少 3 cm)和相應的淋巴引流區。如手術或影像檢查未發現陽性淋巴結,照射範圍需包括髂外淋巴結、髂內淋巴結閉孔淋巴結和骶前淋巴結引流區。如淋巴結轉移風險較大(如腫瘤體積≥4cm 或ⅡB 期以上或真骨盆內有可疑/確定淋巴結轉移),照射範圍還要包括髂總淋巴結區。如已發生髂總或腹主動脈淋巴結轉移,則需進行盆腔延伸野及腹主動脈淋巴結照射,上界應達腎血管水平(或根據受累淋巴結的範圍調整上界更高水平)。如病變已侵犯陰道下 1/3,雙側腹股溝淋巴結也應包括在照射範圍內。以 CTV 外放一定距離(0.5~1.5cm)形成計劃靶區(planningtarget volume,PTV)。放療劑量:45~50Gy/1.8~2Gy/5~6周,同時評估危及器官,如直腸、乙狀結腸膀胱小腸骨骼等照射範圍內危及器官。對於不能切除的實體腫瘤或體積侷限的肉眼病竈或轉移淋巴結,可以採用調強適形放療技術對病竈進行加量放療,追加劑量一般爲 10 ~20 Gy。

4.6.3.3 3.近距離照射

密封放射源直接放入人體的天然管腔內(如子宮腔、陰道等)爲腔內照射。放射源直接放入腫瘤組織間進行照射爲組織間照射,二者同屬於近距離照射。宮頸癌的腔內放療有其自然的有利條件,宮頸、宮體及陰道對放射線耐受量高、放射源腫瘤最近、以較小的照射體積可取得較大的放療效果。

4.6.3.3.1 (1)體內照射的放射源

見表4。

表 4 常用近距離放射源

表.png

4.6.3.3.2 (2)傳統的腔內照射法:

斯德哥爾摩法、巴黎法、曼徹斯特法和北京法等,多使用的是鐳、銫放射源,目前已較少使用。

4.6.3.3.3 (3)後裝腔內放療及劑量計算:

後裝腔內放療是先將空載的放射容器置於體腔內病變部位,然後在有防護屏蔽的條件下遠距離地將放射源通過管道傳輸到容器內進行治療。

腔內放療是宮頸癌根治性放療中的重要治療手段。採用宮腔管聯合陰施源器的腔內治方法最常用。根據患者腫瘤解剖特點選擇不同的陰道施源器與宮腔管聯合使用。當聯合外放射治療時,近距離放療通常在放療後期進行,這時腫瘤體積已明顯縮小,使得施源器放置的部位能夠達到近距離治療的理想劑量幾何形狀分佈。後裝腔內治療機根據其對A 點放射劑量率的高低可分爲 3 類:低劑量率(0.667 ~3.33cGy/min)、中劑量率(3.33~20cGy/min)、高劑量率(在 20cGy/min 以上)。行根治性調強適形放療時建議每週行錐形束 CT 驗證,第3 周外照射放療結束時行影像評估確定是否需要修改放療計劃。

一般情況下每週 1~2 次,每週A 點劑量在5~10Gy,A點總劑量在 20~45Gy,體外加腔療總劑量不低於75Gy[2Gy 分次放射等效劑量(equivalent dose in 2Gy/f,EQD2)],整個療程體外加腔內放療劑量因臨牀分期、腫瘤大小的不同而異,一般總劑量在75~90Gy。直腸膀胱 ICRU 參考點劑量限制在A點處方劑量的60%~70%以下,最高不能超過 80%,超量者可考慮減少駐留點或降低處方劑量。NCCN 指南中對A 點的劑量推薦,是以傳統的、經廣泛驗證的低劑量率和分割的近距離治療爲基礎。在這個劑量系統裏,體外照射採用每天 1.8~2 Gy,近距離放療採用以低劑量率爲 40~70 cGy/h 時 A 點劑量。如果使用高劑量率進行近距離放療,則需通過線性二次模型將 A 點高劑量率的劑量轉換爲具有相同生物學效應的低劑量劑量,計算公式:EQD2=D×(d+α/β)(/ 2+α/β),D 爲實際物理總劑量,d 爲單次劑量腫瘤組織α/β=10Gy,正常組織評估其晚反應時α/β=3 Gy(直腸膀胱、乙狀結腸)。聯合使用外放射治療時,近距離放療的劑量分割方案有多種選擇,最常用的高劑量率近距離放療是進行4 次或5 次宮腔和陰道施源器的置入,每次 A 點劑量爲 6 或7 Gy,A 點總劑量達到28Gy/4次或 30 Gy/5 次,轉化爲低劑量率等效生物學劑量爲A點40Gy。爲了提高治療效果,減少放療併發症的危害,建議有條件醫療機構對腔內後裝放療採用圖像引導的三維近距離放療技術。

但由於沒有考慮到腫瘤的三維形狀腫瘤與正常組織結構的相互關係,A 點和 ICRU 直腸膀胱參考點有很大侷限性。已有證據表明,圖像引導的近距離放療可以提高患者的生存率並減少治療副反應。MRI 是最佳的殘留腫瘤評估影像方法,最好在近距離治療前行 MRI 檢查。沒有 MRI 設備時也可以使用CT,但CT對病竈範圍的確定及靶區的勾畫都遠不如MRI 準確。近距離放療的劑量目標以 EQD2 計算,小腫瘤消退迅速的腫瘤可以適當減少近距離放療的劑量。三維後裝建議採用歐洲近距離放療學組和歐洲放射腫瘤學會推薦的三維後裝治療的GTV、CTV概念,應用MRI 圖像勾畫靶區,以 T2WI 序列所示的腫瘤範圍爲GTV。將CTV按照腫瘤負荷和復發的危險程度分3 類:高危CTV(highriskCTV,HR-CTV)包括宮頸和肉眼可見的腫瘤侵犯的範圍;中危CTV(intermediate risk CTV,IR-CTV)表示明顯的顯微鏡腫瘤區,推薦包括外照射開始前的腫瘤範圍;低危CTV指可能的顯微鏡下播散區,一般用手術或外照射處理。建議以D90、D100評估GTV、HR-CTV 和 IR-CTV 的劑量,以V150、V200 評估劑量體積;以D1cm3、D2cm3評估危及器官受量。A 點劑量仍需報告,作爲評價靶區劑量的參考。HR-CTV 劑量達到80 Gy,對於腫瘤體積大或退縮不佳病竈,劑量應該≥87 Gy。根據已公佈的指南,正常組織的限定劑量爲:直腸 2cm3≤65 ~75 Gy;乙狀結腸2cm3≤70 ~75Gy;膀胱 2cm3≤80 ~90 Gy。如果達不到這些參數要求,應該考慮增加組織間插植技術來提高劑量

4.6.3.4 4.腔內照射與體外照射的組合

除極少數早期宮頸癌只行腔內照射外,均需腔內及體外聯合照射,在宮頸癌的靶區內組成劑量分佈較均勻的有效治療。總的放療時間儘量限制在 8 周內完成。

4.6.3.5 5.放療併發症

由於放射源種類、放射方法、照射面積、照射部位、單位劑量、總劑量、總的分割次數及總治療時間等因素的不同,以及患者對放射線敏感性的差異,放射治療併發症的發生概率及嚴重程度也各不相同。從事放射治療的工作者一方面要了解放射治療併發症,另一方面要熟悉腹、盆腔器官對放射線的耐受劑量,以減少放射治療的併發症。

(1)近期併發症:包括治療中及治療後不久發生的併發症,如感染陰道炎、外陰炎皮膚乾溼性反應骨髓抑制、胃腸反應直腸反應膀胱反應和機械損傷等。

(2)遠期併發症:常見的有放射性直腸炎、放射性膀胱炎皮膚及皮下組織的改變、生殖器官的改變、放射性小腸炎等。最常見的是放射性直腸炎,多發生在放療後1 ~1.5 年。主要表現爲:大便次數增多、黏液便、便血,嚴重者可出現直腸陰道瘻,其次常見的是放射性膀胱炎,多數在1 年半左右,主要表現爲尿頻、尿痛、尿血、排尿不暢,嚴重者可出現膀胱陰道瘻

4.6.3.6 6.危及器官的耐受劑量

宮頸癌放射治療的危及器官包括膀胱直腸結腸骨髓皮膚小腸輸尿管等,一般用TD5/5表示最小放射耐受量,表示在治療後 5 年內,嚴重併發症發生率不超過5%。表5 爲各個危險器官的 TD5/5。

表 5 正常組織的TD5/5(Gy)

表.png

4.6.4 (四)化學治療。

化療在宮頸癌治療中的作用越來引起重視,主要應於用放療時單藥或聯合化療進行放療增敏,即同步放化療。另外,還有術前的新輔助化療以及晚期遠處轉移、復發患者姑息治療等。治療宮頸癌的有效藥有順鉑紫杉醇5-氟尿嘧啶異環磷酰胺、吉西他濱、拓撲替康等。

4.6.4.1 1. 同步放化療

在放療的同時進行的化療,也稱爲增敏化療。目前NCCN治療指南推薦的在放療期間進行含鉑類方案的增敏化療,首選順鉑周療:30~40mg/m2,每週 1 次。順鉑毒性不耐受可用卡鉑替換。臨牀研究中還有順鉑聯合方案的同步化療方案:順鉑50~70mg/m2,紫杉醇 135~175mg/m2,放療第1 和29 天。順鉑+紫杉醇周療:順鉑 25~30mg/m2,紫杉醇60~80mg/m2,放療第1、8、15、22、29 和 36 天。需根據患者放化療的不良反應進行劑量調整,總體原則是不影響放療正常進行。

4.6.4.2 2.新輔助化療

新輔助化療是指患者在手術前行2~3 個療程的化療,目的在於:縮小腫瘤體積,消滅微轉移竈和亞臨牀病竈,使原來不能手術的患者獲得手術機會。一些非隨機研究結果顯示,新輔助化療減少了術中播散及術後轉移概率。目前,主要用於局部腫瘤大的早期患者。新輔助化療方案常以鉑類爲基礎的聯合方案,如順鉑+紫杉醇方案、PVB 方案(順鉑+長春新鹼+博來黴素)、BIP方案(順鉑+博來黴素+異環磷酰胺+美司鈉)等。給藥途徑包括靜脈全身化療或動脈插管介入化療。目前最常用的爲紫杉醇+順鉑

4.6.4.3 3.系統性化療

主要用於既不能手術也不能放療的復發或轉移宮頸癌患者。2020 年 NCCN 子宮頸癌治療指南推薦的用於復發或轉移癌的一線化療方案有:順鉑聯合紫杉醇順鉑聯合紫杉醇及貝伐珠單抗、紫杉醇聯合拓樸替康及貝伐珠單抗爲一類推薦方案,卡鉑聯合紫杉醇及貝伐珠單抗作爲接受過順鉑治療的患者首選,除此之外順鉑聯合拓撲替康、拓撲替康聯合紫杉醇也是備選方案。可供選擇的一線單藥化療藥物有:卡鉑順鉑紫杉醇。2018 年起 NCCN 指南在一線治療失敗後的宮頸癌二線治療中,首先推薦帕博利珠單抗用於 PD-L1 陽性或微衛星高度不穩定/錯配修復功能缺陷腫瘤,研究顯示其單藥在二線治療的客觀緩解率爲14.3%,完全緩解率爲 2.6%,且有91%的患者緩解時間超過半年。2021 年 Keynote-826(NCT03635567)的結果發現在一線治療的PD-L1 陽性宮頸癌患者中,與化療±貝伐珠單抗相比,帕博利珠單抗聯合化療±貝伐珠單抗將患者死亡風險降低了36%,顯著延長總生存時間和無進展生存時間,基於此FDA 批准了帕博利珠單抗+化療±貝伐珠單抗在 PD-L1 陽性[綜合陽性評分(combinedpositive score,CPS)≥1]的復發或轉移宮頸癌的一線治療。二線化療藥物有:貝伐單抗、多西紫杉醇白蛋白結合型紫杉醇、吉西他濱、表阿黴素、5-氟尿嘧啶、異環磷腺胺、伊立替康、絲裂黴素、培美曲塞、拓撲替康、長春新鹼等。目前多項免疫檢查抑制劑聯合靶向藥物、化療或放療研究正在臨牀試驗過程中,聯合使用這類藥物仍然需要更多的臨牀研究數據支持 。鼓勵複發性、持續性宮頸癌參加臨牀試驗。

4.7 七、隨訪

對於新發宮頸癌患者應建立完整病案和相關資料檔案,治療後定期隨訪監測。具體內容如下:治療結束最初 2 年內每 3 個月1 次、第3~5 年每6個月1次、然後每年隨診 1 次。Ⅱ期以上患者治療後3~6 個月複查時應全身MRI 或 CT 檢查評估盆腔腫瘤控制情況,必要時行PET-CT檢查。宮頸或陰道細胞學檢查,根據臨牀症狀提示行必要的實驗室檢查及其他影像檢查。連續隨診 5 年後根據患者情況繼續隨診。放療後規律陰道沖洗,必要時使用陰道擴張器,儘早恢復性生活,均有利於減少陰道粘連。

5 附件

附件1:縮略語

附件 2:宮頸癌診斷與治療流程

5.1 附件1 縮略語

CA:(carcinoma antigen)癌抗原125

CEA:(carcinoembryonic antigen)癌胚抗原

CIN:(cervical intraepithelial neoplasia)宮頸上皮內瘤變

CTV:(clinical target volume)臨牀靶區

FIGO:(International Federation of Gynecology and Obstetrics)國際婦產科聯合會

HR-CTV:(high risk clinical target volume)高危臨牀靶區(近距離放療專用)

LVSI:(Lymph-vascular space invasion)淋巴血管間隙受侵

NCCN:( National Comprehensive Cancer Network)美國國立綜合癌症網絡

NSRH: (Nerve-sparing radical hysterectomy)保留神經根治性子宮切除術

PTV:(planning target volume)計劃靶區

SCC:(squamous cancinoma- associated antigen)鱗癌相關抗原

5.2 附件2 子宮頸癌診斷與治療流程

圖.png

5.3 附件3 宮頸癌診療指南(2022 年版)編寫審定專家組

(按姓氏筆畫排序)

組長:馬丁

成員:華克勤、向陽、劉從容、劉愛軍、李斌、吳小華、吳令英、張福泉、陳雁、林仲秋、周琦、郎錦義、婁閣、姚書忠、袁光文、黃曼妮、董梅

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