3 別名
肝後和膈上腔靜脈癌栓的手術；肝後腔靜脈瘤栓和膈上腔靜脈瘤栓的手術
6 概述
根據癌栓在下腔靜脈中的延伸長度可將其分爲以下4型：①腎靜脈周圍型，癌栓在腎靜脈開口以上不超過2cm；②肝下型，癌栓超過腎靜脈開口以上2cm，但在第3肝門下腔靜脈以下（圖7.2.2.1.2.2-0-1A）；③肝後型，癌栓達到肝後下腔靜脈，但在橫膈以下；④膈上型，癌栓超過橫膈，有時可達右心房（圖7.2.2.1.2.2-0-1B）。術前可以通過CT或MRI檢查確定腔靜脈癌栓的範圍，有時需要行經食管超聲波檢查，仍不能準確確定癌栓範圍者需要行順行和逆行下腔靜脈造影。
對於腎癌伴下腔靜脈癌栓患者，其預後取決於腫瘤的分期、病理分級、局部淋巴結侵犯和遠處轉移以及術中是否取盡癌栓，與癌栓在下腔靜脈中的長度無明顯關係。所以對於腎癌伴下腔靜脈癌栓的患者，仍可積極手術治療。
肝後腔靜脈癌栓和膈上腔靜脈癌栓的手術採用胸腹聯合切口，進入胸腔切開心包。傳統的手術方法是於膈上暫時阻斷下腔靜脈，爲克服門靜脈迴流系統的過度充血，需要同時阻斷肝門和腸繫膜上動脈。但是手術時間只能限制在20min以內，顯然不足以完成複雜的手術操作，並且對於右心房癌栓者也不適用。
7 適應症
惡性腎腫瘤無論是否發生遠處轉移，除非病人情況不允許，或不願意承擔手術風險，都應考慮行根治性腎切除術。如果遠處轉移是孤立的可切除的病竈，可同時或分期行轉移病竈切除。如果遠處轉移竈不能被切除，或侵犯鄰近器官不能完整切除者，根治性腎切除可作爲姑息性手術以緩解腫瘤引起的局部症狀如疼痛、出血等，或作爲生物治療等綜合治療的一種輔助治療手段。
9 術前準備
1.腫瘤體積過大，或併發出血，術前可行腎動脈栓塞術，使腫瘤縮小以利手術摘除，並可減少術中出血。
2.巨大腎胚胎瘤術前行短期（不超過2周）的深部X線放射治療。
3.有腔靜脈癌栓者，術前行MRI檢查確定癌栓範圍，必要時行經食管超聲波檢查或腔靜脈造影，瞭解癌栓上下界及側支循環。
5.術前留胃管和導尿管。
6.術前清潔灌腸。
7.備血。
10 麻醉和體位
需行系統性淋巴結清掃術者，採用氣管插管全身麻醉加硬脊膜外腔阻滯麻醉，後者還可保留至術後用於鎮痛。體位採用平臥位，腰部墊高10cm。不需行淋巴結清掃者可採用側臥位，全身麻醉或硬脊膜外腔阻滯麻醉。
11 手術步驟
目前一般採用深低溫、心臟停搏、心肺分流下手術。遊離腎臟、結紮切斷腎動脈輸尿管如前述，遊離癌栓遠端腔靜脈及對側腎靜脈，切斷腰靜脈。然後由胸科醫師開胸切開心包，暴露心臟及大血管，全身肝素化。行升主動脈和右心房插管，開通心肺分流。用心臟停搏液使心臟停止跳動，降低灌注升主動脈的液體溫度使身體的核心溫度降低至15～20℃，並將體內95%的血液排入體外循環泵內後停止體內循環（圖7.2.2.1.2.2-1）。這時手術在一個基本無血的環境下進行，沿癌栓周圍袖狀切開腎靜脈入口處的腔靜脈，同時切開右心房，取出癌栓（圖7.2.2.1.2.2-2），切除腎臟腫瘤，仔細檢查腔靜脈內腔確保無癌栓殘留，縫合腔靜脈和右心房切口（圖7.2.2.1.2.2-3）。完成取栓後重新開始體內循環並漸漸升溫，使身體的核心溫度升至35℃，終止體外循環，電除顫，恢復心跳，用硫酸魚精蛋白中和肝素。如果腔靜脈壁有癌栓浸潤，可行肝靜脈開口以下的節段性腔靜脈切除或腔靜脈壁部分切除。
與傳統的手術方法相比，本方法的優點是：①不需要廣泛分離肝後或心包腔內腔靜脈；②不需要阻斷肝門及腸繫膜動脈；③術中出血少，遠側癌栓脫落栓塞的危險性小；④停循環時間可達40～60min；⑤可同時施行肺葉切除、肝葉切除。
12 術中注意要點
1.腰靜脈在下腔靜脈的側後進入下腔靜脈，對下腔靜脈過度的牽拉易引起腰靜脈在進入下腔靜脈的入口處撕脫而造成出血。如果需要充分遊離下腔靜脈，應先結紮相應的腰靜脈。同時需要注意進入腔靜脈前側壁的右生殖靜脈和進入腔靜脈上段的右腎上腺靜脈，在分離腔靜脈過程中應結紮，以免牽拉造成撕脫。偶有左生殖靜脈直接匯入腔靜脈或右生殖靜脈匯入右腎靜脈者，術中需留意這種變異。一旦發生這些靜脈的撕脫，切記不要盲目鉗夾，以免造成撕脫口的擴大，應先用手指壓迫出血部位，然後用心耳鉗鉗夾控制出血部位。腰靜脈入口的撕脫需要將腔靜脈向對側翻轉才能暴露出血部位，找到出血部位後，用心耳鉗夾住腔靜脈裂口，用5-0無損傷血管縫線縫合。腰靜脈遠心端可能回縮至椎管內引起持續的滲血，血管斷端可能不易找到，可在出血處行“8”字縫合，必要時可填入脂肪或肌肉組織。
3.對於較年青的患者，行淋巴結清掃術時應注意保護腰兩側的交感神經，保護位於腹主動脈與下腔靜脈之間靠近脊柱處的神經叢，以免術後出現性功能障礙。
4.有時在左腎靜脈的後下壁有腰靜脈匯入，右側腰靜脈可能在右腎靜脈附近匯入腔靜脈，所以在分離腎靜脈時應注意到這些小血管，一旦撕脫，造成的出血很難控制。可先用手指壓迫止血，同時遊離腎靜脈及附近的腔靜脈，然後用心耳鉗夾住腎靜脈入口處的腔靜脈，用血管夾控制腎靜脈遠心端，找到並縫合出血部位。
5.行左腎腫瘤切除時，左腎靜脈應靠近腔靜脈切斷，以免留下過長的腎靜脈殘端，有發生因腎靜脈殘端血栓蔓延引起肺栓塞者。而右腎靜脈的結紮則不能太靠近腔靜脈，如果單純結紮有困難，應先用心耳鉗部分阻斷腎靜脈入口處的腔靜脈，切斷腎靜脈後，用無損傷線連續縫合腔靜脈切口。
6.務必在癌栓遠、近端正常的腔靜脈壁上控制腔靜脈，切忌在癌栓處鉗夾而將癌栓的一部分留在體內造成全身的擴散。
7.行深低溫、心肺分流、心臟停搏前，要保證徹底地止血，以免全身肝素化後引起廣泛的繼發性出血。
8.右腎癌行淋巴清掃時，應注意右腎上腺頂部的肝靜脈，此處損傷止血困難。清掃腹腔幹周圍的淋巴組織時，應注意避免損傷十二指腸及胰頭。
9.左腎癌淋巴結清掃時，應注意避免損傷脾臟及胰尾。有一組淋巴經膈肌裂孔進入胸腔，一般在進入膈肌裂孔處切斷。
10.應及時發現並處理腹腔內臟器的損傷，十二指腸和胰腺的損傷易引起嚴重的後果，應仔細地修補並要保證充分的引流。手術結束前應重複檢查腹腔臟器以免遺漏任何小的創傷。
14 述評
1.術後繼發出血 多因小血管漏扎，術中血壓偏低沒有發現。所以術中要仔細操作，仔細結紮切斷的小血管，特別是遠心端的腰靜脈斷端。要注意腫瘤的新生血管。
2.乳糜腹水 一般在系統性淋巴結清掃術中漏扎進入乳糜池的淋巴管。
3.術後肺炎及肺不張 多因切口較長，病人因疼痛限制呼吸引起。術後除鼓勵深呼吸外，可以給予霧化吸入。
4.切口感染及切口裂開 多發生在全身情況差者。術前應糾正貧血和低蛋白血症，術中用絲裂黴素浸泡腹膜後創面時，避免接觸腹壁切口，術後加強支持治療。並髮乳糜漏及胰腸漏者，應及時探查引流，並給予胃腸外高營養。
5.功能性腸梗阻 多因結腸接觸腎窩創面引起，一般能自行緩解，必要時可行胃腸減壓至腸蠕動恢復。恢復時間較長者應給予靜脈高營養治療。
6.腎功能衰竭 行節段性腔靜脈切除術後，對側腎靜脈迴流障礙引起。左腎功能衰竭可隨着側支循環的建立而漸漸恢復，之前可暫時血透治療。右腎功能衰竭可能需要及時地重建腎靜脈迴流。