婦科和產科手術的麻醉

1 拼音

fù kē hé chǎn kē shǒu shù de má zuì

2 註解

婦科和產科手術的麻醉

3 特點

3.1 婦科手術

1、臟器位於盆腔深處，手術要求完善的腹肌鬆弛。

2、常採取頭低仰臥位，或以機械方式將腸管推向膈肌，對呼吸有一定影響。

3、多數爲中年以上婦女，常合併有全身疾患，如高血壓，心臟病，糖尿病等。

3.2 孕婦的生理改變

1、呼吸系統：

（1）妊娠期間呼吸道的毛細血管充血，粘膜水腫，氣管內徑及聲門張開均變小。因此，氣管插管時應小心，並選擇內徑稍小的導管，以避免對呼吸道的損傷。

（2）肺容量和肺活量降低不明顯，但frc可降低15%－20%，易發生肺不張。加上代謝增加，氧耗量增加，呼吸加速，paco₂降低，易發生鹼血癥和低氧血癥。

2、循環系統：

（1）血容量增加和稀釋性貧血。

（2）sv增加約30%，而hr增加約15%,結果co增加約40%，胎兒娩出後達最高峯。一般來說，血壓無明顯升高，外周血管阻力降低。

（3）仰臥位綜合徵：孕婦仰臥位時，子宮壓迫下腔靜脈，靜脈回心血量顯著減少，co降低或血壓明顯降低。這時應將子宮移向左側，或將手術檯往左側傾斜。

3、中樞神經系統：

（1）吸入麻醉藥的mac可降低40%，可能與分娩期間的激素和內源性鴉片物質的改變有關。

（2）椎管內麻醉所需藥量明顯減少，可能與硬膜外充血及腦脊液蛋白含量有關。

4、產科病人常合併妊娠高血壓綜合徵。

4 附件和子宮切除術的麻醉

4.1 手術方式

經腹腔或經陰道切除及腹腔鏡經腹切除術，此爲婦科最常見的手術。

4.2 術前準備

1、長期服用降壓藥、利尿藥，應注意有無血容量不足和（或）電解質紊亂。

2、糾正貧血：注意有無慢性失血性貧血，如不規則陰道出血、月經量增加均可造成貧血。如血紅蛋白低於80g/l，則需輸血或輸紅細胞。低蛋白血症者應給予白蛋白或血漿。

3、充分仨計手術可能遇到的困難、出血量，以便選擇適當的麻醉和監測措施。

4.3 麻醉方法

1、椎管內麻醉：

（1）腰麻：因連續法併發症（頭痛、噁心等）較多，故多采用單次法，適應於手術時間較短者，特別是經陰道手術。穿刺點爲腰3-4，0.5％丁哌卡因2-3ml控制麻醉平面不高於胸6。

（2）硬膜外阻滯：最常用且可留管用於術後鎮痛。首先保證上界阻滯平面達胸6，並同時應使骶神經的阻滯亦能完美。解決辦法一是經腰3-5再置一管注藥，二是用鎮靜藥進行輔助，例如應用異丙酚4-5mg/kg.h靜點。

2、全身麻醉：適用於腹腔鏡手術及巨大卵巢事業心切除術，或一般情況衰弱的病人。

4.4 麻醉管理

1、呼吸管理：因頭低仰臥位及大紗墊對膈肌的壓迫，可影響肺泡通氣量。因此：

（1）麻醉平面最高不超過胸4。

（2）不給過多的輔助用藥。

（3）常規給氧。

（4）必要時加用氣管內全身麻醉。

2、循環監測：對於合併心血管疾病或困難手術（如晚期巨大實質性卵巢癌伴胸水、腹水）患者，須監測直接動脈壓和cvp。輸血、輸液的速度和量應因病人和手術情況而異。

3、危重患者須記錄每小時的尿量。

4、腹部巨大腫瘤的手術應注意下腔迴流受阻，輸液途徑應選擇在上肢。

5 輸卵管妊娠破裂（宮外孕）

1、急性者常伴有腹腔內大量失血，以失血性休克爲主，血壓測不到而神志清楚者並不少見，提示腹腔內出血已達患者全血量的一半。論斷並不困難。

2、立即輸血並在局麻下開腹。出血未止住前不宜使用血管活性藥。

3、一旦處被控制，即可快速輸血輸液，必要時可輔以適量的血管活性藥物，使收縮壓儘快恢復達14kpa(mmhg)。

4、自家輸血：腹腔內積血因纖維蛋白原已析出且成大量凝血塊，故吸出的血液不易自凝，加少量枸櫞酸鈉即可（200ml血液中加入2.5％枸櫞酸鈉10ml）。需注意：

（1）術前即準備好自體血回輸器。

（2）應先將腹腔內積血吸出，再行手術。

（3）對已行後穹隆穿刺者，爲避免感染人臨，不宜回輸。故對已明確論斷、腹腔內積血又多者不應再行後穹隆穿刺。

5、如病人已脫離休克而又不能耐受局麻時，可改行全麻。

6 人工流產術

1、一般都在門診進行。

2、爲防止擴宮時心血管反應，如心率減慢、血壓下降、出冷汗等，術前常規應用足量阿托品。

3、麻醉方法：

（1）強化：應用適當鎮靜鎮痛藥，以哌替啶50mg加氟哌啶5mg較爲常用。

（2）異丙酚靜脈麻醉：

①甦醒快，神志恢復好，頗適於人工流產短小手術，患者可毫無痛苦。

②手術準備一切就緒後，由上肢緩慢注藥，劑量爲2mg/kg，並保持靜脈開放，入睡後即可開始手術。

③每隔5分鐘由靜脈注藥0.5-1mg/kg直至手術結束。停藥後，病人皆簋快清醒。

④應備有麻醉機或人工呼吸器，並嚴密監測呼吸和血壓。

（3）估計手術困難、手術時間長者，可採用骶麻或硬膜外阻滯。

7 剖宮產術的麻醉

7.1 剖宮產的指徵

1、頭盆不稱；

2、胎兒宮內窒息：原因複雜，手術緊急，麻醉者應力求保證胎兒供氧，避免應用任何對胎兒呼吸及循環有抑制的藥物，並準備好新生兒復甦各項措施。

3、胎位異常：如橫位，面先露，臀位等。

4、嚴重妊高徵、心臟病等需終止妊娠者：風險大（孕產婦合併心臟病死亡率爲1.2％），對麻醉要求高，須對其病理變化以及妊娠期血流動力學的改變有深刻了解。

5、產前出血：如前置胎盤（發病率約1%），胎盤早剝（發病率爲0.4%）。胎盤早剝除出血外更有其複雜的病理變化，可發生羊水栓塞，易導致瀰漫性血管內凝血。

6、宮縮乏力伴產程延長。

7、有剖宮產史者。

8、多胎妊娠。

7.2 麻醉處理原則

1、無痛。

2、不或較少影響胎兒娩出後的子宮收縮。

3、保證母子安全。關鍵是不降低胎盤血流量，必要時可靜脈快速輸入平衡鹽液500-1000ml。胎兒娩出前不用可能抑制新生兒呼吸的藥物。

4、母體吸氧至胎兒娩出後，可增加胎盤血氧分壓。

5、作好新生兒的搶救準備。

7.3 麻醉方法

1、根據上述原則，連續硬膜外麻醉應列爲首選，取其對胎兒影響較全麻爲少的優點。蛛網膜下腔阻滯應嚴格控制阻滯平面，積極防止血壓下降過速、過劇。

2、硬膜外阻滯：

（1）麻醉效果好。麻醉平面上界應達胸8，腹膜外剖宮產時，骶神經必須麻醉完善，可加用骶管阻滯或硬膜外雙管阻滯。

（2）血壓波動小，減少仰臥位綜合徵的發生率。如血壓下降即使用血管收縮藥提高血壓，子宮動脈的血流依然減少。

（3）丁哌卡因不易透過胎盤屏障，應用後胎兒血藥濃度低，優於利多卡因。

（4）爲了縮小麻醉範圍（t₈-l₁）以防止血壓下降，可輔以恥骨上腹膜外封閉（1%利多卡因10ml）。

（5）胎兒娩出後，必要時可加用以哌替啶爲主的輔助藥。

3、全身麻醉：

（1）適用於硬膜外阻滯禁忌或病情特別緊急者（如臍帶脫垂並受壓等）。

（2）先吸入大流量氧氣（＞5l/min）至少5min，使體內氧儲量有所增加。

（3）手術準備好後再開始麻醉誘導。

（4）先給0.5mg潘庫溴銨（防止給scoline後的副作用-肌束陣縮及胃內壓升高），3-5min後，靜注異丙酚（1.5mg/kg）或硫噴妥鈉（4mg/kg）和琥珀膽鹼（1.5mg/kg）。未禁食者不做加壓給氧。

（5）呼吸停止後，立即行氣管插管（導管比正常要細，柔軟，附低壓套囊），助手下壓氣管環（sellik法，可防止反胃和便利插管）協助氣管插管。

（6）維持用藥50%氧化亞氮（n₂o:o₂=1.0l/min:1.0l/min）加1%濃度以下的安氟醚或異氟醚。切子宮下段時停吸，改爲純氧。肌松藥可用阿屈可林或維庫溴銨。

（7）保持適當通氣，避免呼鹼或呼酸。

（8）夾阻臍帶後，即可適當加深麻醉。

（9）產婦完全清醒後，再拔除氣管插管。

（10）整個操作技術要求輕快，減少損傷。

7.4 有並存疾病者的麻醉注意事項

1、心臟病：以風溼性心臟病爲多見。佔產婦心衰者的60%左右，主要發生在第二產程，故當心功能ⅱ-ⅲ級時，多考慮行剖宮產術。

（1）既往有無心衰史。

（2）監測：包括心電圖、動脈壓、cvp，維持血流動力的穩定。

（3）減輕前後負荷爲主要措施。已有心衰者，應以正性肌力藥物使心功能調整，儘可能達最佳狀態。

（4）一般病例可於硬膜外阻滯下完成手術。

（5）加強術後監測，預防心衰的發生。

2、妊高症：又稱妊娠毒血癥，對母嬰影響最大，也是剖宮產的適應證。

（1）高血壓乃因小動脈痙攣，外周阻力增加所致。故舒張奪可高於14.6kpa(110mmhg）。舒張壓幾與中心靜脈壓成反比，即舒張壓愈高，回心血愈少。妊高徵主要影響的是左室功能，衰竭時易發生肺水腫。

（2）硫酸鎂治療雖爲傳統方法，但有發生高鎂血癥的危險，治療有效血清鎂濃度需達2mmol/l(正常爲0.8-1.2mmol/l），如超過2.5mmol/l，即可抑制心肌收縮力。膝腱反射減弱或消失，呼吸頻率小於16次/min都表明鎂已很高，麻醉易發生意外，麻醉前應予檢查。

（3）術前擴血管和擴容治療應同時進行。擴血管前可用柳胺苄心定（labfalol）、苄胺唑啉（regitin）,必要時應用硝普鈉，使舒張壓維持在12kpa(90mmhg)左右。擴容可用血漿或白蛋白（低蛋白血症時）和血定安、血代及平衡鹽液等，使血細胞壓積維持在35%左右。

（4）麻醉方法：連續硬膜外阻滯，穿刺點在腰2-3。

（5）必要時術中行監測直接動脈壓。cvp在妊高徵患者與pcwp相關性很差，故僅作參考。對重症患者可測量pcwp。

（6）無肺水腫傾向時，不必用利尿藥。高滲性脫水利尿藥如甘露醇有初始擴容作用，屬禁忌。

3、胎盤早剝：與母體血管病變（如妊高徵、慢性高血壓、慢性腎病等）有關。

（1）胎盤早剝的嚴重性在於：內出血，羊水栓塞，誘發dic，胎死宮內，子宮胎盤卒中等。一般在發生胎盤早剝後6小時以內行剖宮產術。

（2）警惕發生肺栓塞：由深血栓或羊水引起。羊水栓塞也可致過敏性休克。

（3）當子宮卒中需摘除子宮時，常合併有纖維蛋白原減少，造成凝血障礙，治療應用纖維蛋白原、鷳血及大劑量抗纖溶藥物，如6-氨基乙酸（eaca）。給予適量的激素和葡萄糖酸鈣。

（4）麻醉仍以硬膜外阻滯爲主，如有休克可採用局麻，切除子宮者可選用全身麻醉。

8 新生兒窒息及復甦術。

8.1 定義

出生後胎兒由宮內轉爲宮外獨立生活，此時由於各種原因（包括宮內窒息、肺內病變、壓力和化學感受器的神經傳導功能等）使新生兒不能產生自發呼吸或呼吸道有梗阻（分泌物、胎便等），致使發生低氧血癥和高碳酸血癥者，即爲新生兒窒息。

8.2 分類

利用apgar評分法，於出生後1分鐘和5分鐘觀測五項指標（心率，呼吸，肌活力，對刺激反應，皮膚色澤）共兩次，各項皆由0-2分組成，故滿分爲10分。

1.0-3分爲重度窒息。

2.4-7分爲輕度窒息。

3.8-10分爲正常。

8.3 復甦術

1、所有胎兒待胎頭娩出後皆應及時擠淨口、鼻、咽喉部粘液，清理呼吸道。

2、胎兒娩出後apgar評分在7分以下者，經清理、吸引呼吸道分泌物後仍不能建立自發呼吸，即行氣管插管，用新生兒直接喉鏡和新生兒氣管插管。

3、插管後仍無自發呼吸，用細塑料管經氣管插管稍加吸引後，即開始以純氧行人工呼吸。手壓擠呼吸囊時，壓力開始爲2.94kpa(30cmh₂o)以吹張肺葉，繼之減至0.98kpa(10cmh₂o),hiyxo 30-40次/min。

4、保證有效循環：新生兒窒息在短時間內不致發生心跳停止，因此如能解決呼吸問題，循環當可簋快恢復。如心跳停止多表示窒息時間已很長，只能立即行心外擠壓，並同時由臍靜脈注入腎上腺素0.1mg。

5、爲減輕酸血癥，可由臍靜脈注入5%nahco₃2mmol/kg。

6、復甦正確但效果不好時應考慮有無先天畸形、顱內出血等。

7、重度窒息患兒復甦後仍需應用氧治療。當論斷爲irds（idiopathic respiratory distress syndrome特發性呼吸窘迫綜合徵）時，當需機械通氣。