2 基本信息
《分泌性中耳炎臨牀路徑(2011年版)》由衛生部於2011年3月22日《關於印發耳鼻咽喉科專業11個病種臨牀路徑的通知》(衛辦醫政發〔2011〕37號)印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2011〕37號
各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:
爲貫徹落實《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》(國辦發〔2011〕8號)有關要求,根據臨牀路徑管理試點工作的整體部署,我部繼續組織有關專家研究制定了鼻出血、鼻腔鼻竇惡性腫瘤、鼻中隔偏曲、分泌性中耳炎、甲狀腺腫瘤、慢性扁桃體炎、雙側感音神經性耳聾、突發性耳聾、下嚥癌、腺樣體肥大、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵等耳鼻咽喉科11個病種的臨牀路徑。現印發給你們,請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際,依照我部印發的臨牀路徑文件,指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑,並及時總結試點工作經驗,將有關情況報我部醫政司。
聯繫人:衛生部醫政司醫療機構管理處 胡鵬、張文寶
電 話:010-68792826、68792730
二○一一年三月二十二日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、分泌性中耳炎臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲分泌性中耳炎(ICD-10:H65.3)。
行鼓膜置管術(ICD-9-CM-3:20.01)。
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《Clinical practice guideline:otitis media with effusion》(美國兒科學會、家庭醫生學會和美國耳鼻咽喉-頭頸外科學會),《兒童中耳炎診斷和治療指南(草案)》(中華耳鼻咽喉頭頸外科雜誌編輯委員會,中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會小兒學組)。
2.檢查:
(1)耳部:鼓膜色澤異常,呈淡黃、橙紅、琥珀色、灰藍或乳白色。鼓膜內陷,鼓室積液多時外凸,粘連明顯時爲不張態,光錐彌散或消失,鼓室內可見液平、氣泡。鼓氣耳鏡檢查見鼓膜活動受限。
3.純音聽閾測試:傳導性聽力損失,高頻氣骨導聽力亦可下降,少數患者合併感音神經性聽力損失。
4.純音聽閾測試(6歲以下小兒可採用小兒行爲測聽):骨氣導閾值升高。
6.內鏡檢查:成人排除鼻咽癌,兒童可瞭解腺樣體對咽鼓管咽口阻塞情況。
7.根據患者情況可選擇影像學檢查:顳骨CT,鼻咽部CT或鼻咽側位x線攝片。
4.1.3 (三)治療方案的選擇。
根據《Clinical practice guideline: otitis media with effusion》(美國兒科學會、家庭醫生學會和美國耳鼻咽喉-頭頸外科學會),《兒童中耳炎診斷和治療指南(草案)》(中華耳鼻咽喉頭頸外科雜誌編輯委員會,中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會小兒學組)。
鼓膜置管術:適用於中耳乳突積液3–6月未愈。
4.1.4 (四)標準住院日≤5天。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:H65.3分泌性中耳炎疾病編碼,並有下列情況之一:有較高危險發生言語發育障礙(原有感音神經性聾、顱面部發育異常及神經和認識障礙、精神運動發育遲緩和齶裂);已有言語發育延遲;複發性急性中耳炎伴分泌性中耳炎;鼓膜有嚴重的內陷袋形成伴或不伴粘連;分泌性中耳炎持續3個月以上。
2.當患者同時具有其他疾病診斷,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.6 (六)術前準備≤2天。
1.必需的檢查項目:
(1)血常規、尿常規;
5)間不需要特殊處理,斷,但在e guideline: (4)胸片、心電圖;
(5)純音聽閾測試或小兒行爲測聽、聽覺誘發電位、聲導抗測試。
(1)內鏡檢查;
4.1.7 (七)選擇用藥。
預防性抗菌藥物選擇與使用時機應當按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行,預防性用藥時間爲1天。
其餘用藥參照相關疾病及其術後用藥。
4.1.8 (八)手術日爲入院後3天內。
2.手術方式:見治療方案選擇。
4.1.9 (九)術後住院治療≤3天。
1.必須複查的檢查項目:根據病人情況而定;
2.術後用藥:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)合理選用抗生素。
4.1.10 (十)出院標準。
1.一般情況好,無耳流膿液。
2.通氣管位置好。
3.沒有需要住院處理的併發症。
4.1.11 (十一)變異及原因分析。
1.伴有影響手術的合併症,需進行相關診斷和治療等。
2.出現手術併發症,需進一步診斷和治療。
4.2 二、分泌性中耳炎臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲分泌性中耳炎(ICD-10:H65.3)
行鼓膜置管術(ICD-9-CM-3:20.01)
患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 標準住院日:≤5天
日期 | 住院第1天 | 住院第1-2天 (術前日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 術前準備 □ 上級醫師查房,初步確定診斷,術前 □ 初步決定手術方式和日期 | □ 上級醫師查房 □ 完成入院檢查 □ 術前討論,確定手術方式 □ 完成必要的相關科室會診 □ 完成上級醫師查房記錄、術前小結等病歷書寫 □ 簽署手術知情同意書、自費用品協議書 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 耳鼻咽喉科護理常規 □ 二級/三級護理 □ 普食 臨時醫囑: □ 血常規、尿常規 □ 感染性疾病篩查 □ 胸片、心電圖 導抗 而定) □ 內鏡(視情況而定) | 長期醫囑: □ 耳鼻咽喉科護理常規 □ 二級/三級護理普食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑: □ 術前禁食水 □ 術前抗菌藥物 □ 術前準備 □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 宣教 | □ 宣教、術前準備 □ 提醒患者明晨禁水 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第2–3天 (手術日) | 住院第3–4天 (術後第1天) | 住院第4–5天 (術後第2–3天,出院日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 住院醫生完成術後病程 □ 上級醫生查房 □ 向患者及家屬交代病情及 術後注意事項 | □ 上級醫生查房 □ 住院醫生完成常規病歷書寫 □ 注意病情變化 聾等 | □ 上級醫生查房,進行手 術及傷口評估 □ 完成出院記錄、出院證 明書 □ 向患者交代出院後的注 意事項 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 全麻後常規護理 □ 鼓膜置管術*術後護理常規 □ 一級護理 □ 術後6小時半流飲食 □ 抗菌藥物 臨時醫囑: □ 酌情心電監護 □ 酌情吸氧 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑: □ 半流食或普食 □ 一級/二級護理 □ 可停用抗菌藥物 臨時醫囑: □ 換藥 □ 其他特殊醫囑 | 出院醫囑: □ 出院帶藥 □ 門診隨診 |
主要 護理 工作 | □ 隨時觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者病情變化 | □ 指導患者辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
*:實際操作時需明確寫出具體的術式