2 基本信息
《肥厚型梗阻性心肌病臨牀路徑(2016年版)》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》(國衛辦醫函〔2016〕1315號)印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委委託中華醫學會組織專家制(修)訂了一批臨牀路徑;同時,對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站(網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)發佈,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際,細化分支路徑並組織實施。同時,要落實以下要求,進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用,實施醫療服務全程管理,同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理,保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況,科學測算相關疾病醫療費用,合理控制醫療費用,進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費(即DRGs付費)等支付方式的支付標準,有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平,提高臨牀路徑實施效率,加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象
4.1.2 (二)診斷依據
症狀:胸悶、胸痛(多在勞累後出現)、心悸、黑朦、暈厥、猝死、心衰
體格檢查:心臟雜音(胸骨左緣下段心尖內側可聽到收縮中期或晚期噴射性雜音,體力勞動後或過早搏動後均可使雜音增強,下蹲,緊握拳時均可使雜音減弱)。
家族史
心臟超聲:提示肥厚型梗阻性心肌病〔左心室間隔較心室後壁更爲肥厚,左心室腔小,流出道狹窄和心臟收縮時二尖瓣前瓣葉向前移位,伴返流(SAM徵)〕
心導管檢查和左心室造影:左心導管檢查顯示左心室舒張末期壓力顯著升高,左心室腔與流出道之間存在收縮期壓力階差。左心室造影可顯示流出道前上方肥厚隆起的心室間隔和流出道後壁的二尖瓣前瓣葉,左心室腔彎曲,收縮末期左心室容量小和粗大的乳頭肌。
4.1.3 (三)進入路徑標準
符合診斷依據(二)並準備行酒精消融術及DDD/ICD的患者臨牀路徑
行酒精消融術適應症:左心導管檢查靜息狀態下LVOTPG>50mmHg或激發的LVOTPG>100mmHg。超聲顯示主動脈瓣下肥厚,並有與SAM有關的壓力階差及室中部的階差。冠狀動脈造影有合適的間隔支。
DDD/ICD適應症:不適合酒精消融術的患者,心電監測或動態心電圖發現惡性心律失常(成對室早、On T室早、室速等)。
4.1.4 (四)標準住院日
平均7天
4.1.5 (五)住院期間的檢查項目
1.必需的檢查項目
心臟超聲、血常規、肝腎功能、電解質、凝血機制、術前三項、大便常規、尿常規、動態心電圖、心肌酶及肌鈣蛋白、冠脈造影、左心導管檢查
4.1.6 (六)治療方案的選擇
足量長療程β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、酒精消融術/DDD/ICD植入
4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機
無
4.1.8 (八)手術日
入院後1-3天
4.1.9 (九)術後恢復
3-7天
4.1.10 (十)出院標準
症狀緩解,流出道壓力階差減小
4.1.11 (十一)變異及原因分析
1、出現手術併發症如血氣胸、傷口感染、穿孔等,延長住院時間;
2、死亡,退出路徑;
4.2 二、臨牀路徑執行表單
適用對象:第一診斷_肥厚型梗阻性心肌病(ICD-10: I42.100);行DDD/ICD安置術或酒精消融術
患者姓名 性別 年齡 門診號 住院號
住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標準住院日 天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 | |
診 療 工 作 | □ 詢問病史,體查 □ 評價病史及基礎病 □ 書寫首次病程記錄 □ 重症監護 吸氧 | □ 上級醫師查房確定患者是否需要安置DDD/ICD/酒精消融術 □ 完成術前準備 □ 告知患者及家屬手術風險及相關的注意事項,簽署手術知情同意書 □ □ | □ 上級醫師查房確定患者是否需要安置DDD/ICD/酒精消融術 □ 完成術前準備 □ 告知患者及家屬手術風險及相關注意事項,簽署手術知情同意書 □ □ □ | |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 按心內科常規護理 □ 臥牀休息 □ 吸氧 □ 病危 □ 陪護1人 □ □ □ 臨時醫囑: □ 心電圖檢查 □ 血常規 □ 生化 □ 凝血機制 □ 術前三項 □ 動態心電圖 | 長期醫囑: □ 按心內科常規護理 □ 臥牀休息 □ 吸氧 □ 病危 □ 陪護1人 □ □ 臨時醫囑: □ □ □ □ □ □ □ | 長期醫囑: □ 按心內科常規護理 □ 臥牀休息 □ 吸氧 □ 病危 □ 陪護1人 □ □ 臨時醫囑: □ □ □ □ □ □ □ | |
護理工作 | □ I級護理 □ | □ I級護理 □ | □ I級護理 □ | |
□無 □有,原因: | □無 □有,原因: | □無 □有,原因: | ||
護士 簽名 | ||||
簽名 | ||||
時間 | 住院第___4_天(手術日) 術前 術後 | 住院第___5_天 (手術後第1天) | |
診 療 工 作 | □ 住院醫師查房 □ 根據手術術前2小時至半小時預防性試驗抗生素 □ □ □ □ | □ 穿刺部位加壓包紮並制動 □ 嚴密觀察穿刺部位、滲出情況 □ 觀察病人不適情況,及時發現處理術後併發症 □ 心電監護 □ | □ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 嚴密觀察病情,及時發現和處理術後併發症 □ □ |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 按心內科常規護理 □ 臥牀休息 □ 吸氧 □ 病危 □ 陪護1人 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 臨時醫囑: □ 抗生素皮試() □ 臨時應用抗生素 □ □ □ □ □ □ | 長期醫囑: □ 按心內科常規護理 □ 臥牀休息 □ 吸氧 □ 病危 □ 陪護1人 □ 注意傷口滲血情況 □ □ □ □ □ □ □ □ 臨時醫囑: □ 壓迫6小時 □ 心電圖1次 □ □ □ □ □ | 長期醫囑: □ 按心內科常規護理 □ 臥牀休息 □ 吸氧 □ 病危 □ 陪護1人 □ 注意傷口滲血情況 □ □ □ □ □ 臨時醫囑: □ 動態心電圖 □ 胸片 □ □ □ □ □ |
護理工作 | □ I級護理 □ | □ I級護理 □ □ | □ I級護理 □ |
□無 □有,原因: | □無 □有,原因: | □無 □有,原因: | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第__6天 (術後第2天) | 住院第7__天 (術後第3天) | 住院第__天 (術後第天) |
診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 傷口換藥 □ □ □ □ □ | □ 住院醫師查房 □ 傷口換藥 □ □ □ □ □ □ □ □ | □ □ □ □ □ □ □ □ |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 按心內科常規護理 □ 臥牀休息 □ 吸氧 □ 病重 □ 陪護1人 □ 注意傷口滲血情況 □ 觀察穿刺部位情況 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 臨時醫囑: □ □ □ □ □ □ | 長期醫囑: □ 按心內科常規護理 □ 臥牀休息 □ 吸氧 □ 陪護1人 □ 觀察穿刺部位情況 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 臨時醫囑: □ □ □ □ □ | 長期醫囑: □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 臨時醫囑: □ □ □ □ □ □ □ |
護理工作 | □ I級護理 □ □ | □ II級護理 □ □ | □ □ |
□無 □有,原因: | □無 □有,原因: | □無 □有,原因: | |
護士 簽名 | |||
簽名 |