3 概述
放射性肺炎（radiation pneumonitis）系由於肺部、縱隔、腫瘤、食管癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤或胸部其他部位腫瘤經放射治療後，在放射野內正常肺組織受到損傷引起的炎症反應。輕者無症狀，炎症自行消散；重者產生廣泛性肺纖維化，導致呼吸功能損害，甚至呼吸衰竭。一旦發現放射性肺炎，應立即使用腎上腺皮質激素控制炎症。抗凝療法對防止小血管栓塞有效。氧氣吸入以改善低氧血癥。伴細菌感染，選用有效抗生素，控制感染。支持療法以及止咳，解熱藥的輔助治療十分重要。
6 別名
radiation pneumonia；輻射性肺炎
7 分類
呼吸科 > 理化因素所致的肺部疾病
9 流行病學
自1895年倫琴發現X線不久，X線即被用於臨牀治療惡性腫瘤，射線對腫瘤細胞具有殺傷作用，同時也損傷了鄰近器官。肺是放射敏感器官，可被體外照射治療所損傷。本病首先報道於1992年，描述了放射治療數週到數月後，出現咳嗽、發熱、呼吸困難綜合徵以及胸片和滲出性改變。放射性肺炎常發生於各類放射治療病人。
10 病因
放射性肺炎的發生、肺部損傷的嚴重程度與放射面積、放射量、放射速度和放射的方法均有密切關係。一般在5周內放射量閾值在25Gy的常規照射量較爲安全。放射劑量在6周內20Gy極少產生放射性肺炎，在相同時間內，劑量超過40Gy，放射性肺炎發生率達100%，放射量超過60Gy，可引起嚴重肺損傷。放射量越大，發生率越高，肺的損傷越嚴重。以同樣大的劑量作大面積照射治療引起的肺組織損傷遠較肺局部照射爲嚴重，照射速度越快，越易產生肺損傷。其他影響因素如個體對放射線的敏感性，肺部的原有疾病如肺炎、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺間質性疾病等或第2次放射性照射均易促進放射性肺炎的發生。甲狀腺癌、咽喉部腫瘤放射性治療，包括頻繁的CT檢查也可以引起肺損傷，產生放射性肺炎。老人和小孩對放射性治療的耐受性差。化學療法所用藥物（如博來黴素）引起的肺毒性可能加重放射性肺的損害。
11 發病機制
放射性肺炎的病理變化可分爲急性放射性炎症改變和慢性纖維化病變。急性炎症改變多發生在放射治療後1～2個月，亦可發生在放射治療結束後6個月。主要表現爲肺毛細血管，小動脈充血、擴張和栓塞，血管通透性增高，肺泡細胞腫脹，Ⅱ型肺泡細胞和肺泡巨噬細胞增加，淋巴管擴張和肺泡內透明膜形成。肺泡壁有淋巴細胞浸潤，急性可自行消散，也可有結締組織增生和纖維化。慢性階段的肺組織變化爲廣泛肺泡纖維化、肺泡間隔增厚，肺泡萎縮，血管內壁增厚、玻璃樣變和硬化，管腔狹窄或阻塞致使氣體交換功能降低和肺動脈壓力增高。若繼發肺部感染可促進放射性肺纖維化，也是導致死亡的重要誘因。
12 放射性肺炎的臨牀表現
輕者無症狀。可在放射治療後立即出現刺激性咳嗽，多數在放射治療2～3個月後出現症狀，個別在停止放射治療半年後出現刺激性乾咳，活動後加劇，伴有氣急，心悸和胸痛。不發熱或低熱，偶有高熱，體溫高達40℃。放射性損傷產生肋骨骨折，局部有疼痛。放射性食管炎可產生吞嚥困難。隨肺纖維化加劇逐漸出現呼吸困難。易發生呼吸道感染而使症狀加重，出現發紺。
體檢可發現胸部放射局部的皮膚萎縮變硬。多數肺部無陽性體徵，肺內纖維化廣泛時呈端坐呼吸，呼吸音普遍減弱，可聞及捻發音或爆裂音（crepitant rales or crackles）。繼發細菌感染可出現幹、溼囉音。偶有胸膜摩擦音。伴發肺源性心臟病則可出現頸靜脈充盈、肝大及壓痛，全身水腫等右心衰竭的表現。
由於放射性肺炎和肺纖維化，肺順應性下降，肺活量、肺總量、殘氣量、第一秒用力呼氣量減少，表現爲限制性通氣障礙。通氣/血流比例降低，氣體彌散障礙，導致低氧血癥。肺功能檢查可早期發現本病。往往早於胸片的發現。
15 輔助檢查
X線表現多數於停止放射治療1～3個月後出現，肺部始有異常表現。急性期在照射肺野出現片狀或融合成大片、緻密的模糊陰影，照射範圍呈毛玻璃樣表現，其間隱約可見網狀陰影，與支氣管肺炎或肺水腫極相似。慢性期產生肺纖維化，呈網狀、條索狀或團塊狀收縮陰影，主要分佈於肺門或縱隔兩側及其他放射肺野。由於肺纖維收縮，氣管、心臟移向病側，同側膈膜抬高，正常肺組織產生代償性肺氣腫。發生肺動脈高壓時，表現爲右肺下動脈橫徑增厚，肺動脈段突出或右心肥大。常伴胸膜腔積液徵，偶見自發性氣胸。
肺功能改變：肺放射性肺炎和纖維化都引起限制性通氣功能障礙，肺順應性減低，伴通氣/血流比例降低和彌散功能減低，導致缺氧。有時胸片尚未發現異常，而肺功能檢查已顯示變化。
17 鑑別診斷
放射性肺炎應注意與肺部腫瘤惡化和轉移性腫瘤相鑑別，以免誤診繼續放射治療而加重病情惡化。許多病人常因免疫功能低下繼發細菌性或機遇性肺炎使診斷複雜化。支氣管粘膜上皮經照射後常引起細胞間變，應與癌腫細胞慎加區別。
18 放射性肺炎的治療
一旦發現放射性肺炎，應立即使用腎上腺皮質激素控制炎症。急性期可用潑尼松（強的松）（每天每公斤體重1mg），待症狀消失後逐漸減量，療程視病情而定，一般不少於6周。抗凝療法對防止小血管栓塞有效。氧氣吸入以改善低氧血癥。伴細菌感染，選用有效抗生素，控制感染。支持療法以及止咳，解熱藥的輔助治療十分重要。