2 概述
賭博障礙是一種以持續或反覆發作的賭博行爲爲特徵的精神行爲障礙[1]。該行爲不僅對個體的生活、社交、教育、工作等多方面造成影響，還給家庭及社會帶來沉重的負擔[1]。ICD-11 將其分爲線上爲主型和線下爲主型兩個亞型[1]。
在已發表文獻中，病理性賭博的患病率在全球的差異較大，在美國普通人羣中的終身患病率爲 0.4%～1.0%，但在有些國家和地區患病率可能更高，如新加坡和中國香港報告的現患病率分別高達 1.2%（2008 年）及 1.8%（2013 年）[1]。
3 病理、病因及發病機制
賭博障礙的病因與發病機制主要涉及遺傳與環境的交互作用、個性特徵、心理及神經生物學等因素[1]。
3.1 遺傳因素
遺傳因素及非共享性環境因素均對賭博行爲有影響，遺傳因素對病理性賭博的影響大於普通賭博行爲，男性賭博更多受遺傳因素的影響，而女性賭博更多受環境因素的影響。病理性賭博者的家系成員中酒精等物質使用所致障礙及抑鬱等精神障礙的患病率顯著高於普通人羣。問題性賭博與阿片受體基因（如 OPRM1）及多巴胺受體基因（如DRD2）等獎賞系統相關基因有關。[1]
3.2 個性特徵
賭博障礙與易衝動的個性特點密切相關。患者明知賭博等行爲有害，但仍有完成該行爲的強烈衝動，因而病理性賭博早期被歸類於“衝動控制障礙”。賭博障礙的衝動控制問題與物質使用所致障礙患者的衝動控制失調類似，表現爲對滿足愉悅等需求的控制困難，較少考慮長遠的結果。[1]
3.3 心理機制
精神分析學派強調患者存在“戀母情結”等早期心理發育問題；行爲學派主要認爲病理性賭博是通過鞏固強化程序而習得的行爲；認知學派強調認知歪曲在賭博行爲發展和維持中的作用，關於賭博的非理性認知會導致更具危害性的賭博行爲。此外，易感個體在家庭、社交、工作、財務等環境問題的影響下可能促發或加重賭博問題。[1]
3.4 神經生物學機制
賭博障礙患者存在多巴胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素、穀氨酸、γ-氨基丁酸等多種神經遞質系統的失調。其中，多巴胺主要與成癮相關的獎賞系統關係密切，而 5-羥色胺主要與衝動控制障礙有關。賭博障礙患者還存在前額葉-紋狀體等獎賞相關腦區的功能受損。[1]
4 臨牀特徵
1.持續性、發作性或反覆性。
2.在起始、頻率、強度、持續時間、終止及場合等方面失去控制。
3.相對其他生活興趣及日常活動，賭博行爲的優先程度不斷提高。
4.儘管賭博導致了不良後果，但是仍然繼續甚至增加賭博。
5.賭博的行爲模式嚴重到足以導致顯著的個人、家庭、社交、教育、職業或其他重要領域的功能損害。由於多數賭博障礙患者認爲賭博障礙無法治療，僅有極少數（有研究提示不到 10%）的患者會尋求正規治療，因此，篩查作爲二級預防手段，對識別賭博障礙具有重要意義。目前國際上最常用的篩查工具中，最簡便實用的工具是簡明生物-社會賭博篩查工具（briefbiosocial gambling screen，BBGS），見表 16-1。
表 16-1 簡明生物-社會賭博篩查工具
1.最近 12 個月中，您是否曾因爲試圖停止或戒掉賭博而感到不安、急躁易怒或焦慮？ | 是 否 |
2.您是否曾試圖向您家人或朋友隱瞞您賭博的情況？ | 是 否 |
3.您是否曾因賭博引起的財務問題向您家人、朋友或福利部門尋求生活開銷方面的幫助？ | 是 否 |
5 臨牀評估
除常規精神行爲檢查以外，系統評估至少應包括以下主要方面[1]：
1.收集完整的精神疾病病史（主訴、精神疾病病史、治療史、既往史、家族史和個人史等）。
2.賭博行爲的具體情況，包括起始、發展、目前的頻率（每週幾天或每天幾小時）、目前的嚴重程度（賭博花費的金錢佔收入的比例）、賭博的類型、繼續賭博的因素、成癮的特徵等。
3.賭博導致的後果（含經濟、人際、職業、社會及法律等方面）。
4.前來諮詢、求助或求治的原因、改變的動機和對治療的期望值。
5.共病物質使用所致障礙（酒精使用所致障礙很常見）及其他精神障礙（抑鬱障礙等心境障礙很常見）。賭博障礙共病的篩查很重要，相關篩查及評估工具建議參考本規範的相關章節。賭博障礙與常見共患精神障礙之間的因果關係尚不清楚，一般認爲是由存在共同的危險因素及發病機制所致。男性患者可能先表現出賭博問題繼而出現抑鬱及自殺等問題，而女性患者可能先表現出抑鬱、焦慮及物質使用障礙再出現賭博問題，應在臨牀評估時注意相關信息。
6.自殺風險的評估。賭博障礙患者常存在衝動控制問題及賭博造成的自認爲難以解決的問題，且常共患物質使用所致障礙及其他精神障礙等，可能增加患者的自殺風險。
7.亞型評估。由於互聯網的遠程可及性、隱蔽性、匿名性、操作簡便性等原因，在線上進行賭博者可能更容易發展爲賭博障礙。因此，評估時注意瞭解患者的賭博行爲主要在線上進行還是線下進行具有重要的臨牀意義，也將爲診斷時進一步區分線上爲主或線下爲主的亞型提供關鍵信息。
6 診斷要點
推薦根據 ICD-11 的上述臨牀表現特徵描述診斷賭博障礙。但診斷時除關注臨牀特徵以外，還應注意病程標準，即患者具有上述臨牀特徵的賭博行爲在至少 12 個月內明顯地持續存在或反覆發作，並造成角色功能障礙。但如果症狀嚴重且符合所有其他診斷條件，則病程標準可以適當放寬。[1]
7 鑑別診斷
1.賭博與打賭。頻繁的打賭是爲了尋求刺激，或是企圖獲得金錢；有打賭習慣的人一旦面臨重大損失或其他不利影響時，較容易中斷這種習慣。
2.雙相障礙Ⅰ型及Ⅱ型患者的賭博行爲。儘管賭博障礙可能與雙相障礙共病，但如果問題性賭博行爲只發生在躁狂或輕躁狂時，則將其考慮爲躁狂或輕躁狂的臨牀表現更爲合適。
3.遊戲障礙。遊戲障礙通常不涉及金錢賭博，但網絡遊戲也具有賭博形式（撲克、麻將等）或賭博成分（概率性的抽獎等），如果聚焦的是賭注類遊戲，不涉及金錢的博弈，則遊戲障礙是更爲合適的診斷。此外，診斷賭博障礙時，注意識別並診斷可能存在的物質使用所致障礙及其他精神障礙共病，對後續提供適當的治療管理具有重要意義。
8 治療
目前賭博障礙尚缺乏公認的標準化治療程序，提倡包括心理治療與教育、藥物治療、財務管理及自助等手段的綜合性治療管理，其原則包括[1]：
①早期發現，建立良好關係、啓發動機、及時干預；
⑤實施綜合性管理預防或減少復發。
8.1 心理治療
基於循證證據推薦的心理治療主要有動機訪談、專門針對賭博障礙設計的認知行爲治療及正念治療等。賭博行爲常受家庭及夫妻關係影響，賭博障礙也會影響家庭及夫妻關係。因此，家庭/夫妻治療可以起到一定效果。對於不願意接受正規系統治療的患者，通過電話、電子郵件、網絡諮詢等方式進行簡短動機訪談干預也可以取得一定效果。[1]
8.2 藥物治療
由於缺乏正式批准適應證的治療藥物，藥物治療目前尚未成爲賭博障礙的基本治療，但已有支持賭博障礙藥物治療有效性的循證醫學證據，故必要時（如單純心理治療效果不佳或系統心理治療不可及且患者有足夠治療需要時），在獲得患方對超介紹用藥知情同意的情況下，基於現有循證醫學證據，可考慮選用以下藥物治療方式[1]：
1.阿片類受體拮抗劑。如納曲酮或納美芬可考慮用於減少病理性賭博者的賭博衝動和想法。
2.抗抑鬱藥。可通過治療共患的抑鬱及焦慮障礙而起到治療效果。此外，選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotoninreuptake inhibitor，SSRI）氟伏沙明和帕羅西汀可獨立於其抗焦慮、抑鬱作用而緩解病理性賭博的行爲、衝動和想法。
3.心境穩定劑。共患精神障礙的治療很重要，如對於合併雙相障礙的患者，鋰鹽等心境穩定劑應作爲基礎治療藥物使用，除了穩定心境，此類藥物也有助於減少賭博行爲與衝動。
8.3 綜合性管理
開展自助小組、財務諮詢、行爲管理（如限制獲取賭博資金、限制進入賭博場所等）綜合性管理對於預防或減少復發具有重要價值。[1]
9 參考資料
- ^ [1] 國家衛生健康委辦公廳．精神障礙診療規範（2020 年版）[Z]．2020-11-23．