2 基本信息
《膽總管結石臨牀路徑（2011年縣醫院版）》由衛生部於2011年7月12日《衛生部辦公廳關於印發外科10個病種縣醫院版臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2011〕100號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2011〕100號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
按照深化醫藥衛生體制改革有關工作安排，根據臨牀路徑管理試點工作的整體部署，我部組織有關專家，在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合我國縣醫院醫療實際，研究制定了腹股溝疝、急性闌尾炎、下肢靜脈曲張、膽總管結石、良性前列腺增生、腎結石、股骨幹骨折、腰椎間盤突出症、凹陷性顱骨骨折、高血壓腦出血等縣醫院外科10個常見病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際，在我部制定的臨牀路徑原則內，指導轄區內縣醫院細化各病種的臨牀路徑並組織實施。原則上，各縣醫院開展臨牀路徑管理工作時應當參照本通知下發的縣醫院版臨牀路徑實施，有條件的縣醫院可參照我部下發的臨牀路徑（2009年-2011年版）實施。請及時總結試點工作經驗，將有關情況反饋我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 王建衛、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792413、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
二○一一年七月十二日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、膽總管結石臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲膽總管結石（ICD-10:K80.5）
行膽總管切開取石+T管引流術。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《實用內科學（第12版）》（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社），《消化內鏡學（第2版）》（科學出版社）等國內、外臨牀診療指南。
⒈膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯徵：腹痛、黃疸、發熱）或膽源性胰腺炎。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀技術操作規範-消化內鏡學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社），《實用內科學（第12版）》（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社），《消化內鏡學（第2版）》（科學出版社）等國內、外臨牀診療指南。
1.急診手術：併發急性膽管炎的急診行膽總管切開取石+T管引流術。
2.擇期手術：患者本人有手術治療意願；生命體徵穩定；無重要臟器衰竭表現的可擇期行膽總管切開取石+T管引流術或內鏡下取石術。
4.1.4 （四）標準住院日爲14-16天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
⒈第一診斷必須符合ICD-10:K80.5膽總管結石疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）入院第1-3天。
1.必需的檢查項目：
（2）肝腎功能、電解質、血糖、血澱粉酶、血型+RH因子、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；
4.1.7 （七）選擇用藥。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。建議使用第二代頭孢菌素，有反覆感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②兒童：平均一日劑量爲60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；
③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
⑤使用本藥前須進行皮試。
①成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.預防性用抗菌藥物，時間爲術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
3.造影劑選擇：碘過敏試驗陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏試驗陽性者，選用有機碘造影劑。
4.1.8 （八）手術治療日爲入院第1-3天。
2.術中用藥：麻醉常規用藥。
3.輸血：視術中情況而定。
4.1.9 （九）術後住院恢復13-15天。
1.必須複查的檢查項目：血常規、肝腎功能、電解質、血澱粉酶。
2.術後用藥：應用覆蓋革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌，並主要從膽汁排泄的廣譜抗菌藥物。
3.嚴密觀察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等併發症，並作相應處理。
4.1.10 （十）出院標準。
2.實驗室檢查基本正常。
3.膽總管造影，肝內外肝管通暢。
4.無需要住院治療的併發症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.出現併發症（胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等轉入相應臨牀路徑。
2.合併膽道狹窄、佔位者轉入相應臨牀路徑。
4.1.12 （十二）參考費用標準：5000-8000元。
4.2 二、膽總管結石臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲膽總管結石（ICD-10:K80.5）
行膽總管切開取石術+T管引流術
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日14-16天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第1-3天（手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史與體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 完善檢查 □ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 確定診斷和初定手術日期 | □ 上級醫師查房，明確下一步診療計劃 □ 術前討論，確定手術方案 □ 完成必要的相關科室會診 □ 患者及/或其家屬簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血知情同意書 □ 術前小結和上級醫師查房記錄 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程記錄 □ 上級醫師查房 □ 向病人及/或其家屬交待手術情況和術後注意事項 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 普通外科護理常規 □ 二級護理 □ 低脂半流食 臨時醫囑： □ 肝腎功能、電解質、血糖、血澱粉酶、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病篩查 □ 超聲心動、腹部CT、MRCP（必要時） | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 術前醫囑：常規準備明日在全麻下行：膽總管切開取石+T管引流術 □ 術前禁食水 □ 明晨留置胃管、尿管 □ 抗菌藥物：術前30分鐘使用 | 長期醫囑： □ 普通外科術後護理常規 □ 一級護理 □ 禁食水 □ 胃腸減壓接負壓吸引記量 □ 尿管接袋記量 □ T管引流腹腔引流管接袋記量 □ 記24小時出入量 □ 抗菌藥物 臨時醫囑： □ 心電監護、吸氧（必要時） □ 補液 □ 其他特殊醫囑 |
主要護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 護理計劃 □ 靜脈取血（當天或次日晨） | □ 宣教、備皮等術前準備 □ 手術前心理護理 □ 手術前物品準備 □ 提醒患者術前禁食、水 | □ 觀察患者病情變化 □ 觀察T管引流情況 □ 術後心理與生活護理 □ 夜間巡視 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第2-4天 （術後第1天） | 住院第3-8天 （術後第2-5天） | 住院第8-14天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房，觀察病人情況，進行手術及傷口評估，確定下一步治療方案 □ 觀察T管引流情況 □ 完成常規病程、病歷書寫 | □ 觀察T管引流情況 □ 上級醫師查房，明確下一步診療計劃 □ 複查異常化驗指標 | □ 術後12天,閉T管2-3天后撥除,撥管前先行T管造影 □ 上級醫師查房、確定能否出院 □ 通知患者及家屬出院 □ 準備出院帶藥 □ 通知出院處 □ 將出院記錄副本交給患者 □ 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案。 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 普通外科術後護理常規 □ 一級/二級護理 □ 禁食水 臨時醫囑： □ 止痛 □ 傷口換藥 | 長期醫囑： □ 普通外科術後護理常規 □ 一級/二級護理 □ 普食（流食/半流食） 臨時醫囑： □ 複查血澱粉酶 □ 腹部超聲 | 長期醫囑： □ 出院帶藥 □ 門診隨診 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 手術後心理與生活護理 □ 夜間巡視 | □ 觀察患者病情變化 □ 基本生活和心理護理 □ 監督患者用藥 | □ 幫助患者辦理出院手續、交費等事宜 □ 領取出院帶藥 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
