2 基本信息
《膽汁淤積性黃疸臨牀路徑（2017年版）》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制（修）定，在中華醫學會網站發佈。
3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨牀路徑管理工作，委託中華醫學會組織專家制（修）定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、膽汁淤積性黃疸臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲膽汁淤積性黃疸（ICD-10:R17,E80.7,K576.8）。
4.1.2 （二）診斷依據。
參照《實用內科學》（第14版，復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社）和《Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease》（第10版，Mark Feldmand等，Elsevier Inc.）。
1. 膽紅素高於正常上線（17.1mmol/l）伴有ALP或GGT升高。
3. 基於病史、體格檢查及必要的實驗室檢查排除肝細胞性黃疸和少數溶血性黃疸。
4.1.3 （三）進入路徑標準。
1．第一診斷必須符合ICD-10:R17, E80.7,K576.8 膽汁淤積性黃疸。
2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.4 （四）標準住院日。
標準住院日爲7-8日。
4.1.5 （五）住院期間的檢查項目。
4.1.5.1 1.必需的檢查項目
（2）肝腎功能、電解質、血脂、凝血功能、感染指標（CRP、血沉）、血清澱粉酶和脂肪酶、感染指標（甲型、乙型、丙型、戊型病毒肝炎，HIV抗體和梅毒抗體）；
4.1.5.2 2.根據患者病情進行的檢查項目
（2） 免疫球蛋白（IgE、IgM、IgG、IgG4）和銅藍蛋白（CER）；
（3）腹部增強CT檢查。
（4）MRCP和MRI；
（5）ERCP
（6）PTC（經皮肝穿刺膽道造影）
（7）肝穿刺；
（8）超聲內鏡（EUS）。
4.1.6 （六）治療方案的選擇。
根據《實用內科學》（第14版，復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社）。
1．基礎病因治療：尋找潛在病因，對於基本病因明確，如有可能均應根治或控制基礎疾病。如腫瘤、結石所致的梗阻，可通過手術根治性腫瘤切除或ERCP取石；修復膽道狹窄則可使膽道引流恢復正常；膽小管的免疫性損傷，免疫抑制劑可能有效；對於藥物性膽汁淤積性黃疸及時停用有關的藥物至關重要。
2.保肝藥物：膽汁淤積性黃疸治療的靶點包括：①刺激或誘導膽汁酸的分泌；②抑制膽汁酸的吸收、促進膽汁酸的代謝解毒；④保護肝細胞，組織膽汁酸所致的肝細胞凋亡；⑤保護膽管內皮細胞。
可供選擇的藥物包括，熊去氧膽酸、多烯磷脂酰膽鹼、S-腺苷蛋氨酸（SAMe）、皮質類固醇、苯巴比妥等。此外，某些中藥製劑。
3.支持與對症治療：膽汁淤積併發瘙癢的治療考來烯胺（消膽胺）、考來替泊、納洛酮和鈉美芬、利福平。補充脂溶性維生素、維生素D和鈣。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
膽道結石梗阻伴有感染推薦使用抗生素3-5天，通常爲喹諾酮類抗生素或頭孢類抗生素。
4.1.8 （八）手術日。
對肝內膽管結石導致的膽汁淤積性黃疸可入院後緊急ERCP；少數不明原因的肝內膽汁淤積性黃疸患者必要時行肝穿刺術。
4.1.9 （九）術後恢復。
4.1.10 （十）出院標準。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.通過檢查明確膽汁淤積性黃疸的具體病因，對明確結石、腫瘤等梗阻所致黃疸，建議進入相應的疾病路徑或轉入相關科室。
2.對於明確爲病毒性肝炎（HAV,HBC,HCV,HEV）所致的膽汁淤積性黃疸出路徑，轉入感染科隔離病房，進入相應的臨牀路徑。
3.對於膽道梗阻所致的膽道感染性休克和急性肝功能衰竭患者進入相應的臨牀路徑。
4.2 二、膽汁淤積性黃疸臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷膽汁淤積性黃疸 （ICD-10：R17,E80.7,K576.8）；
患者姓名 性別年齡門診號住院號
住院日期 年月日 出院日期 年月日 標準住院日天
時間 | 住院第１天 | 住院第２天 | 住院第３天 |
診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 安排入院常規檢查 □ 藥物及支持治療 | □ 上級醫師查房 □ 完成入院檢查 □ 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 □ 對於ERCP術後併發症評估 □ 藥物及支持治療 | □ 上級醫師查房 □ 對於ERCP術後，評估術後效果 □ 藥物及支持治療 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 一級護理 □ 低脂飲食 □ 藥物及支持治療 臨時醫囑： □ 網織紅細胞 □ 血沉、CRP、CER □ 免疫球蛋白（IgM、IgG、IgA、IgG4） □ 必要時ERCP | 長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 一級護理 □ 低脂飲食 □ 藥物及支持治療 臨時醫囑： □ 複查血常規、尿常規 | 長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 一級護理 □ 低脂飲食 □ 藥物及支持治療 臨時醫囑： □ 複查肝功能 |
護理工作 | □ 一級護理 □ 入院護理評估（包括入院護理評估、自理能力評估、跌倒危險因素評估、壓瘡風險因素評估以及內科住院患者靜脈血栓栓塞症風險評估） □ 指導患者低脂飲食 □ 藥物指導，並遵醫囑給藥 □ 入院宣教 □ 遵醫囑靜脈取血化驗 | □ 一級護理 □ 心理與生活護理 □ 指導患者低脂飲食 □ 疾病宣教 □ 藥物指導，遵醫囑給藥 | □ 一級護理 □ 指導患者低脂飲食 □ 藥物指導，並遵醫囑用藥 □ 心理與生活護理 □ 觀察病情變化 □ 遵醫囑靜脈取血化驗 |
□無 □有，原因： | □無 □有，原因： | □無 □有，原因： | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院 4 天（手術日） 術前 術後 | 住院第 5 天 （手術後第1天） | |
診 療 工 作 | □ 決定進一步檢查方案 | □ 上級醫師查房 | □ 決定進一步檢查方案 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 一級護理 □ 低脂飲食 □ 藥物及支持治療 臨時醫囑： □ 腹部CT檢查 □ MRI+MRCP | 長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 一級護理 □ 低脂飲食 □ 藥物及支持治療 臨時醫囑： □ 複查必要的異常指標 | 長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 一級護理 □ 低脂飲食 □ 藥物及支持治療 臨時醫囑： □ 必要時肝穿刺 □ EUS（必要） □ 血常規 □ 肝功能 |
護理工作 | □ 一級護理 □ 指導患者低脂飲食 □ 心理與生活護理 □ 藥物指導，遵醫囑給藥 | □ 一級護理 □ 指導患者低脂飲食 □ 心理與生活護理 □ 藥物指導，遵醫囑給藥 □ 必要時，遵醫囑留取靜脈血化驗 | □ 一級護理 □ 指導患者低脂飲食 □ 心理與生活護理 □ 藥物宣教，遵醫囑給藥 □ 針對治療方案進行宣教 □ 遵醫囑留取靜脈血化驗 |
□無 □有，原因： | □無 □有，原因： | □無 □有，原因： | |
護士 簽名 | |||
簽名 | |||
時間 | 住院第_6_天 （術後第2天） | 住院第_7_天 （術後第3天） | 住院第_8_天 （術後第4天） |
診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 完成病程記錄 □ 完善方案 | □ 評估病情 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 複查肝功能 | □ 住院醫師完成病程記錄 □ 通知患者及家屬準備出院 □ 交代出院後注意事項及隨訪計劃 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 二級護理 □ 低脂飲食 □ 藥物及對症處理 臨時醫囑： | 長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 二級護理 □ 低脂飲食 □ 藥物及對症處理 臨時醫囑： □ 血常規 □ 複查肝功能 □ 腹部超聲（必要時） | 長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 三級護理 □ 低脂飲食 □ 停用有關藥物治療 臨時醫囑： □ 出院帶藥 □ 門診隨訪 |
護理工作 | □ 二級護理 □ 指導患者低脂飲食 □ 藥物治療宣教 □ 心理與生活護理 □ 藥物指導，遵醫囑用藥 □ 觀察生命體徵及病情變化 | □ 二級護理 □ 指導患者低脂飲食 □ 心理與生活護理 □ 藥物指導，並遵醫囑給藥 □ 遵醫囑留取靜脈血化驗 | □ 三級護理 □ 指導患者低脂飲食 □ 心理護理 □ 指導並協助患者及家屬辦理出院手續 □ 制定門診隨訪計劃 |
□無 □有，原因： | □無 □有，原因： | □無 □有，原因： | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
