4 別名
單純眼球去除術;simple eye enucleation
7 概述
眼球摘除術是一種破壞性手術,是在眼球的視功能已全部喪失或無恢復之希望的前提下,爲解除患眼劇痛之苦或對健眼的威脅,或眼球內惡性腫瘤爲防止腫瘤擴散危及生命,以及有礙美容需要改善外觀者方選擇該手術。因此,在決定摘除眼球之前必須以認真負責的態度,根據病人患眼的具體情況,從多方面慎重考慮,並嚴格掌握其適應證。
人們常說的眼球摘除其實包括兩種手術,一種是眼球摘除術:將眼球周圍的組織(包括六條眼肌及視神經)切斷,將眼肌遊離後,將整個眼球取出;第二種是眼內容物剜除術,其目的也是一樣的,但它不需要切斷眼肌和視神經,而只是將眼內容物如晶體、葡萄膜、玻璃體等取出。
8 適應症
單純眼球摘除術適用於:
1.絕對適應證
(1)嚴重的眼球破裂傷,眼內組織有嚴重破壞及視網膜脫出,已無光感且無復明希望者。
(2)眼球穿通傷(尤其合併有色素膜嵌頓),傷後未正確積極治療,外傷性葡萄膜炎長期不退,已發生早期交感性眼炎且傷眼無視力並明顯變形者。
(3)眼球內原發性惡性腫瘤,不能用其他方法治療,爲防擴散或轉移必須行眼球摘除。
(4)眼球內患有繼發性惡性腫瘤(如轉移癌),已伴有繼發性青光眼或慢性炎症刺激,眼痛保守治療無效,在患者或家屬要求下摘除眼球;或因找不到腫瘤原發竈,爲了明確診斷而行患眼摘除。
(5)絕對期青光眼經各種治療均不能降低眼壓,爲解除患者痛苦可行眼球摘除。
(6)無復明希望的角膜白斑、角鞏膜葡萄腫,或有明顯變形或縮小的眼球(眼球萎縮和眼球癆),因影響病人外觀可行患眼摘除。
(7)嚴重的眼內感染,視力已喪失,藥物治療不能控制,並有向球外擴散之可能,徵得患者或家屬同意可行眼球摘除。
2.相對適應證
(1)雙眼同時受嚴重眼外傷,或獨眼的眼外傷患者,均應盡力進行修補及精心治療,直到最後視力完全喪失且不能保持眼外形或爲了解除患者痛苦時,方可考慮摘除眼球。
(2)雙眼患有視網膜母細胞瘤,應先採取保守治療,如果一隻眼已很嚴重,經保守治療未能奏效,爲防擴散可予摘除。另一隻眼瘤體較小,應設法積極保守治療,除非經一切保守療法不能控制腫瘤增大,有向球外蔓延而威脅生命時,纔可考慮摘除另一隻眼。
10 麻醉和體位
成年人常用局部麻醉,小兒(或有高度精神緊張及精神病患者)可用基礎麻醉加局部麻醉或全身麻醉。局部麻醉最好採用球后、半球后及球結膜下三聯麻醉法。球后麻醉分別從外下(常規球后注射點)、外上方及內上方3個點進針,每個點在眶尖部注麻藥1ml,將針退至半球后分別再注0.5ml,最後行球結膜下浸潤麻醉。
局麻用藥以2%利多卡因加等量0.5%布比卡因爲佳,每10ml麻藥中加1∶1000腎上腺素注射液0.2ml(高血壓心臟病患者不加,老年患者慎用)。
11 手術步驟
11.1 1.開瞼
常用開瞼器張開眼瞼,亦可用縫線牽引開瞼。
11.2 2.切開球結膜
以有齒鑷在近角膜緣處提起球結膜,剪開一小口後將剪刀從切口處伸入結膜下,緊貼角膜緣環形一週剪開球結膜(圖8.11.2.1-1)。
11.3 3.分離結膜下組織
以眼科彎組織剪緊貼鞏膜面分別分離筋膜囊至四條直肌附着處,再在四肌之間的4個象限向球后分離(圖8.11.2.1-2),遇有粘連(曾有鞏膜穿孔傷、鞏膜葡萄腫及慢性炎症均可造成結膜同鞏膜瘢痕性粘連)處,分離過程注意不要將球結膜或鞏膜分破。
11.4 4.剪斷眼外肌
先以斜視鉤從一側勾住直肌向上拉,另一個斜視鉤勾住直肌向下(球后)推,徹底鬆解直肌與鞏膜的粘連,分別在四條直肌止端後3~5mm處做1-0~3-0黑絲線預置縫線,在縫線與肌止端之間剪段4條直肌(圖8.11.2.1-3)。注意內直肌或外直肌止端要保留5mm以上斷端,作爲摘除眼球時牽提眼球之用。
斷眼外肌的方法各家略有不同。有的斷四條直肌前不做預置縫線,而直接於止端剪斷直肌。兩條斜肌位於眼球赤道後,在未斷視神經前要剪斷斜肌在操作上略有困難,熟練的術者常在剪斷視神經後才斷斜肌。也可在剪斷四肌後,將斜視鉤分別伸向外下方赤道後拉出下斜肌剪斷,於外上方赤道後拉出上斜肌剪斷(圖8.11.2.1-4,8.11.2.1-5)。
11.5 5.剪斷視神經
先以彎剪刀或中彎鉗緊貼眼球壁向球后再做分離,使眼球及球后段視神經與周圍組織鬆開,術者左手用血管鉗夾住內直肌殘端,向外牽拉眼球(摘除右眼球則夾住外直肌殘端,向內牽拉眼球),右手持視神經剪從內眥部閉合伸入球后,做上下擺動剪刀,能摸到視神經後稍向外退,然後張開剪刀將視神經幹置於剪刀兩葉之間,用力一次性剪斷視神經(圖8.11.2.1-6)。將眼球向外提出,迅速剪斷球后部附着的組織(或斜肌),挽出眼球。助手即用準備好的熱鹽水紗布填入眶內,壓迫止血。摘眼球剪斷視神經的入路可根據不同眼別、具體病人及個人習慣選擇,鼻側入路距視神經較近,但受內側眶緣及鼻樑限制;顳側入路較寬,卻距視神經較遠。原則上萎縮的眼球從鼻側入路,角鞏膜葡萄腫或球內腫瘤眼球增大者從顳側入路。
疑眼球內惡性腫瘤患者,在剪視神經時應儘量將眼球向外提起,同時將視神經剪刀向後壓,力求儘量多剪除一部分視神經。
11.6 6.縫合球結膜關閉傷口
如不在眶內植入充填物,則把上、下直肌及內、外直肌的預置縫線配對結紮,形成“十”字形肌肉交叉(如需同時植入充植物,術式見下節)。然後用剪刀將結膜與筋膜分離,以6~8-0的可吸收縫線間斷(也可做荷包)縫合筋膜組織。結膜創口用5-0黑絲線連續縫合(圖8.11.2.1-7)。小兒最好用可吸收縫線間斷縫合結膜,省去日後拆線的麻煩。結膜囊內塗抗生素眼膏,放入大小適宜的凡士林紗布團,加蓋敷料,做單眼壓迫繃帶包紮。
12 術中注意要點
1.術中牽拉眼球時病人常會出現眼脹、胸悶、噁心嘔吐,甚至眼心反射等不適。因此注意打好球后麻醉,術中牽拉眼球動作要輕柔,有不適症狀時可令病人張口呼吸、暫停手術,必要時追加球后注射麻藥。
2.結膜分離困難 患眼長期慢性炎症、化學傷或眼球破裂傷的眼球,常會造成球結膜與鞏膜廣泛瘢痕性粘連使術中分離困難。遇此情況,可在結膜下多注麻藥,緊貼鞏膜表面十分小心分離,避免球結膜撕裂或缺損過多而導致術後結膜囊狹淺,影響術後安裝義眼。如結膜發生較大破口,應即行縫合修補。
3.眼球穿孔變形 患眼因角鞏膜葡萄腫或其他病變至球壁變薄,或原傷口癒合不良,在分離、摘除眼球時易發生穿孔,以及眼球後段殘留有未處理的穿破口,這種眼球極軟且變形,以致尋找直肌及視神經困難。遇此情況應先修補穿破口,向球內注射鹽水或空氣,使眼壓接近正常,然後才尋找直肌及剪斷視神經。
嚴重眼外傷、特別後部鞏膜穿破傷,常會造成球壁與筋膜、眼外肌廣泛性粘連,有的鞏膜破口未經縫合處理、大量色素組織脫出與球外組織粘連,給手術造成一定的難度。因此要認真對待此種情況,首先要儘量使術野清晰(局麻藥中可酌情稍多加副腎素),操作中要鈍銳結合小心分離,有色素組織粘連處要清除乾淨,有鞏膜破口即行修補,使球周粘連全部鬆解才能行視神經剪斷。
4.剪斷視神經 剪視神經時一手將眼球充分提起,另一隻手持剪刀在確定視神經確實在剪刀口內時用力一次性剪斷。如眼球明顯萎縮、眼球提起不充分或球后粘連未徹底鬆解,均易出現剪破眼球後極,把視神經連同部分眼球組織遺留下眶內。遇此意外,必須在壓迫止血後,用深拉鉤把眶脂肪組織撥開,直視下找到殘留的眼後極部組織及視神經。如直視下無法找到,術者先用左手示指伸入眶尖部探查,待觸摸到硬實的視神經殘端時再用右手持中彎止血鉗伸入眶尖部,兩手配合以血管鉗夾住視神經殘端並提起,待充分暴露後,在直視下剪斷視神經。眼球內惡性腫瘤,應儘量多剪除一段視神經(一般>7mm長),摘出眼球後要檢查球壁是否光滑,否有隆起或穿破,視神經是否增粗。如有腫瘤蔓延球外,應儘量清除乾淨,並以1/2000噻替派溶液沖洗眶內術野。日後再根據病理報道進一步處理,如眶內容剜除術、放療及化療等。
5.出血 在剪斷視神經時,有時會發生嚴重出血。其原因術前眼球有長期慢性炎症,球周組織嚴重粘連,有大量新生血管;或球后粘連未鬆開,剪視神經時僅剪斷球后其他組織而未能剪斷視神經。因此,在剪視神經前,要徹底鬆解球后粘連,爭取一剪刀剪斷視神經。在摘出眼球後,如出現大量出血,先以熱鹽水紗布填塞加壓,數分鐘後多能止血。經上述處理仍繼續出血者,可以加適量腎上腺素溼紗布再填塞加壓,或在吸盡出血後迅速塞入明膠海綿壓迫止血。另外還可在術中注射立止血2ml也很有幫助。
6.眼球摘除困難 角鞏膜葡萄腫或球內良、惡性腫瘤致眼球明顯增大,使瞼裂入口小而緊,器械不易伸入。此時可暫行外眥剪開擴大瞼裂,術畢再行縫合。
7.重新分配筋膜、結膜組織 有眶壁骨折者常會造成筋膜移位,臨牀表現爲眼瞼塌陷、結膜囊高低不平、穹隆狹淺等。因此在眼球摘出後,分離好筋膜與結膜組織,將移位的筋膜組織重新分配,穹隆淺者要同時行穹隆加深術,以保證結膜囊的正常形狀及大小,便於術後能安裝義眼。