3 概述
蛋白丟失性胃腸病（protein-losing gastroenteropathy）是指各種原因所致的血漿蛋白質從胃腸道丟失而致低蛋白血症的一組疾病。正常人白蛋白池約爲4.3g/kg，與白蛋白的降解平衡。正常人自腸道丟失蛋白質的量很少，但當一些胃腸道疾病使胃腸道黏膜破壞及腸黏膜對蛋白質的通透性增加，或因腸淋巴管阻塞導致富含蛋白質的淋巴液不能經循環迴流到蛋白代謝池中時，蛋白質均可大量滲入腸腔而丟失。
臨牀表現因原發病的症狀和體徵而各不相同。1.下肢水腫 由於血漿膠體滲透壓降低導致液體從毛細血管滲出增加。雖然全身性水腫非常少見，但是上肢或顏面水腫和（或）單側水腫在淋巴管擴張可見。2.消化不良 脂肪和（或）糖類吸收不良，可引起腹瀉、脂溶性維生素缺乏的臨牀表現。3.免疫功能降低 淋巴管阻塞、淋巴細胞減少症可使患者的細胞免疫功能降低。
蛋白丟失性胃腸病是一種臨牀綜合徵，應根據不同的病因，採用各種有效的治療措施。對症治療，包括低鹽飲食、利尿藥等，靜注人血白蛋白僅有暫時的效果。針對蛋白質丟失性胃腸病的病因性疾病進行有效的治療，是預防的關鍵。
8 流行病學
蛋白丟失性胃腸病並非罕見，20世紀初即對該病有所認識，當時認爲本病是胃腸道疾病伴蛋白質合成障礙所致。直至50年代，一系列代謝平衡研究技術的問世，通過應用標記蛋白質技術，證實有大量蛋白質從胃腸道丟失，從而闡明瞭該病的本質。
10 發病機制
2.黏膜細胞損傷或缺失，細胞間緊密連接增寬，導致黏膜通透性增加，血漿蛋白漏入腸腔。
3.腸淋巴管阻塞，腸間質壓力升高，使富含蛋白質的腸間質不但不能保持在間質中或被吸收入血循環，反而使其溢出，進入腸腔而丟失。腸道炎症引起蛋白丟失性胃腸病的機制還不清楚，可能是由於炎症區細胞外液和炎性液體滲出所致。
在正常情況下，漏入胃腸道的血漿蛋白量不多，估計這些蛋白質不到血循環白蛋白的6%，只相當於這些血漿蛋白每天分解率的10%～20%，其中90%以上被消化後又重新吸收，因此，胃腸道的分解代謝在血漿蛋白總的分解代謝中並不佔重要地位。
在蛋白丟失性胃腸病時，血漿蛋白質從胃腸道的丟失遠越過正常喪失量。每天蛋白質在胃腸道的降解率可高達循環血漿蛋白質總量的40%～60%以上。蛋白質丟失性胃腸病時蛋白質從胃腸道丟失與蛋白質的分子量無關。血漿蛋白大量漏入胃腸道，致使血漿蛋白質半衰期縮短、週轉率加快。有研究表明，本病時由於血漿蛋白質無論其分子大小均從胃腸道黏膜漏出，因而合成率越慢和（或）半衰期越長的血漿蛋白下降越明顯。白蛋白和IgG的半衰期較長，即使機體進行代償性合成，其能力有限，肝臟合成白蛋白的速率最多能提高1倍；而IgG等免疫球蛋白的合成還不受血漿濃度降低的刺激，所以白蛋白和IgG的血漿濃度在本病時下降程度最重，使得本病患者常伴有低白蛋白血癥。週轉率快、半衰期短的血漿蛋白，如轉鐵蛋白、銅藍蛋白、IgM等不易受到影響，本病時僅輕度降低。而纖維蛋白原半衰期最短、合成速率最快，故血漿濃度一般正常。丟失入胃腸腔的蛋白質在腸腔內被分解成氨基酸、肽而被再吸收入血循環，作爲機體的氮源，如果丟失入胃腸道的蛋白質量較多、進入腸道的速度較快或腸蠕動較快，則有大量的蛋白從腸道排出。因腸淋巴管阻塞而致蛋白質從腸道丟失者，可同時有淋巴細胞從腸道丟失而致血淋巴細胞減少。此外，其他血漿成分如銅、鈣、鐵、脂質等也可從胃腸道丟失。
11 蛋白丟失性胃腸病的臨牀表現
11.1 原發病的臨牀表現
因原發病的症狀和體徵而各不相同。
11.2 低蛋白血症
血漿白蛋白蛋白、γ球蛋白（IgG、IgM、IgA，但常常無IgE）、人纖維蛋白原、轉鐵蛋白、脂蛋白、血清銅藍蛋藍蛋白的減少。
11.3 下肢水腫
由於血漿膠體滲透壓降低導致液體從毛細血管滲出增加。雖然全身性水腫非常少見，但是上肢或顏面水腫和（或）單側水腫在淋巴管擴張可見。如果僅僅是血清蛋白質而白蛋白的減少不明顯，則幾乎很少出現臨牀症狀。
11.4 消化不良
脂肪和（或）糖類吸收不良，可引起腹瀉、脂溶性維生素缺乏的臨牀表現。
11.5 免疫功能降低
12 蛋白丟失性胃腸病的併發症
1.主要爲血漿白蛋白蛋白和IgG的降低，早期常有易疲勞、消瘦、乏力、性功能減退。嚴重缺乏時，可見皮膚乾燥、脫屑、色素沉着，有時出現褥瘡、頭髮乾枯、易脫落。精神不集中、記憶力減退、易興奮和激動，甚至可表現爲表情淡漠。有些患者，尤其小兒可有生長發育障礙，甚至死亡。
2.由於血漿蛋白特別是白蛋白的下降，使血漿膠體滲透壓降低，水分從血管內轉至組織間隙，以及繼發性醛固酮分泌增多，導致水鈉瀦留所致。出現全身性水腫時下肢水腫最常見，也可見面部、上肢、或臍周水腫但全身性水腫罕見。
13 實驗室檢查
13.1 51Cr-氯化琥珀膽鹼
過去蛋白丟失性胃腸病的診斷，依賴於測定血管內注射的放射性大分子的糞便丟失來確定蛋白丟失性胃腸病的診斷。雖然這項檢查較精確，但這些實驗有放射性活性的暴露並且繁瑣、昂貴和不方便，因此，不適用於兒童的常規臨牀檢查。
13.2 α1-抗胰蛋白酶檢查
肝臟合成的一種糖蛋白，人類絲氨酸激酶的主要抑制劑，這種蛋白質分子量與白蛋白分子量相似，並且具有總血清蛋白質的5%，由於它的抗蛋白水解酶的活性，α1-抗胰蛋白酶很少被腸道激酶消化，因此，主要以原形從糞便中排出。它的排出，不像其他蛋白質或糞氮，因此可以作爲丟失在胃腸道的白蛋白的間接測定。研究者已用隨機乾燥的糞便中的α1-抗胰蛋白酶的濃度測定丟失於胃腸道的蛋白量。
更近一些，研究者在血漿中定量測定α1-抗胰蛋白酶並定時收集糞便測定這種蛋白。計算出α1-抗胰蛋白酶清除率，表達爲ml/d。文獻表明，α1-抗胰蛋白酶隨機糞便濃度與其清除率測定之間無相關性。目前認爲血漿α1-抗胰蛋白酶清除率是檢測胃腸道蛋白質丟失的最好方法（成人或兒童），但該方法僅適用於檢測幽門到結腸的蛋白丟失情況，因爲當胃液中pH＜3時這種蛋白質不能測出。同時由於胎糞中α1-抗胰蛋白酶濃度明顯較糞便中高，故該檢查不能在1周以下的嬰兒中做。
在無腹瀉的患者，α1-抗胰蛋白酶清除率值＞24ml/d；有腹瀉的患者，α1-抗胰蛋白酶清除率＞56ml/d，表明胃腸道蛋白質丟失異常。α1-抗胰蛋白酶清除率和血清白蛋白濃度之間具有良好的負相關性，當血清白蛋白＜30g/L，α1-抗胰蛋白酶＞80ml/d，診斷明確。
14 輔助檢查
14.1 X線檢查
胃腸道X線檢查對鑑別診斷有重要意義。特別是以下X線徵：胃腸黏膜皺襞巨大肥厚（見於肥厚性分泌性胃病）；吸收不良的X線徵（腸腔擴張、雪花樣或羽毛樣鋇劑沉着，鋇劑呈分節狀分佈，見於各種伴有吸收不良的蛋白質丟失性胃腸疾病）；小腸黏膜皺襞普遍增厚（淋巴瘤、克羅恩病、原發性腸淋巴管擴張症或繼發性腸淋巴管阻塞）；小腸黏膜呈結節樣改變後指壓徵（淋巴瘤、克羅恩病）。腹部CT掃描有助於發現腸繫膜淋巴結腫大等。
14.2 空腸黏膜活檢
多塊空腸黏膜活檢對淋巴瘤、乳糜瀉、嗜酸性胃腸炎、膠原性胃腸炎、腸淋巴管擴張症、Whipple病等診斷有意義。
14.3 淋巴管造影
經足淋巴管造影對鑑別先天性或繼發性腸淋巴管擴張有很大幫助。前者可見周圍淋巴管發育不良和胸導管病變，造影劑滯留於腹膜後淋巴結，但腸繫膜淋巴系統不充盈；後者造影劑可反流至擴張的腸繫膜淋巴管，並溢出至腸腔或腹膜腔。
14.4 腹水檢檢查
15 診斷
臨牀上凡是不明原因的低蛋白血症，如能排除肝、腎疾病所致的營養不良或消耗性疾病，即應疑及本病；如伴有胃腸道疾病的表現，更應考慮本病。本病的診斷應包括以下3個方面：
15.1 有低蛋白血症存在
15.2 有蛋白質從胃腸道丟失的證據
糞51Cr白蛋白測定及α1抗胰蛋白酶清除率測定對診斷蛋白質從胃腸道丟失具有較大意義，但其檢測方法複雜，臨牀上難以普及。目前尚無簡便的臨牀試驗方法可確定胃腸道蛋白丟失。
15.3 病因診斷
16 鑑別診斷
根據病史、臨牀表現、必要的實驗室檢查、特殊檢查和影像學檢查，大多數原發病可確診，主要是與其他原因所致的低蛋白血症相鑑別。
16.1 失代償期肝硬化
有肝病史，肝臟縮小、脾腫大等門脈高壓的臨牀表現，及肝功能異常等。這些肝硬化的特點有助於與其鑑別。
16.2 腎病綜合徵
腎病綜合徵有大量的血漿蛋白（特別是白蛋白）從尿中丟失，尿蛋白排出率＞3.5g/d，以白蛋白爲主。血漿膽固醇增高，伴三酰甘油及低密度脂蛋白濃度增高。尿化驗有紅細胞、顆粒管型。還可有腎功能損害和高血壓的表現。
16.3 血漿蛋白消耗過多性疾病
長期發熱、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤、糖尿病等，可引起消耗過多性低蛋白血症。但各有其相應疾病的病史及臨牀特點，有特異的實驗室等輔助檢查異常。找不到血漿蛋白從胃腸道過多丟失的證據。
16.4 蛋白質消化吸收不良
蛋白質消化吸收不良主要見於胃大部分切除術、慢性胰腺炎及某些小腸吸收不良疾病。糞便中蛋白質及其不完全分解產物增多，常伴糞脂含量增高。胰外分泌功能試驗和相應的小腸吸收功能試驗有異常，找不到血漿蛋白從胃腸道黏膜過多丟失的證據。但要注意有些引起蛋白質吸收不良的疾病也可引起蛋白丟失性胃腸病，故不排除二者可同時或先後存在的可能性。
16.5 先天性低白蛋白血癥
在兒童期就有明顯的低白蛋白血癥，血清白蛋白常＜10g/L，血沉很快，血清膽固醇很高，球蛋白正常或增高。
有時還需與長期透析，多次大量抽胸、腹水，蛋白質攝入不足，大出血，大面積燒傷等導致低蛋白血症的情況鑑別。根據特有的病史，臨牀表現及找不到血漿蛋白從胃腸道丟失的依據而得到鑑別。
17 蛋白丟失性胃腸病的治療
蛋白丟失性胃腸病是一種臨牀綜合徵，應根據不同的病因，採用各種有效的治療措施。對症治療，包括低鹽飲食、利尿藥等，靜注人血白蛋白僅有暫時的效果。
17.1 病因治療
明確病因，針對原發病進行治療。只有徹底治癒引起蛋白質丟失性胃腸病的病因，本病纔有可能治癒，一旦病因明確，即應給予相應治療。應特別指出，引起本病的一些病因需手術治療才能治癒，如惡性腫瘤、縮窄性心包炎、巨大肥厚性胃炎等。只有在病因尚未明瞭，或對病因不能採取有效治療時，才能採用對症支持治療。
17.2 對症支持治療
對因低蛋白血症而導致水腫或漿膜腔積液者，可適當選用利尿藥，補充人血白蛋白；對伴有脂肪瀉及維生素缺乏者，可補充胰酶製劑和維生素。
（1）飲食：應給予高蛋白高熱量飲食，對於高度水腫者應給予限鹽飲食；對於淋巴管阻塞性疾病患者，飲食給予低脂或中鏈三酰甘油（MCT）治療，以降低腸道淋巴管的負荷。
（2）利尿藥：可聯合應用保鉀與排鉀利尿藥，如螺旋內酯類和噻嗪類藥物，必要時可用速尿類強利尿藥，以減輕水腫和減少腹水。
（3）糾正低蛋白血症：前已述及，靜注人血白蛋白僅有暫時效果，一般不主張僅靠輸注人血白蛋白來糾正低蛋白血症，而宜通過病因治療和飲食調節來提高血漿蛋白質濃度。
（4）有感染者應用抗生素：維生素缺乏者補充維生素族，有抽搐應補充鈣、鎂等。