2 概述
大麻及衍生物（cannabis and its derivatives）指所有從大麻植物的產品，包括：開花頂端（marijuana）、大麻酯（hashish）、大麻油、濃縮提取物等。據《2018 年世界毒品報告》，2016 年度全球有 1.92 億人使用過大麻。多數國家規定持有、使用或售賣大麻製品爲違法，但一些西方國家已將醫用大麻合法化，烏拉圭、加拿大政府、美國部分州還通過了非醫療性使用大麻合法化。大麻的主要精神活性成份爲大麻素（cannabinoids），大約 100 餘種，其中兩種成分研究較爲廣泛：大麻二酚（cannabidiol，CBD）和四氫大麻酚（tetrahydrocannabinol，THC），其中 THC 具有精神活性，而 CBD 不具精神活性。大麻製品通常有三種形式：大麻煙（大麻植物幹品）、大麻脂製品、大麻油，他們所含的 THC 含量依次升高，大麻煙中含量約 0.5%～5%，大麻酯中可含 20%，而大麻油中含量可以高達 60%。[1]
3 臨牀表現
3.1 急性精神作用
吸食大麻後會感到欣快、時間和空間變形、正常體驗變得強烈，有些人會出現性慾增強。初次使用可能不適。大劑量使用可出現幻覺、譫妄等。[1]
3.2 致依賴作用
較其他成癮物質而言，大麻的成癮性相對較低。在經常使用大麻的人羣中，約有 20%達到依賴程度。多數成癮者戒斷後會表現焦慮、情緒低落等症狀。[1]
3.3 慢性精神作用
人格改變最爲常見，長期使用大麻者表現呆板、遲鈍、不修邊幅，可有記憶力、計算力、判斷力下降等認知損害。[1]
3.4 軀體作用
大麻可擴張血管、提高心率，心血管疾病患者使用大麻可能出現嚴重不良反應。急性使用大麻可出現口乾、結膜充血、眼壓降低、手腳忽冷忽熱、食慾增加等。長期使用大麻煙可致暴露部位癌變，上呼吸道和肺部是癌變的高發部位。常見的損害如表 2-4 所示。
表 2-4 大麻使用的常見損害
4 診斷
大麻所致障礙包括急性中毒、有害使用、依賴綜合徵、戒斷狀態及精神病性障礙等，本文介紹依賴綜合徵和精神病性障礙。
4.1 依賴綜合徵
有長期（如大於 12 個月）大麻使用史，對大麻使用有強烈的渴求、衝動，明知有害還繼續使用，忽視正常快樂與興趣，導致社會、心理、職業功能受損。
4.2 精神病性障礙
在使用大麻期間或之後立即出現的一類精神現象。其特點爲生動的幻覺、妄想或牽連觀念、精神運動性興奮以及異常情感表現，但不存在嚴重的意識障礙。典型病例在 1 個月內至少部分緩解，而在 6 個月痊癒。
5 鑑別診斷
部分患者使用大麻後表現爲情感高漲、或出現幻覺、妄想等精神病症狀，容易與躁狂發作、精神分裂症混淆，鑑別主要依靠藥物濫用史、尿液毒品檢測等。大麻使用者常共病於其他精神障礙，鑑別詳見精神活性物質使用所致障礙與精神障礙共病條。
6 治療
6.1 藥物治療
對於大麻濫用或者依賴，目前還沒有公認的或經證實有效的藥物。大麻過量中毒、戒斷給予對症處理。對有焦慮、抑鬱症狀者，可給予選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptakeinhibitor，SSRI）等，若伴睡眠障礙可給予米氮平、曲唑酮等。對有躁動激越者，可給予氟哌啶醇 5～10 mg 肌內注射。若有幻覺、妄想等精神病性症狀，可給予奧氮平、喹硫平等，在幻覺、妄想消失後應逐漸停用抗精神病藥。[1]
6.2 心理治療
由於缺乏治療藥物，心理治療顯得尤其重要，包括認知行爲治療、動機強化治療、列聯管理等。
精神活性物質使用障礙具有複雜的生物、心理與社會學機制，導致心理、家庭、職業及社會功能損害，心理社會干預是成癮治療的重要環節。除酒精、阿片類等一部分成癮藥物使用障礙具有一些治療藥物，大多數精神活性物質使用障礙，尚缺乏防復發治療藥物，心理社會干預是最主要的治療方法。
6.2.1 目標及基本技術
心理社會干預主要針對物質使用障礙的心理社會原因、依賴後的心理行爲表現、復吸的原因及影響依賴者康復的心理社會因素進行干預。
6.2.1.1 治療目標
治療是一個較長期的過程，除了要關注患者的成癮物質使用問題，還要關注整個個體各方面的生活改變。這些目標都需要通過心理社會干預來實現，治療早期主要是幫助患者認識自己問題，增加治療動機，建立良好的治療關係，降低阻抗，提高患者自信心與自我效能。治療中後期主要是幫助患者提高各種心理技能，矯正其心理行爲問題，預防復發，改善家庭關係，建立健康生活方式。
6.2.1.2 基本技術
心理社會干預常用基本技術包括：目標設定、解決問題、時間管理、情緒管理、壓力管理、預防復發等，多種心理社會干預方法都會用到這些基本技術。
1.目標設定。治療師與患者討論其治療目標，目標設定步驟包括列出目標清單、選擇確定目標、清晰目標內容，長期目標需分解成數個短期目標，目標設定應遵循 SMART 原則，即具體（Specific）、可測量（Measurable）、可達成（Achievable）、與成癮治療相關（Relevant）、有完成時間節點（Time based）。
2.解決問題。患者因爲生活中存在許多現實問題而繼續使用精神活性物質，幫助患者解決這些問題有助於康復，解決問題主要步驟包括：確定物質濫用的相關問題、列出可能的解決方法、選擇可實行的方法、制定計劃。
3.時間管理。患者生活方式以使用精神活性物質爲中心，有效時間管理是患者康復過程需要學習的基本技術，治療師幫助患者制定遠離精神活性物質使用風險的日常活動計劃，即時間管理計劃，計劃儘量詳細，如細化到每小時，與患者興趣愛好及生活實際相結合，與患者討論活動計劃的執行情況，分析未能執行原因，逐漸幫助患者形成健康的生活方式。
術有助於預防復發，包括如何及時識別自己與他人憤怒、驚恐、悲傷等情緒，瞭解情緒對行爲的影響，情緒失控導致復發的可能性，如何應對焦慮、抑鬱、無聊、憤怒等消極情緒，如何保持良好情緒等。
可導致復吸，應幫助患者識別其生活中各種壓力，瞭解壓力與物質使用及復發的關係，學習應對策略及壓力管理技術。
應幫助患者瞭解及識別其復吸高危情境，學習如何應對其高危情境各種技術，包括應對心理渴求、物質相關線索、偶吸等，如何遠離不良同伴，改變復吸相關錯誤認知及自動反應等，以增加患者自我效能、降低復發目標，預防復發技術是最常用的心理行爲干預技術。
6.2.2 心理社會干預基本方法
6.2.2.1 心理行爲干預
主要是針對患者認知、情緒或行爲等方面問題，包括動機強化治療、認知行爲治療、行爲治療等；根據心理行爲治療形式可有個體治療、小組治療、家庭治療等，這些治療方法可單獨或聯合應用於不同的治療形式與治療場所中，動機強化治療與預防復發是成癮治療的基本方法，應重點掌握。
6.2.2.1.1 動機強化治療
是以患者爲中心，激發患者積極改變自己的內在潛能，尊重來訪者自己的內在需求與選擇，強調改變是患者自己的責任。動機強化治療採用動機強化訪談的基本技術，基本原則爲表達共情、呈現差距、避免爭論、化解阻抗及支持自信，基本技術包括開放式問題、回映性傾聽、引發關注點、支持肯定、總結等。動機強化治療通過反饋、責任、建議、提供改變菜單、共情、增強自我效能感等步驟來幫助物質依賴者認識自己的問題，做出決定改變自己物質濫用行爲的過程。以上步驟各單詞的首個字母大寫縮寫在一起即稱爲 FRAMES 模式。
（1）反饋（Feedback）：通過對患者藥物濫用方式與相關問題進行評估，個體化反饋信息，讓患者瞭解自己藥物濫用問題的嚴重程度，思考自己的問題。
（2）責任（Responsibility）：對於藥物濫用問題如何處理，需尊重患者自己選擇，強調患者是改變的主體。
（3）建議（Advice）：以非評判性方式爲患者提供一些如何減少或者停止藥物濫用危害的建議，增加患者對濫用危害的意識，並提供考慮行爲改變的理由。
（4）方案（Menu）：根據患者問題提供可供選擇的改變策略，讓患者選擇最適合自己方案或方法，以加強患者自我控制感、責任感和激發改變動機。
（5）共情（Empathy）：採用熱情、尊重、理解的諮詢方式，讓患者感到舒適安全與受歡迎，促使患者堅持治療，提高效果。
（6）增強自我效能感（Enhance self-efficacy）：幫助患者建立自信與樂觀情緒，鼓勵改變，使其相信自己有能力改變藥物濫用行爲。
6.2.2.1.2 預防復發治療
以認知行爲治療理論爲基礎，通過幫助患者識別復發的高危情景，學習應對復發高危情景的技巧，增加自我效能而預防復發。預防復發具有嚴格的治療結構與模式，更多地運用講授與訓練方法，強調患者的參與性與反覆實踐，治療者扮演更積極的指導者角色。預防復發可結合藥物治療開展，採用個體或者小組治療的形式。
（1）結構與療程：一般爲 3～6 個月，每週 1 次。每次治療包括複習上次技能練習、討論碰到的問題、技能訓練、下週計劃等。每次治療一般爲 60 分鐘，分三個階段。開始 20 分鐘主要了解過去 1 周內的主要狀況。中間 20 分鐘技能訓練。最後 20 分鐘佈置下週技能練習、分析可能遇到的高危情境及應對計劃。
（2）主要內容：幫助患者如何應對真實或潛在的復發誘因，理解導致復發的各種心理過程等。預防復發可以幫助患者行爲矯治，康復是一個螺旋式進步的過程，在康復過程中可能會有多次復發，但最終朝着完全戒斷的目標前進。
6.2.2.1.3 正念防復發治療
結合正念冥想和認知行爲治療，主要目的是通過提高患者對觸發因素、習慣性思維模式及自動反應的自我意識，培養患者接納目前體驗，幫助患者擺脫習慣性思維模式及自動行爲反應，該療法適合已經完成住院或者門診治療，具有治療動機、維持治療目標的患者。
6.2.2.1.4 家庭治療
家庭治療在患者治療後便可開始，它涉及核心家庭成員、成癮者的配偶（婚姻治療）、同胞兄妹、所有家庭成員或主要社會支持人員。治療內容包括指導家庭成員如何正確面對成癮者及幫助患者康復，包括鼓勵家庭支持患者保持操守，督促患者參加治療及康復活動，支持患者適應社會生活，指導患者改善婚姻關係和人際關係等。
6.2.2.2 社會干預
社會干預包括改變家庭社會環境，爲患者的康復提供支持性環境，主要針對家庭、社區或文化等方面的問題，動員各種資源來影響與患者藥物成癮相關的認知、行爲及社會環境，幫助患者保持長期戒斷，建立健康的家庭社會生活方式。社會干預主要包括社會管理、社會服務、社會支持、自助與互助組織等，是治療藥物依賴的重要環節。需要強調的是，在治療各階段都需要結合心理社會干預，對不同程度的物質使用障礙及不同治療階段，可選擇不同的心理社會干預方法，如治療早期以動機強化治療爲主，而治療中後期以認知行爲治療預防復發爲主；迴歸社會後則以家庭社會干預爲主，幫助患者建立健康生活方式、保持操守。
7 參考資料
- ^ [1] 國家衛生健康委辦公廳．精神障礙診療規範（2020 年版）[Z]．2020-11-23．