7 概述
陰莖再造的適應證主要是陰莖缺損、兩性畸型和女性變性患者。陰莖缺損是由於創傷、腫瘤切除、陰莖壞疽、先天性發育不良等因素造成,迫使男性蹲位排尿併發性功能障礙。這種生理上的缺陷,引起精神上的嚴重創傷。這類病人的陰莖再造具有重要意義。此外在兩性畸形及女性易性癖病人,前者常因陰莖極爲短小,不能滿足正常的性生活需求,後者則無男性生殖器,因此也需要進行陰莖再造。
陰莖再造的理想標準是:①再造陰莖有良好的外形和一定的感覺功能;②暢通的尿道開口於陰莖頭,並能站立排尿;③陰莖支撐物堅韌,軟硬適度,可屈曲伸直;④具有接近正常人的性功能和健康的性心理素質。應用有伴行血管和神經蒂的遊離皮瓣完成的一期手術是陰莖重建的理想方法。滿足這些標準的最佳方法是使用前臂皮瓣,伴行的橈動脈能保證有效的血供。
程開祥陰莖再造術是1997年被美國整形外科協會命名的一種手術方法。其主要特點是利用前臂遊離皮瓣再造陰莖體,用陰莖殘端或小陰莖遠端一部分切下移植到再造陰莖體的遠端做陰莖頭再造,整個陰莖成形後,再切斷前臂血管蒂移植至會陰部,分別通過微血管吻合、感覺神經吻合及尿道吻合串聯而成,使再造陰莖建立正常血運。這樣再造陰莖後不但外形逼真、有感覺功能,而且還有良好的性功能。手術後對建立病人健康的性心理素質有很大的幫助。然而,該手術的複雜性強烈要求需要幾個有經驗的外科醫生有效合作,包括一個富有重建外科經驗的泌尿外科醫師、一個整形外科醫師,甚至有時需要一個血管外科醫師。
12 手術步驟
1.陰莖體預製 陰莖體採用前臂遊離皮瓣再造而成。在一側前臂遠端以橈動脈爲軸心設計10cm×15cm的皮瓣;尺側3.5~4.0cm爲成形尿道的皮瓣,橈側10cm用來包裹尿道和軟骨支撐體,中間1.0cm去上皮區爲縫合帶(圖7.8.7.2-11)。在解剖皮瓣的同時,分別解剖出頭靜脈及前臂外側皮神經的兩個主要分支。該神經除了支配該皮瓣內1/3面積的皮膚感覺外,它的兩端還將被用來和陰莖殘端及再植陰莖頭內的陰莖背神經吻合。此外在切斷皮瓣最遠端的橈動脈、橈靜脈時必須分別保留其細小分支,其目的是爲了與再植陰莖頭內的陰莖背動脈、靜脈相吻合。
2.腹股溝區和會陰部的準備 ①恥骨上膀胱穿刺造口;②在切取前臂皮瓣肢體的對側腹股溝區做縱行“S”形切口(圖7.8.7.2-2),分別顯露大隱靜脈及其分支、股動脈和腹壁下動脈、靜脈;③將腹壁下動脈、靜脈遊離出3~4cm長,切斷後向陰莖根部方向旋轉,解剖該血管時所切開的部分腹股溝韌帶及腹內斜肌在關閉切口之前必須修復,同時選擇一根與頭靜脈口徑相匹配的大隱靜脈分支,以備吻合;④在該切口內側向陰莖根部做一2cm寬的皮下隧道,以便引入供區血管蒂。
3.再植陰莖頭的準備 ①根據術前的測量和標記,在陰莖根部離最遠端2cm處將皮膚環形切開(圖7.8.7.2-3),解剖出陰莖背動脈、靜脈,並將其遊離0.5cm長,以備吻合之用;②陰莖背部兩側有6~7支縱行的陰莖背神經束,再植陰莖頭的感覺恢復依賴於該神經吻合的數量和質量,因此應儘量多進行神經吻合,使術後再植陰莖頭有良好的感覺功能;③將陰莖海綿體和尿道海綿體切斷,兩斷端的陰莖海綿體創面需作修補閉合,這樣既可防止術後出血,又能使陰莖頭勃起有力;④當陰莖殘端或先天性小陰莖遠端部分完全遊離後,再將血管神經完全切斷(圖7.8.7.2-4),轉移至前臂供區與再造陰莖體遠端血管串聯吻合。
4.陰莖體和陰莖頭串聯移植 ①陰莖殘端或先天性小陰莖的陰莖頭切斷血管神經蒂後被轉移至前臂皮瓣預製的陰莖體遠端,這個移植體的陰莖背動脈與橈動脈遠端相匹配的小動脈分支作端端吻合,陰莖背靜脈與橈靜脈小分支作端端吻合;②重建再造陰莖頭內的陰莖背神經,將6~7束縱行的神經纖維呈扇形聚攏與再造陰莖體內的前臂外側皮神經遠端作神經軸束對端吻合,神經吻合後呈扇形(圖7.8.7.2-5);③將再造陰莖頭封閉的海綿體殘端與再造陰莖體內的肋軟骨橫端對接縫合,使陰莖頭海綿體殘端端坐在橫行軟骨上,術後當再造陰莖頭勃起時有一個堅實可靠的基礎;④再造陰莖體內的尿道和再造陰莖頭內的尿道用5-0可吸收線端端吻合,並留置16F硅膠尿管作支架;⑤將再造陰莖體遠端皮膚與再造陰莖頭近端皮膚間斷縫合,這樣由前臂皮瓣再造的陰莖體和由陰莖殘端或先天性小陰莖移植再造的陰莖頭構成了一個完整的再造陰莖(圖7.8.7.2-6)。
5.成形陰莖的再植 再造陰莖體和再造陰莖頭串聯後,如無血運障礙即可切斷再造陰莖近端的橈動脈、橈靜脈、頭靜脈和前臂外側皮神經的2個分支,將整個成形陰莖轉移至會陰部受區,分別進行尿道、血管、神經吻合:①把再造陰莖體內支撐軟骨近端和會陰部陰莖海綿體殘端縫合固定;②將成形尿道內的導尿管插入膀胱,兩尿道斷端用5-0可吸收線間斷吻合;③再造陰莖體內的前臂外側皮神經近端與陰莖殘端內的陰莖背神經(縱行神經支6~7束)進行軸束吻合,神經吻合的數量和方法應與再造陰莖頭的神經吻合相一致,這樣最終才能獲得較好的感覺功能;④再將長8~10cm的橈動脈、靜脈和頭靜脈血管蒂經隧道引入腹股溝切口,依次做血管吻合,即頭靜脈與陰部淺靜脈端端吻合,橈動脈和腹壁下動脈端端吻合,橈靜脈和腹壁下靜脈端端吻合(圖7.8.7.2-7);⑤關閉再造陰莖根部皮膚的創面和腹股溝血管受區的創面,兩處傷口需同時放置負壓引流。
6.再造陰莖與腹壁成縱向135°夾角,固定加壓包紮。
13 術中注意要點
1.由於靜止狀態下的陰莖背動脈十分細小,按常規方法吻合容易失敗,故採用四定點支撐法吻合這種0.2~0.3mm的血管。所謂四定點支撐法是將11-0尼龍線縫針穿進將要吻合的血管兩端,鉤住兩端,但不出針,作爲支架支撐住血管口。這樣按照四定點的方法將另3根縫針依次按等分縫入血管壁。當4根縫針完全鉤住兩端被吻合血管時,可清楚的看到血管對合的情況,直到滿意後才逐一出針打結。當打第1個縫結時,其他3個支撐的縫針支撐在管腔口協助正確地對合血管壁。用這種方法可以提高吻合微血管的通暢率。