程開祥陰莖再造術

手術 包皮及陰莖手術 陰莖再造術 泌尿外科手術

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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1 拼音

chéng kāi xiáng yīn jīng zài zào shù

2 英文參考

cheng kaixiang

reconstruction of the penis

6 ICD編碼

64.4402

7 概述

陰莖再造的適應證主要是陰莖缺損、兩性畸型和女性變性患者陰莖缺損是由於創傷腫瘤切除、陰莖壞疽、先天發育不良等因素造成,迫使男性蹲位排尿併發性功能障礙。這種生理上的缺陷,引起精神上的嚴重創傷。這類病人的陰莖再造具有重要意義。此外在兩性畸形及女性易性癖病人,前者常因陰莖極爲短小,不能滿足正常的性生活需求,後者則無男性生殖器,因此也需要進行陰莖再造。

陰莖再造的理想標準是:①再造陰莖有良好的外形和一定的感覺功能;②暢通的尿道開口於陰莖頭,並能站立排尿;③陰莖支撐物堅韌,軟硬適度,可屈曲伸直;④具有接近正常人的性功能和健康的性心理素質。應用有伴行血管神經蒂的遊離皮瓣完成的一期手術是陰莖重建理想方法。滿足這些標準的最佳方法是使用前臂皮瓣,伴行的橈動脈能保證有效的血供。

程開祥陰莖再造術是1997年被美國整形外科協會命名的一種手術方法。其主要特點是利用前臂遊離皮瓣再造陰莖體,用陰莖殘端或小陰莖遠端一部分切下移植到再造陰莖體的遠端做陰莖頭再造,整個陰莖成形後,再切斷前臂血管移植會陰部,分別通過微血管吻合感覺神經吻合尿道吻合串聯而成,使再造陰莖建立正常血運。這樣再造陰莖後不但外形逼真、有感覺功能,而且還有良好的性功能。手術後對建立病人健康的性心理素質有很大的幫助。然而,該手術的複雜性強烈要求需要幾個有經驗外科醫生有效合作,包括一個富有重建外科經驗的泌尿外科醫師、一個整形外科醫師,甚至有時需要一個血管外科醫師

8 適應

程開祥陰莖再造術適用於:

1.先天陰莖發育不良或先天小陰莖

2.外傷陰莖缺損的病人。

9 禁忌症

1.先天小陰莖發育極差,陰莖未勃起時陰莖頭直徑<1.5cm者。

2.陰莖缺損,殘端長度在未勃起時<3.0cm者。

10 術前準備

1.Allen實驗檢測前臂尺動脈和橈動脈及橈動脈間的側支循環

2.進行前臂區、季肋部、腹股溝區和恥骨皮膚準備。

3.分別測量常態和勃起狀態下陰莖長度,並作預切線標記。

4.手術前1周禁菸。

11 麻醉體位

臂叢麻醉加胸腰部持續硬脊膜外腔阻滯麻醉,或氣管麻醉

仰臥位

12 手術步驟

1.陰莖體預製  陰莖體採用前臂遊離皮瓣再造而成。在一側前臂遠端以橈動脈爲軸心設計10cm×15cm的皮瓣;尺側3.5~4.0cm爲成形尿道的皮瓣,橈側10cm用來包裹尿道和軟骨支撐體,中間1.0cm去上皮區爲縫合帶(圖7.8.7.2-11)。在解剖皮瓣的同時,分別解剖出頭靜脈及前臂外側皮神經的兩個主要分支。該神經除了支配該皮瓣內1/3面積皮膚感覺外,它的兩端還將被用來和陰莖殘端及再植陰莖頭內的陰莖神經吻合。此外在切斷皮瓣最遠端的橈動脈、橈靜脈時必須分別保留其細小分支,其目的是爲了與再植陰莖頭內的陰莖動脈靜脈吻合

2.腹股溝區和會陰部的準備  ①恥骨膀胱穿刺造口;②在切取前臂皮瓣肢體的對側腹股溝區做縱行“S”形切口(圖7.8.7.2-2),分別顯露大隱靜脈及其分支、股動脈和腹壁下動脈靜脈;③將腹壁下動脈靜脈遊離出3~4cm長,切斷後向陰莖根部方向旋轉,解剖血管時所切開的部分腹股溝韌帶及腹內斜肌在關閉切口之前必須修復,同時選擇一根與頭靜脈口徑相匹配的大隱靜脈分支,以備吻合;④在該切口內側向陰莖根部做一2cm寬的皮下隧道,以便引入供區血管蒂。

3.再植陰莖頭的準備  ①根據術前的測量和標記,在陰莖根部離最遠端2cm處將皮膚環形切開(圖7.8.7.2-3),解剖陰莖動脈靜脈,並將其遊離0.5cm長,以備吻合之用;②陰莖背部兩側有6~7支縱行的陰莖神經束,再植陰莖頭的感覺恢復依賴於該神經吻合的數量和質量,因此應儘量多進行神經吻合,使術後再植陰莖頭有良好的感覺功能;③將陰莖海綿體和尿道海綿體切斷,兩斷端的陰莖海綿體創面需作修補閉合,這樣既可防止術後出血,又能使陰莖頭勃起有力;④當陰莖殘端或先天小陰莖遠端部分完全遊離後,再將血管神經完全切斷(圖7.8.7.2-4),轉移至前臂供區與再造陰莖體遠端血管串聯吻合

4.陰莖體和陰莖頭串聯移植  ①陰莖殘端或先天小陰莖陰莖頭切斷血管神經蒂後被轉移至前臂皮瓣預製的陰莖體遠端,這個移植體的陰莖動脈與橈動脈遠端相匹配的小動脈分支作端端吻合陰莖靜脈與橈靜脈小分支作端端吻合;②重建再造陰莖頭內的陰莖神經,將6~7束縱行的神經纖維呈扇形聚攏與再造陰莖體內的前臂外側皮神經遠端作神經軸束對端吻合神經吻合後呈扇形(圖7.8.7.2-5);③將再造陰莖頭封閉的海綿體殘端與再造陰莖體內的肋軟骨橫端對接縫合,使陰莖頭海綿體殘端端坐在橫行軟骨上,術後當再造陰莖頭勃起時有一個堅實可靠的基礎;④再造陰莖體內的尿道和再造陰莖頭內的尿道用5-0可吸收線端端吻合,並留置16F硅膠尿管作支架;⑤將再造陰莖體遠端皮膚與再造陰莖頭近端皮膚間斷縫合,這樣由前臂皮瓣再造的陰莖體和由陰莖殘端或先天小陰莖移植再造的陰莖頭構成了一個完整的再造陰莖(圖7.8.7.2-6)。

5.成形陰莖的再植  再造陰莖體和再造陰莖頭串聯後,如無血運障礙即可切斷再造陰莖近端的橈動脈、橈靜脈、頭靜脈和前臂外側皮神經的2個分支,將整個成形陰莖轉移會陰部受區,分別進行尿道血管神經吻合:①把再造陰莖體內支撐軟骨近端和會陰陰莖海綿體殘端縫合固定;②將成形尿道內的導尿管插入膀胱,兩尿道斷端用5-0可吸收線間斷吻合;③再造陰莖體內的前臂外側皮神經近端與陰莖殘端內的陰莖神經(縱行神經支6~7束)進行軸束吻合神經吻合的數量和方法應與再造陰莖頭的神經吻合相一致,這樣最終才能獲得較好的感覺功能;④再將長8~10cm的橈動脈靜脈和頭靜脈血管經隧道引入腹股溝切口,依次做血管吻合,即頭靜脈與陰部淺靜脈端端吻合,橈動脈和腹壁下動脈端端吻合,橈靜脈和腹壁下靜脈端端吻合(圖7.8.7.2-7);⑤關閉再造陰莖根部皮膚的創面和腹股溝血管受區的創面,兩處傷口需同時放置負壓引流。

6.再造陰莖與腹壁成縱向135°夾角,固定加壓包紮。

13 中注意要點

1.由於靜止狀態下的陰莖動脈十分細小,按常規方法吻合容易失敗,故採用四定點支撐法吻合這種0.2~0.3mm的血管。所謂四定點支撐法是將11-0尼龍線縫針穿進將要吻合血管兩端,鉤住兩端,但不出針,作爲支架支撐住血管口。這樣按照四定點的方法將另3根縫針依次按等分縫入血管壁。當4根縫針完全鉤住兩端被吻合血管時,可清楚的看到血管對合的情況,直到滿意後才逐一出針打結。當打第1個縫結時,其他3個支撐的縫針支撐在管腔口協助正確地對合血管壁。用這種方法可以提高吻合微血管的通暢率。

2.尿道內留置帶有側孔的支架管,它既可進行尿道沖洗又可引流尿道內分泌物。

3.術中可在尿道吻合口的腹側作一“Z”成形,防止術後尿道狹窄

14 術後處理

1.病人需臥牀10d。注意觀察皮瓣的溫度、顏色、毛細血管反應及局部腫脹情況。

2.3d內飲用流質,3d後進半流質,1周後進普食

3.術後3d開始抗生素沖洗尿道,每天2次。

4.己烯雌酚5mg,每晚1次,持續5d。

5.廣譜抗生素應用1周。

6. 2周後拔除導尿管,自行排尿,如無異常3d後拔除膀胱造口管。

7.術後12~14d拆線。

8.適當應用抗凝藥物,如低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注,每日2次;再加適量的潘生丁口服即可。

15 述評

1.尿道狹窄尿瘻

2.再植陰莖壞死

3.再造陰莖壞死

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