腸梗阻臨牀路徑（2017年縣醫院適用版）

時間

住院第_1_天（手術日）

術前術後

住院第_2_天

（手術後第1天）

診

療

工

作

□  完善病史書寫

□  開具相關檢查

□  上級醫生查房

□  確定急診手術

□  完成術前討論及總結

□  術前談話，簽署手術知情同意書

□  完成手術記錄、麻醉記錄和術後病程記錄

□  上級醫師查房

□  開術後醫囑

□  向患者及家屬交代病情及術後注意事項

□  上級醫師查房

□  注意觀察生命體徵及腹部體徵腹腔引流等情況，切口癒合情況

□   進行相關抗炎，補液支持治療

□   分析實驗室檢查結果

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  普外科護理常規

□  一級護理

□  禁食

□  心電監護

□  胃腸減壓

□   保留導尿

臨時醫囑：

□  血尿常規，肝腎功能電解質，凝血功能，血型鑑定，輸血前檢查;心電圖，全胸片,腹部立臥位平片,腹盆腔CT平掃

□  非必需檢查，如心超，肺功能+血氣分析，動態心電圖，腹盆腔增強CT，CTA

長期醫囑：

□   全麻術後護理

□   一級護理

□   禁食

□   吸氧

□   心電監護

□   胃腸減壓

□   保留導尿

□   記尿量或記24小時出入水量

□   腹腔引流管

臨時醫囑：

□  明查血尿常規

□  明查肝腎功能電解質

□  明查凝血功能

□  預防或抗感染治療

□  補液，支持治療

長期醫囑：

□  全麻術後護理

□  一級護理

□  禁食

□  吸氧

□   心電監護

□  胃腸減壓

□   保留導尿

□   記尿量或記24小時出入水量

□  腹腔引流管

□  預防或抗感染治療

□  補液，支持治療

臨時醫囑：

□  調整補液，注意維持內環境穩定

□  必要時測定CVP

□  手術切口換藥

護理工作

□  辦理入院手續併入院介紹（環境、設施、制度、人員等）心理護理（緩解焦慮、恐懼），疾病相關知識介紹

□  按一級護理要求落實護理措施

□  完成入院各項護理評估，根據評估結果落實相應護理措施

□  飲食指導：禁食禁飲

□  營養支持、輸液管理及用藥指導

□  靜脈採血

□  指導並協助完成各項術前檢查

□  留置胃管做好評估、護理及指導

□  觀察病情：生命體徵，腹部體徵和症狀等

□  急診手術者落實各項術前準備

□  按一級護理要求落實術後基礎及專科護理

□  密切觀察病情變化和傷口情況

□  完成術後各項護理評估，根據評估結果落實相應護理措施

□  疼痛評估並鎮痛泵使用指導

□  協助改變體位

□  術後活動指導

□  呼吸功能鍛鍊，協助咳嗽咳痰

□  各類管路評估、護理及指導

□  術後飲食指導：禁食禁飲

□  營養支持、輸液管理及用藥指導

□  記錄24小時出入水量

□  靜脈採血（必要時）

□  按一級護理要求落實術後基礎及專科護理

□  密切觀察病情變化和傷口情況

□  協助改變體位，取半臥位

□  早期下牀活動指導並協助下牀

□  觀察胃腸功能恢復情況及腹部體徵

□  疼痛評估並鎮痛泵使用指導

□  呼吸功能鍛鍊，協助咳嗽咳痰

□  各類管路評估、護理及指導

□  飲食指導：禁食禁飲

□  營養支持、輸液管理及用藥指導

□  記錄24小時出入水量

□  有造口者，做好造口觀察，血供情況，有無回縮，有無排氣排便，做好造口護理和自護指導

變異

□無  □有，原因：

□無  □有，原因：

□無  □有，原因：

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第_3天

（術後第2天）

住院第 4_天

（術後第3天）

住院第5-6_天

（術後第4-5）

診

療

工

作

□   上級醫生查房

□  注意觀察生命體徵及腹部體徵

□  腹腔引流等情況

□  胃腸道功能恢復情況

□   完成相關病史記錄

□   上級醫生查房

□  注意觀察生命體徵及腹部體徵

□  腹腔引流等情況

□  切口癒合情況

□  胃腸道功能恢復情況

□   上級醫生查房

□  注意觀察生命體徵及腹部體徵

□  腹腔引流等情況

□  切口癒合情況

□  胃腸道功能恢復情況

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□   全麻術後護理

□   一級護理

□   禁食

□   測 BP、P q4h

□   胃腸減壓

□   保留導尿

□   腹腔引流管

□  抗感染治療

□  補液，支持治療

臨時醫囑：

□  明查血尿常規,肝腎功能電解質,明查凝血功能

□   停吸氧（視情況）

長期醫囑：

□   全麻術後護理

□   一級護理

□   禁食

□   測 BP bid（視情況）

□   胃腸減壓

□   腹腔引流管

□  抗感染治療

□  補液，支持治療

臨時醫囑：

□  停保留導尿

□  手術切口換藥

□  腹盆腔CT（視情況）

□  調整補液，注意維持內環境穩定

長期醫囑：

□   全麻術後護理

□   二級護理

□   流質

□  抗感染（視情況）

□  減少液體治療

臨時醫囑：

□  停胃腸減壓

□  拔除引流管

（視情況）

□  手術切口換藥

□  血尿常規,

□  肝腎功能電解質

□  調整補液

護理工作

□  按一級護理要求落實術後基礎及專科護理

□  密切觀察病情變化和傷口情況

□  取半臥位

□  協助下牀活動

□  觀察胃腸功能恢復情況及腹部體徵

□  停止鎮痛泵並繼續行疼痛評估

□  呼吸功能鍛鍊，協助咳嗽咳痰

□  各類管路評估、護理及指導

□  飲食指導：禁食禁飲

□  營養支持、輸液管理及用藥指導

□  記錄24小時出入水量

□  有造口者，做好造口觀察，血供情況，有無回縮，有無排氣排便，做好造口護理和自護指導

□  按一級護理要求落實術後基礎及專科護理

□  臥位及活動：取半臥位，協助下牀活動

□  觀察病情變化和傷口情況

□  觀察胃腸功能恢復情況及腹部體徵

□  呼吸功能鍛鍊，協助咳嗽咳痰

□  飲食指導：流質飲食觀察進食情況

□  營養支持、輸液管理及用藥指導

□  各導管評估、護理及指導，遵醫囑停止導尿管

□  記24小時出入水量

□  有造口者，做好造口觀察，血供情況，有無回縮，有無排氣排便，做好造口護理和自護指導

□  按二級護理要求落實術後基礎及專科護理

□  靜脈採血

□  臥位及活動：取半臥位，協助下牀活動

□  觀察病情變化和傷口情況

□  拔除傷口引流管後觀察引流管口滲液情況

□  遵醫囑停止胃管

□  呼吸功能鍛鍊，協助咳嗽咳痰

□  飲食指導：流質飲食觀察進食情況

□  營養支持、輸液管理及用藥指導

□  有造口者，做好造口觀察，血供情況，有無回縮，有無排氣排便，做好造口護理和自護指導

變異

□無  □有，原因：

□無  □有，原因：

□無  □有，原因：

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第7-8_天

（出院日）

診

療

工

作

□  上級醫師查房

□  確定有無手術併發症和切口癒合不良情況明確是否出院

□  通知患者及其家屬辦理出院

□  向患者及其家屬交待出院後注意事項

□  預約複診日期及拆線日期

完成出院記錄書寫、整理完善住院病歷

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□   全麻術後護理

□   二級護理

□   半流質或普食

臨時醫囑：

□  今日或明日出院

□  出院帶藥

□  拆線（視情況）

護理工作

□  飲食指導：半流質或普食

□  出院指導（休息、飲食、傷口、活動、隨訪、造口）

□  指導填寫意見表，告知結賬方法

□  協助辦理出院手續

□  有出院帶藥者做好藥物指導

變異

□無  □有，原因：

護士

簽名

醫師

簽名