腸梗阻臨牀路徑（2017年版）

日期

住院第1天

住院第2-4天

主要

診療

工作

□  詢問病史和體格檢查

□  完成住院病歷和首次病程記錄

□  開檢查檢驗單

□  上級醫生查房

□  初步確定診治方案和特殊檢查項目

□  上級醫師查房

□  完成術前準備與術前評估

□  完成必要的相關科室會診

□  根據各項檢驗及檢查結果，進行術前討論，確定治療方案

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    普通外科護理常規

□    一級或二級護理

□    飲食：禁食、禁飲

□    測生命體徵

□    留置胃管、胃腸減壓、記量（必要時）

□    記尿量

□    記24小時液體出入量

□    通便灌腸（必要時）

□    藥物治療：制酸劑（必要時）

□    維持水電解質平衡

□    應用抗菌藥物

臨時醫囑：

□    血常規、尿常規

□    肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、血尿澱粉酶、感染性疾病篩查

□    腹部立臥位片、心電圖、胸部正位片

□    肺功能測定、超聲心動圖、CT、動脈血氣分析（必要時）

長期醫囑：

□    患者既往基礎用藥

□    若有梗阻或輕中度營養不良者，則予靜脈腸外營養治療

□    其它相關治療

臨時醫囑：

□    相關專科醫生會診

□    術前營養支持（必要時）

□    複查有異常的檢查及化驗

主要

護理

工作

□    入院介紹

□    入院評估

□    協助生活護理

□    停留胃管

□    停留尿管（必要時）

□    記錄24小時出入量

□    健康教育：活動指導、飲食指導、患者相關檢查配合的指導、疾病知識指導、術前指導、用藥指導、心理支持

□    留置管道護理及指導

□    治療護理

□    密切觀察患者病情變化

□    靜脈抽血

□    健康教育

□    飲食：術前禁食禁飲

□    術前沐浴、更衣，取下假牙、飾物

□    告知患者及家屬術前流程及注意事項

□    備皮、配血、藥物過敏試驗等

□    術前手術物品準備

□    促進睡眠（環境、藥物）

□    心理支持（患者及家屬）

病情

變異

記錄

□無    □有，原因：

1．

2．

□無    □有，原因：

1．

2．

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第3-5天

（術前1天）

住院第4-7天（手術日）

術前與術中

術後

主

要

診

療

工

作

□  手術醫囑

□  完成上級醫師查房記錄、術前小結等，術前造口評估

□  完成術前總結

□  向患者及家屬交待病情、手術安排及圍手術期注意事項

□  簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、麻醉同意書、授權委託書

□  必要時預約ICU

□    送患者入手術室

□    麻醉準備，監測生命體徵

□    施行手術

□    保持各引流管通暢

□    解剖標本，送病理檢查

□    完成手術記錄、麻醉記錄和術後當天的病程記錄

□    上級醫師查房

□    開術後醫囑

□    向患者及家屬交代病情及術後注意事項

□    有切除標本時送病理檢查

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  外科二級護理常規

□  半流飲食

臨時醫囑：

□  術前醫囑：

□  1）常規準備明日在氣管內插管全身麻醉下行腸梗阻鬆解術

□  2）備皮及造口定位

□  3）術前禁食4-6小時，禁飲2-4小時

□  4）必要時行腸道準備

□  5）麻醉前用藥

□  6）術前留置胃管和尿管

□  術中特殊用藥帶藥

□  備血

□  藥物過敏試驗

長期醫囑：

□    腸梗阻常規護理

□    一級護理

□    禁食

臨時醫囑：

□    術前0.5小時使用抗菌藥物

□    液體治療

□    相應治療（視情況）

長期醫囑：

□  普通外科術後常規護理

□  一級護理

□  禁食、禁飲

□  記24小時出入量

□  留置胃管、胃腸減壓、記量

□  腹腔引流記量

□  尿管接袋記量

□  抗菌藥物

□  制酸劑、生長抑素（必要時）

□  液體治療

臨時醫囑：

□  術後急查血生化、肝腎功能、血常規、血澱粉酶

□  心電監護、吸氧

□  其他特殊醫囑

主要

護理

工作

□    患者活動：無限制

□    飲食：禁食（術前一天晚上8點後）

□    心理支持

□    進行備皮、腸道準備等術前準備

□    告知患者手術流程及注意事項

□  術晨按醫囑清潔腸道、留置胃管、尿管

□  術前注射麻醉用藥

□  健康教育

□  飲食指導：禁飲禁食

□  指導術前注射麻醉用藥後注意事項

□  安排陪送患者入手術室

□  心理支持（患者及家屬）

□  體位與活動：去枕平臥6小時，協助改變體位及足部活動，指導有效咳嗽排痰

□  生活護理（I級護理）

□  禁食、禁飲

□  密切觀察患者病情變化

□  觀察患者腹部體徵及觀察腸功能恢復情況

□  疼痛護理、皮膚護理、管道護理及指導、治療護理

□  記錄24小時出入量

□  營養支持護理

□  造口護理（必要時）

□  心理支持（病人及家屬）

病情變異記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第5-8天

（術後第1日）

住院第6-9天

（術後第2日）

住院第7-10天

（術後第3日）

主

要

診

療

工

作

□    上級醫師查房

□    注意胃管、腹腔引流量及性狀

□    注意觀察體溫、血壓等生命體徵

□    觀察腸功能恢復情況

□    觀察切口情況

□    完成常規病程記錄

□    評估鎮痛效果（視情況）

□    上級醫師查房

□    觀察病情變化

□    觀察引流量和性狀

□    評估鎮痛效果（視情況）

□    複查實驗室檢查

□    住院醫師完成常規病程記錄

□    必要時進行相關特殊檢查

□    上級醫師查房

□    住院醫師完成病歷書寫

□    注意病情變化、引流量

□    注意觀察體溫、血壓等

□    根據引流情況明確是否拔除引流管

□    複查化驗檢查

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  一級或二護理

□  禁食、禁飲

□  記24小時液體出入量

□  留置胃管、胃腸減壓、胃管記量（視情況早期拔除）

□  腹腔引流記量

□  尿管接袋記量（視情況）

□  心電監護、吸氧

□  液體治療

臨時醫囑：

□  早期拔除胃管、尿管、引流管（視情況）

長期醫囑：

□    繼續監測生命體徵（視情況）

□    腸外營養支持或液體治療

□    無感染證據時停用抗菌藥物

臨時醫囑：

□    營養支持或液體支持

□    血常規、血液生化、肝功能

長期醫囑：

□    二級或三級護理

□    禁食、禁飲

□    停引流記量

□    停尿管接袋記量

□    停胃腸減壓、胃管記量

□    液體治療

臨時醫囑：

□    手術傷口更換敷料

□    複查血常規、肝腎功能、電解質

主要

護理

工作

□    體位與活動：協助翻身、取半坐或斜坡臥位，指導牀上活動

□    生活護理（一級護理）

□    飲食：禁食、禁飲

□    密切觀察患者病情變化

□    觀察患者腹部體徵及腸道功能恢復的情況

□    記錄24小時出入量

□    疼痛護理

□    皮膚護理

□    管道護理及指導營養支持護理

□    治療護理

□    造口護理（必要時）

□    康復指導（運動指導）

□    體位與活動：取半臥位，指導牀上或牀邊活動

□    禁食、禁飲

□    疼痛護理

□    留置管道護理及指導（腹腔、深靜脈管）

□    生活護理（一級護理）

□    觀察患者腹部體徵、傷口敷料、胃腸道功能恢復等情況

□    皮膚護理

□    營養支持護理

□    心理支持（患者及家屬）

□    康復指導

□    體位與活動：斜坡臥位，協助下牀活動

□    協助生活護理

□    飲食：禁食、禁飲

□    密切觀察患者病情變化

□    觀察患者腹部體徵及腸道功能恢復的情況

□    遵醫囑拔除胃管、尿管

□    營養支持護理

□    造口護理（必要時）

□    心理支持（患者及家屬）

□    康復指導

□    靜脈抽血

病情變異記錄

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第11-12天

（術後第4-5日）

住院第13-14天

（術後第6日）

住院第15天

（出院日）

主

要

診

療

工

作

□    上級醫師查房，確定有無手術併發症和手術切口感染

□    住院醫師完成病程記錄

□    根據腸功能恢復情況，逐步恢復到流質飲食、減少補液

□    注意觀察體溫、血壓等

□    複查化驗檢查

□    上級醫師查房，確定有無手術併發症和手術切口感染

□    完成日常病程記錄

□    上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院

□    通知患者及其家屬辦理出院

□    向患者及其家屬交待出院後注意事項，預約複診日期及拆線日期

□    完成出院記錄、病案首頁、出院證明書

□    將“出院小結”的副本交給患者或其家屬

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    二級或三級護理

□    流質飲食

□    補液

臨時醫囑：

□    傷口換藥

長期醫囑：

□    三級護理

□    半流食

臨時醫囑：

□    複查血常規、電解質、肝腎功能

臨時醫囑：

□    根據患者全身狀況決定檢查項目

□    拆線、換藥

□    出院帶藥

主要護理

工作

□    體位與活動：自主體位，鼓勵離牀活動

□    協助生活護理

□    清流質飲食指導

□    密切觀察患者病情變化

□    營養支持護理

□    造口護理（必要時）

□    康復指導

□    體位與活動：離牀活動

□    協助生活護理

□    半流質飲食指導

□    密切觀察患者病情變化

□    造口護理（必要時）

□    靜脈抽血

□    康復指導

□出院指導

□    辦理出院手續

□    預約複診時間

□    作息、飲食、活動指導

□    服藥指導

□    日常保健

□    清潔衛生

□    疾病知識及後續治療宣教

□造口護理教育

病情變異記錄

□無    □有，原因：

1.

2.

□無    □有，原因：

1.

2.

□無    □有，原因：

1.

2.

護士簽名

醫師

簽名