分離障礙

分類索引

分離障礙(dissociative disorder)是一類很早就被記載的綜合徵。在近現代精神病學歷史中,其內涵和外延尚未確定,名稱歷經多次演變。中文名稱曾用譯自西文“hysteria”的“歇斯底里”,後改稱“癔症”,包括癔症性精神障礙癔症性軀體障礙,亦稱分離癔症轉換癔症。20 世紀 70 年代以來的中文文獻曾將其當作神經症之一,主要圍繞癔症精神障礙(包括情感暴發、意識障礙遺忘、漫遊、身份障礙、假性癡呆精神病狀態等)、運動障礙感覺障礙、自主神經內臟功能障礙進行論述。在 ICD-10 中,癔症分離轉換)障礙[dissociative(conversion)disorders]所取代,但其中的自主神經內臟功能障礙表現多被移往軀體形式障礙項下。ICD-11沿用分離障礙概念,將轉換障礙作爲分離障礙下的亞類,改稱爲分離性神經症狀障礙。另外,將原來歸於“其他神經症性障礙”的人格解體-現實解體綜合徵納入分離障礙。在 DSM-5 中,轉換障礙則歷史性地與分離障礙分開,被移到“軀體症狀相關障礙”大類之下。分離障礙指的是患者非自主地、間斷地喪失了部分或全部心理功能整合能力,在感知覺思維記憶情感、運動及行爲、自我(身份)意識環境意識等方面出現失整合狀態,即所謂的分離狀態。這種狀態可能是部分的或完全的,持續時間從幾分鐘至數年不等。

1 病理、病因與發病機

1.1 生物學因素

1.1.1 1.遺傳

家系研究發現,男性一級親屬的患病率爲 2.4%,女性一級親屬的患病率爲 6.4%。但同卵雙生子和異卵雙生子的研究沒有發現同患分離障礙者。

1.1.2 2.腦結構功能

磁共振成像(MRI)和正電子發射斷層成像(PET)研究發現分離障礙患者海馬杏仁核體積減少,前額葉功能下降等改變,但缺乏特異性。一些分離性身份障礙患者腦電圖(electroencephalogram,EEG)、事件相關電位及自主神經功能等方面異於常人。最早系統闡述癔症分離障礙的 P.Janet 曾提出神經生理學理論,認爲在應激狀態下,大腦皮層對傳入刺激抑制增強,可能出現感知整合失調。近期的神經科學研究提示,一些影響神經可塑性、表觀遺傳等重要過程的機制與分離障礙心理創傷的長遠心理生理後果有關。

1.2 心理因素

對重大應激性生活事件的經歷和反應是引發本病的重要因素。童年期的創傷性經歷,如遭受精神虐待、軀體虐待或性虐待,可能是成年後發生分離障礙的重要原因之一。暗示性高、情感豐富但膚淺易變、愛幻想人際關係中以自我中心行爲表演誇張等個性特徵是分離障礙發生的重要人格基礎。精神分析理論潛意識心理防禦機制解釋了分離障礙,認爲分離症狀潛意識衝突的表達,有“原發獲益”的效果。行爲主義則認爲症狀是個體對環境因素形成的條件化聯繫和自動化反應環境可起到誘發、強化作用患者可以因症狀而影響環境,有“繼發獲益”從而強化症狀的持續存在。後續有研究者延伸了第二種理論,強調醫源性、社會認知甚至幻想作用

1.3 心理社會文化因素

在處於創傷情境的個體中,約 70%會出現短暫的、不構成診斷的分離症狀分離障礙的女性終生患病率爲 3‰~18‰,男性患者少於女性。多在 35 歲以前發病。患病率和症狀的表現形式受到社會文化及其變遷的影響,例如:文化封閉、貧窮的地區患病率較高,受教育程度低的個體患病率較高。在症狀表現方面,發達國家已罕見有興奮、激越表現的患者。但回顧過去 120 年間的文獻,研究證據與臨牀印象存在不一致,例如分離障礙的集體發作在兒童、青少年和成人中都有發生,男性、女性皆可發生。由於人羣聚集機會增加、規模擴大以及信息傳播越來越高效,發達地區單次流行累及大量人員的可能性增大。近年來發生了一些與分離障礙患者有關而且影響重大的社會事件,引起有關國家再次重視此問題。

2 臨牀分類及臨牀特徵

2.1 臨牀分類

在 ICD-11 中,分離障礙主要包括:

1.分離性神經症狀障礙

2.分離性遺忘

3.人格解體/現實解體障礙

4.恍惚障礙

5.附體性恍惚障礙

6.複雜分離性侵入障礙

7.分離性身份障礙

8.其他特定或未特定的分離障礙

2.2 臨牀特徵

1.多起病於青年期,常急性起病,症狀複雜多樣;但就同一患者而言,症狀相對單一,反覆發作者症狀相對重複。

2.起病與明顯的心理社會因素相關,可由直接的壓力、刺激、他人暗示自我暗示誘發。反覆發作者可通過回憶、聯想、面臨相似處境等方式誘發。部分患者曾有受忽視、虐待等創傷經歷。

3.部分患者具有表演型人格特徵,或可診斷表演型人格障礙

4.患者症狀自知力,能夠區分病態與現實,但有可能對症狀表現出“泰然漠視”,心理隔離創傷應激性處境之外。與此相應,可能較關注他人對其疾病的態度,但並非有意識裝病。

5.共病現象突出,常與邊緣型人格障礙表演型人格障礙抑鬱障礙焦慮障礙雙相障礙、酒依賴等共病。但症狀藥物或物質的直接作用無關,也不是其他精神行爲障礙睡眠障礙神經系統或其他健康狀況的症狀表現,且症狀表現不符合當地的文化、宗教習俗。

6.分離症狀可導致患者的家庭、社會、教育、職業或其他重要功能明顯損害。

3 治療原則及主要方法

分離障礙臨牀表現豐富而且多變,對病因、發病機制的理論解釋各異,目前尚無統一的治療方案。治療以心理治療爲主,藥物爲輔。多數患者以門診治療爲主,少數嚴重、複雜的患者可住院治療。

3.1 心理治療

1.持續提供支持性心理治療,建立有效的治療關係。以積極關注的態度,提供安全感,但要恰當處理患者的不合理要求及移情-反移情反應,不鼓勵依賴,避免操縱、利用或被操縱、被利用等不利於治療的關係模式,避免醫源性不良暗示。醫護人員與患者及其家屬形成治療共識,動員、利用社會支持資源,幫助患者在治療過程中獲得成長。

2.進行心理教育解釋性心理治療。重點是尋找並協助處理誘發、維持、強化症狀心理社會因素,引導患者理解症狀創傷、成長經歷、個性、目前處境、未來適應心理社會因素的關係,放棄分離性的心理防禦機制,消除有可能強化患者病理性行爲的主觀和客觀條件(如繼發獲益),發展成熟、理性的心理防禦機制和應對方式,增強情感及軀體調控能力及自控感,提高應對壓力和衝突的能力,改進整體的個性品質。

3.針對不同病程選擇干預重點。首次急性發作通常與一定的心理社會因素有關;病程持續、慢性化則可能與個性缺陷、持續存在未解決的應激因素、以及“繼發獲益”有關。急性發作的分離性神經症狀障礙,可用直接暗示技術迅速緩解症狀。但其它形式的發作,尤其是反覆發作或慢性化的患者需要綜合的、長程的治療。

4.選用專門的心理治療技術,處理特殊症狀人格、關係等方面的問題。針對患者突出問題,可單獨或聯合使用暗示-催眠、認知行爲治療精神動力學心理治療家庭治療、團體治療、完型治療、危機干預等方式,處理症狀、不良認知、情緒調控問題,以及人際、社會問題,促進成長。

5.處理其他共病障礙。

其它有關心理治療的內容,詳見以下各節,以及《心理治療規範》。

3.2 藥物治療

目前沒有針對治療分離障礙藥物。對於抑鬱、焦慮睡眠障礙行爲紊亂等精神症狀,可對症使用相應的精神藥物治療。

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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