1 概述
變態反應性結膜炎（allergic conjunctivitis）是結膜對外界變應原產生的一種超敏反應。它主要包括Ⅰ型變態反應（體液介導）及Ⅳ變態反應（細胞介導），其中以Ⅰ型變態反應所致的變態反應性結膜炎最常見。Ⅰ型變態反應所致的變態反應性結膜炎呈速髮型，主要指過敏性結膜炎，包括季節性過敏性結膜炎、常年性過敏性結膜炎、巨乳頭性結膜炎、春季角結膜炎、異位性角結膜炎等。Ⅳ變態反應所致的變態反應性結膜炎呈遲髮型，主要有泡性結膜炎。
根據臨牀表現、病程及預後的差異，過敏性結膜炎可以分爲5種不同的亞型：
①季節性過敏性結膜炎；
②常年性過敏性結膜炎；
③巨乳頭性結膜炎；
④春季角結膜炎；
⑤異位性角結膜炎。
前3種類型一般預後良好，後2種類型通常合併有角膜的改變而可對視力造成威脅。在臨牀上，這幾種類型的過敏性結膜炎並不總是截然分離的，一些病人有時可以同時和先後患有幾種不同類型的過敏性結膜炎。
7 流行病學
變應性疾病屬於常見病之一。對美國某市郊區7935位患者進行的調查結果顯示，變應性疾病佔據常見病的第2位，佔該地區發病率的9.4%。18%的人羣有變應性鼻炎和（或）變應性結膜炎，10%有變應性皮膚病，4.4%有支氣管哮喘。
大多數的變態反應性疾病在兒童時期就開始發病。進入青春期後，≤50%的患者失去變應性致敏狀態。在兒童羣體，發病的性別趨向男性。之後將無性別趨勢。
變應性疾病有家族遺傳趨勢，包括結膜炎。例如，在雙親中有1人患病的兒童羣體，其發病率爲正常羣體的4倍；而雙親都患病者，其發病率爲正常羣體的10倍。其準確的遺傳模式還不完全清楚。變應性的遺傳學非常複雜。
有關不同形式變應性疾病的發生率在不同的地區存在着一定的差異。其原因可能與地理、診斷標準等因素的差異有關。有關變應性眼病是否有增高趨勢還不清楚。
8 病因
季節性和常年性變應原都可觸發變應性免疫反應。季節性變應原包括：樹的花粉（早春）、草類（5～7月份）、雜草花粉（8～10月份）和室外真菌（如植孢黴菌和交鏈孢黴菌）。常年變應原有塵蟎、室內真菌和動物皮屑（多爲貓和狗）等。
9 發病機制
過敏性結膜炎主要爲IgE介導的Ⅰ型變態反應所致。當抗原與機體接觸時，它可與致敏的肥大細胞及嗜酸性粒細胞表面特異性抗原IgE結合，引起肥大細胞脫顆粒，一方面顆粒中儲備的介質如組胺及激肽酶原釋放可立即導致超敏反應發生，此爲超敏反應早期相。通常在接觸抗原數秒鐘後即可發生，持續數10分鐘至數小時不等。另一方面還可促使一些新的介質的合成，如白三烯（通過脂氧合酶途徑）、前列腺素D2（通過環氧合酶途徑）及血小板活化因子等。致敏的嗜酸性粒細胞也可釋放組胺、血小板活化因子等介質，從而導致晚期相超敏反應的發生。通常在抗原刺激6～12h發作，48～72h達到高峯，可持續數天。在過敏性鼻炎及過敏性皮炎，早期相反應與晚期相反應往往有一個明顯的時間間隔，而在過敏性結膜炎則通常表現爲一個連續的過程。在整個超敏反應過程中，組胺起着非常重要的作用。據統計過敏性結膜炎約有一半以上的症狀與體徵與組胺釋放有關。對於一些嚴重的春季角結膜炎及異位性角結膜炎，通常還有T淋巴細胞介導的Ⅳ變態反應的參與。
10 變態反應性結膜炎的臨牀表現
過敏性結膜炎最常見的症狀是眼癢，幾乎所有的過敏性結膜炎患者均可出現，但眼癢並非其特有的症狀。不同亞型的過敏性結膜炎眼癢程度不同，其中春季角結膜炎通常表現最爲明顯。其他較常見的症狀有流淚、灼熱感、畏光及分泌物增加等。分泌物多爲黏液性，呈黏稠的絲狀。一些較嚴重的過敏性結膜炎，如春季角結膜炎及異位性角結膜炎有時可以出現視力下降。
過敏性結膜炎最常見的體徵爲結膜充血，充血的程度跟病情嚴重程度及病程長短有一定的關係。結膜乳頭增生是另一個常見的體徵，乳頭多出現於上瞼結膜。巨乳頭性結膜炎及春季角結膜炎增生的乳頭有其特異的形態特徵。異位性角結膜炎常出現結膜纖維化（瘢痕）改變。季節性過敏性結膜炎發作時還可出現結膜水腫，在小孩尤爲多見。角膜損害在不同的亞型過敏性結膜炎發生的機率不同，以春季角結膜炎及異位性角結膜炎最常見，而季節性過敏性結膜炎、常年性過敏性結膜炎及巨乳頭性結膜炎則較少發生。
12 實驗室檢查
12.1 結膜分泌物塗片及結膜刮片檢查
在季節性過敏性結膜炎、常年性過敏性結膜炎及春季角結膜炎，約半數患者可發現變性的上皮細胞及嗜酸性粒細胞，在巨乳頭性結膜炎及異位性角結膜炎陽性率則很低。
12.2 淚液中IgE定量分析
通過醋酸硝酸纖維膜濾紙從下穹隆中吸取淚液進行IgE定量分析是一種半定量方法。該方法操作簡單，但其敏感性及特異性均不高。淚液中IgE的存在在一定程度上支持過敏性結膜炎的診斷，但是IgE缺乏也不能排除診斷。
12.3 皮膚試驗及結膜變應原激發試驗
可用於過敏性疾病的診斷、變應原的尋找、觀察變應原引起的臨牀表現以及評價抗過敏治療的效果，在進行脫敏治療之前常採用此試驗明確變應原。此試驗多用於季節性及常年性過敏性結膜炎，但陽性率不高，且應注意假陽性的發生。
12.4 印跡細胞檢查
這是一種無創傷性檢查。它是在表面麻醉後，用一種醋酸纖維膜或硝酸纖維膜貼於球結膜表面獲得細胞，然後進行細胞形態學檢查及一些細胞因子或炎症相關因子的檢測。過敏性結膜炎患者常可發現變性的上皮細胞及嗜酸性粒細胞的增加。
12.5 結膜活檢
結膜活檢僅在其他方法不能確診的情況下才採用，主要用於懷疑AKC患者的診斷。
12.6 結膜刮片
在變應性結膜炎中，嗜酸性粒細胞在結膜刮片中的出現率爲20%～80%。Abelson等發現在枯草熱結膜炎患者的結膜刮片中約45%有嗜酸性粒細胞。這種差異可能起因於刮片或活檢時取材的水平和深度的不同。嗜酸性粒細胞可能位於結膜刮片水平的更深層。所以，刮片試驗嗜酸性粒細胞陰性並不能排除變應性結膜炎的診斷。
12.7 皮膚試驗
對於確診是否對某一可疑變應原發生反應具有一定的診斷價值。可以在皮膚表層進行試驗，必要時也可進行皮內試驗。通常所要檢測的變應原包括：樹、草、花粉、蟎和動物皮屑。在不同的地區可能具有不同的特異性抗原，因此在跨地區進行試驗所使用的變應原可能存在某些差異。除變應原外，還應設立陽性對照[組胺和（或）磷酸可待因]和陰性對照（鹽水）。皮膚IgE介導的反應爲真皮反應，其特徵爲風團反應。速髮型反應取決於接觸抗原後肥大細胞的脫顆粒。上述皮膚試驗的優點是簡單、低費用和高度敏感性。
12.8 放射性變應原吸附試驗
放射性變應原吸附試驗（radiallergasorbenttest，RAST） 是體外測定針對某一特定變應原特異IgE水平的體外方法之一。變應原共價結合於纖維素盤上。將測試抗體IgE加在纖維素盤上以便與變應原結合。然後洗滌未結合的放射標記的抗體。使用γ計數器測定纖維素盤的放射活性。由於RAST的敏感性低於皮膚試驗，且較昂貴，所以僅當不能進行皮膚試驗時才應用此方法或其他體外試驗法，例如存在嚴重皮疹和不能停用抗組胺的患者。
12.9 類胰蛋白酶的檢測
使用敏感的免疫檢測法，在變應性結膜炎可檢測到淚液類胰蛋白酶水平的增高。因爲類胰蛋白酶釋放自肥大細胞，所以升高僅限於早期反應。測定類胰蛋白酶水平對於評估肥大細胞穩定劑的治療效果具有一定的價值。
13 輔助檢查
組織學上，最初瞼結膜乳頭上皮細胞肥大，但很快退行性變及脫落，僅剩1層上皮細胞。在乳頭間的縫隙內上皮增生爲復層柱狀上皮，杯狀細胞增多，可形成Henle腺。炎症早期固有層以炎症細胞浸潤爲主，主要有淋巴細胞、漿細胞及嗜酸性粒細胞，也有少量中性粒細胞、巨噬細胞、嗜鹼性粒細胞及肥大細胞（圖1A，B）。同時結締組織增生及血管擴張形成乳頭的基質。疾病反覆發作使纖維結締組織明顯增生，引起瞼板肥厚。纖維結締組織可發生透明變性。角膜緣早期的結膜病理變化也以炎症細胞浸潤爲主，同時也有纖維結締組織及新生血管增生。細胞浸潤及組織增生嚴重時則形成結節狀隆起，甚至互相融合。晚期炎症細胞逐漸減少，纖維結締組織透明變性，結節平復（圖1C）。
14 診斷
許多過敏性結膜炎缺乏特徵性的症狀與體徵。診斷時需要仔細詢問病史，如家族及個人過敏史、用藥史、接觸鏡配戴史、發病的季節、發病的時間與快慢，病程的長短等，同時密切結合其臨牀表現，必要時需輔以實驗室檢查。
季節性結膜炎有其特殊的病史及臨牀表現，診斷並不困難。對一些不典型的病例可作結膜的病理活檢或結膜刮片做細胞學檢查。大多數病例發作期常見較多嗜酸性粒細胞，或由於嗜酸性粒細胞變性崩解核消失，而遺留成堆的嗜酸性顆粒，同樣有診斷意義（圖1B）。此外可作血清或淚液的IgE含量測定，不但可協助診斷，還可作預測病程的指標。
15 鑑別診斷
變應性結膜炎應與下列疾病進行鑑別診斷：
15.1 乾眼綜合徵
變應性結膜炎特別難以與乾眼綜合徵相鑑別，因爲兩種疾病都存在間歇性加重的輕度結膜血管擴張和燒灼感。在變應性眼病的症狀中很少有異物感，但在乾眼症則很常見。乾眼患者有發生變應性結膜炎的趨向，原因是淚液在結膜表面的稀釋和沖洗變應原的能力受到了破壞。眼瞼炎、瞼板腺腫大和瞼緣炎可能與葡萄球菌感染和（或）皮脂溢有關。與眼瞼炎相關的症狀和體徵有燒灼感、眼瞼紅斑、結膜充血、泡沫狀淚膜、眼瞼秕糠和瞼緣碎屑等。
15.2 感染性結膜炎
無季節性，睡醒時較重。早晨起牀時，睫毛和眼瞼常常粘在一起。其分泌物爲漿液性和膿性不等。致病菌包括淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌屬、莫拉菌、衣原體和病毒。結膜刮片顯示上皮細胞漿內嗜鹼性包涵體是衣原體感染的特徵。相反，變應性結膜炎通常有季節性，分泌物多呈黏絲狀或黏稠狀，細菌培養陰性。
15.3 春季角結膜炎
是一多發於小年齡組（8～20歲）的疾病，主要表現爲嚴重的癢感、燒灼感和黏性分泌物。上瞼結膜有巨大乳頭和鋪路石樣乳頭。可涉及角膜，但盾形潰瘍並不常見。
15.4 特應性角結膜炎
可發生於各年齡組，常伴有嚴重的併發症。臨牀症狀和體徵爲伴隨嚴重癢感和燒灼感的慢性滲出性結膜炎。臨牀檢查發現：瞼緣增厚、角膜病變（包括血管翳、角膜炎和潰瘍）和慢性紅眼。常伴隨圓錐角膜、囊下和極性白內障，以及易發葡萄球菌和單純皰疹病毒感染。同時伴有特應性皮炎，特別是眼瞼皮膚和眼附屬器的炎症。
15.5 巨乳頭結膜炎
多發生於配戴接觸鏡或義眼的人羣。暴露的縫線也可誘發該病。翻轉上眼瞼可顯示與接觸鏡、義眼或縫線位置相對應的巨大濾泡。其症狀包括充血、燒灼感、癢感和黏性分泌物。
15.6 接觸性變應性結膜炎
接觸性變應性結膜炎的急性期特徵爲紅斑、結膜水腫、眼瞼硬結和水腫。該反應屬於Ⅳ型細胞介導性遲髮型超敏反應。在慢性期表現爲眼瞼的殼狀化和地衣化。受累區多爲與毒性物質相接觸的區域。對美容物品或眼科藥品的致敏是常見的致病原因，如局部用新黴素、阿托品和防腐劑等。在個別病例會發生上皮缺損、角膜混濁和角膜炎等併發症。
16 變態反應性結膜炎的治療
治療的目的是爲了減輕臨牀症狀及避免後遺症發生，同時應注意避免醫源性併發症的產生。
16.1 一般治療
脫離變應原是最爲理想有效的治療手段，但有時很難辦到。應儘量避免與可能的變應原接觸。如清除房間的破布及毛毯，注意牀上衛生，使用殺蟲劑消滅房間的蟲蟎，在花粉傳播季節避免呆在農村，儘量避免接觸草地，停戴或更換優質的接觸鏡與護理液等。
眼瞼冷敷可以暫時緩解症狀。用生理鹽水沖洗結膜囊可以中和淚液的pH值，稀釋淚液中的抗原。配戴深色眼鏡，減少陽光刺激；炎熱季節住空調冷房及呆在涼爽、乾燥氣候的地區或高緯度地區對於春季角結膜炎及異位性角結膜炎的治療有一定的幫助。建議病人不要揉眼，以免導致肥大細胞降解及角膜上皮損害。
16.2 藥物治療
16.2.1 （1）抗組胺藥
主要針對組胺H1受體而發揮治療作用，效果通常優於肥大細胞穩定劑，特別是在過敏性結膜炎發作時期。抗組胺藥通常局部使用，常用的滴眼液有0.1%的依美斯汀（Emedastine）、0.05%的Levocabastine、0.1% 的Olopatadine及0.5%的Ketorolac。如果有眼外症狀，可以口服使用，不過其效果不如局部用藥。此外，全身用藥還有發生副作用的危險，一些患者可出現膽鹼能症狀或鎮靜行爲，並有可能引起心律失常。因此，對於從事駕駛、高空作業等工作的患者應特別加以注意。如果在夜間給藥，鎮靜作用往往是有益的，對於小孩尤其如此，因此口服抗組胺藥建議最好夜間睡前使用。常用的有苯海拉明、氯苯那敏、異丙嗪等。
抗組胺藥與血管收縮劑聯合使用，往往可以取得更好的治療效果。目前已有一些抗組胺藥與血管收縮劑的複合製劑，如潤潔、那素達等。
16.2.2 （2）肥大細胞穩定劑
肥大細胞穩定劑通過抑制細胞膜鈣通道發揮作用。它可以阻止因抗原與肥大細胞膜上IgE交聯而引起的炎症介質的釋放。常用的有色甘酸二鈉及奈多羅米等。肥大細胞穩定劑的總體治療效果雖不及抗組胺藥，但其對抑制流淚似乎更有效。肥大細胞穩定劑起作用相對較緩慢，對於已經發作的患者治療效果尤其更差，因此最好在接觸過敏原之前使用。肥大細胞穩定劑通常沒有明顯的毒副作用，如病情需要可以較長時間使用。
16.2.3 （3）非甾體類抗炎藥
非甾體類抗炎藥是環氧化酶的抑制劑，它可以抑制前列腺素的產生及嗜酸性粒細胞的趨化等，在過敏性疾病發作的急性階段及間歇階段均可使用。它對緩解眼癢、結膜充血、流淚等眼部症狀及體徵均顯示出一定的治療效果。它還可以減少激素的使用劑量。常用的有吲哚美辛（雙氯芬酸鈉）、阿司匹林等。口服給藥應注意其毒副作用（胃潰瘍及出血時間延長等）。
16.2.4 （4）血管收縮劑
局部使用血管收縮劑（如腎上腺素、萘甲唑林、羥甲唑林、四氫唑林等）可以抑制肥大細胞及嗜酸性粒細胞脫顆粒，靶細胞釋放生物活性物質，從而改善眼部不適，減輕眼表充血，但不宜長期使用。
16.2.5 （5）糖皮質激素
局部使用糖皮質激素具有抑制肥大細胞介質的釋放，阻斷炎症細胞的趨化性，減少結膜中肥大細胞及嗜酸性粒細胞的數量，抑制磷脂酶A2，從而阻止花生四烯酸及其代謝產物的產生等多種功能。其對遲發性超敏反應亦有良好的抑制作用。
糖皮質激素通常在嚴重的過敏性結膜炎，使用其他藥物治療無效時才考慮使用，且使用時間不宜太長，以免引起白內障、青光眼、單胞病毒感染、真菌感染及角膜上皮癒合延遲等併發症。常用的有地塞米松、倍他米松及氟米龍等，其中氟米龍引起高眼壓發生的機率相對較少。
16.2.6 （6）免疫抑制劑
主要有環孢黴素A及FK506。對於一些嚴重的需要使用激素的春季角結膜炎病例，局部應用2%的環孢黴素A可以很快控制局部炎症及減少激素的使用量。但是，在停藥後2～4個月後炎症往往復發。FK506可以抑制IL-2基因轉錄及IgE合成信號傳遞通路。實驗研究發現，在過敏性結膜炎發作前局部應用FK506，可以減輕過敏性結膜炎的發生及抑制肥大細胞脫顆粒。
16.3 脫敏治療
此法主要用於季節性過敏性結膜炎，對於其他亞型的過敏性結膜炎，其治療效果往往並不理想，因而很少採用。
16.4 冷凍療法
此法主要用於春季角結膜炎冷凍治療可以導致大量的肥大細胞降解從而使得病情在一段時間內得到平息。冷凍治療常用於上瞼結膜，將溫度降至－80℃～－30℃，持續30s。冷凍治療可以重複使用2～3次。
16.5 心理治療
眼過敏性疾病是一種急性或慢性的反覆發作性疾病，徹底根治常常非常困難。因此，對一些患者造成較大的心理壓力。特別是一些春季角結膜炎的患兒，可能會出現一定的心理障礙，應加以注意，必要時應就診心理醫生。
16.6 併發症的治療
遺傳性過敏性角結膜炎常常導致結膜纖維化及瞼球粘連，這些可以通過黏膜移植及穹隆部再造取得一定的治療效果。一些春季角結膜炎及異位性角結膜炎可產生嚴重的角膜併發症而危害視力，必要時可以考慮採用角膜移植進行治療。