7 概述
拔牙術是口腔頜面外科最基本的手術，也是最常用的治療技術之一，通過拔除病源牙治療某些全身或局部性疾病。但是在拔牙過程中也可能因手術創傷導致疼痛、出血、腫脹和精神緊張、血壓升高，甚至誘發心臟血管等疾病的發生。因此，口腔頜面外科醫師應在掌握口腔頜面外科專業知識的同時，全面掌握、熟悉臨牀醫學知識，從機體出發，全面考慮，正確掌握拔牙適應證和禁忌證，熟練掌握操作技術，防止各種局部及全身併發症的發生。
8 拔牙術有關的解剖
8.1 牙齒的應用解剖
人的一生共有兩副牙齒，即乳牙和恆牙。乳牙在嬰兒6個月開始萌出，2歲半左右出齊，共20個，即上頜和下頜各10個，左右對稱性萌出。乳牙分乳切牙、乳尖牙和乳磨牙3種。恆牙是人生第二副牙齒，兒童在6歲左右時恆牙開始萌出，到12歲時，除第3磨牙外，恆牙基本全部出齊。全口恆牙總數爲28～32個，上頜和下頜各14～16個，左右兩側對稱排列。恆牙分切牙（中切牙、側切牙）、尖牙、前磨牙、磨牙等4種，從前到後長在上頜和下頜骨牙槽突上，構成上頜和下頜牙列。
牙齒都由牙冠和牙根以及兩者相互移行的交界部分的牙頸部構成。牙冠部和牙根中有一骨腔，充滿牙髓組織，稱之髓腔和根管。牙冠表面覆蓋一半透明的白色硬組織，稱牙釉質；牙根表面覆蓋一層硬組織叫牙骨質，牙釉質和牙骨質的內層均爲牙體的主要組織——牙本質構成。
切牙的牙冠呈楔狀，牙頸厚，牙根粗，爲單根牙。尖牙牙冠也呈楔狀，但冠頂部爲一大的牙尖，呈錐體狀，也爲單根牙，牙根長而粗大，牢固地位於牙槽突中，是脫落最晚的牙齒。前磨牙又稱雙尖牙，牙冠呈立方狀，第1前磨牙的牙根除一部分是兩個根外，其餘均爲單根牙。磨牙是恆牙中最大的一種牙，它分第1磨牙、第2磨牙和第3磨牙。此類牙的牙冠短而寬，牙根粗大、分叉，是多根牙，使牙齒非常牢固地固定在牙槽骨中。而第3磨牙的牙冠形態和牙根數目變異大，萌出時間晚，常因萌出位置不夠而受阻，而且有20%先天性缺失。
8.2 牙槽骨解剖
牙槽骨是上、下頜骨的一個突起部分。上頜牙槽突位於上頜骨的下方，與上頜竇緊密相鄰。兩側牙槽突在中部相連而構成馬蹄狀的牙槽骨弓，是上頜骨最厚的部分。它的骨質結構主要爲海綿骨質。
牙槽突容納牙根的部分稱牙槽窩，每側牙槽突容納7～8個牙齒，其形態、大小與所容納牙根的形態、大小、長度和數目相吻合，因此後牙區的牙槽窩較前牙區的寬，並有牙槽骨的骨間隔。而單根牙的牙槽窩窄而深，無骨間隔。
上頜骨的顳下面中部有2～3個小孔，與上頜骨內各牙槽管相通，是上牙槽後神經、血管進入頜骨的部位，也是行上牙槽後神經阻滯麻醉的地方。上頜牙槽突（除第1磨牙和第2磨牙外）的脣頰側骨板均爲疏鬆多孔的結構。
下頜牙槽突構成下頜骨上緣，是容納下頜牙牙根部分的結構。左右兩側對稱，在正中部連接構成牙槽突弓形，呈馬蹄鐵狀。此處牙槽突稍薄而窄，愈向後愈增寬，且向下頜骨體部的舌側傾斜。
下頜骨的牙槽窩與上頜骨相比，均較上頜骨的小。下頜牙槽突的外側骨板由緻密、厚而堅硬的硬質骨構成，磨牙區更明顯，因此，下牙槽神經麻醉時，都要作下牙槽神經阻滯麻醉，而局部浸潤麻醉均難以奏效。
牙根是牙齒在頜骨內的固定部分，通過其外層的牙骨質，靠牙周膜纖維組織固定於頜骨的牙槽窩內，把牙齒與頜骨連結在一起。
8.3 上頜骨解剖
上頜骨是構成顏面中部的主要骨骼。它的體部中空，左右成對，由一個體部和四個突起構成。牙槽突位於上頜骨下方，呈半弧狀向下突起，是容納牙根的部位。此突的骨質疏鬆，脣頰側的骨皮質薄而有許多小孔，容易發生外傷性骨折和便於行局部黏膜下浸潤麻醉。
上頜骨體部有錐形空腔稱上頜竇，上頜竇的底部與第1、第2磨牙牙根（尤其是齶側牙根）很接近，有個別牙根僅以一層很薄的骨板或黏膜相隔，故在此部位拔除牙根或手術時應注意避免牙根或牙齒進入上頜竇，或造成上頜竇口腔瘻（圖10.1.1.1-1～10.1.1.1-4）。
上頜骨前壁薄而凹陷，切牙牙根上方的脣側也稍凹陷稱切牙窩（圖10.1.1.1-5）。
上頜骨的後壁（顳下面）呈稍向後突起的半球狀，又稱上頜結節（圖10.1.1.1-6）。
上頜骨的血液供給十分豐富，動脈主要來源於頜內動脈的上牙槽後動脈、齶降動脈、蝶齶動脈；靜脈則與動脈相伴而走行。感覺神經主要來自三叉神經的上頜支。淋巴迴流主要流入頜下淋巴結和頸深上淋巴結及咽後淋巴結。
8.4 下頜骨解剖
下頜骨是構成面部下1/3的主要骨骼。分水平位的下頜骨體部，垂直位的下頜骨升支部，以及下頜骨體部與下頜骨升支部相交部位的下頜骨角部。下頜骨由左右對稱的兩側在下中部相連接而成。正中處聯合部位爲頦正中聯合，使下頜骨連成一個馬蹄鐵狀（圖10.1.1.1-7～10.1.1.1-9）。
下頜升支內側面的中點附近有一小孔，稱下頜孔。下頜孔是下牙槽神經血管束進入下頜管的入口。下頜管位於下頜升支下部和下頜骨體部內層結構中，在下頜第3磨牙處與該牙牙根更爲靠近，在拔除下頜第3磨牙或在此區作手術時，應注意避免損傷下牙槽神經血管束（圖10.1.1.1-10，10.1.1.1-11）。
9 拔牙器械
拔牙手術器械有其特殊要求，常用的手術器械有：檢查器械、麻醉器械、主要的拔牙器械及輔助器械等。常用的主要拔牙器械有牙鉗、牙挺、刮匙、剪根鉗、高速氣渦輪牙鑽機等，以及手術刀、骨鑿、骨銼、咬骨鉗、縫合針、持針器、血管鉗等輔助器械。現將主要拔牙器械介紹如下：
9.1 牙鉗
牙鉗是拔牙的主要器械。它由鉗喙、關節和鉗柄三部分構成（圖10.1.1.1-12）。鉗喙是用來夾住牙冠或牙頸部分的，關節是鉗喙和鉗柄的連接部分，鉗柄是握把部分。牙鉗這種結構，有利於鉗喙在手術者操作時能夠自由張閉，又可根據不同拔牙部位、不同類型的牙冠、牙根形態及手術的特殊需要選用不同形式鉗喙的牙鉗。
上頜牙鉗：鉗喙的長軸方向與鉗柄方向一致或稍彎曲（圖10.1.1.1-13）。拔除第1、第2磨牙的鉗喙，在頰側內面有一個三角形突起（這與牙冠的頰側有頰溝和兩個牙根有關），拔牙時，此突起的尖端應放在正對頰溝或頰側近遠中牙根的根分叉處，要使鉗喙與牙頸部貼附，因此，上頜後牙牙鉗有左側和右側之區分。
下頜牙鉗：下頜牙鉗的鉗喙與鉗柄成直角（後牙牙鉗）和鈍角（前牙牙鉗）（圖10.1.1.1-14）。下頜第1、第2磨牙鉗喙的內側面也各有一個尖形突起，便於鉗喙能緊貼於近、遠中牙根分叉和牙頸部。
9.2 牛角鉗與牙根鉗
①牛角鉗：是用於拔除牙冠已大部齲（損）壞的下頜第1、第2磨牙的牛角形牙鉗。鉗喙呈牛角狀，應用時將兩喙分別從頰側和舌側伸至近中和遠中牙根之間，兩喙相合後，將齲（損）壞牙直接拔除或將近中和遠中牙根分開後分別拔除。
②根鉗：分上頜根鉗和下頜根鉗兩種。根鉗的鉗喙較細長，兩喙合攏時，喙尖部幾乎相互接觸，主要用於拔除牙根。由於拔除上頜牙根和拔除下頜牙根用力方向不同，因此上頜根鉗與下頜根鉗鉗喙角度不同。下頜根鉗的鉗喙與鉗柄成直角。
牙鉗的握持方法見圖10.1.1.1-15。
9.3 牙挺
牙挺是主要用來挺松牙根的器械，牙挺由挺喙、槓、柄三部分組成。根據應用力學原理和實際需要，設計有：直挺、彎挺、根尖挺、巴氏挺及三角挺等（圖10.1.1.1-16）類型。牙挺挺松牙根的原理主要是依據槓桿、輪軸和楔三種力量來設計的。臨牀工作中最常用的是直挺。
①直挺：可用於各類牙齒拔除術。牙挺主要起着斷裂牙周膜、挺松牙根的作用。操作時，要把牙挺的喙插入牙根與槽骨之間的間隙內，以牙槽嵴爲支點，通過旋轉和向根尖部楔的力量，使牙周膜纖維斷裂和牙根向上移動。
②根挺：挺喙較細長，左、右側方向成對，挺杆成角彎曲，主要用於挺松殘根或較長的斷根。
③根尖挺：挺喙較根挺的喙更薄、小而銳利。有左、右呈對的、彎曲的挺槓及直的根尖挺三把，組合爲一套。臨牀上主要用於根尖部斷根拔除。
④三角挺：也是左、右呈對，挺喙爲內凹狀的三角形。喙部較堅厚，主要用於拔除下頜磨牙的斷根、挺松下頜等3磨牙或去除牙槽縱隔等。
⑤巴氏挺：挺喙爲內凹，而且成角彎曲的牙挺，左、右呈對，主要用於拔除上頜第3磨牙。
9.4 高速氣渦輪機
高速氣渦輪機的應用可減少拔牙中一些敲擊性的震動和減輕病人恐懼心理，減輕手術創傷，有利於傷口癒合。高速氣渦輪機牙鑽主要用於切割牙冠、分根、去骨和去除阻生牙冠的阻擋等。高速氣渦輪機有專用的機頭，機頭與柄之間成45°角左右，所用牙鑽的長度也較一般常用鑽頭（裂鑽）稍長（圖10.1.1.1-17）。
10 適應症
隨着醫療保健工作的進步和口腔醫療水平的提高，很多病竈牙或病源牙經過治療得到保留和恢復功能，某些全身性疾病，例如冠心病、眼科某些疾病、腎炎等可以得到控制，使拔牙手術的適應證和禁忌證相應地有所改變。在拔牙時應根據病人的年齡、健康狀況、餘牙情況及後期義齒修復的要求作謹慎、細緻的考慮。
1.嚴重的牙體病 牙冠齲壞過多或無條件治療、修復或牙根病變不宜作樁冠及覆蓋義齒修復者。
2.牙周病晚期 經過牙周治療無效或無條件治療的牙周病晚期的病牙。
3.嚴重尖周病變 無法作根管治療、根尖切除或牙再植的尖周病牙。
5.阻生牙 牙齒阻生不能萌出，又無萌出位置，而反覆引起冠周炎發作或誘發鄰牙齲壞，妨礙鄰牙充填治療，或壓迫神經引起神經痛及鄰牙牙根吸收者。
6.移位牙和錯位牙並影響咀嚼功能、美容或正畸治療需要拔除者。
11 禁忌症
在確定拔牙適應證時，應注意某些相對禁忌證的掌握，要注意病人的全身和局部狀況，權衡利弊，採取有效措施和術前治療，使手術得以安全進行。
1.心臟病 各種原因的心臟疾病，並已出現心力衰竭、端坐呼吸、發紺、下肢水腫、頸靜脈怒張或肝、腎功能受損的嚴重心臟病病人。心臟代償功能較好的一般心臟病病人，可考慮拔除普通牙，但不能應用含腎上腺素類的麻醉藥物，並在術前採取預防心臟病發作的措施，儘可能在心電監護下拔牙和取得內科醫師的配合。
2.血液病 包括血友病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血及白血病等。這類病人都可能發生拔牙後出血不止，因此，術前應進行治療，在得到控制後方可拔牙。術中止血要徹底、可靠，並縫合傷口，術後加強抗感染和對全身疾病的治療。
3.高血壓病 在高血壓病發作期，尤其是出現腦、心、腎等器質性損害時，應禁忌拔牙。對一般性高血壓病人，血壓控制在150/90mmHg以下時可以拔牙。但術前要用鎮靜藥物，術中禁用含腎上腺素的局部麻醉藥物，要在無痛狀態下拔牙，徹底止血並縫合拔牙創口。
4.肝臟疾病 肝臟疾病可導致凝血酶原和纖維蛋白缺乏，或妨礙維生素K對凝血因子的合成，造成術後出血過多。因此，在急性肝炎、遷延性肝炎的活動期及肝功能損害嚴重者，應暫緩拔牙。若必須拔牙時，術前應給予足量的維生素K、維生素C，術中縫合創口並加壓，術後應用止血藥物等。
5.糖尿病 糖尿病病人急需拔牙時，必須在胰島素控制下，空腹血糖在正常範圍時，方可拔牙。術後必須應用抗生素控制感染。
6.腎臟疾病 腎功能衰竭期或嚴重腎病病人不宜拔牙。輕症病人在拔牙前應給予足量的青黴素類抗生素，預防菌血症的發生。
7.甲狀腺功能亢進 甲狀腺功能亢進的病人，術前必須進行檢查和治療，待脈搏控制在100/min以下時，拔牙較爲穩妥。術中應禁用含腎上腺素類麻醉藥物，術前、術後要給予抗生素控制感染。
8.月經與妊娠 婦女在月經期一般可以拔牙。對比較複雜的拔牙宜緩拔，以避免發生代償性出血。妊娠期一般情況下可以拔牙，但在妊娠期前3個月和後3個月拔牙可能會導致流產，因此在一般情況下，拔牙時間控制在妊娠期4～6個月間。爲了手術安全，術後可給予黃體酮10mg肌注，隔日1次。
9.惡性腫瘤 腫瘤內的病牙，一般不單純拔除，而是在腫瘤切除術中一併切除。
10.急性炎症 對急性炎症期是否拔牙的問題，爭議較大。總之，應根據具體情況進行分析，權衡利弊，同時術前應給予足夠的抗生素。術中操作要熟練、輕巧，減少創傷，防止感染擴散。非特殊情況，在急性炎症期間仍以不拔牙爲宜。
13 麻醉和體位
取用坐位或半坐位。根據拔上頜牙抑或下頜牙情況，調節病人的椅位和頭部位置。拔上頜牙時，病人頭部應後仰至上頜骨
面與地面成45°角左右。拔下頜牙時，病人張口後，下頜面與地面大致平行。術者一般都是站在病人的右側前方或後方，姿勢舒適，操作方便，避免各種強迫性操作體位。
14 手術步驟
14.1 1.分離牙齦
右手以執筆式握牙齦分離器，以小指或無名指抵於前牙或脣、頰部作支點，插入齦溝內，沿牙頸部曲線作頰（脣）、舌（齶）側及近、遠中移動，分離牙齦（圖10.1.1.1-18）。
14.2 2.挺松患牙
將牙挺挺喙插入患牙或牙根近中頰側的牙槽突與牙根之間（挺喙凹面朝向牙根），以牙槽突爲支點，向根尖方向楔入後，同時使用轉動力量，使牙槽窩擴大、牙周膜纖維束斷裂、牙齒鬆動（圖10.1.1.1-19）。
14.3 3.牙鉗拔牙
牙鉗拔牙是拔牙術的主要步驟，有些鬆動牙或前牙常不需用牙挺挺松，而用牙鉗直接拔除。①放置牙鉗：選定合適的牙鉗後，將鉗喙置入患牙頸部頰（脣）、舌（齶）側（某些移位牙或扭轉牙可根據實際情況調整），使鉗喙牢固地環抱牙齒和使力量均勻傳至牙根。②脫位拔牙：是採用頰（脣）、舌（齶）方向搖動或單根牙採取旋轉及同時採用牽引力量，漸漸使牙根脫位而拔除（圖10.1.1.1-20）。
14.4 4.處理拔牙創
①用刮匙刮淨牙槽窩內肉芽組織、骨塊或牙齒碎片；②去除過高的牙槽縱隔或過高的骨尖；③縫合撕裂的牙齦或手術切口；④必要時放置引流條；⑤頰（脣）、舌（齶）側方向擠壓牙槽窩骨板復位。
15 術中注意要點
2.預防或處理病人暈厥。麻醉要完善，要在無痛下拔牙。操作要輕巧，動作要準確。病人出現暈厥時應暫停手術，放平椅位並解開病人上衣的領釦，同時吸入芳香亞醑等興奮呼吸中樞藥物，或針刺人中穴、內關穴等。
3.防止損傷鄰牙和軟組織。術中要正確使用器械和掌握穩定的支點，避免器械滑脫或使用暴力操作。對已損傷的組織結構，應立即復位或縫合。
4.預防牙根突入上頜竇或頜周筋膜間隙。手術過程中，尤其是拔除上頜後牙和下頜第3磨牙的牙根時，要保持清楚的手術野，禁止使用暴力和粗暴操作，避免將牙根挺插在牙根上。若牙根進入上頜竇黏膜或頜周筋膜間隙時，應即時用探針輕輕撥出，或用止血鉗取出。當牙根進入上頜竇腔內，則應擴大穿孔處，用生理鹽水衝出。
5.避免損傷恆牙牙胚。乳牙牙根吸收不全，恆牙牙胚嵌入乳牙牙根之間，手術操作時應注意保護。
6.防止頜骨骨折或顳下頜關節脫臼。主要是正確操作和用手托住下頜，避免使用暴力和持續大張口。若出現頜骨骨折或顳下頜關節脫位時，應立即處理。
7.防止皮下氣腫發生。主要是在拔除下頜阻生第3磨牙時，避免頰側切口過深，翻瓣不宜過於廣泛，去除牙槽骨不宜過多。
8.避免拔錯牙。在用牙挺挺松患牙和用牙鉗拔牙時，應反覆覈對拔除牙的牙位，避免拔錯牙。
16 術後處理
拔牙術術後做如下處理：
1.拔牙創面放置消毒棉條，讓病人咬緊壓迫止血，術後30min吐出棉條。
2.詳細介紹拔牙後注意事項。
3.放置引流條者，術後24～48h拔除。
4.縫合線在術後5d拆除。
17 併發症
17.1 1.拔牙後出血
出血原因有全身因素或局部因素，對於全身性疾病所致者，應針對原因進行專科治療。必要時可少量多次地輸入新鮮血及止血藥物。同時進行局部處理，縫合加壓和使用局部止血藥物。絕大多數出血是由於局部因素引起的，如牙齦黏膜撕裂、牙槽窩內炎性肉芽組織殘留、牙槽小血管破裂以及拔牙創血塊腐敗、脫落等。牙齦黏膜撕裂應縫合，即可止血。牙槽窩內炎性肉芽立即刮淨。牙槽小血管破裂需用明膠海綿、碘仿紗布填塞止血。
17.2 2.拔牙後感染
主要由於：①病人局部炎症明顯，手術創傷大、時間長、病人全身情況差。②拔牙創內牙結石、牙碎片、骨碎片等異物殘留或炎性肉芽組織殘留所致。爲防止拔牙後感染發生，術前應作詳細檢查，嚴格掌握拔牙適應證。對於局部感染傷口，要在局麻下行刮治術，徹底清除拔牙創內異物或炎性肉芽組織。對於下頜阻生第3磨牙拔除後感染（又稱幹槽症）的處理原則主要是止痛、消除感染及促進正常肉芽組織生長，並配合神經封閉、磁療、激光照射等。對於遲遲不愈者，可在局麻下行牙槽窩刮治術，刮淨病理肉芽和軟化的骨面，使其重新充滿血塊，促進創口癒合。
17.3 3.皮下氣腫
主要發生在下頜阻生第3磨牙拔除後，多因頰側切口過深、黏膜骨膜剝離過於廣泛，牙槽骨去除過多、傷口縫合後病人咳嗽等。預防應避免切口過深，翻瓣過大，去骨過多，縫合後傷口應放置碘仿紗布作引流。一旦發生皮下氣腫應拆除縫線，重放引流條，局部加壓包紮和控制感染。