3 概述
剝脫性綜合徵（exfoliation syndrome，pseudoexfoliation）系多種眼組織綜合的一種異常蛋白質，阻塞了小梁網引起小梁功能減退，眼壓升高導致青光眼。剝脫綜合徵發生開角型青光眼者較多，患者在晶體赤道前區表面及眼前節各部組織表面，有一種特殊的藍白色或灰白纖維絲樣物質沉澱，晶體表面見有密集的剝脫物，本病半數發生白內障，摘除晶體不能使青光眼緩解。剝脫物不僅限於晶狀體前囊，且可見於有基底膜的其他眼組織上，如懸韌帶、角膜、虹膜、睫狀體、前玻璃體面以及眼球外的某些組織，如結膜血管及近眼球後極部的眶組織中，故又可稱爲基底膜綜合徵。小梁網常有明顯色素沉着，有時可擴展達Schwalbe線。與其相伴的青光眼對藥物治療的反應，比原發性開角型青光眼差。1917年Lindberg首先描述這些慢性青光眼的瞳孔緣碎屑物質的沉着，並揭示此沉着物部分來源於剝脫的晶狀體前囊。經組織化學證明，晶狀體前囊的碎屑物不同於晶狀體囊膜，且病變未累及晶狀體囊膜，因而提出假性剝脫，以區別高溫下吹玻璃工人的晶狀體囊的真性剝脫，故以“剝脫綜合徵”的命名較適宜。本病在北歐發病率較高，約５—８％老人受累，我國發病率較低。本病伴高眼壓者應儘早治療，少數眼壓正常者也應定期隨訪。
9 流行病學
XFS的發生遍佈全球，但具有地域性分佈的特點。最近報告XFS的患病率較以前增高。在挪威、英格蘭、冰島、瑞典、丹麥、德國爲高發區。XFS的發生有種族差別，但在不同國家或地區又不盡相同。多見於白人，而中國人罕見。在美國的患病率與西歐相似。愛斯基摩人患病率幾乎爲零，印第安人可高達38%，冰島最高患病率約爲25%，芬蘭超過20%，丹麥較低約爲5%。XFS有隨年齡增長而患病率增加的趨勢。發病年齡常在69～75歲，很少小於40歲。也有報告最小年齡爲22歲。性別差異報道不一。有人認爲女性常見。XFS男性患者最可能伴發青光眼。另有些研究則發現伴有青光眼的XFS病人無性別差異。
XFS合併青光眼的患病率亦不一（0%～93%）。多爲開角型青光眼，有約20%閉角型青光眼。在開角型青光眼人羣中XFS的患病率要比年齡匹配的非青光眼人羣高的多。在挪威中部，有60%的青光眼病人受累。丹麥開角型青光眼中26%伴有XFS，澳大利亞當地居民則爲8.1%，印度爲34%。
多爲單眼發病，亦有隨着時間的延長髮展成雙眼者。有些單眼病例，另眼結膜活檢常爲陽性。因爲在大多數受影響的另一隻眼經檢查已有XFS色素相關性體徵，XFS實際上屬於不對稱性的疾病。許多歐洲文獻報道雙眼受累病例愈來愈多，與單眼比例高達3∶1。另眼發展成XFS的可能性5年爲6.8%，10年後爲16.8%。有人報道5年後另眼發病率在30%～40%。雙眼受累的病人較單眼受累的年齡稍大。
10 病因
10.1 遺傳
雖然已有家族性XFS發病的報道，但遺傳方式仍然不清。同一血統發生XFS與慢性開角型青光眼的關係有關報道的結果不一。
10.2 感染
有人發現343對夫婦XFS的發生要比他們單獨生活時明顯增高。Ringvold發現在XFS眼標本中有30～50nm膜結合微粒，提示可能有病毒引起本病的可能。在這方面有待進一步研究。
10.3 氣候
有人提出本病與陽光暴露有關。澳大利亞當地居民的XFS與紫外線的接觸關係密切。XFS的發生在巴基斯坦山區人羣中似乎比低海拔人羣中更常見。
11 發病機制
11.1 發病機制
有關剝脫物的來源有以下兩種學說：沉着物學說認爲剝脫物來自晶狀體前囊下的上皮細胞綜合而成，繼而沉着於晶狀體表面。但在白內障囊內摘除術後，剝脫物仍繼續存在，說明晶狀體在形成剝脫物中不是主要的。亦有人提出剝脫物來自虹膜。因虹膜的前界膜、色素上皮層及血管壁上均有剝脫物。局部產生學說認爲剝脫物來源於晶狀體囊的退行性變或晶狀體上皮細胞代謝異常而產生。隨着年齡老化，晶狀體上皮層的剝脫物逐漸經囊膜移向其表面。也有人持剝脫與沉着同時發生的觀點。
11.2 XFS合併青光眼的發病機制
一般情況下，僅少數XFS患者可伴有青光眼，大多數經多年追蹤觀察也不伴發青光眼。XFS合併的青光眼常爲開角型，前房深度正常。可能的機制爲剝脫物和色素的結合堵塞了小梁網。另外，小梁細胞由於剝脫物質的產生和沉集而功能受損，但後者不是主要原因，因爲在正常眼的小梁上有時也可出現廣泛的色素沉集。已經證實小梁網內有剝脫物遊離，Schlemm管有破壞，小梁網內有色素分子存在。XFS合併閉角型青光眼的發病機制：XFS合併閉角型青光眼一般十分少見或只是巧合，大多數報道爲散發病例，患病率爲1.5%～3%。但XFS中的窄房角較常見。Wishart等在76例XFS的房角鏡檢查時，在73例青光眼中有32%的房角爲周邊前粘連或房角關閉，全部病例小梁色素均增加。當色素有明顯不對稱時，青光眼的發生就更爲常見。XFS的前房容量較對照組減小，推測可能是該病的一種原因或結果。
12 剝脫綜合徵的臨牀表現
12.1 一般臨牀表現
XFS的病程非常緩慢，可長達10～20年。眼前節具有許多極輕微而又重要的改變，需在裂隙燈下仔細檢查，才能識別：
（1）結膜：一般情況下結膜無明顯異常。進行性病例，熒光血管造影可顯示規則性的邊緣血管缺損和新生血管區。可表現有前睫狀血管充血。
（2）角膜：內皮層後面有彌散的簇狀或片狀細小的碎屑狀剝脫物沉着，偶爾呈Krukenberg梭狀沉着。有的角膜內皮改變較輕，包括細胞計數下降，多形性改變，這種損害在雙眼均可出現，與伴發青光眼的嚴重程度和病程無關。
（3）虹膜和瞳孔：虹膜前表面有粗大顆粒狀色素沉着區，很少虹膜震顫。虹膜血管造影異常，包括血管數量減少，正常放射狀走形丟失，新生血管叢和熒光滲漏。虹膜括約肌上有特殊的色素沉着，而虹膜周邊部少見是其特徵。近瞳孔緣區的括約肌，經虹膜透照法檢查呈不規則“蛾食”狀或“漩渦”狀的色素脫失斑塊，多在下方。瞳孔緣呈現具有診斷性的灰白色碎屑小片，多數在未擴瞳時可查見。這是XFS患者早期易被忽略的體徵。
（4）前房及房角：未擴瞳時偶見前房內少量色素浮游，擴瞳後色素性漂游物明顯增加，而前房深度與正常眼多無區別。虹膜角膜角的小梁網色素沉着，分佈不均勻，在Schwalbe線上方有時出現一色素線稱Sampaolesis線，但此線不如色素播散綜合徵者明顯。房角內可有少量分散狀態的碎屑狀剝脫物。前房內的色素性漂游物是由虹膜摩擦晶體表面的剝脫物使其脫落所致。這也是XFS的特徵性表現。小梁網色素傾向於參差不齊、斑點狀、輪廓不清，這些是早期診斷的特點。小梁網色素沉着與眼壓升高關係密切。伴XFS的正常眼壓性青光眼患者，這種色素沉着很少見。
（5）晶狀體：經擴瞳後見晶體表面的病變分爲3區：即半透明的中央區；顆粒狀的周邊區及中間的透明區。中央區直徑1～2.5mm，邊界清楚，其邊緣有剝脫碎屑物，18%～20%患者無中心盤區。邊緣的剝脫物常向前翻卷。中間的透明區是由瞳孔的生理活動在晶狀體表面由虹膜摩擦而產生的。周邊區始終存在，可能在其周邊呈顆粒狀，而中央則呈霧狀白色和放射狀條紋，後者常可見到。周邊的顆粒層即是未受破壞的剝脫物堆集。在縮瞳治療中，中央盤區可能發展爲顆粒狀表現。連接着中心區與周邊區的中間帶，偶見橋狀的剝脫物。
晶狀體上剝脫物早期的表現可爲均勻一致的毛玻璃狀或草蓆樣外觀，或有模糊的放射狀非顆粒樣條紋環，分佈在虹膜後晶狀體前囊的中1/3，這些體徵用窄光帶以45°角聚焦在晶狀體表面容易發現。隨着時間發展，條紋加寬和融合，形成了一個連續齒線。用Scheimbflug照相技術有助於XFS的早期發現。剝脫物也可出現在人工晶狀體上。
（6）睫狀體及懸韌帶：採用視野鏡（cycloscope）檢查，在晶狀體中緯線區、懸韌帶及睫狀突上可有剝脫物積聚。懸韌帶受累常常很嚴重，可被剝脫物完全覆蓋或替代，因脆性增加可斷裂，出現晶狀體不全脫位或完全脫位。在XFS白內障囊外摘除術時，因懸韌帶病變，使術後併發症大大增加。
（7）玻璃體：前玻璃體膜上有剝脫物積聚，在玻璃體纖維上也發現有剝脫物存在。有報道發現在白內障囊內摘除後數年，玻璃體上的剝脫物仍繼續增多，進一步說明剝脫物還來自除晶狀體囊膜外的其他組織。
12.2 合併青光眼時的臨牀表現
XFS在散瞳後眼壓可升高達30mmHg，因此在XFS病人中散瞳後應注意眼壓測量。XFS可合併開角型和閉角型青光眼，前者多見。且其對視神經損害往往比原發性開角型青光眼要重些，即視野損害與視盤損害均明顯，而對藥物治療反應較差。XFS可能伴有角膜水腫和急性眼壓升高，常高於50mmHg，房角是開放的。閉角型青光眼的發生是因爲懸韌帶的薄弱使晶狀體輕微向前移動，易使瞳孔閉鎖，特別是在臥位時，縮瞳使其加重，毛果芸香鹼能夠促使XFS的閉角型青光眼的形成。
12.3 XFS與眼有關疾病及全身的關係
（1）白內障：XFS與白內障形成的關係愈來愈密切，但二者的病因學關係仍然不清。在XFS中的白內障發生明顯增加，反之亦然。在XFS中，囊膜破裂和玻璃體脫出是白內障囊外摘除常見的併發症。眼壓升高也常出現。晶狀體皮質與囊之間可出現“粘連”。XFS的晶狀體囊平均厚度與正常人無明顯差異。
（2）局部缺血：XFS的虹膜血管廣泛受累，血管腔變窄，出現灌注減少，甚至管腔可完全閉塞。血管內皮細胞和周細胞變性。有人發現XFS中有50%患者有潮紅，肢體血管也有異常。新生血管分支延伸到虹膜後粘連可致微血容量減少。在一項研究中，因中央視網膜靜脈阻塞（CRVO）引起的新生血管性青光眼而行眼球摘除術，有35%伴有剝脫性青光眼。
（3）角膜瘤：有時在XFS男性患者，角膜有橢圓形變性（氣候性泡沫狀角膜病），而女性患者卻無。在澳大利亞當地居民也有這樣病變，這種關係可能是環境因素造成的。
（4）與全身關係：現在認爲XFS是一種全身性疾病。剝脫物可出現在眼部多種組織上和心、肝、肺等結締組織或纖維隔上。它與全身性疾病的關係不清。伴青光眼的XFS患者與原發性慢性開角型青光眼相比，AH分泌減少，而HB分泌增加。有人還發現34.4%的XFS術前房水中有抗核抗體。在糖尿病性視網膜性視網膜病性視網膜病變中，特別是那些伴有增殖性視網膜病變的病人，XFS發生率較低。在有TLA病人中，XFS與年齡匹配的正常人相比發病率較高，提示在XFS發生中，低灌注可能有某種作用。
14 實驗室檢查
組織病理學檢查顯示的特徵爲：①結膜與角膜：電鏡下見角膜緣處的球結膜及瞼結膜血管的內皮細胞近基底膜處，有典型的微纖維顆粒狀物。角膜內皮細胞內可見被吞噬的剝脫物。②小梁網：小梁網間隙及Schlemm管內，有剝脫物沉着。超微結構顯示剝脫物積聚於小梁網內皮細胞下及Schlemm管的內、外壁上，甚至在內皮細胞內的空泡中。③虹膜：瞳孔緣區有剝脫物黏附。剝脫物散佈於虹膜的基質、隱窩、前界膜上、括約肌及開大肌的肌纖維間、虹膜的後表面以及圍繞虹膜血管。電鏡檢查見剝脫物位於內皮細胞下，伴有基底膜破裂及退行性變。④晶狀體及懸韌帶：典型的晶狀體改變可分爲3個區即：A.中央區：透射電鏡下見含微纖維的剝脫物、散在的細胞器官及色素顆粒。在光學顯微鏡及電鏡下，見晶狀體囊膜與剝脫物間，僅有極疏鬆的貼附，因而易被外來的機械性接觸而抹去；B.中間區：光鏡與電鏡檢查，此區無剝脫物存在，該區晶狀體囊膜亦正常；C.周邊顆粒區：光鏡及電鏡下該區晶狀體的前囊表面有細小樹枝狀剝脫物存在，有時含色素。偶見因剝脫物的存在引起的虹膜後粘連。此外前、後晶狀體的中緯線區及懸韌帶上均可見剝脫物。⑤睫狀體：睫狀突被剝脫物包裹如羽絨狀，且剝脫物與睫狀上皮細胞牢固地黏着。
15 診斷
根據裂隙燈檢查下的特徵性表現：瞳孔緣有典型灰白色小片狀剝脫物碎屑及瞳孔緣色素皺褶部分或全部缺失；擴瞳後見晶體前囊表面沉着物的3個區。擴瞳時有遊離色素釋放於前房內以及角膜內皮後的色素沉着物。虹膜括約肌上特殊的色素沉集而虹膜周邊部少見。房角鏡檢查（用Koeppe鏡比Zeiss或Goldmann房角鏡更爲適宜）：小梁色素增加，分佈參差不齊，輪廓不清或呈斑點狀，可作爲早期診斷的一種特點。色素沉積在Schwalbe線前方形成Sampadesis線。虹膜血管造影異常改變，結膜的血管形態缺失等有助於診斷。進行眼壓、視野及眼底檢查以明確有無合併存在的青光眼。用Scheimbflug照相技術檢查晶狀體上剝脫物有助於早期XFS發現。
16 鑑別診斷
16.1 色素播散綜合徵
最易與剝脫綜合徵相混淆，也是XFS鑑別診斷中一個最主要疾病。色素播散綜合徵是一種自發性疾病，主要表現在30～40歲近視患者，在男性患者更易伴發青光眼，而女性少見，二者之比爲2∶1～3∶1。從虹膜釋放的色素顆粒較小，不彌散於虹膜表面，而是堆積在虹膜皺褶內。常有Krukenberg梭形色素沉着。透照法檢查在虹膜中周部有裂隙狀、放射狀色素缺失。小梁網上的色素帶常比XFS更爲緻密，在老年人鑑別較困難，色素帶則較平滑，緊貼在小梁網的後帶，而XFS的色素帶呈明顯的沙礫狀。
一些色素播散綜合徵的病人可發展爲XFS，雙側青光眼也易出現。因色素播散綜合徵幾乎是雙側對稱性的，一個伴有雙側色素播散綜合徵和單眼眼壓高的老年的病人，應懷疑有XFS的可能。
16.2 虹膜炎繼發性青光眼
虹膜炎的房水閃光陽性，有細胞漂游，並伴有虹膜周邊前粘連或後粘連，患者一般較年輕，且可合併全身性疾病，如青年性類風溼性關節炎，而眼前部無剝脫物質沉着。
16.3 其他類型的晶狀體剝脫症
（1）真性晶狀體剝脫症（晶狀體囊分層症，capsulardelamination）：本病見於眼外傷、重度葡萄膜炎及暴露於高溫作業等。裂隙燈檢查見晶體前囊有透明的伴有捲曲邊緣的薄片，與本病的剝脫物呈霜樣不同，且常不伴有青光眼。
異物如銅、鐵眼外傷也可出現晶狀體剝脫，但十分少見。虹膜炎導致的小梁網色素沉着，但是在晶狀體前囊上無剝脫物可鑑別。還有其他原因引起的小梁網色素沉着，如Fuchs異色性虹膜睫狀體炎，老年性或術後的房角色素，眼內腫瘤引起的色素，結合它們在臨牀上其他表現，鑑別不難。
（2）原發性家族性澱粉樣變性性病：系全身性疾病合併某些眼部表現。可伴有青光眼。在虹膜及瞳孔緣、晶體前囊有灰白色薄片狀剝脫物以及虹膜角膜角處的色素沉着。在超微結構上與XFS不同，可能是一種XFS的亞型。
17 剝脫綜合徵的治療
17.1 藥物治療
XFS伴有開角型青光眼的主要藥物治療方法，與原發性開角型青光眼相同。XFS中的青光眼比慢性開角型青光眼對藥物的反應差，療效不佳。與色素播散綜合徵的治療一樣，縮瞳仍是開始治療的最好選擇，因爲它不僅能增加房水流出也可抑制瞳孔運動，減少剝脫物的數量和色素播散。
毛果芸香鹼對XFS治療是有益的，加用腎上腺素、β阻滯藥比在慢性開角型青光眼中更有效，碳酸酐酶抑制藥與在慢性開角型青光眼中療效基本一致。
17.2 激光和手術治療
已有氬激光小梁成形術成功治療XFS的報道。但可引起突發性眼壓升高。激光術後，維持縮瞳，可防止進一步的色素遊離及堵塞小梁網。當激光術後眼壓峯值更高時，可再次行激光治療。激光虹膜切開術可用於XFS合併閉角型青光眼的治療，Nd：YAG激光較氬激光效果好。
在藥物治療無效時，需行小梁切除術，或其他濾過性手術。其成功率與原發性開角型青光眼相似。不過術後眼壓要比開角型青光眼術後的低。也可行小梁切開術。最近成功應用“小梁吸除術”（trabecular aspiration），即從小梁網中吸除剝脫物的方法。
行晶體囊外摘除能控制眼壓，但術後多隻有短暫效果，因術後玻璃體前膜上繼續不斷地有剝脫物質沉着。因而單純行晶狀體摘除術，不能達到治療目的。不過可清除晶狀體虹膜摩擦引起的進一步色素脫失。晶狀體囊外摘除對伴有青光眼的XFS眼壓控制方面可能更爲有效，無青光眼者無效。而且降低眼壓能逐漸改善XFS的小梁功能。