2 概述
阿片類物質主要指任何天然的或（半）合成的、對機體產生類似嗎啡效應的一類物質[1]。
①鎮痛與鎮靜；
②抑制呼吸；
③鎮咳；
④收縮瞳孔；
⑤催吐；
⑦致欣快等。
本文將敘述阿片類使用所致障礙的臨牀表現、診斷與治療等。
3 臨牀特徵
3.1 阿片類物質急性中毒
阿片類物質急性中毒是由於過量使用阿片類物質所致的一種臨牀急症。輕度表現爲出現欣快感、脈搏增快、頭痛、頭暈。中度表現爲出現噁心、嘔吐，失去時間和空間感覺，肢體無力、呼吸深慢，瞳孔縮小、對光反射存在。重度的典型表現爲昏迷（意識喪失）、呼吸極慢甚至抑制、針尖樣瞳孔（瞳孔縮小），稱爲三聯徵；以及有皮膚溼冷、脈搏細速、腱反射消失等表現。[1]
3.2 阿片類物質依賴
阿片類物質依賴綜合徵是一組認知、行爲和生理症狀羣，包括軀體依賴和心理依賴，具有以下表現及特點[1]：
③減少或者停止使用會出現戒斷症狀，再次使用同類物質可緩解。
3.3 阿片類物質戒斷
①主觀症狀表現爲發冷、發熱、疲乏、納差、噁心、噴嚏、肌肉疼痛、骨痛、腹痛、對藥物的渴求等；
②客觀體徵表現爲體溫升高、血壓升高、呼吸及脈搏加快、瞳孔擴大、流淚、流涕、嘔吐、腹瀉、多汗、失眠、震顫、雞皮徵等。
常見藥物（如嗎啡、海洛因）的戒斷綜合徵一般在停藥後 8～12 小時出現，高峯期在 48～72 小時，持續 7～10 天。阿片類物質成癮者在急性戒斷綜合徵消退後仍存在稽延性戒斷綜合徵，持續時間較長，是導致復吸的主要原因[1]。
3.4 阿片類物質所致其他障礙
4 評估
4.1 病史評估
評估病史應該詳細詢問物質使用史，特別是末次使用史，是否存在戒斷症狀與其他精神症狀等。
1.使用何種/幾種物質？劑量、頻度等，使用什麼主要藥物，特別是入院前藥物使用情況，最後一次使用藥物的劑量與時間等？有無患者隱瞞的藥物？
2.既往、目前有哪些臨牀症狀，構成何種綜合徵？特別是中毒、戒斷症狀表現與嚴重程度。這些症狀、綜合徵與藥物使用的時間關聯，其表現是否能用所使用藥物的藥理作用所能解釋，是否有物質使用障礙不能解釋的精神症狀？
3.既往、個人史，如軀體、傳染性疾病；精神疾病，包括人格特徵；社會適應性；社會資源等。
4.既往治療情況。
5.風險評估，如中毒、戒斷症狀情況嚴重程度，精神症狀嚴重程度，自殺、衝動攻擊等風險。
4.2 體格檢查
一般情況：營養狀況、脫水徵、有無中毒或戒斷體徵，以及生命體徵等。內科查體：除一般的內科查體外，尤其需要注意以下幾個方面：
③五官：瞳孔改變，流淚、結膜炎症等，鼻粘膜發炎、流涕，口腔及咽喉是否有反覆的口腔感染、潰瘍。神經系統查體：震顫、步態或姿勢異常、手腳麻木、感覺過敏、肌肉萎縮、肌肉疼痛、腱反射異常和周圍神經損傷等。
4.3 精神檢查
精神狀況檢查：應從一般精神狀況、認知症狀、情感症狀、意志行爲等四個方面進行。
4.4 實驗室及影像學檢查
5 診斷
根據阿片類物質使用史、臨牀特徵、體格檢查、精神檢查、實驗室及影像學檢查，參照診斷分析要點進行診斷。
物質使用所致障礙的臨牀表現複雜，同一種精神活性物質在使用的不同階段有着不同表現，而不同精神活性物質的臨牀表現可能類似。而高發生率的多藥濫用、精神障礙共病等使診斷更加困難。由於問題的敏感性，所獲得的資料可能不重要、不正確，也增加了誤診的可能性。
5.1 診斷思路
對物質使用相關障礙診斷一般採取病因診斷與症狀羣診斷相結合的診斷思路。就物質使用相關障礙的信息獲得方面，注意回答以下方面問題：
1.使用何種/幾種物質？劑量、頻度等，使用什麼主要藥物，特別是入院前藥物使用情況，最後一次使用藥物的劑量與時間等？有無患者隱瞞的藥物？
2.既往、目前有哪些臨牀症狀，構成何種綜合徵？特別是中毒、戒斷症狀表現與嚴重程度。這些症狀、綜合徵與藥物使用的時間關聯，其表現是否能用所使用藥物的藥理作用所能解釋，是否有物質使用障礙不能解釋的精神症狀？
3.既往、個人史，如軀體、傳染性疾病；精神疾病，包括人格特徵；社會適應性；社會資源等。
4.既往治療情況。
5.風險評估，如中毒、戒斷症狀情況嚴重程度，精神症狀嚴重程度，自殺、衝動攻擊等風險。
5.2 診斷分析要點
在獲得全面、正確病史資料後，需要對症狀的性質進行準確分析，在此基礎上，提出診斷與鑑別診斷，然後通過隨訪驗證診斷。
1.分析相關症狀是否與藥物使用直接相關。掌握各種精神活性物質的藥理作用是關鍵。一般來說，某種藥物的中毒表現往往是該藥物藥理作用的極端表現，如興奮劑中毒的表現是極端興奮、話多、激越、攻擊行爲，甚至出現幻覺、妄想。某種藥物的戒斷症狀表現往往是該藥物藥理作用相反的表現，如作爲抑制劑代表的酒精戒斷症狀表現爲煩躁不安、失眠、出汗、血壓升高，甚至譫妄、癲癇樣發作等症狀。
2.分析判斷物質使用相關因素與精神症狀表現的關係。如物質使用相關障礙的不同階段與臨牀表現之間的時間關係，物質使用劑量與臨牀表現之間的關係，有無可能影響臨牀表現其他因素，如其他軀體、精神障礙及應激因素等。
3.判斷物質使用所致障礙患者是否共患其他精神障礙。特別是不能用藥物使用所能解釋的精神症狀（詳見本章第九節）。
5.3 診斷步驟
正確的診斷需經過以下步驟或關鍵環節。
1.建立良好的醫患關係，多方面獲得真實、重要的臨牀信息，保護隱私。
2.進行系統全面的臨牀評估與分析，包括物質使用史、使用模式、不良後果、治療經過等。
3.進行系統精神檢查與體查，進行必要的輔助檢查，確定主要臨牀問題。
7 治療
7.1 急性中毒的治療
急救措施包括[1]：
1.常規處理：監測生命體徵，維持呼吸道通暢，吸氧，靜脈補液維持水電解質平衡等。
2.給予阿片受體拮抗劑納洛酮：儘早、及時、足量、足療程給予納洛酮（治療的關鍵），必要時重複使用，總量可達到或超出 20 mg。如果拮抗劑治療效果不好，應該考慮其他影響因素，如腦損傷等。
3.合併軀體疾病的處理：酌情對症處理。
7.2 戒斷症狀的治療
7.2.1 急性戒斷症狀的處理
7.2.1.1 替代遞減法
目前常用方法有美沙酮替代遞減法和丁丙諾啡替代遞減法。美沙酮替代遞減治療的原則爲“控制症狀、逐漸遞減、先快後慢、只減不加（從第 3 天開始）、停藥堅決”。
具體方法爲：
①首次劑量爲 20～40 mg/d（口服），4 小時後若症狀控制不理想可酌情增加 5～10 mg/d，原則上不超過 60 mg/d；
②戒斷症狀穩定後維持原劑量 1～2 天；③逐日遞減前 1 日劑量的 20%，減至 5～10 mg/d 時，改爲每 1～3 日減 1 mg，直至停藥。
①誘導期：首次給藥一般於末次使用海洛因 12～24 小時或以上，患者開始出現輕度戒斷症狀時。首次劑量爲 4 mg 治療藥物，根據患者情況可在 2～4 小時後再增加 4 mg，隨後 2～3 天逐步增加劑量至 12～16 mg/d，至少穩定 2 天后進入減量期。
②減量期：根據患者不同情況可採取不同的減量方案，逐漸減至停藥。曲馬多是弱阿片類激動劑，國外有使用曲馬多處理急性戒斷症狀的經驗，薈萃分析的基本結論是對於阿片類急性戒斷症狀，曲馬多療效優於可樂寧，在輕到中度的阿片類戒斷控制方面與丁丙諾啡或者美沙酮類似。起始劑量爲 300～400 mg/d。對於戒斷症狀嚴重者，可酌量增加劑量，分 3～4 次服用，在 10～21 天內逐漸減量至停止。雖然曲馬多在國際上沒有被列管，但仍有濫用風險，使用應謹慎。
7.2.1.2 非替代療法
使用可樂定、洛菲西汀、中藥等非阿片類藥物緩解戒斷反應，幫助戒毒者安全度過急性戒斷期。臨牀上僅適用於輕中度阿片類物質成癮者，也可以在替代治療完成後進行非替代療法。
7.2.2 稽延性戒斷症狀
主要表現持續性失眠、煩躁、焦慮、抑鬱、慢性渴求等，主要爲對症治療。
7.3 藥物維持治療
1.美沙酮維持治療：用美沙酮替代海洛因，推薦劑量 60～120mg/d，美沙酮作用時間較長，爲 24 小時左右，每天服藥 1 次即可消除海洛因戒斷反應，使成癮者保持正常生理狀態，減少因使用海洛因導致的各種危害，恢復社會功能。
2.丁丙諾啡和複方丁丙諾啡/納洛酮製劑維持治療：①誘導期：通用原則是首次給藥應在末次海洛因使用 12 小時後，推薦起始劑量爲 2～4 mg；②穩定期：調整劑量，維持最佳維持劑量；③維持期：強調個體化用藥，推薦劑量爲 4～16 mg。
3.中藥也可用於維持治療。
7.4 抗復吸治療
1.納曲酮：目前使用較多的是納曲酮維持療法。①誘導期：首劑量爲 25 mg，若無戒斷症狀出現則次日後每天給予 50 mg。也可採用逐漸增加劑量的誘導方案，即第一天 2.5～5 mg；第二天 5～15 mg；第三天 15～30 mg；第四天 30～40 mg；第五天 40～50 mg。在 3～5天完成誘導確保脫毒完全和已無軀體依賴後進入維持期。②維持期：納曲酮口服方法可分爲每日 1 次 50 mg 和每週 3 次（第一天 100 mg、第二天 100 mg 和第五天 150 mg）兩種。納曲酮的長效製劑如皮下埋植劑能增加患者的順應性。
2.納美芬：納美芬是較爲有效、副作用較小的阿片類物質拮抗劑，國外證據顯示納美芬長效緩釋劑用於預防復吸有效、可靠、安全。
3.社會心理干預：詳見精神活性物質使用障礙的心理社會干預條。
8 參考資料
- ^ [1] 國家衛生健康委辦公廳．精神障礙診療規範（2020 年版）[Z]．2020-11-23．