1 概述
放射性頜骨骨髓炎是因鼻咽癌或口腔頜面部癌腫進行大劑量放射治療後，引起放射性頜骨壞死，繼發感染而形成骨髓炎，是目前較常見的疾病。目前認爲放射性骨髓是放射+外傷+感染三種因素的總和。當前隨着口腔頜面部惡性腫瘤應用放射治療日趨普及，放射線輻射後引起的頜骨壞死（radionecrosis of the jaws）或頜骨骨髓炎（radiation osteomyelitis of the jaws），也有逐漸增多趨勢，成爲一種常見的放療併發症。目前尚無滿意的治療方法，主要以預防爲主。而嚴格掌握放射治療的適應證及照射劑量，改進照射方法，可減少其發生。對不敏感或低敏感性腫瘤盲目增加照射劑量的方法是不可取的。
對放射線能引起骨組織病理性改變的認識，已有多年曆史，1897年即有報道。1903年，Porthes第一次由動物實驗證明X線能使骨的發育受到障礙。1922年，Regaud明確指出下頜骨放射性骨壞死與化膿性頜骨骨髓炎的區別。Wastson與Scarbough（1938）的大量臨牀研究說明對此問題的關注。
Ewing於1926年首先提出放射性骨炎的命名。此後，各種命名層出不窮。目前，多同意用放射性骨壞死（osteoradionecrosis，簡作ORN，下同）一詞。繁多的命名反映出對ORN實質的認識尚無一致概念。
放射性頜骨骨髓炎應以預防爲主。放射治療要掌握適證、劑量和防護。放療前應適當治療病竈牙，拔除殘根、殘冠，去除金屬充填物，結牙，消除感染源；保持口腔衛生；放療後3年內避免拔牙和其他損傷。當發生骨髓炎後，一般傾向於保守治療，全身應用抗生素和支持療法；局部保持引流通暢，注意口腔衛生，等待死骨分離後手術摘除。
4 別名
放射性頜骨壞死；osteoradionecrosis
7 病因
頜骨ORN（以下稱作ORNJ）的病因多認爲與放射線、創傷、感染3大因素有關。一般認爲：放射線治療癌腫時，頜骨同時受到照射，頜骨內的血管逐漸發生無菌性的血管內膜炎。當照射劑量超過50Gy時，血管內膜腫脹、增厚，管腔窄，在照射後數月或數年發生血管栓塞，骨質得不到營養而發生壞死，骨膜亦無新骨再生。此時一旦發生牙源性感染或受到拔牙等損傷，局部傷口長期不愈，細菌侵入而發生放射性骨髓炎。目前認爲大劑量照射造成頜骨自發性壞死，被照射的骨組織出現“三低”特徵，即低細胞、低血管、低氧現象。組織切片可見骨細胞皺縮，骨陷窩空虛，成骨細胞消失，骨膜和骨髓腔纖維變性，血管栓塞。由於缺乏血液營養，在低氧、低能量情況下，骨組織無修復代償能力，傷口長期不癒合，死骨不易分離，呈無菌性壞死狀態。
但分歧意見仍然存在：
7.1 放射線
放射線的種類、劑量、照射方式、被照射組織的解剖生理特點等與引起的組織損害有關，而劑量爲主要因素。
美國物理學家Compton AH（1892～1962，1927年獲諾貝爾獎）提出了Compton效應（1光子與1電子之間的相互作用）。在光電效應中，組織吸收量與原子量的倍數差成立方比關係。骨的原子量約爲軟組織的兩倍，故在同一劑量照射下，骨的吸收量約爲軟組織的8倍。可知骨是易受損害的組織。
能量較低的放射線如X射線，主要發射光子，產生光電和Compton兩種效應，骨的吸收量爲軟組織的2～2.5倍。高能量放射線如60Co和電子感應加速器，則基本上不產生Compton效應，對骨的損害較小。自廣泛用於臨牀後，ORNJ的發生率有降低趨勢。但也有人持反對意見。
一般認爲，照射量越大。ORN的發生率越高，故有人提出以60Gy爲造成ORNJ的臨界性劑量，超過此量時，ORNJ的發生率可達1.8%～22%。但也有人認爲，劑量不是ORNJ發生的惟一因素。
局部組織對放射線的吸收量還要受到二次放射效應的影響，即與被照射組織或物質的原子量差數成正比。鄰近銀汞充填體或金屬全冠處的組織，其吸收量可增加50%～70%，因在該處，金屬與組織相比，原子量差數大。牙齒比牙周組織的鈣化程度高，而二次放射的有效距離爲1～2mm，故在牙槽間隔處牙齦上皮附着的放射性損傷較爲嚴重，成爲頜骨感染的重要途徑。
7.2 創傷
創傷是否是引起ORNJ的因素，仍有爭論。多數認爲，頜周軟組織經照射後發生變性、萎縮，對損傷的抵抗力及傷後的修復力均下降，各種刺激，即使是咀嚼和義齒，均可產生創傷。使細菌有侵入途徑。照射後組織細胞的死亡和膠原溶解也是重要原因。放療後拔牙更是公認引起ORNJ的重要因素。
也有人否認放療後拔牙等創傷因素是ORNJ致病的因素。有人觀察到約有39%的病例沒有明確的創傷因素，將其命名爲自發性ORNJ，認爲是大劑量放射的結果。Marx（1987）認爲，ORNJ有兩種類型，一型爲自發性的，發生於放療後6～24個月內。另一型爲創傷誘導型，又可分爲兩亞型，一型發生於放療後3個月內，爲放療前3周內或放療期間外科創傷引起；另一亞型的發生開始於放療後2年，至第5年時達到高峯。
7.3 感染
感染是否爲ORNJ的致病因素，也存在爭論。多數人肯定其作用，認爲感染途徑是牙源性或創傷，細菌通過牙髓感染或通過放射損害的牙周膜進入頜骨。Marx認爲，放療後的局部炎症如牙周炎、根尖周炎是一重要因素。
Marx將因ORNJ切除的標本做過細菌培養，發現在壞死標本的深部並無細菌侵入。故認爲細菌只起污染作用，否定了ORNJ是原發於放療後頜骨感染性疾病的看法。
綜上所述，可知對ORNJ的致病因素迄今仍無一致看法，還需深入研究。
8 發病機制
對放射性頜骨骨髓炎發病機制的研究頗多，然亦存在爭論。Marx對此做過較深入的研究，提出了“三低”學說，即低氧、低細胞、低血管結構。他的結論是：①放射線造成細胞（包括成骨及破骨細胞）損害，使骨組織的代謝和自身調節異常。②微生物在ORN的病程中只起污染作用，ORN主要不是炎症。③創傷在ORN的發病中，只造成局部膠原破壞和細胞死亡，是增加組織對能量、氧和其他代謝物質需求的因素。④自發性壞死的原理是骨組織及軟組織補償細胞和膠原的能力喪失。
除Marx的學說之外，還有骨損害學說，認爲ORN的發病是放射線對骨細胞的直接作用。血管變化引起的局部血液循環障礙加重和延長了骨細胞的病理改變。對此學說持疑者不少。孫勇剛的研究表明，血管破壞在骨破壞以後，在ORNJ病變區域內還出現明顯的小動脈增生傾向，故認爲ORNJ的基本病理改變不是射線引起的小動脈損害，而是射線對骨組織的直接損害。解雪濤的研究則認爲，在三低基礎上，由增殖性細胞死亡導致微循環衰竭是ORNJ發病的成因，否認了小動脈損害論和放射線對骨組織直接損害學說，而拔牙等頜骨創傷是ORNJ的重要致病因素。兩人皆認爲高壓氧治ORNJ的療效有限。孫及解的研究皆否定了以小動脈損害爲核心的放射、創傷和感染學說中的小動脈損害爲引起ORNJ的主要因素。
9 放射性頜骨骨髓炎的臨牀表現
放射性頜骨骨髓炎一般病程較長，病變發展緩慢。早期有持續性劇痛，黏膜破潰，骨面暴露，如有繼發感染，則長期有膿，久治不愈。在放射治療後半年至數年內，多數患者唾液分泌減少，牙容易發生猛性齲，繼發牙源性感染，或因拔牙及其他損傷造成傷口長期不愈，瘻道形成但膿性分泌物少，持續性疼痛、口臭。有時軟組織可潰爛壞死，死骨暴露而不鬆動，長期處於慢性炎症過程。病變影響咀嚼肌羣時，因肌萎縮及纖維化，出現嚴重的牙關緊閉。頜骨可以形成大塊死骨，較長時間才分離，相應區域的軟組織變硬，瘢痕形成。由於骨的代謝能力低下（成骨及破骨細胞損害），死骨的分離速度非常緩慢，與正常骨常無明顯界限。因軟組織也受到放射性損害，局部血運障礙，極易因創傷或感染而壞死，形成與口腔相通的洞穿性缺損。全身症狀也明顯，衰弱、消瘦、貧血等。患者全身衰弱、消瘦、貧血，呈慢性消耗性病態。
11 輔助檢查
X線診斷在早期爲骨密度增高，骨膜增厚，可有散在的透射區及骨小梁增粗。隨疾病的發展，可見骨質疏鬆，骨小梁模糊、消失，廣泛的不規則破壞，與周圍正常骨之間無明顯界限，周圍無硬化骨質，最終可見死骨形成，病理性骨折。一般認爲X線對ORNJ診斷的價值不大，無特點、無規律。
放射性核素骨顯像診斷有一定價值，特別在確定病變範圍上有相當價值。
12 診斷
放射性頜骨骨髓炎的診斷不難，但對病變範圍和病變程度的診斷仍缺乏可靠方法。
X線診斷在早期爲骨密度增高，骨膜增厚，可有散在的透射區及骨小梁增粗。隨疾病的發展，可見骨質疏鬆，骨小梁模糊、消失，廣泛的不規則破壞，與周圍正常骨之間無明顯界限，周圍無硬化骨質，最終可見死骨形成，病理性骨折。一般認爲X線對ORNJ診斷的價值不大，無特點、無規律。
診斷應以臨牀診斷爲主。有放射治療史。早期有持續性劇痛，黏膜破潰，骨面暴露，如有繼發感染，則長期有膿，久治不愈。病變影響咀嚼肌羣時，因肌萎縮及纖維化，出現嚴重的牙關緊閉。由於骨的代謝能力低下（成骨及破骨細胞損害），死骨的分離速度非常緩慢，與正常骨常無明顯界限。因軟組織也受到放射性損害，局部血運障礙，極易因創傷或感染而壞死，形成與口腔相通的洞穿性缺損。全身症狀也明顯，衰弱、消瘦、貧血等。
放射性核素骨顯像診斷有一定價值，特別在確定病變範圍上有相當價值。
14 放射性頜骨骨髓炎的治療
放射性頜骨骨髓炎應以預防爲主。放射治療要掌握適證、劑量和防護。放療前應適當治療病竈牙，拔除殘根、殘冠，去除金屬充填物，結牙，消除感染源；保持口腔衛生；放療後3年內避免拔牙和其他損傷。
放射性骨髓炎與化膿性骨髓炎不同，雖已形成死骨，卻並無明顯界限，而且呈進行性發展。因此，治療應考慮全身及局部兩方面。
14.1 全身治療
應用抗菌藥物以控制感染。給藥週期較長，一般持續1～3個月，症狀緩解後可停藥。若有急性發作應再次用藥。本病疼痛劇烈應對症給予鎮痛劑。增強營養，必要時給予輸血、高壓氧等治療，以加速死骨的分離。
14.2 局部治療
放射性骨壞死的死骨分離緩慢，但死骨塊往往穿破口腔黏膜或面頸部皮膚而裸露，並有不同程度的溢膿。
（1）放射性骨髓炎的死骨未分離前，爲了防止感染擴散，每天應進行創腔沖洗，更換敷料；對已露出的死骨，可用骨鉗分次咬除，以減輕對局部軟組織的刺激。
（2）外科手術方法適用於已分離後的死骨，予以摘除，原則對正常骨質不應涉及，以免造成新的骨壞死，故手術多在局麻下進行，切口適當超過瘻口，以可摘除死骨爲度，對殘腔稍加搔刮，去除炎性肉芽組織後，留置引流，待其自行癒合。對已經確診爲放射性骨髓炎的病例，死骨雖未分離，但結合照射野範圍、臨牀檢查及X線攝片資料，初步確定病變部位後，在健康骨質內施行死骨切除術，可達到預防病變擴大，縮短病程的效果。遺留的組織缺損，可行血管化組織移植或待二期整復。但對切除術，應持慎重態度，必須在對病變範圍充分了解的前提下進行，這樣不致造成過多正常骨的切除或病變骨的殘留。對於放射線損傷的口腔黏膜與皮膚，根據局部具體情況，在切除頜骨的同時一併切除，以免術後創口不癒合。
14.3 非手術治療
注意保持口腔衛生。局部傷口沖洗、外敷。不少文獻介紹用2%羥甲纖維素、氧化化鋅、過氧化化氫，調成糊劑外敷。
劇烈疼痛爲臨牀的主要表現之一，故控制疼痛爲一重要治療環節。由於病程長，在不能長期使用鎮痛劑時，可考慮以無水酒精做神經幹注射。
抗生素是過去常用以治療ORNJ的主要方法，隨着新觀點的出現，抗生素治療是否必要，已發生爭論。Marx等認爲，全身或局部應用抗生素均非必需。也因組織的血運障礙，抗生素不能進入病變區發揮功能。故多主張在急性繼發性感染時，可以抗生素預防感染擴散。
如照射區包括涎腺，則其功能受損，病人出現口乾症狀，應對症治療。最簡單方法是口內含水或其他與唾液相似液體。
對高壓氧治療的意見不一，但根據適應證用之爲輔助治療手段，有一定價值。Marx將放療後需拔牙病人隨機分爲兩組，一組用青黴素，一組用高壓氧，預防ORNJ的發生。以拔牙後6個月牙槽窩骨外露爲ORNJ的診斷指標。結果，ORNJ在青黴素組的發生率爲29.9%，而高壓氧組爲5.4%。證明高壓氧有預防作用。但不能使放射性損害已變性壞死的組織逆轉。
14.4 手術治療
有持保守態度的，即等待死骨完全分離後行死骨切除，然而病程遷延，病人痛苦。故近年來主張積極的外科手術者增多。主要適應證爲，劇烈疼痛，口腔或皮膚瘻管形成，大面積骨暴露，病理性骨折等。主張從口內做節段性或半側頜骨切除。因放射性損害皮膚創口不易癒合，且切斷頜外動脈影響血運。
手術切除較困難的問題是決定切除的範圍。病變範圍的確定始終是ORNJ的一個困難問題，故多數人強調在正常組織內切除。有人提出，如骨斷面有活躍的出血，可作爲判斷正常骨的標準。
15 放射性頜骨骨髓炎的預防
放射性骨髓炎預防的關鍵是在進行腫瘤放射治療前，應估計到可能發生放射性骨壞死的可能性，而採取相應的預防措施。
2.放射開始前，對口腔內可引起感染的病竈牙進行處理；對放射治療後仍能保留的齲齒和牙周病牙應治療，而對於包括殘根、根尖周炎在內的無法治癒的病牙應予以拔除。
3.放射前應去除口腔內固定的金屬義齒；有活動義齒者，應在放射療程終止後，經過一定時期後再配戴，以免造成黏膜損傷。
4.放療過程中，口腔內發現潰瘍時，局部塗抗生素軟膏，加強口腔護理，以防發生感染。
5.放射後，一旦發生牙源性炎症，必須進行手術或拔牙時，應儘量減少手術創傷；術前、術後均應使用有效的抗生素，控制繼發感染。
ORNJ一旦發生，病程過長，可有反覆急性發作，病人痛苦非常，故預防其發生非常重要。
在射線直接照射區內的不能治療的牙齒，有較重的牙周病的牙齒，均應在放療前拔除。甚至有人主張對口腔衛生狀況高度不良，且病人很難保持口腔衛生時，應將全口牙拔除，同時修整牙槽嵴，嚴密縫合創口。上述處理完成後兩週，再開始放療。有牙周病者亦應充分治療。指導病人保持口腔衛生。可用含氟牙膏或其他給氟方法（如含氟液體含漱等）防止齲的發生，放療前即開始，以後一直使用。放療前應做一次口腔潔治。
放療前應去除口內的金屬修復體，以避免二次射線的產生。有可摘義齒者應停止使用，放療後1年以內亦不應使用，以防止對黏膜的創傷。
由於常發生口乾現象，應使用各種唾液代用品或水等，保持口腔溼潤。
放療後如發生牙髓炎而牙可保留時，可進行根管治療，但應防止細菌進入根尖周組織，可同時用抗生素。
放療後必須拔牙時，應僅限於每次只拔1～2個牙，儘可能將創傷減至最小限度。過銳邊緣可以修整，但應避免翻瓣。術前及術後皆給予抗生素。
放療後何時方可拔牙，是一有爭論的問題。一般認爲，任何時期拔牙都有可能誘發ORNJ，尤其在放療後3年內拔牙更易誘發，應視爲拔牙的禁忌證。