2 概述
HIV 感染是一種慢性傳染病。截至 2017 年底，我國報告的HIV/AIDS 患者爲 758610 例，當年新發現 HIV/AIDS 患者 134512 例，當年報告死亡 30718 例。HIV 感染及其繼發出現的機會性感染、腫瘤、腦血管疾病和藥物治療的副作用等會引起以神經認知障礙爲主的精神障礙。患者的心理、社會因素亦可影響精神症狀的發生、發展。其中，HIV感染所致神經認知障礙在HIV感染者中的患病率爲15%～50%。[1]
3 病理、病因及發病機制
HIV對中樞神經系統損害的主要機制是廣泛瀰漫的免疫激活和炎症反應。HIV 具有嗜神經特性，在 HIV 感染的急性期，大量攜帶病毒的淋巴細胞和巨噬細胞移行穿過血腦屏障進入中樞神經系統，一是導致免疫功能降低，二是 HIV 感染性腦炎。HIV 進入大腦後，由於病毒並不引起巨噬細胞死亡，可長期潛伏於受感染的細胞中，並繼續感染小膠質細胞和少量的星形膠質細胞，產生以血管周圍多核巨細胞形成爲主要表現的腦炎（稱爲 HIV 腦炎），並有神經突觸減少，以及神經元和星形膠質細胞凋亡等病理改變。這些病理改變在大腦各部位產生的影響不盡相同，對基底節、腦幹、深部白質區、額顳葉和海馬溝回等損害可能更加突出。HIV 所致中樞感染最終會造成腦室擴大、海馬萎縮、基底節體積減小和白質病變，產生神經認知功能損害爲主的精神行爲症狀，並隨着免疫功能的降低、合併感染、抗病毒治療的副作用等越發嚴重。[1]
4 臨牀特徵
基於 HIV 的病理改變及可能的心理、社會因素影響，患者可表現出一系列精神、心理症狀。
4.1 認知障礙
HIV 相關性神經認知障礙爲皮質下癡呆，發病一般較隱襲，在疾病早期表現爲注意力不集中、反應遲鈍、閱讀和理解障礙、表情減少等，此後會出現步態不穩、震顫、以及精細動作能力下降。發展到癡呆的患者出現更廣泛的功能障礙，常伴有肌病和外周神經病變，並出現明顯的性格改變和行爲異常。患者常對自身的認知障礙有清醒的認識，不伴有失語症和失用症。
4.2 譫妄
腦部 HIV 感染、治療艾滋病的藥物、繼發性感染等均可能引起譫妄症狀。
4.3 心境障礙
情緒低落在 HIV/AIDS 患者中很常見。嚴重者可出現自殺行爲、嚴重的精神運動性抑制，也可出現躁狂樣和類分裂樣症狀。
4.4 焦慮障礙
焦慮症狀在感染者和患者中有較高的發生率，包括驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙等，這既可能是 HIV 感染所引起，也可能是心理、軀體及醫療狀況（內分泌紊亂、藥物副作用等）引起。
4.5 睡眠障礙
5 臨牀評估
（3）神經認知及心理評估：目前推薦對神經認知功能進行評估，包括語言、注意力、抽象思維、記憶力、理解力、感覺功能和運動技能。推薦的單個神經心理測驗包括霍普金斯詞語學習測驗、簡明視覺記憶力測驗、數字符號測驗、符號搜尋測驗、連線測驗、顏色連線測驗、空間記憶廣度測驗、定步調聽覺連續加法測驗、詞語流暢性測驗、Stroop 色詞測驗、威斯康辛卡片分類測驗及溝槽釘板測驗。推薦的成套心理測驗包括國際 HIV 癡呆量表、蒙特利爾認知評估。情緒評估量表：自評量表常用宗氏焦慮自評量表、宗氏抑鬱自評量表，他評量表常用漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑鬱量表；整體症狀評估量表：症狀自評量表；個性或人格量表：艾森克人格問卷、明尼蘇達人格測試等。
（4）實驗室檢查：HIV/AIDS 的實驗室檢查主要包括 HIV 抗體檢測、HIV 核酸定性和定量檢測、CD4+T 淋巴細胞計數、HIV 耐藥檢測等。血常規、炎症指標、生化、甲狀腺功能、維生素 B12及葉酸、貧血、神經梅毒等檢查可以幫助除外其他感染及可能影響認知功能的疾病。
6 診斷及鑑別診斷要點
ICD-10 關於 HIV 相關性癡呆的診斷要點是認知功能損害滿足癡呆的診斷標準，但除 HIV 感染外，未發現其他可能導致癡呆的疾病或狀態。診斷前應注意排除其他可能導致認知障礙的疾病，如腦血管病、帕金森病、梅毒、隱球菌或結核性腦膜炎、中樞神經系統淋巴瘤、以及進展性多竈性腦白質病變等。除癡呆外的其他 HIV 所致精神障礙，ICD-10 中未給出統一診斷標準，一般考慮患者症狀符合相應疾病診斷標準，如譫妄、重度抑鬱發作、驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙等，且患者症狀與 HIV 感染存在一定相關性。
7 治療原則與常用藥物
在 HIV 感染所致的精神行爲障礙的治療原則中，病因治療是根本，對症治療不可或缺。對嚴重影響患者生活質量和治療依從性的臨牀綜合徵，抗精神病藥物治療是必需且有效的，但在使用抗精神病藥物時，要特別留意藥物的相互作用。
7.1 認知障礙治療
HIV 相關性癡呆是開始抗逆轉錄病毒藥物治療的指徵之一，採用高效抗逆轉錄病毒治療能夠降低 HIV 相關性癡呆的發生率，但對已存在認知障礙的患者，該治療並不能改善癡呆症狀。同時，目前尚無有確切療效的治療藥物推薦。
7.2 其他症狀治療
7.2.1 抗精神病藥
由於 HIV 感染者及患者對抗精神病藥物的錐體外系症狀十分敏感，因此在出現精神病性症狀時，建議使用第二代抗精神病藥物，如喹硫平。若患者出現譫妄，可選用給藥途徑多，心血管、肝腎副作用小的氟哌啶醇治療，也可選擇其他第二代抗精神病藥物，如奧氮平。
7.2.2 抗抑鬱藥
HIV 感染者及患者除使用抗病毒藥物外，可能因各類感染和其他伴隨軀體疾病同時服用多種藥物。一些對肝酶影響較大的藥物應慎重使用，且藥物應以低劑量爲妥。在焦慮、抑鬱患者中推薦使用西酞普蘭、艾司西酞普蘭等對 P450 酶影響小的藥物。
7.2.3 抗焦慮藥
急性、嚴重的焦慮發作推薦使用苯二氮䓬類藥物，但長期抗焦慮治療推薦使用 SSRI 類藥物。
7.2.4 心理干預
在 HIV 感染者及患者的治療過程中，心理治療、心理輔導有着重要的作用，有效的心理干預不僅能有效的改善患者的生活質量，而且可以提高患者對疾病治療的依從性。
8 疾病管理
隨着抗逆轉錄病毒藥物治療的應用，HIV 感染已能得到良好的控制，對 HIV 所致精神障礙的管理對於提高患者的治療依從性，改善患者的生活質量，從而延長患者生存期有着重要的意義。針對患者疾病的不同時期所面臨的不同問題，應當採用階段化的應對策略，如對發現 HIV 感染時負性情緒的處理，疾病治療中治療信心的建立、治療依從性的保持等。同時，HIV 感染者及患者有其各自的性格特點、行爲特點，因此要針對不同的患者，在評估的基礎上進行個體化的管理。
9 參考資料
- ^ [1] 國家衛生健康委辦公廳．精神障礙診療規範（2020 年版）[Z]．2020-11-23．